Dentro del 3º curso de actualización en medicina de familia de La Rioja el Dr. Santiago Vera de Pedro nos presenta el protocolo de HTA

1. Febrero de 2016
Santiago Vera de Pedro

2. ¿
?

5. Clase de recomendación Definición Expresión sugerida
Clase I Evidencia y/o acuerdo general
de que un determinado
tratamiento o procedimiento es
beneficioso, útil o efectivo
“Se recomienda”
“Está indicado”
Clase II Evidencia contradictoria y/o
opinión divergente sobre la
utilidad/eficacia de un
determinado tratamiento o
procedimiento
Clase IIa El peso de la evidencia/opinión
es a favor de la utilidad/eficacia
“Se debería considerar”
Clase IIb El uso/eficacia está menos
refrendado por la
evidencia/opinión
“Podría considerarse”
Clase III Evidencia o acuerdo general de
que el tratamiento o
procedimiento no es
útil/efectivo, y en algunos casos
puede ser perjudicial
“No se recomienda”
Clases de recomendaciones

6. Niveles de evidencia
Niveles de evidencia Estudios
Nivel de evidencia A Datos derivados de múltiples ensayos
clínicos aleatorizados o meta-análisis
Nivel de evidencia B Datos derivados de un único ensayo
clínico aleatorizado o grandes estudios
no aleatorizados
Nivel de evidencia C Consenso de opinión de expertos y/o
pequeños estudios retrospectivos o
registros

7. Clasificación
Categoría Sistólica Diastólica
Optima < 120 y <80
Normal 120-129 y/o 80-84
Normal Alta 130-139 y/o 85-89
Hipertensión de
Grado 1
140-159 y/o 90-99
Hipertensión de
Grado 2
160-179 y/o 100-109
Hipertensión de
Grado 3
> 180 y/o > 110
Hipertensión
Sistólica Aislada
> 140 y < 90

8. -LA PA ambulatoria es en general un predictor mas sensible de enfermedad CV,
especialmente la PA nocturna.
-Dipper: Caída de PA media > 10% por la noche. Dipper extremo: caída > 20%
-Los pacientes No Dipper tienen mayor riesgo CV y los Dippers extremos pueden
tener un mayor riesgo de enfermedad cerebrovascular
HTA en consulta y ambulatoria
Categoría PA Sistólica PA Diastólica
PA en consulta > 140 y/o > 90
MAPA
Diurna (o en vigilia) > 135 y/o > 85
Nocturna (o en el sueño) > 120 y/0 > 70
24 h > 130 y/o > 80
AMPA > 135 y/o > 85

9. -30-45% de la población general, incrementándose con la edad
-Las tasas de mortalidad por enfermedad cerebrovascular decrecen en
la Europa Occidental y aumentan en la Europa del Este
-En España: 35% (Banegas JR y otros)
Prevalencia

10. n = 11106 pacientes
Control
No Control
52% 48%
(PA< 140/90)
Control
NO control
Llisterri J, RodriguezG, Alonso F et al. Control de la presión arterial en la población hipertensa española asistida en Atención Primaria.
Estudio PRESCAP 2010. Med Clin 2012; 139 (15): 653-661
Estudio PRESCAP 2010: Grado de control

11. -Historia clínica detallada
-Medida correcta de la PA
-Inspección general
-Exploración cardiovascular: ITB y ECG
-Exploración abdominal
-Exploración neurológica y Fondo de Ojo
-Analítica sanguínea y de orina básica, con MDRD y cociente ALB/CREAT
-En ancianos: tests cognitivos
Evaluación del paciente hipertenso

12. -Son sujetos normotensos en consulta e hipertensos fuera de ella
-Prevalencia aproximada: 13%
-Factores relacionados: edad joven, sexo masculino, fumadores, consumo de alcohol,
actividad física, ansiedad, estrés laboral, obesidad, diabetes.
-Se asocia frecuentemente con otros factores de riesgo CV o lesión de órgano diana
-En el paciente diabético se asocia a un mayor riesgo de nefropatía
-La incidencia de eventos CV es similar a la de la HTA verdadera
-Debe ser tratada igual que la HTA verdadera
Hipertensión enmascarada

13. -Prevalencia aproximada: 13% (CARDIORISC- 27%)
-Factores relacionados: edad joven, sexo femenino, no fumadores.
-Las lesiones de órgano diana son menos prevalentes que en la HTA verdadera
-No está claro si el riesgo CV es intermedio entre la normotensión y la HTA
verdadera o igual al del normotenso.
-No existe consenso sobre si tratar o no a estos pacientes
-En cualquier caso deben ser seguidos cada 3-6 meses, incluyendo tomas de PA
ambulatorias
Hipertensión de bata blanca

