Diagnóstico electrocardiográfico del crecimiento de cavidades cardiacas

1. Diagnóstico electrocardiográfico del crecimiento de cavidades cardiacas Dr. Ernest Spitzer Cano Zaragoza, Agosto 2009

2. Crecimiento Auricular Izquierdo (CAI) <ul><li>Los criterios pueden corresponder a: </li></ul><ul><ul><li>Dilatación </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipertrofia </li></ul></ul><ul><ul><li>Retraso en la conducción </li></ul></ul><ul><li>La AI es una estructura posterior e izquierda, por lo que el CAI incrementa los vectores posteriores e izquierdos auriculares. </li></ul>

3. <ul><li>Criterios: </li></ul><ul><ul><li>P en DII >= 120 ms </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>S:33% E:88% </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>P con melladura en DI o DII > 40 ms (pico-pico) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>S:15% E:100% (P mitrale) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Porción (-) de P en V1 > 40 ms (*) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>S:83% E:80% </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Porción (-) de P en V1 > 0.1 mV (*) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>S:60% E:93% </li></ul></ul></ul>Crecimiento Auricular Izquierdo (CAI) (*) Recordemos que la AI se manifiesta en el ECG como la segunda porción de la onda P.

4. <ul><li>Criterios: </li></ul><ul><ul><li>Duración de P/ PR > 1.6 </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>S:31% E:64% </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Indice de Morris >= 40 mV-ms ( * ) </li></ul></ul><ul><ul><li>El eje del componente tardío de la P es habitualmente izquierdo (40º o menos) </li></ul></ul>Crecimiento Auricular Izquierdo (CAI) (*) El índice de Morris es el producto de la profundidad y duración del componente negativo de la P en V1, expresado en mV-ms.

5. Crecimiento Auricular Derecho <ul><li>La dilatación o hipertrofia de la AD incrementa las fuerzas anteriores, derechas e inferiores de la activación auricular temprana. </li></ul><ul><li>Criterios: </li></ul><ul><ul><li>P prominente (>0.2 mV) en derivaciones de miembros, especialmente en DII y aVF (P pulmonale), y en derivaciones anteriores como V1. </li></ul></ul><ul><ul><li>Fuerza inicial de la P en V1 >= 60 mV-ms. </li></ul></ul><ul><ul><li>Duración de la P >= 120 ms, con un eje >= 65º </li></ul></ul><ul><ul><li>Onda P en V1 y V2 positiva con amplitud aumentada + onda P alta y puntiaguda en DI y DII, y plana en DIII = P congenitale (vista en cardiopatías congénitas). </li></ul></ul>

6. Crecimiento Biauricular <ul><li>Cumple criterios tanto de crecimiento auricular izquierdo como de crecimiento auricular derecho. </li></ul>

7. Hipertrofia Ventricular Izquierda <ul><li>Por sobrecarga de volúmen: </li></ul><ul><ul><li>Insuficiencia aórtica o mitral </li></ul></ul><ul><ul><li>Miocardiopatía dilatada </li></ul></ul><ul><li>Por sobrecarga de presión: </li></ul><ul><ul><li>Hipertensión arterial </li></ul></ul><ul><ul><li>Estenosis aórtica </li></ul></ul><ul><li>Otros casos: </li></ul><ul><ul><li>Defectos septales ventriculares > sobrecarga de volúmen derecha e izquierda </li></ul></ul><ul><ul><li>MCH > la HVI ocurre sin sobrecarga de V o P </li></ul></ul><ul><ul><li>Corazón atlético > HVI fisiológica </li></ul></ul>

8. Hipertrofia Ventricular Izquierda <ul><li>La HVI no es un evento agudo. Requiere semanas y habitualmente meses a años en desarrollarse. </li></ul><ul><li>Incrementa el riesgo de ICC y arritmias. </li></ul><ul><li>El ECG tiene sensibilidad y especificidad únicamente moderada. </li></ul><ul><li>La ECO es la técnica de elección </li></ul>

9. <ul><li>En HVI moderada a severa: </li></ul><ul><ul><li>Sensibilidad: 30-60% </li></ul></ul><ul><ul><li>Especificidad: 80-90% </li></ul></ul><ul><li>Los pts con HVI en ECO y criterios ECG, tienen mayor HVI que aquellos con ECO (+) y ECG (-). La masa ventricular es mayor aún si presentan patrón de sobrecarga (cambios ST-T) </li></ul>HVI en el ECG: Utilidad

