Infecção pelo HIV/Aids Hepatite C Hepatite C Atualização 2015

Alexandre Naime Barbosa MD, PhD
Professor Doutor - Infectologia
Auxílio Didático 6º Ano Med
UNESP - Faculdade de Medicina
Nov/2015- Botucatu - SP - Brasil

O material que se segue faz parte do projeto didático do
Prof. Dr. Alexandre Naime Barbosa
Objetivos
1. Ensino: Treinamento de Estudantes e Profissionais da Área de Saúde;
2. Extensão: Facilitar o Contato da População em Geral com Conceitos Científicos;
3. Científico: Fomentar a Discussão Científica e Compartilhar Material Didático.
Autoria e Cessão
1. Conteúdo: Os dados contidos estão referenciados, em respeito ao autor original;
2. Uso: Está permitido o uso do material, desde que citada a fonte;
3. Contato: fale com o autor e conheça o seu projeto didático em:

Unaids - Aids Epidemic Update, 2014
ONU - 2015
1981-2013: 78 milhões de casos
1981-2013: 39 milhões de mortes
2013: 35 milhões de PVHA
2013: 2,1 milhões de casos novos
2013: 1,5 milhões de mortes

Brasil - Ministério da Saúde - BEP HIV/Aids, 2014
UNAIDS Brasil, 2015

- Epidemia presente em todas as segmentos
- Concentrada em populações vulneráveis

- Epidemia presente em todas as segmentos
- Concentrada em populações vulneráveis Slide Cedido pela Dra. Maria Clara Gianna

Brasil, Ministério da Saúde - Pesquisa de Conhecimentos, Atitudes e Práticas na População Brasileira (PCAP), 2014

Brasil, Ministério da Saúde - 2015

Esquemas
Preferenciais
- 2 ITRN + ITRNN
- ITRN: TDF + 3TC
- ITRNN: EFZ
Esquemas
Alternativos
- 2ITRN + ITRNN
- 2 ITRN + IP/r
- ITRN: 1. AZT, 2. ABC, 3. ddI
- ITRNN: 1. NVP
- IP: 2. LOP/r, 3. ATV/r, 4. FPV/r
Brasil, Ministério da Saúde - 2015

 HAART: CV indetectável
 Supressão em virgens ou não
 Grande redução da mortalidade
 Taxas próximas do normal
Objetivo da TARV
Tempo Carga Viral
4 - 6 semanas ↓ 1 log
4 meses ↓ 2 log
6 meses Indetectável
À longo prazo Indetectável

 Doença Cardiovascular (IAM, AVE)
 Câncer (Não-Aids)
 Osteopenias e Fraturas
 Disfunção Ventricular Esquerda
 Insuficiência Hepática
 Insuficiência Renal
 Distúrbios Neuro-Cognitivos
 “Síndrome da Fragilidade”
 Imunossenescência Weber et al. HIV Med 2013; 14:195
HIV+ HIV+ HIV+ HIV -

↑ Comorbidades
Contágio na
3ª Idade
Aumento da
Sobrevida
Inflamação
Crônica
Hábitos de
Vida
Toxicidade
dos ARVs

< 72h, chance de
impedir a formação
de pró-vírus, ARVs
impedem a perpetuação
da infecção
Infecção crônica
pelo HIV, ARVs controlam
replicação, mas não
esterilizam as células

MS – Boletim Epidemiológico, 2012
Centers for Disease Control and Prevention - CDC Health Information for International Travel 2010
Prevalência de AgHBs
Alta: ≥ 8%
Intermediário: 2% to 7%
Baixo: < 2%
Mundo Brasil
Prevalência 400 milhões 1 - 2 milhões (0,37%)
Incidência/ano 4 milhões 12 mil
Mortalidade/ano 0.6 – 1.0 milhão ?

VHB
Parceiros Sexuais de VHB +
Múltiplos Parceiros, Violência Sexual
DSTs (HIV, VHC, Lues, HPV, etc)
HSHs
Usuários de Drogas
Convívio Domiciliar com VHB +
Acidentes Ocupacionais
Hemodiálise
Institucionalizados
Viajantes para Áreas Endêmicas
Filhos de Mães VHB +
Sinais de Hepatopatia

Passo 1: Identificar a infecção crônica pelo VHB
- AgHBs (+) > 6 meses (5 a 10%, acima do 2º ano de vida)
- Anti-HBc: marcador de exposição, contato
- Anti-HBs: marcador de imunidade, resolução
CDC, 2003
Resolução Espontânea Cronificação

