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chez l’enfant et l’adolescent
@Spykologue - 2012
Ne pas réutiliser sans permission
Définitions
Quelques idées reçues sur les troubles
somatoformes
Classification des troubles
Prise en charge
• Soma et psyché intimement liés
• Soma->Psyché : manifestations psychologiques de maladies
somatiques (tbles endocrino, neuro, métaboliques...)
• Psyché->Soma : manifestations somatiques de troubles
psychologiques (troubles dus au stress, immunité, nanisme psychosocial,…)
Très variable...
• Tbles somatoformes : manifestations physiques de
troubles psychologiques
• Tbles somatoformes : entités nosographiques
Définition purement descriptive :
«Symptômes physiques ne pouvant être expliqués par une affection
médicale »
Changements de symptômes des troubles somatoformes
en fonction de l’évolution des concepts médicaux
1800 1900 2000
Crises
hystériques
Paralysies
Fatigue
Douleur
Vapeurs
Déséquilibre hormonal
Possession démoniaque
Irritation moëlle
épinière
Irritation nerfs
Théorie des réflexes
Trouble cérébral
Neurasthénie
Étiologie
Psychologique
Théories physiologiques,
neurologiques…
Overlapping somatoform syndroms in personnal injury litigation – A.Drukteinis –
American Journal of Forensic Psychiatry - 2000
Définition Variable dans le temps
Grande crise hystérie (Charcot)
- prodromes : douleurs, palpitations, tbles visuels
- phase épileptoïde : tétanie, convulsions
- phase contorsions
- phase attaques passionnelles
Définition Variable dans le temps
Changements de symptômes des troubles somatoformes
en fonction de l’évolution des concepts médicaux
1800 1900 2000
Crises
hystériques
Paralysies
Fatigue
Douleur
Vapeurs
Déséquilibre hormonal
Possession démoniaque
Irritation moëlle
épinière
Irritation nerfs
Théorie des réflexes
Trouble cérébral
Neurasthénie
Étiologie
Psychologique
Théories physiologiques,
neurologiques…
Overlapping somatoform syndroms in personnal injury litigation – A.Drukteinis –
American Journal of Forensic Psychiatry - 2000
Blacking out
Perte de connaissance, paralysie, cécité
Sensation de « nager dans la tête »
Dépression sur un mode somatique
Faiblesse, vertiges, douleurs, constipation,
Anorexie, insomnies…
Koro
Anxiété massive liée à la peur de rétraction
des parties génitales et peur de mourir.
Douleurs +++ Déformation image corps
Citée dans les classifications psy. asiatiques.
Définitions
Quelques idées reçues sur les troubles
somatoformes
Classifications des troubles
Prise en charge
Somatisation :
• Exclusion de toute participation somatique ou biologique?
• Psychogénèse complète des troubles ?
• Troubles complètement subjectifs ?
La Spasmophilie
Spasmophilie
Entité nosographique franco-française
Anglo Saxons : -> syndrôme hyperventilation chronique
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Etiologie anxieuse
Anxiété
Attaque
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Hypertonies
Spasmes - tétanie
Douleurs
Etiologie psychologique
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Hyperventilation
- Le Syndrome d’hyperventilation chez l’enfant, T.BARANES – Archives de Pédiatrie 2005
- Spasmophilie, tétanie, hyperventilation psychogène – A. PELISSOLO – Conf. SFMU 2003
Etiologie de certaines manifestations somatiques
Anxiété : activation
syst.sympathique
Palpitations, sueurs,
tremblements…
Tension musculaire Rachialgies, fibromyalgie
Hyperventilation Dyspnées, paresthésies,
douleurs thoraciques
Tbles du sommeil Fatigue, douleurs
Tbles fonctionnels et somatisation – P.Cathebras – Masson - 2006
Pathologie cardiaque aiguë : syndrome
coronarien aigu, échographie typique,
ECG perturbé, douleurs thoraciques
aiguës, risque de mort (2-3%)
Pas de patho cardiaque ss jacente
Cause :
Du syndrome de stress au Tako Tsubo – A.Racine Morel &Coll. Annales de cadiologie – 2005
Le syndrome de Tako Tsubo ou comment mourir de peur – A.Combes & Coll – Réanimation 2008
O-Dubourg – A.Keren -Conférence Cardiomyopathies du Tako Tsubo – Journées Européennes SFC 2010
Le Tako Tsubo
ou « broken-heart syndrome »
Stress émotionnel aigu
• Exclusion de toute participation somatique ou biologique?
Intrication somatique et psychique, perturbations
réciproques
• Psychogénèse complète des troubles ?
Svt présence d’une «épine irritative», substrat
organique
• Troubles complètement subjectifs ?
Troubles consécutifs peuvent être réellement
somatiques voire graves
• Tbles Somatoformes = Simulation ?
