epoc

1. EXACERBACIÓN
AGUDA DE LA EPOC
Pablo Andrés Pérez Giraldo
Residente
Medicina de Urgencias

2. Definición
La EPOC es una condición pulmonar
heterogénea caracterizada por síntomas
respiratorios crónicos (disnea, tos,
producción de esputo) debido a
alteraciones en las vías aéreas
(bronquitis, bronquiolitis) y/o alveolos
(enfisema) que causan obstrucción del
flujo aéreo persistente, a menudo
progresiva.
Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive
Lung Disease (GOLD) 2023 http://www.goldcopd.org

3. EPIDEMIOLOGÍA
OMS (2012). Las 10 causas principales de defunción en el mundo. Recuperado de
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/es/index2.html
EPOC

4. CAUSAS DE MORTALIDAD
1990 2020
Isquemia cardiaca
Enf Cerebrovascular
IRA
Diarreica
Perinatal
EPOC
Tuberculosis
Varicela
Acc Trafico
CA pulmón
Isquemia cardiaca
Enf Cerebrovascular
EPOC
IRA
CA pulmón
Acc Trafico
Tuberculosis
CA estomago
VIH
Lesiones Autoinfringidas
1
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3
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5
6
7
8
9
10
OMS (2012). Las 10 causas principales de defunción en el mundo. Recuperado de
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/es/index2.html

6. Chest 2008;133;343-349

7. Enfoque
Nivel de síntomas
(Disnea)
Riesgo de
exacerbaciones
Espirometría Comorbilidades
Paciente
Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
(GOLD) 2017. http://www.goldcopd.org

8. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of
COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)
2023 http://www.goldcopd.org
Diagnostico

9. Evaluación y tratamiento
Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of
COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)
2023 http://www.goldcopd.org

10. ¿Cómo se define una
exacerbación aguda de
la EPOC?

11. Exacerbación
Una exacerbación de la EPOC (EA) se define
como un evento caracterizado por el aumento de la
disnea y/o tos y esputo que empeoran en <14 días
y que puede estar acompañado de taquipnea y/o
taquicardia y se asocia, a menudo, con aumento de
la inflamación local y sistémica causada por
infección, contaminación u otros insultos a la vía
aérea.
Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive
Lung Disease (GOLD) 2023 http://www.goldcopd.org

12. Exacerbación
Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive
Lung Disease (GOLD) 2023 http://www.goldcopd.org

13. ETIOLOGÍA
1) Dixit D, Bridgeman MB, Andrews LB, Narayanan N, Radbel J, Parikh A, et al. Acute exacerbations of chronic obstructive
pulmonary disease: diagnosis, management, and prevention in critically ill patients. Pharmacotherapy. 2015 Jun;35(6):631-48.
DOI 10.1002/ phar.1599
2) Mackay AJ, Hurst JR. COPD exacerbations: causes, prevention, and treatment. Med Clin North Am 2012;96:789–809.
Infección de las vías respiratorias,
viral, bacteriana o mixta.
Incremento en la inflamación de la
vía aérea de origen no infeccioso.
Patología alternativa que
desestabiliza la EPOC
Tres
categorías:

14. 70 – 80% causa infecciosa
Virus: 50 - 75% Influenza,
parainfluenza, Rhinovirus, VRS,
coronavirus…
Bacterias 25 – 50%
• Infecciones nuevas no
colonización
• Haemophilus influenzae,
Moraxella catarrhalis, Pneumococo
• P. ae y enterobacterias en
pacientes con EPOC avanzado
Atipicos Datos no claros
Chlamydia 3-5%
Mycoplasma y Legionella son mas
raras aún
Gram y cultivo de esputo no
distingue colonización de infección
Mackay AJ, Hurst JR. COPD exacerbations:
causes, prevention, and treatment. Med Clin
North Am 2012.

15. -Neumotórax
-Neumonía
-Atelectasia
-TEP
Broncoaspiracion
-Falla cardíaca
-IAM
-Ansiedad/depresió
n
1) Dixit D, Bridgeman MB, Andrews LB, Narayanan N, Radbel J, Parikh A, et al. Acute exacerbations of chronic obstructive
pulmonary disease: diagnosis, management, and prevention in critically ill patients. Pharmacotherapy. 2015 Jun;35(6):631-48.
DOI 10.1002/ phar.1599
2) Mackay AJ, Hurst JR. COPD exacerbations: causes, prevention, and treatment. Med Clin North Am 2012;96:789–809.