14. FACTORES DE RIESGO PRIMARIOS
-Valores de presión arterial sistólica y diastólica
-Tabaquismo
-Dislipemia (elevación de LDL o triglicéridos, o descenso de HDL)
-Diabetes mellitus o alteración del metabolismo hidrocarbonado
-Edad ( > 55 años en varones o > 65 años en mujeres)
-Historia familiar de enfermedad cardiovascular (hombres < 55a y mujeres < 65a)
-Obesidad abdominal
LESION SUBCLINICA DE ORGANOS DIANA
-Hipertrofia ventricular izquierda (ECG o Ecografía)
-Engrosamiento de la pared de la carótida (grosor intima/media > 0,9 mm o
presencia de placa de ateroma)
-Enfermedad arterial periférica (ITB < 0,9)
-Rigidez arterial (velocidad de onda de pulso > 12 m/s)
-Aumento de creatinina y/o filtrado glomerular disminuido (< 60 ml/min)
-Microalbuminuria (30-300 mg/24h o cociente albumina/creatinina > 30 mg/g)
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR O RENAL ESTABLECIDA
-Enfermedad vascular cerebral: ictus isquémico y hemorrágico, AIT
-Cardiopatía: IAM, angina, revascularización coronaria, insuficiencia cardiaca
-Enfermedad renal crónica
-Enfermedad arterial periférica
-Retinopatía avanzada (hemorragias, exudados, edema de papila)
Estratificación del riesgo cardiovascular

15. -La microalbuminuria, el incremento de velocidad de la onda de pulso, la
hipertrofia ventricular izquierda -especialmente la concéntrica- y las placas
carotideas pueden predecir la mortalidad CV independientemente del SCORE.
-El valor predictivo de mortalidad CV del fondo de ojo es controvertido para los
estadios 1 y 2.
-La HTA también se asocia -especialmente en ancianos- a daño cerebral
asintomático (microsangrados, infartos silentes, deterioro cognitivo o demencia),
por lo que deben realizarse tests cognitivos apropiados
-El ITB (<0,9), la rigidez aórtica medida por la velocidad de la onda de pulso y el
grosor de la íntima media > 0,9 son también predictores de enfermedad CV
independientes.
-La coexistencia de proteinuria y disminución del filtrado glomerular añade un
mayor riesgo CV
Marcadores de lesión de órgano diana

16. -Riesgo de sobretratamiento a ancianos e infratratamiento a jóvenes -en quienes es mejor medir su RR-
Estratificación del riesgo CV total por categorías
Otros factores de riesgo,
lesión orgánica asintomática
o enfermedad
TA Normal
Alta HT A Grado 1 HTA Grado 2 HTA Grado 3
Sin otros factores de riesgo Riesgo Bajo Riesgo
Moderado
Riesgo Alto
1 ó 2 factores de riesgo
Riesgo Bajo
Riesgo
Moderado
Riesgo
Moderado-
Alto
Riesgo Alto
> 3 factores de riesgo Riesgo
Bajo-
Moderado
Riesgo
Moderado-
Alto
Riesgo Alto Riesgo Alto
Lesión de órgano diana,
enfermedad renal crónica
estadio 3 ó diabetes
Riesgo
Moderado-
Alto
Riesgo Alto Riesgo Alto
Riesgo Alto-
Muy Alto
Enfermedad cardiovascular
asintomática, enfermedad
renal crónica estadio > 4 ó
diabetes con lesión de órgano
diana o más factores de riesgo
Riesgo Muy
Alto
Riesgo Muy
alto
Riesgo Muy
Alto
Riesgo Muy
Alto

17. Tabla SCORE de mortalidad por enfermedad CV en 10 años

18. Indicaciones clínicas de la MAPA/AMPA
*Sospecha de HTA de bata blanca:
-HTA de Grado 1 en consulta
-PA elevada en consulta en individuos sin daño orgánico asintomático y bajo riesgo CV
*Sospecha de HTA enmascarada:
-PA normal alta en consulta
-PA normal en consulta en individuos con daño orgánico asintomático y alto riesgo CV
*Identificación del efecto de bata blanca en pacientes hipertensos
*Considerable variabilidad de la PA en consulta en la misma o diferentes visitas
*Hipotensión postural, postprandial o tras la siesta, o inducida por fármacos
*PA elevada en consulta o sospecha de preeclampsia en mujeres gestantes
*Identificación de la HTA resistente verdadera o falsa
INDICACIONES ESPECIFICAS DE LA MAPA:
*Marcada discordancia entre la PA en consulta y el domicilio
*Valoración del efecto dipper
*Sospecha de HTA nocturna o ausencia de efecto dipper, así como en pacientes con SAOS, ERC o DM
*Valoración de la variabilidad de PA

19. -Hoy sabemos que el descenso tensional tiene un límite, más allá del cual se
produce iatrogenia (curva en J).
-La afirmación antigua de “CUANTO MAS BAJA MEJOR” debe de ser
definitivamente desterrada por la de “CUANTO ANTES MEJOR”.
-El principal beneficio del tratamiento antihipertensivo se debe al descenso
de la PA per se, con independencia del fármaco elegido.
Inicio del tratamiento farmacológico