• Intérêt de bien redéfinir les notions :
- Simulation : Simuler une pathologie
consciemment avec un but conscient
- Pathomimie : Simuler ou fabriquer une pathologie
consciemment avec un but inconscient
Tble Somatoforme Simulation Pathomimie
Examen médical
Motivation
Production
Demande
investigations
Retentissement vie
sociale ou familiale
RAS
Non consciente
Non consciente
+
+
RAS
Consciente
Consciente
+
-
Lésions
Non consciente
Consciente /
compulsive
+
+
Tbles Somatoformes, tbles factices et simulation - V. Lleshi V. Le Goff-Cubilier P. Budry C. Bryois- Revue médicale
Suisse - 2007
Pathomimie :
• Tble grave de la personnalité
• Compulsif, sans but conscient
• Demande d’attention, recherche statut malade
Simulation :
• Recherche active d’un bénéfice précis
• Préméditation consciente de l’acte et du but
• Symptôme s’éteint quand le but est atteint
La conversion : des symtômes déroutants
- Sensibilité nette à la suggestion
- Présence fréquente de bénéfices secondaires
- Symptômes peuvent être changeants et inconstants
Conceptions actuelles
VS
CONVERSION
HYSTERIQUE
Trouble
Conversion
Personnalité
histrionique
DSM IVFreud
• Manifestations ne sont pas subjectives
mécanismes psychologiques et physiologiques
• Manifestations qui ne sont pas conscientes
• Pas forcément de l’ordre de l’hystérie
• La prise en charge ne doit pas se limiter à la disparition du
symptôme (ne signe pas la guérison)
Définitions
Quelques idées reçues sur les troubles
somatoformes
Classifications des troubles
Prise en charge
• Chez le nourrisson
• Comme manifestation d’une pathologie psychiatrique
• Comme entité nosographique
• Conversion
• Somatisation
• Trouble douloureux
• Hyponcondrie
• Chez le nourrisson
• Comme manifestation d’une pathologie psychiatrique
• Comme entité nosographique
• Conversion
• Somatisation
• Trouble douloureux
• Hyponcondrie
• Pas de langage
• Le corps est le moyen d’expression privilégié :
• Manifestation d’une « tension » émotionnelle
Etiologie :
• Manifestation d’un tble psychiatrique précoce
• Interaction avec l’entourage
- Souffrance par privation (carences affectives)
- Souffrance par conflit
Symptomatologie :
Insomnies Anorexie
Vomissements Mérycisme
Coliques Spasmes sanglot
Hypotrophie Régression psychomotrice…
Prise en charge
• Dépister les troubles psy. précoces (contact, dépression nourrisson…)
• Evaluer la relation mère/enfant (carences, inadéquations…)
• Evaluer une possible pathologie psy. maternelle
• Entretiens mère/enfant
• Chez le nourrisson
• Comme manifestation d’une pathologie psychiatrique
• Comme entité nosographique
• Conversion
• Somatisation
• Trouble douloureux
• Hyponcondrie
Essentiellement dans la sphère anxio dépressive
Dépression :
Asthénie, amaigrissement, anorexie, abaissement seuil douleur,
tbles cognitifs.. (étude : 69% dépr.majeurs ont des troubles somatiques)
Anxiété :
Vertiges, dyspnées, palpitations, douleurs thoraciques, digestives,
céphalées, hypervigilance symtômes
Spasmophilie
Simon, GE, Von Korff, M, Piccinelli, M, et al. An international study of the relation between somatic
symptoms and depression. N Engl J Med 1999; 341:1329.
• Chez le nourrisson
• Comme manifestation d’une pathologie psychiatrique
• Comme entité nosographique
• Conversion
• Somatisation
• Trouble douloureux
• Hyponcondrie
Etiologies
- Pistes neuro biologiques (“terrain”, physiologie du stress)
- Attachement précoce de mauvaise qualité
conséquences somatiques- Surexpression tbles somatiques
- Antécédents de maltraitance et sévices sex.
(égalemt Corrélés aux tbles anxio dépressifs)
Etiologies
- Alexithymie
- Transmission familiale conduites de maladie
Si parent atteint tble somatoforme
enfant : absentéisme scolaire x 9
passage aux urgences x 12
Livingston & Coll. – Families who somatize – J Dev Behav. Pediatric 1995
•Etude 2001: USA . 1000 pers. Sur un mois
800 ressentent symptomes
327 pensent à consulter
213 consultent (21 à l’hôpital)
Tble somatiques st donc fréquents mais seul une minorité va
consulter ou s’en inquiéter :
hypervigilance somatique, focalisation sur sensations peu
intenses ou rares, tendance à évaluer ces sensations comme
“anormales” (catastrophisme)
- Sur-attention ou hypersensibilité à des tbles mineurs ou
sensations corporelles normales (amplification somatique)
Green LA, Fryer GE Jr, Yawn BP, Lanier D, Dovey SM. The ecology of medical care revisited. New Engl J- Med 2001
• Facteurs favorisants
• Facteurs précipitants
• Facteurs d’entretien
• Facteurs favorisants :
Tbles personnalité, maltraitance, trauma, conduite maladie, alexithymie…
• Facteurs précipitants :
Maladie, évènements (avec notion perte surtout)
• Facteurs entretien :
Psycho-sociaux : Bénéfices secondaires, anxiété, dépression, rôle
de malade
Médicaux : déconditionnement musculaire, tbles sommeil, effets
physio du stress, recherche réassurance,
• Chez le nourrisson
• Comme manifestation d’une pathologie psychiatrique
• Comme entité nosographique
• Conversion
• Somatisation
• Trouble douloureux
• Hyponcondrie
Le trouble de Conversion
L’hystérie dans les théories psychanalytiques
• Conflit inconscient, suite à un souvenir vécu comme traumatique
• Conversion permet de maintenir le conflit inconscient (bénéfice
primaire)
• Trouble à valeur symbolique, ancré dans un corps sexualisé
• Personnalité hystérique
Trouble Conversion
Dans les classifications actuelles:
• DSM a séparé ce concept en :
- Personnalité histrionique
- Trouble de conversion
Trouble Conversion
• Touche les fonctions motrices ou sensorielles
• Souvent précédé de facteurs stress
• Pas intentionnellement produit
• Pas de diagnostic médical
• Symptôme entraine une souffrance significative, ou une altération
socio-professionnelle (peu de“belle indifférence”)
• Moins la personne a de connaissance médicales, moins les
symptômes paraissent vraisemblables (ne suivent pas trajet
nerveux mais la conception qu’en a le sujet)
• Plus les femmes
• Rare chez l’enfant (0,04%)
Début :9-20 ans : 21%
20-40 ans : 35 %
Trouble Conversion
Troubles psychosomatiques. D.Capdevielle. MID Psychiatrie-
Faculté de medecine de Montpellier
Trouble Conversion
Symptômes :
Moteurs : paralysies, tremblements, pseudo crises, déglutition…
Sensibilité : anesthésie, paresthésie…(localisation en gant,
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Sensoriels : cécité, scotomes, diplopie, surdité, acouphènes
Psychiques : amnésie, dépersonnalisation, fugue psychogène
Trouble de conversion
•Comorbité :
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Pers. Histrionique 13 % (peu associé en définitive)
•Facteur de stress déclenchant : 60%
Troubles psychosomatiques. D.Capdevielle. MID Psychiatrie-
Faculté de medecine de Montpellier
Troubles de conversion
Expérience Imagerie fonctionnelle
Patients avec tbles conversifs/Sujets témoins «simulateurs»
Elements différents à l’imagerie
Les «conversifs» semblent planifier, programmer l’action puis «blocage»
au niveau exécutif
Role du syst.limbique : Amygdale ? : Peurs et émotions. Evenements
stressants pourraient agir sur le circuit moteur ?