10. Hipertrofia Ventricular Izquierda <ul><li>Hallazgos ECG: </li></ul><ul><ul><li>QRS de alto voltaje </li></ul></ul><ul><ul><li>QRS prolongado </li></ul></ul><ul><ul><li>Desviación izquierda del eje </li></ul></ul><ul><ul><li>Cambios en la repolarización (ST-T) </li></ul></ul><ul><ul><li>Crecimiento auricular izquierdo </li></ul></ul>

11. Hipertrofia Ventricular Izquierda <ul><li>QRS de alto voltaje: </li></ul><ul><ul><li>Incremento de amplitud de fuerzas negativas (S) en derivaciones derechas y de fuerzas positivas (R) en derivaciones izquierdas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Incremento de amplitud de ondas R que detectan la proyección de dichas fuerzas positivas (DI y aVL) con un eje horizontal o izquierdo. </li></ul></ul>

12. <ul><li>QRS prolongado: </li></ul><ul><ul><li>Puede ser sutil, corresponder a bloqueo incompleto o a bloqueo completo de RI. </li></ul></ul><ul><ul><li>Muchos pts con BRIHH tienen HVI subyacente. </li></ul></ul><ul><ul><li>Algunas causas de HVI pueden causar BRIHH por otros mecanismos: calcificación o fibrosis del sistema de conducción proximal (que llace cerca del anillo valvular) en la estenosis aórtica calcificada. </li></ul></ul>Hipertrofia Ventricular Izquierda

13. <ul><li>Desviación izquierda del eje: </li></ul><ul><ul><li>Eje horizontal o francamente izdo (>= -30º) en el plano frontal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Puede existir también un eje vertical (90º) o incluso dcho, especialmente en pts jóvenes y en hipertrofia biventricular. </li></ul></ul>Hipertrofia Ventricular Izquierda

14. <ul><li>Cambios en la repolarización: </li></ul><ul><ul><li>La HVI, especialmente por sobrecarga de presión, se asocia con depresión ST e inversión de T en der. con ondas R prom. (patrón de sobrecarga de VI, mejor descrito como HVI con alteraciones ST-T). </li></ul></ul><ul><ul><li>Puede ser sec. a alt. primarias en la repolarización, hipertrofia o a una isquemia subendocárdica relativa. </li></ul></ul><ul><ul><li>Descrito en 15% de ECGs con HVI, más frecuente en presencia de CI y masas ventriculares mayores. </li></ul></ul><ul><ul><li>En HVI con sobrecarga de volúmen, especialmente en IM o IAo, puede apreciarse ondas T prom. en derivaciones laterales. </li></ul></ul>Hipertrofia Ventricular Izquierda

15. Hipertrofia Ventricular Izquierda <ul><li>Crecimiento auricular izquierdo: </li></ul><ul><ul><li>La presencia de crecimiento auricular izquierdo es especialmente útil en presencia de BRIHH. </li></ul></ul><ul><ul><li>En una serie de 220 pts con y sin BRIHH, el 92% de los que presentaron CAI mostraron HVI en la ECO (*): </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sensibilidad: 80% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Especificidad: 89% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Valor predictivo positivo: 88% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Certeza: 78% </li></ul></ul></ul>(*) Mehta et al. Usefulness of left atrial abnormality for predicting left ventricular hypertrophy in the presence of LBBB. Am J Cardiol 2000; 85:354.

16. Hipertrofia Ventricular Izquierda <ul><li>Diagnóstico ECG: </li></ul><ul><ul><li>Los falsos (+) y (-) no son infrecuentes. </li></ul></ul><ul><ul><li>Falsos (-): EPOC, obesidad, mujeres, BRDHH con disminución de S en V1 y V2, anasarca, derrames pleural o pericárdico </li></ul></ul><ul><ul><li>Falsos (+): variante normal común, especialmente en varones jóvenes. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aquí es de utilidad la deflección intrinsicoide (distancia desde el inicio del QRS hasta el cénit de la R), que será prolongada (>40 ms) en pacientes con HVI por retraso en la conducción intraventricular y normal en pacientes jóvenes sin HVI. </li></ul></ul></ul>

17. Hipertrofia Ventricular Izquierda <ul><li>Diagnóstico ECG: </li></ul><ul><ul><li>La pregunta de si el HBAS puede simular HVI en derivaciones de los miembros (R alta en I y aVL, es controversial y requiere mayores estudios . Dado que la HTA es una causa frecuente de HBAS e HVI, ambos pueden coexistir. (*) </li></ul></ul>(*) Elizari et al. Hemiblock revisited. Circulation 2007;115:1154.