20. -Escasa evidencia favorable al tratamiento farmacológico en HTA grado 1.
Debe aplicarse sólo a hipertensos grado 1, mejor confirmado con MAPA , y
con signos de lesión de órgano diana o alto riesgo CV
-No hay datos a favor de tratar la hipertensión arterial sistólica aislada en
jóvenes. Es suficiente hacer consejo higiénico-dietético y seguimiento
-Tampoco en ancianos hay evidencia de beneficio farmacológico con cifras
inferiores a 160 mmHg
-No hay suficiente evidencia para iniciar tratamiento farmacológico en
pacientes con PA normal-alta con alto o muy alto riesgo CV
Inicio del tratamiento farmacológico

21. RECOMENDACION Clase Nivel
Inicio temprano de tratamiento en HTA grados 2 y 3 con cualquier nivel de riesgo,
a las pocas semanas o simultáneamente con los cambios del estilo de vida
I A
Si el riesgo CV total es alto por lesión de órgano diana, diabetes, enfermedad CV
o renal se recomienda administrar fármacos hipotensores aún en HTA grado 1
I B
Debe considerarse iniciar tratamiento farmacológico hipotensor en HTA grado 1
con riesgo bajo o moderado si la PA permanece en ese rango en repetidas visitas
o ambulatoriamente tras un razonable periodo de cambios en el estilo de vida
IIa B
En el hipertenso anciano se recomienda iniciar tratamiento farmacológico con
cifras de PAS > 160 mmHg
I A
El tratamiento farmacológico antihipertensivo ha de ser considerado también en
el anciano (al menos en el de < 80 años) cuando la PAS esté entre 140 y 159
mmHg si es bien tolerado
IIb C
Hasta nuevas evidencias no se recomienda iniciar tratamiento farmacológico
antihipertensivo en la presión arterial normal alta
III A
La falta de evidencia desaconseja recomendar el inicio de tratamiento
farmacológico antihipertensivo en individuos jóvenes con elevación aislada de la
PAS, pero deberían ser seguidos de cerca con modificaciones de estilo de vida
III A
Inicio del tratamiento antihipertensivo

23. -
Otros factores de riesgo,
lesión orgánica asintomática o
enfermedad
TA Normal
Alta HT A Grado 1 HTA Grado 2 HTA Grado 3
Sin otros factores de riesgo
No intervención
-Cambios de estilo de
vida varios meses
-Después añadir
medicación con
objetivo < 140/90
-Cambios de estilo de
vida varias semanas
-Después añadir
medicación con
objetivo < 140/90
-Cambios de estilo de
vida
-Tratamiento
farmacológico
inmediato con objetivo
< 140/90
1 ó 2 factores de riesgo
-Cambios de
estilo de vida
-Cambios de estilo de
vida varias semanas
-Después añadir
medicación con
objetivo < 140/90
-Cambios de estilo de
vida varias semanas
-Después añadir
medicación con
objetivo < 140/90
-Cambios de estilo de
vida
-Tratamiento
farmacológico
inmediato con objetivo
< 140/90
> 3 factores de riesgo
-Cambios de
estilo de vida
-Cambios de estilo de
vida varias semanas
-Después añadir
medicación con
objetivo < 140/90
-Cambios de estilo de
vida
-Medicación con
objetivo < 140/90
-Cambios de estilo de
vida
-Tratamiento
farmacológico
inmediato con objetivo
< 140/90
Lesión de órgano diana,
enfermedad renal crónica estadio 3
ó diabetes -Cambios de
estilo de vida
-Cambios de estilo de
vida
-Medicación con
objetivo < 140/90
-Cambios de estilo de
vida
-Medicación con
objetivo < 140/90
-Cambios de estilo de
vida
-Tratamiento
farmacológico
inmediato con objetivo
< 140/90
Enfermedad cardiovascular
asintomática, enfermedad renal
crónica estadio > 4 ó diabetes con
lesión de órgano diana o más
factores de riesgo
-Cambios de
estilo de vida
-Cambios de estilo de
vida
-Medicación con
objetivo < 140/90
-Cambios de estilo de
vida
-Medicación con
objetivo < 140/90
-Cambios de estilo de
vida
-Tratamiento
farmacológico
inmediato con objetivo
< 140/90

24. -Reducción de sal a menos de 5 gr/día. Muy importante en la HTA resistente
-Consumo de alcohol moderado a menos de 20-30 gr/dia en varones y 10-20
en mujeres
-Alto consumo de vegetales y fruta y bajo en grasas. Leche de soja
-Reducción y mantenimiento del peso corporal
-Ejercicio físico regular al menos 30´de ejercicio aeróbico moderado 5-7 días
por semana
-Cese del hábito tabáquico (eleva la PA 15´sin efectos crónicos)
Todas son recomendaciones IA
Modificaciones del estilo de vida