Rôle déjà pointé de l’amygdale dans les S.S.P.T
-> Différences entre Simulation et Conversion
Conversion hystérique et imagerie fonctionnelle - S.Mouchabac - Neuropsychiatrie - 2007 - 30
Adressée troubles de la marche. (“ne sent plus” ses jambes)
Antécedents malaises(susp.epilepsie) l’année précédente : bilan : RAS
A l’entrée : ne tient pas sur ses jambes, mais s’assied en tailleur sans diff.
Examen neuro et testing normal
Troubles de conversion
Cécile 13 ans
Troubles de conversion
Cécile 13 ans
Entretien psy :anxiété scolaire, anxiété manifeste quant aux symptômes,
ras-le-bol (pleure en évoquant ses troubles), peur “qu’on coupe” les jambes
Culpabilise des soucis qu’elle entraîne pour ses parents
Relation conflictuelle ½ frère. Vécu douloureux surpoids
Anxiété compétition sport. Maux ventre, tremblements
Parents : jeune fille très gaie au domicile (tres controlée). Parents surpris de
la voir pleurer en Cs, d’entendre verbaliser son anxiété. Pas opposés à
étiologie psy
Troubles de conversion
Cécile 13 ans
Deux jours plus tard : remarche à son initiative. Verbalise le fait que c’est
depuis qu’elle a parlé de “ses soucis”
Revue un mois après : plus de trouble. Suivi psy en cours.
• Chez le nourrisson
• Comme manifestation d’une pathologie psychiatrique
• Comme entité nosographique
• Conversion
• Somatisation
• Trouble douloureux
• Hyponcondrie
Le trouble Somatisation
• Plaintes somatiques multiples
• Critères adultes : 4 symptomes douloureux, 2 symptomes gastro
intestinaux, 1 symptome sexuel, 4 symptome pseudo neurologique
• Description foisonnante de troubles, contradictoire,
inconsistante; axée sur l’émotionnel
• Demandeur de soins et prescriptions
Le trouble Somatisation
• Epidémio : 0,1 % pop.gale
bcp + fréquent chez femme
1ers sympt. à l’adolescence
• Associé fréquemmt à : pers.histrionique, bordeline, antisociale
Associé à dépression (56%); TAG (33%), phobie (31%)
• Présentation différente en fction contexte socio-culturel
• Forte corrélation à la présence du tble chez les parents
Patients souffrant de tbles somatoformes : - Thèse médecine Univ.Geneve
E.Young Wiggins - 2000
Le trouble Somatisation
• Tbles de somatisation fréquents et banaux chez l’enfant :
• C’est leur chronicité et la multiplication des symptômes
qui doivent inquiéter
• Surtout douleurs abdos (30%) et céphalées (19%)
A médical record review for functional somatic symptoms in children
C.Ulrikka Rask & Coll. Journal of psychosomatic research 2010
PIERRICK 15 ans
• Adressé en Hosp. Pour bilans de malaises, pertes de connaissance
Multi hospitalisé, multi bilanté. Absentéisme scolaire ++
• Notions de troubles multiples non expliqués :
- « Asthme » : cs, hospitalisations, séjours climatiques,
exemption sport…Conclusion : tbles mineurs+anxiété
maternelle
- Douleurs lombaires traînantes : hospitalisations : pas étiologie
Entretien psy :
• Défensif. Pirouettes verbales.
• Parents séparés suite condamnation du papa pour ssex sur mineurs
• Questionnaire dépression : … Parfait ! (hyperdéfensif)
• On pointe les défenses massives : réaction émotionnelle forte. « Il ne faut rien
dire. Quand je dis, il m’arrive des trucs graves »
• Maman très critique envers le père : « il n’est jamais venu en hospitalisation ! »
• Très opposée à une étiologie psy déjà évoquée dans le passé
Hospitalisation :
• EEG, IRM, bilan cardio : RAS
• Malaises dans service : plusieurs constatés, mais
n’évoquent rien sur le plan organique
Synthèse neurologue fin hospitalisation:
- explication à la mère en terme d’effets physiologiques et
neurologiques du stress
- orientation neuro-psychiatre plutot que psychiatre
Maman rassurée par le substrat organique évoqué : adhère à
la prise en charge proposée
Suivi à distance :
A six mois :
• Plus aucun malaise.
• Maman se livre davantage : décès précoce parents, difficultés de parler de
son père à Pierrick
• Pierrick : stress mais verbalisé et reconnu comme tel
stress scolaire.
Toux mise en rapport avec anxiété. Reprise sport.
A trois ans :
- R.A.S. malaises, plus de suivi psy, va très bien.
• Chez le nourrisson
• Comme manifestation d’une pathologie psychiatrique
• Comme entité nosographique
• Conversion
• Somatisation
• Trouble douloureux
• Hyponcondrie
Le trouble Douloureux
• Douleur persistante et invalidante
• Avec rôle prépondérant de facteurs psychologiques
• Souvent associé avec « personnalité psychosomatique » :
alexithymie, stéréotypies des plaintes, difficulté à évoquer
l’émotionnel et le relationnel, pensée opératoire
Patients souffrant de tbles somatoformes : - Thèse médecine Univ.Geneve
E.Young Wiggins - 2000
Environnement
Cognitions
Émotion
Stimuli douloureux
sensoriel
Perception
douloureuse
Maniement des antalgiques chez la personne âgée –. D.Lhuillery
DIU Oncologie Paris V
Le trouble Douloureux
• Rôle dépression :
Douleur -> dépression
Dépression -> douleur (abaissement seuil douleur dans la dépression)
• Mémorisation d’ évenements douloureux précoces
exp nourrisson : Gpes enfants : circoncisions sous anesthésie ou pas
Puis, vaccinations entre 4 et 6 mois : gpe circoncision sans anesthésie
présente des réactions plus fortes , pleurs, réactions physiologiques…
Mémorisation acte douloureux
Effect of néonatal circumcision on pain response during subsequent
routine vaccination.