16.  Resultados necropsia, causas de muerte:
- Falla cardíaca, n: 16 (37%).
- Neumonía, n: 12 (28%).
- TEP n: 9 (21%).
- Falla ventilatoria secundaria a EPOC, n: 6 (14%).
Zvezdin B, Milutinov S, Kojicic M, Hadnadjev M, Hromis S, Markovic M, et al. A postmortem analysis of major
causes of early death in patients hospitalized with COPD exacerbation. Chest 2009;136:376-80.

17. Clasificación

18. Enfoque
Archivos de Bronconeumología 58 (2022) 159–

19. Enfoque
Archivos de Bronconeumología 58 (2022) 159–

20. Manejo
 Más del 80% de las EA-EPOC pueden ser
manejadas ambulatoriamente.
 En algunos casos con medidas iniciales
tomadas en el servicio de urgencias.
 La guía GOLD sugiere un eventual manejo
ambulatorio, pero no define criterios de
pacientes susceptibles de esta opción.
Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease (GOLD) 2023. http://www.goldcopd.org (Consultado en Diciembre 08, 2016).

21. • 1949: La hiperoxia lleva a la acumulación de CO2 en el cuerpo y tiene
efectos deletéreos
• Donald: La actividad respiratoria depende del estimulo hipoxémico. La
remoción de éste causa hipoventilación y retención mayor de Co2.
• Solo los pacientes mas hipoxémicos de base, tienden a ser mas
retenedores de Co2

22. Wilson F Abdo. Oxygen-induced hypercapnia in COPD: myths and facts.
Critical Care 2012, 16:323.

23. Oxígenoterapia:
Componente importante en el tratamiento
intrahospitalario de la exacerbación. Iniciada para
llevar la saturación de oxigeno entre 88-92%
Una vez iniciada se deben verificarlos gases arteriales
frecuentemente para evaluar una adecuada
oxigenación sin retención de co2 y / o
empeoramiento de la acidosis.
Archivos de Bronconeumología 58 (2022) 159–17

25.  Objetivo: identificar predictores clínicos de infección
bacteriana como etiología de la EA-EPOC,
comparándolos contra cultivos tomados por
fibrobroncoscopia con cepillo protegido (FCP).
 40 pacientes con EA-EPOC que requirieron
hospitalización a todos: Cultivo de esputo y por BCP.
Soler, N, Agustí, C, Angrill, J, De la Bellacasa, JP, and Torres, A. Bronchoscopic validation of the significance of
sputum purulence in severe exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.Thorax. 2007; 62: 29–35

26.  Purulencia en el esputo: auto-referida por el paciente
como cambio en la coloración del esputo en las últimas
72 horas de un esputo no coloreado (Mucoide) hacia
uno de color amarillo o verde.
 22 pacientes con purulencia en el esputo
 17 tuvieron aislamiento de microorganismos
potencialmente patógenos (MPP) en FBC.
 Teniendo en cuenta la clasificación de Anthonisen, la
tasa de infección de vías respiratorias por MPP fue:
 Tipo I: 80% / Tipo II: 35% / Tipo III: 6%.
Soler, N, Agustí, C, Angrill, J, De la Bellacasa, JP, and Torres, A. Bronchoscopic validation of the significance of
sputum purulence in severe exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.Thorax. 2007; 62: 29–35
El auto-reporte de purulencia en el esputo
predice la presencia de infección por
etiología bacteriana en las vías aéreas
distales

27. EOS < 0,5×109/L, ESR ≥ 8 mm/H y NT-proBNP ≥ 100 pg/mL

28. • 173 pacientes a 3.5 años
• Desenlaces positivos: 55 % placebo y 68% con antibióticos
• Deterioro Clínico 19% placebo y 10% antibióticos
• No beneficio significativo con los antibióticos
• Pico flujo mejoría con antibióticos