Interpretação AgHBs AgHBe AntiHBc
AntiHBc
IgM
AntiHBe AntiHBs ALT
DNA-VHB
(UI/ml)
Infecção Aguda (+) (+) (+) (+) (-) (-) ↑↑↑↑↑ ↑↑↑↑↑
HVB Pregressa
Imune
(-) (-) (+) (-) (+) (+) nl
não
detectado
Anti-HBc Isolado/
Infecção Oculta
(-) (-) (+) (-) (-) (-) nl
não
detectado
Vacinação
Prévia
(-) (-) (-) (-) (-) (+) nl
não
detectado
Portador
Crônico Inativo
(+) (-) (+) (-) (+) (-) nl < 200
Mutantes Pré-Core ou
Core Promoter
(+) (-) (+) (-) (+/-) (-) ↑ < / ≥ 2.000
HVB ativa
(perfil clássico)
(+) (+) (+) (-) (-) (-) ↑ ≥ 2.000
Passo 1: Identificar a infecção crônica pelo VHB
Passo 2: Monitorar marcadores inflamatórios e de replicação (ALT e CV VHB)

Passo 2: Monitorar marcadores inflamatórios e de replicação
- ALT e HVB-DNA (Carga viral - VHB)

Passo 3: Seguimento prolongado e rotineiro para flagar ↑ ALT e ou ↑ CV VHB
- Monitorar os portadores inativo à cada 6 meses ou à cada ano
Passo 4: Tratar - AgHBe (+) com ↑ ALT
- AgHBe (-) com ↑ ALT e ↑ CV VHB (> 2.000 UI/ml)
- Biópsia hepática (F ≥ 2 ou A ≥ 2):
• AgHBe (+): > 40 anos, mesmo ALT nl
• AgHBe (-): ↑ ALT e CV VHB entre 200 e 2.000 UI/ml
- Cirrótico: todos
Interpretação AgHBs AgHBe AntiHBc AntiHBe AntiHBs ALT
DNA-VHB
(UI/ml)
Portador
Crônico Inativo
(+) (-) (+) (+) (-) nl < 200
Mutantes Pré-Core ou
Core Promoter
(+) (-) (+) (+) (-) ↑ < / ≥ 2.000
HVB ativa
(perfil clássico)
(+) (+) (+) (-) (-) ↑ ≥ 2.000

Objetivos
- Diminuir a progressão do dano hepático → supressão da replicação viral
- AgHBe (+) → (-)
- ALT: normalizar
- CV DNA VHB: manter o menor possível
- Cura (soroconversão do AgHBs): raro (7%), não é o objetivo principal
Arsenal terapêutico
Interferon alfa
Lamivudina
Adefovir
IFN-Peg
Telbivudina
Tenofovir
1990 1998 2002 2005 2006
Entecavir

> 10%
2,5-10%
1-2,5%
Prevalência
ND
Lim, et al. Lancet 2012, 2012
Inquérito Nacional das Hepatites Virais, MS-Brasil, 2010
Mundo Brasil
Prevalência 170 Milhões 2,1 milhões
Incidência/ano 3 - 4 milhões 65 mil
Mortalidade/ano 0.5 milhão ?

VHC
Transfusões antes de 1994
Usuários de Drogas
Hemofílicos, Hemodiálise
HSHs
Acidentes Ocupacionais
Seringas e Agulhas Não Descartáveis
Acupuntura, Piercing ou Tatuagem
Parceiros Sexuais de VHC +
Convívio Domiciliar com VHC +
DSTs (HIV, VHC, Lues, HPV, etc)
Filhos de Mães VHC +
Sinais de Hepatopatia

1. Fase Aguda e Maior Parte da Fase Crônica = Assintomática
2. Fatores de Risco Tradicionais = Perda de 40-50%

Slide cedido pelo Dr. Paulo Abraão

Brasil, Minstério da Saúde, 2015

+

+
Passo 1: Identificar Precocemente a Infecção Crônica pelo VHC
- Sintomas somente nos cirróticos descompensados
- Triagem Globa pela Faixa Etária + Fatores de Riscos Tradicionais
- Diagnóstico: PCR RNA VHC (elimina cura espontânea e falsos +)

Passo 2: Avaliar o grau de fibrose
- Sintomas somente nos cirróticos descompensados
- Biópsia Hepática ou Elastografia Hepática ou Algoritmos (APRI e/ou FIB4)

Objetivos
- Eliminar o VHC: Resposta Virológica Sustentada
- RVS: PCR VHC (-) após 6 meses do final de tratamento
Cura
Esterilizante
0 FT 6m
Feld, 2005

Slide cedido pela Dra. Aline Vigani

www.drbarbosa.org
ANVISA (Jul/2015)
1. INF-Peg + RBV
2. INF-Peg + RBV + BOC ou TPV
3. INF-Peg + SMP +/- RBV
4. INF-Peg + SOF +/- RBV
5. INF-Peg + DCV +/- RBV
6. SOF + RBV
7. SOF + SMP +/- RBV
8. SOF + DCV +/- RBV
9. PTV/r + OBV + DSV
PCDT (Jul/2015)
1. SOF + RBV
2. SOF + SMP +/- RBV
3. SOF + DCV +/- RBV
4. INF-Peg + DCV +/- RBV

www.drbarbosa.org

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