A.Taddio & Coll. The Lancet. 1997
• La relation tble psychologique/douleur est parfois difficile
à établir
• Prise en charge simultanée sans chercher à établir la causalité
• Le trouble douloureux semble être le mode d’expression
somatique le plus fréquent actuellement
Damien 11 ans.
Tableau myalgies diffuses évoluant depuis quinze jours suite à épisode
infectieux (rhinite)
Ex. neuro, biologique, radiologique : RAS
Entretien : ado très anxieux. Se questionne ++ sur l’étiologie et l’évolution de
ses douleurs.
Invalidant (arret sport, difficile collège) : se plaint des symptômes
Peur +++ d’être opéré (un ami a subi intervention lourde)
Notion séparation parentale mal accepté. Tensions.
Tensions avec sa nourrice
Damien 11 ans.
Etiologie :
Douleurs initiales dans le cadre infectieux ?
Puis focalisation anxieuse sur les tbles et leur retentissement
Hypervigilance, anxiété de mobilisation, anticipe bcp : augm. Douleurs ?
Bénéfice secondaire : attirer davantage l’attention sur lui dans un conflit
parental où il peut être oublié ?
Anxyolitique après avis pedopsy : amélioration nette symptomatologie
Adhésion de l’enfant et la maman à une interaction anxiété sur les douleurs
Orientation suivi pédopsy
• Chez le nourrisson
• Comme manifestation d’une pathologie psychiatrique
• Comme entité nosographique
• Conversion
• Somatisation
• Trouble douloureux
• Hyponcondrie
• Hypocondrie :
• Rare en pédiatrie : début 20-30 ans
• « Crainte ou croyance d’etre atteint d’une maladie sérieuse, fondée sur
l’interprétation erronée de sensation ou symtômes physiques »
« Préoccupations entraîne une souffrance significative et une altération du
fonctionnement social, professionnel et personnel »
Hypocondrie :
• En pédiatrie : Hypocondrie « par procuration »
Anxiété parentale inaccessible à la réassurance
Focalisée sur symptôme mineurs médicalement
• Diag.Différentiel : Münchausen par procuration
Existence de symptôme produits ou simulés par le parent
Pas d’inquiétude maternelle majeure (svt moins que l’équipe)
Épanouissement dans le monde médical. Mère « admirable »
Anaë 11 ans
Multiples plaintes fonctionnelles (douleurs chevilles, tbles sommeil, tbles
intestinaux, dermato…)
Multiples signes d’inquiétude de la maman sur des symptômes mineurs
Tous les tbles décrits sont toujours « aux dires de la maman ».
7 ans : fourmillements, hyperthermies inexpliquées. Bilan : RAS.
8 ans : douleurs thoraciques : Cs cardio. Conclut points de coté banaux
compte rendu : « j’ai tenté de rassurer la maman »…
8 ans : nouveau bilan dans nouvel hopital à la demande maternelle : RAS
9 ans : Cs pour allongement TCA : bénin, RAS
9 ans : nouvelle CS pour meme motif auprès d’un autre médecin. RAS
10 ans : douleurs chevilles. Plusieurs avis
10 ans : troubles du sommeil intenses selon la maman, avec angoisse majeure.
Mise sous Atarax en attente Cs psy.
Cs psy.
La mère évoque effets secondaires Atarax : même phrases et même ordre que
ceux décrits sur la notice…
Vue seule, l’enfant nie les éléments d’anxiété décrits par la maman.
Ne présente pas signes anxiodépressifs évidents…
Le père infirme les interprétations maternelles…
Revue en CS medico-psychologique
La maman arrive à exprimer et reconnaître une hyperanxiété
médicale, émotionnellement lourd.
Cs de suivi proposée avec UN seul référent médical pour éviter
nomadisme
Définitions
Quelques idées reçues sur les troubles
somatoformes
Classifications des troubles
Prise en charge
Attribution
exclusivement
psychologique
aux troubles
Attribution
exclusivement
somatique
aux troublesNEGOCIATION
Trouver un terrain d’entente acceptable pour les deux parties
• Famille : attribution somatique
- évite remise en question, évite aborder questions douloureuse
- difficile de revenir en arrière après x recherches étiologie
médicale
>Théorie engagement (psychologie sociale) :
« On appelle "escalade d’engagement" « cette tendance que
manifestent les gens à s’accrocher à une décision initiale,qui a été
coûteuse en terme d’investissement personnel, même lorsqu’elle est
clairement remise en question par les faits. »
(justifications a posteriori, élimination des faits non concordants, ne
pas perdre la face : réduire dissonnance cognitive)
ex : jeu pathologique,…-> Tjs + erreur
• Trouver un terrain d’entente acceptable pour tt le
monde
(réduire dissonnance cognitive)
• Explications « physiologiques » du stress ou dépression
Exemple type :
mx estomac en situation stress
pathos sensibles stress (migraine, asthme…)
• Ne pas rejeter d’emblée l’hypothèse d’un substrat organique
• Objectif : garder lien confiance avec la famille
Eviter nomadisme médical
Un accord plus favorable quant à l’étiologie peut être repoussé à +
tard
• Prise en charge conjointe médecin/psy
- garder lien confiance, rassurer la famille
- prise en charge symptômes somatiques
- favoriser un seul intervenant médical
• Introduire le psy le plus tôt possible
- + difficile à accepter ensuite
- à présenter comme un soutien dans le cadre des tbles
• Au niveau psy :
• Évaluer troubles associés (anxiodépressifs, personnalité)
• Favoriser expression évènements traumatiques
• Dépasser l’alexithymie
• Se préoccuper facteur favorisants, précipitants, et
d’entretien…
• Aux parents : la question d’une étiologie psy n’est pas la
plus importante. L’important est de prendre en charge les
troubles constatés
• La prise en charge ne peut viser uniquement la disparition
du symptôme
• Prise en charge médico-psychologique, au moins dans un
premier temps
• Trouver une « porte de sortie honorable » :
rééducation « symbolique », explication physio du
stress…, traitement à visée placebo (mais pas seul !),
bénéfice d’attention pour l’enfant
« Tout homme bien portant
Est un malade qui s’ignore… »
J.Romain

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Troubles somatoformes

  • 1. chez l’enfant et l’adolescent @Spykologue - 2012 Ne pas réutiliser sans permission
  • 2.