26. -”EL PRINCIPAL BENEFICIO DELTRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO SE DEBE AL
DESCENSO DE LA PRESION ARTERIAL PER SE, INDEPENDIENTEMENTE DEL
FARMACO ELEGIDO”
-Cualquiera de los siguientes grupos terapéuticos están indicados en el tratamiento
inicial del paciente hipertenso, en monoterapia o en combinación (I, A):
-DIURETICOS (incluyendo tiazidas, clortalidona e indapamida)
-BETABLOQUEANTES
-CALCIOANTAGONISTAS
-INHIBIDORES DE LA ECA
-ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA 2
Elección de la medicación antihipertensiva

27. -No se dan recomendaciones a favor de un determinado diurético
-La espironolactona tiene efectos beneficiosos en la insuficiencia cardiaca y
puede usarse como fármaco de tercer o cuarto nivel en hipertensión (aún a
falta de ensayos)
-La eplerenona también tiene un efecto protector en insuficiencia cardiaca y
puede usarse como fármaco alternativo a la espironolactona
Diuréticos

28. -Inferiores a algunos otros fármacos para ciertos fines:
-Ligera peor eficacia de los betabloqueantes en la prevención del ACV
-Mas efectos secundarios que calcioantagonistas o inhibidores
-Riesgo de ganancia de peso
-Especialmente en combinación con diuréticos incrementa el riesgo de
diabetes (menos celiprolol, carvedilol y nebivolol)
-Estos modernos betabloqueantes vasodilatadores (celiprolol, carvedilol y nebivolol)
son capaces de reducir la presión central de pulso y la rigidez aórtica mas que atenolol o
metoprolol
-Recientemente se ha demostrado que los betabloqueantes vasodilatadores, lejos de
incrementar, reducen el riesgo de exacerbaciones en la EPOC y su mortalidad
-Su indicación específica es la cardiopatía isquémica y determinadas arritmias, así
como en el glaucoma, siendo de elección los cardioselectivos: carvedilol, bisoprolol,
nebivolol
Betabloqueantes

29. -Ha quedado descartada su relación con los eventos coronarios
-Ligeramente más eficaces en la prevención de la enfermedad cerebrovascular
-Ligero menor efecto en la prevención de la insuficiencia cardiaca
-Mejor efecto que los betabloqueantes para evitar la progresión de la arteriosclerosis
carotidea y en la reducción de la HVI
-La combinación Calcioantagonista/IECA-ARA II reduce la aparición de edemas
Calcioantagonistas

30. -Efectos comparables entre los dos grupos (estudio ONTARGET), pero con un
20% de tos en el caso de IECAs
-No se ha encontrado evidencia con el aumento de incidencia de cáncer y ARA II
-Gran capacidad para reducir la proteinuria
-Resultados muy favorables en la insuficiencia cardiaca crónica
IECAs y ARA II

31. -La administración de Aliskiren en terapia combinada tiene efectos favorables
en las lesiones de órgano diana asintomáticas, especialmente la proteinuria; o
en los biomarcadores pronósticos de insuficiencia cardiaca tales como el
péptido natriurético de tipo B.
-No debe usarse en combinación con otros inhibidores del eje RAA ya que
conlleva mas incidencia de efectos adversos , complicaciones renales,
hiperkaliemia e hipotensión (estudio ALTITUDE)
Inhibidores de la renina

32. -ALFABLOQUEANTES: en casos de HTA asociada a HBP o dislipemia. Riesgo
de hipotensión postural y de primera dosis
-VASODILATADORES ARTERIALES: Hidralazina y Minoxidil
-FARMACOS DE ACCION CENTRAL: Clonidina, Alfametildopa (de elección en el
embarazo) y Moxonidina
Otros grupos

33. -La cuestión principal no es si la terapia combinada es útil o no, sino si debería ir
precedida siempre por la monoterapia o no
-Se debe considerar iniciar el tratamiento con una combinación en pacientes de
alto riesgo o con cifras marcadamente elevadas de PA
-La combinación diurético-betabloqueante conduce a la aparición de mas casos
de diabetes de nuevo comienzo en individuos susceptibles que otras
-La única combinación que no puede ser recomendada es el doble bloqueo del
sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona
Monoterapia y terapia combinada

34. Posibles combinaciones de fármacos antihipertensivos
DiuréticosTiazídicos
ARA IIBetabloqueantes
Calcioantagonistas
Otros
antihipertensivos
IECAs