29. Archivos de Bronconeumología 58 (2022) 159–170
Antibióticos

30. Efecto beneficio independiente de su actividad antibacteriana:
• Limitan el daño tisular que provocan los neutrófilos
• Disminución de la viscosidad del moco
• Suprime angiogénesis
• Propiedades antiinflamatorias mejorando la obstrucción al flujo
• Destrucción de la biopelícula de la P ae su lisis por los otros
antibióticos
Se sugiere su uso en pacientes con una enfermedad leve, con una
baja probabilidad de microorganismos que no son cubiertos por
este grupo de antimicrobianos (P ae, bacterias resistentes)

31. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease (GOLD) 2017. http://www.goldcopd.org
Antibióticos: incremento en la disnea, aumento en el
volumen del esputo y purulencia o dos de los tres
anteriores pero uno de ellos sea la purulencia del esputo
o necesidad de ventilación mecánica
Terapia por 5-7 días

32. • 8% de los aislamientos
• En los ptes con MDR, es
mas frecuente la NAV y la
terapia antimicrobiana
inicial inapropiada
• Mayor mortalidad

33.  Objetivo: Evaluar si los cursos cortos de antibióticos
(Hasta 5 días) son tan efectivos vs. Cursos prolongados (7
días o más) en el manejo de las exacerbaciones agudas
de las bronquitis crónicas.
 Análisis y Metanálisis de 7 RCTs, 3083 pacientes.
Falagas ME, Avgeri SG, Matthaiou DK, et al. Short- versus long-duration antimicrobial treatment for exacerbations
of chronic bronchitis: a meta-analysis. J Antimicrob Chemother 2008; 62:442.

34. Esteroides
Evidencia de buena calidad
• Acortan el tiempo de recuperación
• Mejoran la función pulmonar
• Mejoran la oxigenación
• Mejoran el riesgo de recaída temprana
(1 mes)
• Disminuyen el riesgo de falla del
tratamiento
• Acortan el tiempo de hospitalización
• No diferencia IV/VO pero si mas efectos
adversos (hiperglicemia)
• No modifican mortalidad
Walters JAE. Systemic corticosteroids for acute exacerbations of chronic obstructive
pulmonary disease.Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 9. Art.
No.: CD001288

35. ¿5 días no es inferior a 14 días de tratamiento con
prednisolona?
314 pacientes 2006 - 2011
Dosis de 40 mg día
Se recomienda 40 mg día por 5 días
JAMA 2013; 309 (21): 2223-2231
La dosis recomendada es de 0,5 mg/kg/día de prednisona o
equivalente durante un máximo de cinco días en el SAE moderado y
un máximo de 14 días en el grave o muy grave

36. Agonistas B2 / Anticolinérgicos
 Los broncodilatadores son la terapéutica de
primera línea en la EA-EPOC y son de gran
importancia para el control sintomático.
 La primera línea son los agonistas B2
(Salbutamol) por su rápido inicio de acción.
 La asociación con anticolinérgicos de acción
rápida, es superior vs. monoterapias.
COMBIVENT inhalation aerosol study group. In chronic obstructive pulmonary disease, a combination of ipratropium
and albuterol is more effective than either agent alone. An 85-day multicenter trial. COMBIVENT Inhalation Aerosol
Study Group. Chest 1994 May;105(5):1411-9.

37. Muy pocos datos acerca de las dosis de los
broncodilatadores
Clin Chest Med 35 (2014) 177-189
Las dosis recomendadas inhaladas:
salbutamol, de 400 a 600 g/4 a 6 h (4-6 inhalaciones/ 4-6 h)
terbutalina 500 a 1.000 g/4-6 h (1-2 inhalaciones/6 h)
ipratropio de 80 a 120 g/4-6 h (4-6 inhalaciones c/4-6 h).
En el caso de utilizar la medicación nebulizada la pauta será
de 2,5 a 5 mg de salbutamol y/o 0,5 a 1 mg de ipratropio
cada cuatro a seis horas.
Agonistas B2 / Anticolinérgicos

38. Estudio con 47 pacientes con EPOC
estable
Dosis menores de 0.4 mg nebulizado
mostraron menores resultados
Dosis de 0.6 mg NZB no mostraron
beneficio adicional.
Efecto pico entre 1-2 horas y se
mantiene de forma significativa por 6.5
horas