  • 3. Définitions Quelques idées reçues sur les troubles somatoformes Classification des troubles Prise en charge
  • 4.
  • 5. • Soma et psyché intimement liés • Soma->Psyché : manifestations psychologiques de maladies somatiques (tbles endocrino, neuro, métaboliques...) • Psyché->Soma : manifestations somatiques de troubles psychologiques (troubles dus au stress, immunité, nanisme psychosocial,…)
  • 6. Très variable... • Tbles somatoformes : manifestations physiques de troubles psychologiques • Tbles somatoformes : entités nosographiques Définition purement descriptive : «Symptômes physiques ne pouvant être expliqués par une affection médicale »
  • 7. Changements de symptômes des troubles somatoformes en fonction de l’évolution des concepts médicaux 1800 1900 2000 Crises hystériques Paralysies Fatigue Douleur Vapeurs Déséquilibre hormonal Possession démoniaque Irritation moëlle épinière Irritation nerfs Théorie des réflexes Trouble cérébral Neurasthénie Étiologie Psychologique Théories physiologiques, neurologiques… Overlapping somatoform syndroms in personnal injury litigation – A.Drukteinis – American Journal of Forensic Psychiatry - 2000
  • 8. Définition Variable dans le temps Grande crise hystérie (Charcot) - prodromes : douleurs, palpitations, tbles visuels - phase épileptoïde : tétanie, convulsions - phase contorsions - phase attaques passionnelles
  • 9. Définition Variable dans le temps Changements de symptômes des troubles somatoformes en fonction de l’évolution des concepts médicaux 1800 1900 2000 Crises hystériques Paralysies Fatigue Douleur Vapeurs Déséquilibre hormonal Possession démoniaque Irritation moëlle épinière Irritation nerfs Théorie des réflexes Trouble cérébral Neurasthénie Étiologie Psychologique Théories physiologiques, neurologiques… Overlapping somatoform syndroms in personnal injury litigation – A.Drukteinis – American Journal of Forensic Psychiatry - 2000
  • 10.
  • 11. Blacking out Perte de connaissance, paralysie, cécité Sensation de « nager dans la tête »
  • 12. Dépression sur un mode somatique Faiblesse, vertiges, douleurs, constipation, Anorexie, insomnies…
  • 13. Koro Anxiété massive liée à la peur de rétraction des parties génitales et peur de mourir. Douleurs +++ Déformation image corps Citée dans les classifications psy. asiatiques.
  • 14. Définitions Quelques idées reçues sur les troubles somatoformes Classifications des troubles Prise en charge
  • 15.
  • 16.
  • 17.
  • 18. Somatisation : • Exclusion de toute participation somatique ou biologique? • Psychogénèse complète des troubles ? • Troubles complètement subjectifs ?
  • 20. Spasmophilie Entité nosographique franco-française Anglo Saxons : -> syndrôme hyperventilation chronique -> Attaque de panique Etiologie anxieuse
  • 21. Anxiété Attaque de panique Tbles métaboliques transitoires (hypocapnie, alcalose) Symptômes somatiques Paresthésies Hypertonies Spasmes - tétanie Douleurs Etiologie psychologique mais signes physiques réels Hyperventilation - Le Syndrome d’hyperventilation chez l’enfant, T.BARANES – Archives de Pédiatrie 2005 - Spasmophilie, tétanie, hyperventilation psychogène – A. PELISSOLO – Conf. SFMU 2003
  • 22. Etiologie de certaines manifestations somatiques Anxiété : activation syst.sympathique Palpitations, sueurs, tremblements… Tension musculaire Rachialgies, fibromyalgie Hyperventilation Dyspnées, paresthésies, douleurs thoraciques Tbles du sommeil Fatigue, douleurs Tbles fonctionnels et somatisation – P.Cathebras – Masson - 2006
  • 23. Pathologie cardiaque aiguë : syndrome coronarien aigu, échographie typique, ECG perturbé, douleurs thoraciques aiguës, risque de mort (2-3%) Pas de patho cardiaque ss jacente Cause : Du syndrome de stress au Tako Tsubo – A.Racine Morel &Coll. Annales de cadiologie – 2005 Le syndrome de Tako Tsubo ou comment mourir de peur – A.Combes & Coll – Réanimation 2008 O-Dubourg – A.Keren -Conférence Cardiomyopathies du Tako Tsubo – Journées Européennes SFC 2010 Le Tako Tsubo ou « broken-heart syndrome » Stress émotionnel aigu
  • 24. • Exclusion de toute participation somatique ou biologique? Intrication somatique et psychique, perturbations réciproques • Psychogénèse complète des troubles ? Svt présence d’une «épine irritative», substrat organique • Troubles complètement subjectifs ? Troubles consécutifs peuvent être réellement somatiques voire graves
  • 25.
  • 26.
  • 27. • Tbles Somatoformes = Simulation ? • Intérêt de bien redéfinir les notions : - Simulation : Simuler une pathologie consciemment avec un but conscient - Pathomimie : Simuler ou fabriquer une pathologie consciemment avec un but inconscient
  • 28. Tble Somatoforme Simulation Pathomimie Examen médical Motivation Production Demande investigations Retentissement vie sociale ou familiale RAS Non consciente Non consciente + + RAS Consciente Consciente + - Lésions Non consciente Consciente / compulsive + + Tbles Somatoformes, tbles factices et simulation - V. Lleshi V. Le Goff-Cubilier P. Budry C. Bryois- Revue médicale Suisse - 2007
  • 29. Pathomimie : • Tble grave de la personnalité • Compulsif, sans but conscient • Demande d’attention, recherche statut malade Simulation : • Recherche active d’un bénéfice précis • Préméditation consciente de l’acte et du but • Symptôme s’éteint quand le but est atteint
  • 30. La conversion : des symtômes déroutants - Sensibilité nette à la suggestion - Présence fréquente de bénéfices secondaires - Symptômes peuvent être changeants et inconstants
  • 31.