35. Posibles combinaciones de fármacos antihipertensivos
DiuréticosTiazídicos
ARA II
Calcioantagonistas
IECAs

36. Algoritmo de manejo de la HTA – JNCVIII

37. Fármaco Contraindicación absoluta Contraindicación relativa
Diuréticos
(tiazidas)
Gota
Síndrome metabólico
Intolerancia a la glucosa
Gestación
Hipercalcemia
Hipokaliemia
Betabloqueantes Asma
Bloqueo A-V de 2º ó 3º grado
Síndrome metabólico
Intolerancia a la glucosa
Atletas o pacientes muy activos
EPOC (excepto los
vasodilatadores)
Calcioantagonistas
(dihidropiridinas)
Taquiarritmia
Insuficiencia cardiaca
Calcioantagonistas
(verapamil,
diltiazem)
Bloqueo A-V de 2º ó 3º grado o trifascicular
Disfunción severa del ventriculo izquierdo
Insuficiencia cardiaca
IECAs
Gestación
Edema angioneurótico
Hiperkaliemia
Estenosis bilateral de la arteria renal
Mujeres en edad fértil
ARA II
Gestación
Hiperkaliemia
Estenosis bilateral de la arteria renal
Mujeres en edad fértil
Contraindicaciones de los fármacos antihipertensivos

38. Condición Fármacos de elección
Daño orgánico asintomático
Hipertrofia ventricular Izquierda IECAs,ARA II, Calcioantagonistas
Arterosclerosis asintomática Calcioantagonistas, IECAs
Microalbuminuria IECAs,ARA II
Disfunción renal IECAs,ARA II
Eventos clínicos cardiovasculares
ACV previo Cualquier agente que baje con eficacia la PA
Infarto de miocardio previo Betabloqueantes, IECAs,ARA II
Angina de pecho Betabloqueantes, Calcioantagonistas
Insuficiencia cardiaca Diurético, Betabloqueante, IECAs,ARA II, espironolactona
Aneurisma aórtico Betabloqueante
Fibrilación Auricular (prevención) IECAs,ARA II, Betabloqueante, espironolactona
Fibrilación Auricular (control de la frecuencia) Betabloqueantes, Calcioantagonistas no dihidropiridínicos
ERC / Proteinuria IECAs,ARA II
Enfermedad Arterial Periférica IECAs, Calcioantagonistas
Otras
HTA Sistólica Aislada (ancianos) Diuréticos, Calcioantagonistas
Síndrome metabólico IECAs,ARA II, Calcioantagonistas
Diabetes Mellitus IECAs,ARA II
Gestación Metildopa, Betabloqueantes, Calcioantagonistas
Raza Negra Diuréticos, Calcioantagonistas

39. -NUEVASTECNICAS INVASIVAS:
* Estimulación de los receptores del seno carotideo, mediante
dispositivos implantables
* Denervación renal
Otros tratamientos
-TRATAMIENTO FARMACOLOGICO CONCOMITANTE:
* Estatinas en hipertensos con riesgo CV elevado (estudio JUPITER)
* AAS en hipertensos de riesgo alto, con ERC o eventos CV previos

40. DENERVACION RENAL:
-Consiste en la destrucción bilateral de
los nervios que van a lo largo de la arteria
renal mediante ablación de catéteres de
radiofrecuencia
-Debe limitarse a HTA Resistentes, sobretodo
en pacientes de alto riesgo, tras el fracaso farmacológico, con diagnóstico por MAPA y
cifras persistentes de PA> 160 y/o 110 mmHg (I, C)
-Queda por demostrar su seguridad a largo plazo, la persistencia de su efecto y si el
descenso tensional se acompaña de beneficios cardiovasculares
-Es una técnica irreversible

41. RECOMENDACION Clase Nivel
Los diuréticos, BB, AC IECA, ARA II son adecuados para instaurar o mantener el
tto antiHTA en monoterapia o combinados
I A
Algunos fármacos pueden ser considerados la opción preferida en situaciones
específicas.
IIa C
Se puede considerar la instauración de tto antiHTA con una combinación de 2
fármacos para pacientes con PA basal muy alta o riesgo CV alto IIb C
No se recomienda y se debe evitar la combinación de 2 antagonistas del eje
renina-angiotensina
III A
Se podrían considerar otras combinaciones de fármacos que posiblemente sean
beneficiosas, sin embargo son preferidas las combinaciones empleadas con éxito
en ensayos clínicos.
IIa C
La combinación de 2 fármacos antiHTA a dosis fijas en una sola pastilla puede ser
una opción recomendable porque, al reducirse el número de pastillas diarias, se
mejora la adherencia al tto, que es baja entre los pacientes con HTA
IIb B
Estrategias terapéuticas y eleccion de fármacos

42. HIPERTENSION DE BATA BLANCA:
-La evidencia a favor del tratamiento farmacológico es muy escasa
-A menudo este tipo de pacientes agregan factores de riesgo CV, en cuyo
caso sí que se podría considerar el tratamiento farmacológico (IIb, C)
-Igualmente podrían tratarse aquellos pacientes en los que haya
discordancia entre las cifras de consulta y domiciliarias (en un sentido u otro)
-En ausencia de FRCV la intervención debe limitarse a cambios en el estilo de
vida y seguimiento cercano (IIa, C)
Estrategias de tratamiento en situaciones especiales

43. HIPERTENSION ENMASCARADA:
-Es de difícil diagnóstico, ya que normalmente ante una PA normal en consulta no
se realizan nuevas mediciones ambulatorias
-Debe ser tratada igual que la HTA verdadera, con cambios del estilo de vida y
fármacos, ya que el riesgo CV es superponible (IIa, C)