39. Sulfato de magnesio

40. ¿Está en falla ventilatoria y
esta en riesgo la vida?
• Prueba del conteo menor
de 10
• Incapacidad para hablar
• FR ˃ 30
• Uso de músculos
accesorios
• FiO2 alta para mantener
SaO2 88%
• Hipercapnia comparado
con el basal o la PaCo2
entre 50 – 60 mmHg
• Acidemia respiratoria
• Alteración del estado de
conciencia
• PaCo2 ˃ 60
• Ph ≤ 7.25
Emerg Med Clin N Am 34 (2016) 97–127

41. Parámetros iniciales: Modo asistido.
- Volumen corriente de 6 – 8 mL/kg.
- Frecuencia respiratoria: 8-10 rpm / Relación inspiración/espiración:
1:4-1:5.
- PEEP: 5 cm H2O / Flujo inspiratorio: 80-100mL/min.
Dixit D, Bridgeman MB, Andrews LB, Narayanan N, Radbel J, Parikh A, et al. Acute exacerbations of chronic obstructive
pulmonary disease: diagnosis, management, and prevention in critically ill patients. Pharmacotherapy. 2015 Jun;35(6):631-48.
DOI 10.1002/ phar.1599

42. CRITERIOS DE VMNI
Curr Opin Pulm Med 2023, 29:112 – 122

43. SELECCIÓN DEL PACIENTE
Clin Chest Med 35 (2014) 251–269

44. METAS EN VMNI
Mejoría en signos de
distrés respiratorio
(patrón respiratorio)
Disminución de la
frecuencia respiratoria
y cardiaca
Mejoría del Ph en
gases arteriales, PO2 y
PCO2
Estado mental
Valoración 1 a 2 horas
del inicio
Si falla: Considerar IOT
Curr Opin Pulm Med 2023, 29:112 – 122

45. H: Heart rate
A: Acidosis
C: Consciousness Gs
O: Oxygenacion Pao2/fio2
R: Respiratory rate
HACOR original 0,5 × SOFA
+2,5 si se diagnostica neumonía
– 4 si se diagnostica ICC
+ 3 si hay SDRA pulmonar presente
+ 1,5 si hay inmunosupresión presente
+ 2,5 si hay shock séptico

46. CRITERIOS DE VMNI

47. Y si falla la VMNI ?
EXTRACORPOREAL CARBON DIOXIDE REMOVAL
Curr Opin Pulm Med 2023, 29:112 – 122

48. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive
Lung Disease (GOLD) 2023 http://www.goldcopd.org

50. GRACIAS

52. https://gruporespiratoriointegramedica.wordpress.com/2022/
12/06/gold-2023que-hay-de-
nuevo/#:~:text=En%20el%20documento%20GOLD%20del,n
ivel%20de%20s%C3%ADntomas%20del%20paciente.

55.  La presentación clínica de la exacerbación de la EPOC es heterogénea, por lo que
recomendamos que en los pacientes hospitalizados la gravedad de la exacerbación se
base en los signos clínicos del paciente y recomendamos la siguiente clasificación.282
Ausencia de insuficiencia respiratoria: Frecuencia respiratoria: 20-30 respiraciones por
minuto; no hay uso de los músculos respiratorios accesorios; no hay cambios en el
estado mental; la hipoxemia mejora con la oxigenoterapia administrada mediante
mascarilla Venturi con un 24-35% de oxígeno inspirado (FiO2 ); no hay aumento de la
PaCO2 .
 Insuficiencia respiratoria aguda — sin peligro para la vida: Frecuencia respiratoria: >30
respiraciones por minuto; uso de los músculos respiratorios accesorios; no hay cambios
en el estado mental; la hipoxemia mejora con la oxigenoterapia administrada mediante
mascarilla Venturi con una FiO2 del ≥35%; hipercapnia, es decir, aumento de la PaCO2
en comparación con el valor basal o elevación a 50-60 mmHg. Insuficiencia respiratoria
aguda — con peligro para la vida: Frecuencia respiratoria: >30 respiraciones por minuto;
uso de los músculos respiratorios accesorios; cambios agudos en el estado mental; la
hipoxemia no mejora con la oxigenoterapia administrada mediante mascarilla Venturi
con una FiO2 >40%; hipercapnia, es decir, aumento de la PaCO2 en comparación con
el valor basal o elevación a >60 mmHg o presencia de acidosis (pH