  • 32.
  • 35. • Manifestations ne sont pas subjectives mécanismes psychologiques et physiologiques • Manifestations qui ne sont pas conscientes • Pas forcément de l’ordre de l’hystérie • La prise en charge ne doit pas se limiter à la disparition du symptôme (ne signe pas la guérison)
  • 36. Définitions Quelques idées reçues sur les troubles somatoformes Classifications des troubles Prise en charge
  • 37. • Chez le nourrisson • Comme manifestation d’une pathologie psychiatrique • Comme entité nosographique • Conversion • Somatisation • Trouble douloureux • Hyponcondrie
  • 38. • Chez le nourrisson • Comme manifestation d’une pathologie psychiatrique • Comme entité nosographique • Conversion • Somatisation • Trouble douloureux • Hyponcondrie
  • 39. • Pas de langage • Le corps est le moyen d’expression privilégié : • Manifestation d’une « tension » émotionnelle
  • 40. Etiologie : • Manifestation d’un tble psychiatrique précoce • Interaction avec l’entourage - Souffrance par privation (carences affectives) - Souffrance par conflit
  • 41. Symptomatologie : Insomnies Anorexie Vomissements Mérycisme Coliques Spasmes sanglot Hypotrophie Régression psychomotrice…
  • 42. Prise en charge • Dépister les troubles psy. précoces (contact, dépression nourrisson…) • Evaluer la relation mère/enfant (carences, inadéquations…) • Evaluer une possible pathologie psy. maternelle • Entretiens mère/enfant
  • 43. • Chez le nourrisson • Comme manifestation d’une pathologie psychiatrique • Comme entité nosographique • Conversion • Somatisation • Trouble douloureux • Hyponcondrie
  • 44. Essentiellement dans la sphère anxio dépressive Dépression : Asthénie, amaigrissement, anorexie, abaissement seuil douleur, tbles cognitifs.. (étude : 69% dépr.majeurs ont des troubles somatiques) Anxiété : Vertiges, dyspnées, palpitations, douleurs thoraciques, digestives, céphalées, hypervigilance symtômes Spasmophilie Simon, GE, Von Korff, M, Piccinelli, M, et al. An international study of the relation between somatic symptoms and depression. N Engl J Med 1999; 341:1329.
  • 45. • Chez le nourrisson • Comme manifestation d’une pathologie psychiatrique • Comme entité nosographique • Conversion • Somatisation • Trouble douloureux • Hyponcondrie
  • 46. Etiologies - Pistes neuro biologiques (“terrain”, physiologie du stress) - Attachement précoce de mauvaise qualité conséquences somatiques- Surexpression tbles somatiques - Antécédents de maltraitance et sévices sex. (égalemt Corrélés aux tbles anxio dépressifs)
  • 47. Etiologies - Alexithymie - Transmission familiale conduites de maladie Si parent atteint tble somatoforme enfant : absentéisme scolaire x 9 passage aux urgences x 12 Livingston & Coll. – Families who somatize – J Dev Behav. Pediatric 1995
  • 48. •Etude 2001: USA . 1000 pers. Sur un mois 800 ressentent symptomes 327 pensent à consulter 213 consultent (21 à l’hôpital) Tble somatiques st donc fréquents mais seul une minorité va consulter ou s’en inquiéter : hypervigilance somatique, focalisation sur sensations peu intenses ou rares, tendance à évaluer ces sensations comme “anormales” (catastrophisme) - Sur-attention ou hypersensibilité à des tbles mineurs ou sensations corporelles normales (amplification somatique) Green LA, Fryer GE Jr, Yawn BP, Lanier D, Dovey SM. The ecology of medical care revisited. New Engl J- Med 2001
  • 49. • Facteurs favorisants • Facteurs précipitants • Facteurs d’entretien
  • 50. • Facteurs favorisants : Tbles personnalité, maltraitance, trauma, conduite maladie, alexithymie… • Facteurs précipitants : Maladie, évènements (avec notion perte surtout) • Facteurs entretien : Psycho-sociaux : Bénéfices secondaires, anxiété, dépression, rôle de malade Médicaux : déconditionnement musculaire, tbles sommeil, effets physio du stress, recherche réassurance,
  • 51. • Chez le nourrisson • Comme manifestation d’une pathologie psychiatrique • Comme entité nosographique • Conversion • Somatisation • Trouble douloureux • Hyponcondrie
  • 52. Le trouble de Conversion
  • 53. L’hystérie dans les théories psychanalytiques • Conflit inconscient, suite à un souvenir vécu comme traumatique • Conversion permet de maintenir le conflit inconscient (bénéfice primaire) • Trouble à valeur symbolique, ancré dans un corps sexualisé • Personnalité hystérique
  • 54. Trouble Conversion Dans les classifications actuelles: • DSM a séparé ce concept en : - Personnalité histrionique - Trouble de conversion
  • 55. Trouble Conversion • Touche les fonctions motrices ou sensorielles • Souvent précédé de facteurs stress • Pas intentionnellement produit • Pas de diagnostic médical • Symptôme entraine une souffrance significative, ou une altération socio-professionnelle (peu de“belle indifférence”)
  • 56. • Moins la personne a de connaissance médicales, moins les symptômes paraissent vraisemblables (ne suivent pas trajet nerveux mais la conception qu’en a le sujet) • Plus les femmes • Rare chez l’enfant (0,04%) Début :9-20 ans : 21% 20-40 ans : 35 % Trouble Conversion Troubles psychosomatiques. D.Capdevielle. MID Psychiatrie- Faculté de medecine de Montpellier