44. HIPERTENSION ARTERIAL RESISTENTE:
-La prevalencia mas aproximada es del 10% de las hipertensiones. En su
diagnóstico y seguimiento tiene especial interés el MAPA
-Descartar previamente: mala adherencia, reacción de alerta, manguito
pequeño, pseudohipertensión por rigidez arterial, entre otras
-La HTA ResistenteVerdadera puede estar en relación con: obesidad, alcohol,
exceso de sal, sustancias vasopresoras, SAOS, formas secundarias de HTA como
el hiperaldosteronismo primario o la estenosis de arteria renal, lesiones de
órgano diana avanzadas e irreversibles,…
-Fármacos de utilidad: espironolactona o eplerenona, doxazosina e incrementar
las dosis de diuréticos (IIa, B)

45. HTA MALIGNA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA:
-La HTA MALIGNA es una emergencia hipertensiva que cursa con cifras muy
elevadas de PA y asocia isquemia de órganos diana (retina, riñón, corazón o cerebro)
-Las emergencias hipertensivas se definen con cifras de PA > 180/120 mmHg. Ello
conlleva una inminente lesión en los órganos diana.
-Son de tratamiento hospitalario con labetalol, nitroprusiato, nitratos y hasta diálisis
-El objetivo es lograr un descenso de PA del 25%
-Marcadas elevaciones de PA sin lesión de órgano diana sugieren estados de
ansiedad o discontinuación del tratamiento (FALSAS URGENCIAS HIPERTENSIVAS)

46. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR:
-Frente al 50% de riesgo atribuible de la dislipemia, la HTA aporta un 25% del
riesgo atribuible de IAM
-En el IAM reciente Betabloqueantes e IECAs tienen las mayores evidencias. En
caso de angina los Betabloqueantes y los Calcioantagonistas son de elección al
mejorar los síntomas mas que ningún otro grupo
-El objetivo en pacientes con cardiopatía es PAS < 140 mmHg (IIa, B)
-En caso de HVI los fármacos con mayor protección son IECAs, ARA II y
Calcioantagonistas (IIa, B)
-Los ARAII han demostrado ser mas eficaces que el resto de grupos en la
prevención o recurrencia de la Fibrilación Auricular (IIa, C)
-Cuando exista insuficiencia cardiaca los diuréticos y los inhibidores del sistema
renina-angiotensina constituyen la primera opción

47. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR:
-El manejo de la PA durante la fase aguda del ictus sigue siendo controvertido,
recomendando no intervenir en la primera semana, independientemente de
las cifras de PA (III, B)
-Se recomienda el tto antiHTA en pacientes hipertensos con historia de ictus o
AIT, cuando la PAS inicial está en 140-159 mmHg
-En pacientes con ACV previo el objetivo debe ser TA< 140/90 mmHg (IIa, B)
-Parece que los calcioantagonistas, junto a los inhibidores del sistema renina-
angiotensina podrían tener un discreto mayor efecto en la protección del ACV
-Recientemente se ha confirmado la importancia de la HTA en la predicción de la
aparición de demencia vascular

48. ENFERMEDAD CARDIACA:
-Para pacientes con EC, se debe considerar un objetivo de PAS < 140 mmHg (IIa, B)
-Para pacientes con HTA con IAM reciente, se recomienda el uso de BB. Los
BB y los AC son los fármacos preferidos por su efecto en los síntomas
(angina). (I, A)
-Diuréticos, BB, IECA y antagonistas del receptor mineralcorticoide están
recomendados para pacientes con IC o disfunción del VI grave para reducir la
mortalidad y hospitalizaciones. (I, A)
-Considerar IECA y ARA-II, como fármacos antiHTA para pacientes con riesgo de
FA de nueva aparición o recurrente. (IIa, C)
-Se recomienda que todos los pacientes con HVI reciban tto antiHTA. (I, B)
-Para pacientes con HVI, se debe considerar la instauración de tto con uno de
los fármacos con más eficacia demostrada en la regresión de la HVI, como
IECA, ARA-II y AC. (IIa, B)

49. ARTERIOSCLEROSIS:
-En la arteriosclerosis carotidea Calcioantagonistas e IECAs han mostrado
mayor eficacia que el resto de grupos (IIa, B)
-Todos los antihipertensivos reducen la rigidez arterial, pero sólo IECAs y
ARA II han demostrado reducir la velocidad de la onda de pulso
-En el caso de Enfermedad Arterial Periférica la elección de uno u otro
agente es poco relevante, ya que lo realmente importante es el control
tensional < 140/90 mmHg (I, A)
-En la Disfunción Eréctil, más prevalente en la HTA, son de elección
Calcioantagonistas, Betabloqueantes vasodilatadores, IECAs o ARA II ya que
ninguno de ellos la empeora