18. HVI en el ECG: Criterios <ul><li>Sokolow-Lyon: </li></ul><ul><ul><li>S en V1 + R en V5 o V6 >= 35 mm y/o </li></ul></ul><ul><ul><li>R en aVL >= 11 mm </li></ul></ul><ul><li>Cornell (masa ventricular > 132 g/m2 en varones y > 109 g/m2 en mujeres): </li></ul><ul><ul><li>Varones: S en V3 + R en aVL > 28 mm </li></ul></ul><ul><ul><li>Mujeres: S en V3 + R en aVL > 20 mm </li></ul></ul>

19. <ul><li>Roberts: </li></ul><ul><ul><li>Voltaje del QRS en todas las derivaciones >175-225 mm. </li></ul></ul><ul><li>Scott: </li></ul><ul><ul><li>Derivaciones de los miembros: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>R en I + S en III > 25 mm </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>R en aVL > 11 mm o >18 mm si el eje es izquierdo * </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>R en aVF > 20 mm </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>S en aVR > 14 mm </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Derivaciones precordiales: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>S en V1 o V2 + R en V5 o V6 > 35 mm </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>R en V5 o V6 > 26 mm </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>R + S en cualquier derivación precordial > 45 mm </li></ul></ul></ul>HVI en el ECG: Criterios * Este es el criterio que por sí mismo tiene mayor especificidad.

20. HVI en el ECG: Criterios

21. Hipertrofia Ventricular Derecha <ul><li>Puede ser secundaria a: </li></ul><ul><ul><li>Estenosis pulmonar o mitral </li></ul></ul><ul><ul><li>EPOC severo </li></ul></ul><ul><ul><li>Cor pulmonale </li></ul></ul><ul><li>Produce ondas R altas en derivaciones derechas y ondas S profundas en las derivaciones izquierdas </li></ul><ul><li>Existe un cociente R/S creciente en las derivaciones derechas. Un R/S > 1 sugiere HVD, sin embargo, existen otras causas que deben ser excluidas. </li></ul>

22. Diferencial de la HVD <ul><li>Infarto miocárdico posterior </li></ul><ul><li>Sindrome de Wolff-Parkinson-White </li></ul><ul><li>Miocardiopatía hipertrófica </li></ul><ul><ul><li>Crecimiento septal </li></ul></ul><ul><li>Transición temprana </li></ul><ul><ul><li>Rotación antihoraria del corazón </li></ul></ul><ul><li>Variante normal </li></ul>

23. <ul><li>Datos que apuntan al diagnóstico de HVD: </li></ul><ul><ul><li>Desviación derecha del eje (>+90º) </li></ul></ul><ul><ul><li>R en V1 >7 mm </li></ul></ul><ul><ul><li>R en V1 + S en V5 o V6 >10 mm </li></ul></ul><ul><ul><li>R/S en V1 >1 (Puede ser más confiable en V3R o V4R) </li></ul></ul><ul><ul><li>S/R en V6 >1 </li></ul></ul><ul><ul><li>Retraso en la deflección intrinsicoide en V1 </li></ul></ul>Hipertrofia Ventricular Derecha

24. <ul><li>Datos que apuntan al diagnóstico de HVD: </li></ul><ul><ul><li>Bloqueo incompleto de rama derecha </li></ul></ul><ul><ul><li>Cambios ST-T en derivaciones derechas y/o inferiores, reflejando isquemia subendocárdica del VD (patrón de sobrecarga sistólica) </li></ul></ul><ul><ul><li>Crecimiento auricular derecho (P pulmonale) </li></ul></ul><ul><ul><li>Patrón S1S2S3 (especialmente en niños) </li></ul></ul>Hipertrofia Ventricular Derecha

25. Crecimiento Biventricular <ul><li>Criterios de HVI en derivaciones precordiales + desviación derecha del eje en las derivaciones de los miembros o una R prominente en las derivaciones precordiales derechas (V1-V2). </li></ul><ul><li>Puede existir evidencia de CAI + criterios de HVD, incluyendo R/S en V1-V2 > 1 o S/R en V5-V6 > 1, onda S profunda en V5 o V6, o desviación derecha del eje. </li></ul>

26. Fuente: UptoDate 2008.