  • 57. Trouble Conversion Symptômes : Moteurs : paralysies, tremblements, pseudo crises, déglutition… Sensibilité : anesthésie, paresthésie…(localisation en gant, chaussette…) Sensoriels : cécité, scotomes, diplopie, surdité, acouphènes Psychiques : amnésie, dépersonnalisation, fugue psychogène
  • 58. Trouble de conversion •Comorbité : Dépression 18-41% Anxiété 7-15 % Pers. Histrionique 13 % (peu associé en définitive) •Facteur de stress déclenchant : 60% Troubles psychosomatiques. D.Capdevielle. MID Psychiatrie- Faculté de medecine de Montpellier
  • 59. Troubles de conversion Expérience Imagerie fonctionnelle Patients avec tbles conversifs/Sujets témoins «simulateurs» Elements différents à l’imagerie Les «conversifs» semblent planifier, programmer l’action puis «blocage» au niveau exécutif Role du syst.limbique : Amygdale ? : Peurs et émotions. Evenements stressants pourraient agir sur le circuit moteur ? Rôle déjà pointé de l’amygdale dans les S.S.P.T -> Différences entre Simulation et Conversion Conversion hystérique et imagerie fonctionnelle - S.Mouchabac - Neuropsychiatrie - 2007 - 30
  • 60. Adressée troubles de la marche. (“ne sent plus” ses jambes) Antécedents malaises(susp.epilepsie) l’année précédente : bilan : RAS A l’entrée : ne tient pas sur ses jambes, mais s’assied en tailleur sans diff. Examen neuro et testing normal Troubles de conversion Cécile 13 ans
  • 61. Troubles de conversion Cécile 13 ans Entretien psy :anxiété scolaire, anxiété manifeste quant aux symptômes, ras-le-bol (pleure en évoquant ses troubles), peur “qu’on coupe” les jambes Culpabilise des soucis qu’elle entraîne pour ses parents Relation conflictuelle ½ frère. Vécu douloureux surpoids Anxiété compétition sport. Maux ventre, tremblements Parents : jeune fille très gaie au domicile (tres controlée). Parents surpris de la voir pleurer en Cs, d’entendre verbaliser son anxiété. Pas opposés à étiologie psy
  • 62. Troubles de conversion Cécile 13 ans Deux jours plus tard : remarche à son initiative. Verbalise le fait que c’est depuis qu’elle a parlé de “ses soucis” Revue un mois après : plus de trouble. Suivi psy en cours.
  • 63. • Chez le nourrisson • Comme manifestation d’une pathologie psychiatrique • Comme entité nosographique • Conversion • Somatisation • Trouble douloureux • Hyponcondrie
  • 64. Le trouble Somatisation • Plaintes somatiques multiples • Critères adultes : 4 symptomes douloureux, 2 symptomes gastro intestinaux, 1 symptome sexuel, 4 symptome pseudo neurologique • Description foisonnante de troubles, contradictoire, inconsistante; axée sur l’émotionnel • Demandeur de soins et prescriptions
  • 65. Le trouble Somatisation • Epidémio : 0,1 % pop.gale bcp + fréquent chez femme 1ers sympt. à l’adolescence • Associé fréquemmt à : pers.histrionique, bordeline, antisociale Associé à dépression (56%); TAG (33%), phobie (31%) • Présentation différente en fction contexte socio-culturel • Forte corrélation à la présence du tble chez les parents Patients souffrant de tbles somatoformes : - Thèse médecine Univ.Geneve E.Young Wiggins - 2000
  • 66. Le trouble Somatisation • Tbles de somatisation fréquents et banaux chez l’enfant : • C’est leur chronicité et la multiplication des symptômes qui doivent inquiéter • Surtout douleurs abdos (30%) et céphalées (19%) A médical record review for functional somatic symptoms in children C.Ulrikka Rask & Coll. Journal of psychosomatic research 2010
  • 67. PIERRICK 15 ans • Adressé en Hosp. Pour bilans de malaises, pertes de connaissance Multi hospitalisé, multi bilanté. Absentéisme scolaire ++ • Notions de troubles multiples non expliqués : - « Asthme » : cs, hospitalisations, séjours climatiques, exemption sport…Conclusion : tbles mineurs+anxiété maternelle - Douleurs lombaires traînantes : hospitalisations : pas étiologie
  • 68. Entretien psy : • Défensif. Pirouettes verbales. • Parents séparés suite condamnation du papa pour ssex sur mineurs • Questionnaire dépression : … Parfait ! (hyperdéfensif) • On pointe les défenses massives : réaction émotionnelle forte. « Il ne faut rien dire. Quand je dis, il m’arrive des trucs graves » • Maman très critique envers le père : « il n’est jamais venu en hospitalisation ! » • Très opposée à une étiologie psy déjà évoquée dans le passé
  • 69. Hospitalisation : • EEG, IRM, bilan cardio : RAS • Malaises dans service : plusieurs constatés, mais n’évoquent rien sur le plan organique
  • 70. Synthèse neurologue fin hospitalisation: - explication à la mère en terme d’effets physiologiques et neurologiques du stress - orientation neuro-psychiatre plutot que psychiatre Maman rassurée par le substrat organique évoqué : adhère à la prise en charge proposée
  • 71. Suivi à distance : A six mois : • Plus aucun malaise. • Maman se livre davantage : décès précoce parents, difficultés de parler de son père à Pierrick • Pierrick : stress mais verbalisé et reconnu comme tel stress scolaire. Toux mise en rapport avec anxiété. Reprise sport. A trois ans : - R.A.S. malaises, plus de suivi psy, va très bien.