50. HIPERTENSION EN EL ANCIANO:
-Existe una fuerte evidencia a favor de reducir la PA S en ancianos que presenten
cifras de partida de PAS > 160 mmHg (I, A) con el siguiente OBJETIVO:
-En menores de 80 años: < 140 mmHg (IIb, C)
-En mayores de 80 años: < 150 mmHg (I, B)
-Los siguientes grupos terapéuticos han sido ensayados con éxito en ancianos:
DIURETICOS, BETABLOQUEANTES, CALCIOANTAGONISTAS, IECAS y ARA II
-Se debe considerar mantener el tto antiHTA bien tolerado cuando el paciente tratado
llega a los 80 años

51. HIPERTENSION EN EL JOVEN:
-No es posible basar la decisión de tratamiento farmacológico en una fuerte
evidencia, debido al bajo riesgo absoluto de esta población
-El cálculo del riesgo relativo tiene en ellos especial interés
-Hay que ser prudentes a la hora de tratarles con fármacos, estando especialmente
indicado si coexisten varios FRCV, con el objetivo de PA < 140/90
-El subgrupo de jóvenes con PAS elevada y PAD normal pueden requerir
únicamente medidas higiénico-dietéticas y seguimiento, ya que habitualmente su
PAS central es normal

52. HIPERTENSION EN LA MUJER:
-Los ACHO conducen a la HTA en un 5% de casos y tienen mayor riesgo de ACV y
trombosis venosa, no habiéndose documentado claramente asociación con el IAM
-La terapia hormonal sustitutiva NO debe ser usada en la prevención primaria o
secundaria de la enfermedad cardiovascular (III, A)
-En el embarazo el mayor consenso es para tratar la HTA severa (PA>160/110) (I,C),
pudiendo considerarse con PA>150/95, así como en los casos de PA>140/90 con HTA
gestacional o previa, lesión de órgano diana o sintomática (IIb, C). Los fármacos de
elección son: METILDOPA, LABETALOL y NIFEDIPINO (IIa, B)
-La preeclampsia es un marcador precoz de riesgo CV. Estas mujeres tienen mayor
riesgo de desarrollar HTA, ACV, enfermedad coronaria o trombosis venosa futura

53. HIPERTENSION EN EL DIABETICO:
-Por su frecuente asociación y la prevalencia de HTA enmascarada en este
grupo, cobra especial interés el MAPA en su detección
-Debido a su mas dificil control, cobran especial interés las combinaciones de
fármacos, sobretodo IECAs y ARA II (aunque nunca ambos simultáneamente) (III,B)
-El tratamiento debe iniciarse con cifras de PAS > 140, con el objetivo de PA
< 140/90.
-Todas las clases de antiHTA están recomendados, los bloqueadores del eje renina-
giotensina son los preferidos especialmente en presencia de proteinuria o
icroalbuminuria. (I, A)
-En el síndrome metabólico son de elección IECAs, ARA II y calcioantagonistas
por su mejor comportamiento en la resistencia a la insulina (IIa, C)

54. SINDROME DE APNEA OBSTRUCTIVA DURANTE EL SUEÑO:
-La asociación entre HTA y SAOS está bien documentada especialmente si
hay HTA nocturna. El empleo de CPAP parece reducir ese riesgo
-La HTA Resistente es mas frecuente en el SAOS
-Parece asociarse con mayor riesgo de enfermedad vascular, especialmente
cerebrovascular

55. NEFROPATIA ASOCIADA:
-En caso de nefropatía el objetivo de PAS es < 140 mmHg (IIa, B) y < 130
mmHg si la proteinuria está presente (IIb, B)
-Reducir la proteinuria es un objetivo per se. Los fármacos bloqueadores del
sistema renina-angiotensina son los más eficaces en este sentido (I, A) , que sin
embargo no deben combinarse entre sí (III, A)
-Los diuréticos de asa deben sustituir a las tiazidas si la creatinina es > 1,5
mg/dl o el FG < 30 ml/min/1,73m2
-En hemodiálisis pueden usarse cualquier grupo de antihipertensivos excepto
diuréticos

56. ALGORITMO DE MANEJO DE LAS CRISIS HIPERTENSIVAS:

57. TTO DE FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA HTA :
-No se recomienda la AAS para la prevención CV en pacientes HTA con riesgo
bajo-moderado, para quienes beneficio y riesgo absolutos son equivalentes.(III,
A)
-Para pacientes HTA con DM, se recomienda un objetivo de HbA1c < 7 con el
TTO antiHTA (I, B)
-Para pacientes ancianos más frágiles con DM de larga duración, más
comorbilidades y alto riesgo, se debe considerar el TTO con un objetivo de
HbA1c< 7,5-8 %. (IIa ,C)