  • 72. • Chez le nourrisson • Comme manifestation d’une pathologie psychiatrique • Comme entité nosographique • Conversion • Somatisation • Trouble douloureux • Hyponcondrie
  • 73. Le trouble Douloureux • Douleur persistante et invalidante • Avec rôle prépondérant de facteurs psychologiques • Souvent associé avec « personnalité psychosomatique » : alexithymie, stéréotypies des plaintes, difficulté à évoquer l’émotionnel et le relationnel, pensée opératoire Patients souffrant de tbles somatoformes : - Thèse médecine Univ.Geneve E.Young Wiggins - 2000
  • 74. Environnement Cognitions Émotion Stimuli douloureux sensoriel Perception douloureuse Maniement des antalgiques chez la personne âgée –. D.Lhuillery DIU Oncologie Paris V
  • 75. Le trouble Douloureux • Rôle dépression : Douleur -> dépression Dépression -> douleur (abaissement seuil douleur dans la dépression) • Mémorisation d’ évenements douloureux précoces exp nourrisson : Gpes enfants : circoncisions sous anesthésie ou pas Puis, vaccinations entre 4 et 6 mois : gpe circoncision sans anesthésie présente des réactions plus fortes , pleurs, réactions physiologiques… Mémorisation acte douloureux Effect of néonatal circumcision on pain response during subsequent routine vaccination. A.Taddio & Coll. The Lancet. 1997
  • 76. • La relation tble psychologique/douleur est parfois difficile à établir • Prise en charge simultanée sans chercher à établir la causalité • Le trouble douloureux semble être le mode d’expression somatique le plus fréquent actuellement
  • 77. Damien 11 ans. Tableau myalgies diffuses évoluant depuis quinze jours suite à épisode infectieux (rhinite) Ex. neuro, biologique, radiologique : RAS Entretien : ado très anxieux. Se questionne ++ sur l’étiologie et l’évolution de ses douleurs. Invalidant (arret sport, difficile collège) : se plaint des symptômes Peur +++ d’être opéré (un ami a subi intervention lourde) Notion séparation parentale mal accepté. Tensions. Tensions avec sa nourrice
  • 78. Damien 11 ans. Etiologie : Douleurs initiales dans le cadre infectieux ? Puis focalisation anxieuse sur les tbles et leur retentissement Hypervigilance, anxiété de mobilisation, anticipe bcp : augm. Douleurs ? Bénéfice secondaire : attirer davantage l’attention sur lui dans un conflit parental où il peut être oublié ? Anxyolitique après avis pedopsy : amélioration nette symptomatologie Adhésion de l’enfant et la maman à une interaction anxiété sur les douleurs Orientation suivi pédopsy
  • 79. • Chez le nourrisson • Comme manifestation d’une pathologie psychiatrique • Comme entité nosographique • Conversion • Somatisation • Trouble douloureux • Hyponcondrie
  • 80. • Hypocondrie : • Rare en pédiatrie : début 20-30 ans • « Crainte ou croyance d’etre atteint d’une maladie sérieuse, fondée sur l’interprétation erronée de sensation ou symtômes physiques » « Préoccupations entraîne une souffrance significative et une altération du fonctionnement social, professionnel et personnel »
  • 81. Hypocondrie : • En pédiatrie : Hypocondrie « par procuration » Anxiété parentale inaccessible à la réassurance Focalisée sur symptôme mineurs médicalement • Diag.Différentiel : Münchausen par procuration Existence de symptôme produits ou simulés par le parent Pas d’inquiétude maternelle majeure (svt moins que l’équipe) Épanouissement dans le monde médical. Mère « admirable »
  • 82. Anaë 11 ans Multiples plaintes fonctionnelles (douleurs chevilles, tbles sommeil, tbles intestinaux, dermato…) Multiples signes d’inquiétude de la maman sur des symptômes mineurs Tous les tbles décrits sont toujours « aux dires de la maman ». 7 ans : fourmillements, hyperthermies inexpliquées. Bilan : RAS. 8 ans : douleurs thoraciques : Cs cardio. Conclut points de coté banaux compte rendu : « j’ai tenté de rassurer la maman »… 8 ans : nouveau bilan dans nouvel hopital à la demande maternelle : RAS 9 ans : Cs pour allongement TCA : bénin, RAS 9 ans : nouvelle CS pour meme motif auprès d’un autre médecin. RAS 10 ans : douleurs chevilles. Plusieurs avis
  • 83. 10 ans : troubles du sommeil intenses selon la maman, avec angoisse majeure. Mise sous Atarax en attente Cs psy. Cs psy. La mère évoque effets secondaires Atarax : même phrases et même ordre que ceux décrits sur la notice… Vue seule, l’enfant nie les éléments d’anxiété décrits par la maman. Ne présente pas signes anxiodépressifs évidents… Le père infirme les interprétations maternelles…
  • 84. Revue en CS medico-psychologique La maman arrive à exprimer et reconnaître une hyperanxiété médicale, émotionnellement lourd. Cs de suivi proposée avec UN seul référent médical pour éviter nomadisme
  • 85. Définitions Quelques idées reçues sur les troubles somatoformes Classifications des troubles Prise en charge
  • 87. • Famille : attribution somatique - évite remise en question, évite aborder questions douloureuse - difficile de revenir en arrière après x recherches étiologie médicale >Théorie engagement (psychologie sociale) : « On appelle "escalade d’engagement" « cette tendance que manifestent les gens à s’accrocher à une décision initiale,qui a été coûteuse en terme d’investissement personnel, même lorsqu’elle est clairement remise en question par les faits. » (justifications a posteriori, élimination des faits non concordants, ne pas perdre la face : réduire dissonnance cognitive) ex : jeu pathologique,…-> Tjs + erreur
  • 88. • Trouver un terrain d’entente acceptable pour tt le monde (réduire dissonnance cognitive) • Explications « physiologiques » du stress ou dépression Exemple type : mx estomac en situation stress pathos sensibles stress (migraine, asthme…) • Ne pas rejeter d’emblée l’hypothèse d’un substrat organique • Objectif : garder lien confiance avec la famille Eviter nomadisme médical Un accord plus favorable quant à l’étiologie peut être repoussé à + tard
  • 89. • Prise en charge conjointe médecin/psy - garder lien confiance, rassurer la famille - prise en charge symptômes somatiques - favoriser un seul intervenant médical • Introduire le psy le plus tôt possible - + difficile à accepter ensuite - à présenter comme un soutien dans le cadre des tbles
  • 90. • Au niveau psy : • Évaluer troubles associés (anxiodépressifs, personnalité) • Favoriser expression évènements traumatiques • Dépasser l’alexithymie • Se préoccuper facteur favorisants, précipitants, et d’entretien… • Aux parents : la question d’une étiologie psy n’est pas la plus importante. L’important est de prendre en charge les troubles constatés
  • 91. • La prise en charge ne peut viser uniquement la disparition du symptôme • Prise en charge médico-psychologique, au moins dans un premier temps • Trouver une « porte de sortie honorable » : rééducation « symbolique », explication physio du stress…, traitement à visée placebo (mais pas seul !), bénéfice d’attention pour l’enfant
  • 92. « Tout homme bien portant Est un malade qui s’ignore… » J.Romain