58. TTO DE FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA HTA :
-Se recomienda el uso de estatinas para pacientes HTA con riesgo CV
moderado para lograr un objetivo de cLDL < 115 mg/dl (I, A)
-En caso de EC manifiesta, se recomienda administrar estatinas para lograr un
objetivo de cLDL < 70 mg/dl. (I, A)
-Se recomienda el tto antiagregante, para pacientes HTA con complicaciones
CV previas. (I, A)
-Se considerará también el uso de aspirina para pacientes HTA con la función
renal afectada o con riesgo CV alto, siempre que la PA esté bien controlada.
(IIa, B)

59. OTRAS SITUACIONES:
-MINORIAS ETNICAS: los pacientes de raza negra tienen una escasa
respuesta a inhibidores del sistema renina-angiotensina o betabloqueantes,
por hipoactividad del sistema RAA
-PROBLEMAS ODONTOLOGICOS: Si están bien controlados se puede usar
anestesia con epinefrina, en caso contrario no.
-ALCOHOLISMO: A partir de 30 gr. existe una correlación directa entre la
cantidad consumida y la PA
-OTROS FARMACOS: AINEs, COX2 y las galénicas efervescentes pueden por
su alto nivel de sodio incrementar la PA

60. SEGUIMIENTO:
-Las visitas iniciales hasta obtener el control tensional han de ser cada 2-4 semanas
-Una vez alcanzados los objetivos, las visitas pueden espaciarse cada 6 meses, ya que
no hay diferencias con los controles trimestrales
-La variabilidad tensional en diferentes visitas se considera un factor de mal pronóstico
-En los sujetos con PA normal/alta e HTA de bata blanca se han de realizar controles
anuales al menos, idealmente con MAPA y monitorizar su riesgo CV
-En caso de mal control vigilar siempre el cumplimiento, posible efecto de bata blanca o
consumo de drogas que aumenten la PA y la inercia clínica
-En caso de buen control persistente se puede ensayar un descenso e incluso supresión
gradual de la medicación con un estricto cumplimiento de la dieta y ejercicio

61. SEGUIMIENTO:
-La atención primaria es el ámbito donde debe llevarse a cabo la mayor parte del proceso
asistencial en la HTA.
-Las revisiones periódicas deben cumplir los siguiente objetivos: comprobar
mplimiento terapéutico, buscar repercusión visceral, control FRCV y ajustar tto.
-Anualmente determinar función renal, as básica y microalbuminuria.
-El EKG puede ser bianual, si el previo es normal y el fondo de ojo anualmente en el
hipertenso diabético, individualizándolo en el resto

62. CRITERIOS DE DERIVACION A LA UNIDAD DE HTA:
SOSPECHA DE HTA SECUNDARIA:
-Pacientes jóvenes sin antecedentes familiares de HTA
-Inicio brusco sin causa clara en <30 años ó >65 años
-Hipopotasemia en ausencia de diuréticos
-Hipercalcemia
-Alteración de hormonas tiroideas
-Sospecha de HTA vasculorrenal: alteración significativa de la función renal en relación a inhibidores
del sistema renina-angiotensina, asimetría renal en ecografía, arteriosclerosis generalizada, etc.
HTA RESISTENTE O REFRACTARIA VERDADERA:
Aquella que aún con 3 ó 4 fármacos, uno de ellos un diurético, a dosis plenas confirmando
adherencia terapéutica y descartando interferencias (alcohol, AINEs, otros tóxicos,…) persiste en
cifras superiores a 140/90.
SOSPECHA DE HTA DE BATA BLANCA:
-Si el Centro no dispone de MAPA.
HTA EN GESTANTES

63. CUESTIONES NO RESUELTAS:
-¿Hay que tratar a todos los hipertensos de grado 1 y riesgo CV bajo/moderado?
-¿Hay que tratar a los pacientes ancianos con cifras de PAS entre 140-160 mmHg?
-¿Hay que tratar a los pacientes con HTA de bata blanca?
-¿En qué pacientes con PA normal-alta hay que indicar tratamiento farmacológico?
-¿Cuáles son los objetivos óptimos de control tensional en diferentes áreas geográficas o situaciones
clínicas adversas?
-¿Las estrategias basadas en MAPA tienen alguna ventaja sobre las tomas en consulta?
-¿Cuál es la cifra óptima de control ambulatorio de PA?
-En pacientes de alto riesgo CV ¿los objetivos de control tensional han de ser más o menos estrictos?
-¿Cuál es el papel de la PA central?
-¿Qué papel desempeñan a largo plazo sobre el control tensional y riesgo CV los procedimientos invasivos
como la denervación renal?
-¿Cuál es el valor pronóstico de los cambios inducidos por el tratamiento sobre las lesiones asintomáticas
de órganos diana? ¿Y cual de ellas tiene mas valor?
-¿En qué medida son capaces los cambios de estilo de vida de reducir la morbimortalidad CV?
-La disminución de la variabilidad tensional de 24h ¿añade algo en la protección CV del hipertenso?
-La reducción de la PA en la HTA resistente ¿disminuye el riesgo CV?

64. GRACIAS POR SU ATENCIÓN