Papilomas vīrusa ģints. Papillomaviridae ģimene. Vīrus ir ļoti sugas specifisks: HPV inficē tikai cilvēkus. Ir vairāk nekā 150 HPV tipu.

2. • Papilomas vīrusa ģints
• Papillomaviridae ģimene
Vīrus ir ļoti sugas specifisks: HPV inficē
tikai cilvēkus.
Ir vairāk nekā 150 HPV tipu
Uzbūve

3. Animal papilloma virus

4. Animal papilloma virus

5. Divu spirāļu DNS vīruss
Nav ārējā apvalka
Kapsīds sastāv no 72 kapsomēriem
Kapsomērs
Uzbūve

6. Kapsīdu veido divi
struktūralie proteīni L1 un L2.
Funkcionāli DNS ir
sadalīta vairākos reģionos, ko
apzīmē ar E1, E2, E4, E5, E6,
E7.
Kodējošos gēnus iedala
agrīnos un vēlīnos.
Genoms

7. • Primārā infekcija: Bazalie keratinocīti
• Izplatība: Kontaktceļā, STS
• Kontagioza slimība
• Inkubācijas periods: 2-10 mēnešus
Organismā vīruss iekļūst caur
nelielām skrambām, plaisām vai
noberzumiem.
Personīgās higiēnas neievērošana,
ciešas apakšveļas valkāšana, korpulentu
cilvēku ādas kroku macerācija, kā arī
imūndeficīta stāvoklis veicina lielu ādas
virsmas laukumu bojājumus.
Papilomas vīruss

8. Reprodukcija
Raga zviņas
Vīrsmas bojājums
Bazālie keratinocīti, cilme šūnas

9. Reprodukcija
Audu tropisms
Parastā endocitozes ceļā
Kinezīnu (transport OBV)
Kodola poras

10. Reprodukcija
Genetiska materijāla iekļušanā kodolā
Virusa genoms ierakstās cilvēka DNS
Vīrusa proteīnu sintēze
Jauno vīrusu veidošana
Vīrusi pamēt šūnu, inficējot blakus š

11. Reprodukcija

12. Reprodukcija

13. Patoģenēze
• E1 un E2 darbojas kā replikācijas un transkripcijas
faktori.
• E5 funkcija ir saistīta ar proliferāciju.
• E6 un E7 reģioni nosaka HPV onkogēnas īpašības.
No brīţa, kad notiek inficēšanās ar augsta riska HPV,
var paiet 20 gadi, līdz parādās vēţa šūnas. HPV persistence
ir nepieciešama, lai notiktu maligno šūnu transformācija.
Labdabīgajos HPV asociētajos HPV DNS lokalizēta
ārpus saimnieka šūnu hromosomām. Savukārt vēţa šūnām
raksturīga vīrusa DNS integrācija saimnieka šūnas genomā.

14. Patoģenēze
E6 un E7 gēniem ir
spēja destabilizēt šūnu
augšanu un modificēt to šūnu
bioloģiskos procesus, kuru
iekšienē notiek vīrusa
replikācija.

15. Patoģenēze
E6 vīrusa gēna produkts iedarbojas uz
imūnsupresoro proteīnu p53.
Ja p53 funkcija tiek inaktivizēta, bojātās šūnas
var turpināt dalīties un var notikt mutāciju akumulācija,
kas potenciāli var rezultēties ar audzēja veidošanos.
Kad E6 proteīns piesaistās p53, tad E6 asociēta
ubikvitīna ligāze un katalizē veicinā p53 degradāciju.
Tas iznīcina p53 audzēja supresorās īpašības.
HPV E7 – inaktivē Rb gēnu, atbrīvojot ciklīnu E,
kas savukārt liek šūnai pastāvīgi vairoties.

16. Patoģenēze

17. HPV tieksme inficēt daţādās ķermeņa vietās:
• Ādas epitēlijs
• Anogenitālais epitēlijs
• Citas gļotādas virsmas
Audu tropisms

18. Disease HPV type
Common warts 2, 7
Plantar warts 1, 2, 4, 63
Flat warts 3, 10, 8
Anogenital warts 6, 11, 42, 44 and others
Anal lesions 6, 16, 18, 31, 53, 58
Genital cancers
Highest risk: 16, 18, 31, 45
High risk: 33, 35, 39, 51, 52, 56, 58, 59
Probably high risk: 26, 53, 66, 68, 73, 82
Focal epithelial hyperplasia 13, 32
Oral papillomas 6, 7, 11, 16, 32
Oropharyngeal cancer 16
Verrucous cyst 60
Laryngeal papillomatosis 6,11

19. • Parastās karpas Verrucae Vulgares
• Diegveida Filiformes
• Mozaīkveida Plantares
• Zemnaga Subunguales
• Bērnu un jauniešu kārpas Verrucae Juveniles
• Smailās kondilomas Condylomata Acuminata
Verrucae
Labdabīga epidermas neoplazija.

20. Verrucae Vulgares
• Fibrokeratomas, daţādos Izmēros.
• Iekaisuma pazīmes nav.
• Lokalizējas visbieţāk uz roku pirkstiem.
• Histoloģija: hiperkeratoze, dermas asīnsvādi paplašināti, neregulāra
epidērma slāņi, epidermas akantolīze.

21. Verrucae Juveniles
Bērnu un jauniešu kārpas: ādas krāsā, ar gludu virsmu,
nedaudz piepacēltas virs ādas, sīkie elementi. Novietoti
cieši blakus viens otram. Lokalizējas uz sejas un dorsum
manus.

22. Condylomata Acuminata
Smailās kondilomas: Lokalizējas dzimumorgānu un tūpļa
apvidū. Sākumā ir sīkie, sārtie elementi, ātri pārvēršas
ziedkāpostam līdzīgā masā. Ja neārstē var pilnībā nosegt
dzimumorgānus un tūpļa atveri. Macerācija un asinsapgādes
traucējumi noved pie erozijām.

23. Condylomata Acuminata

26. • Lichten ruber planus
• Carcinoma spinocellulare
• Clavus
• Naevus
• Condyloma lata
• Molluscum contagiosum
Diferenciāldiagnoze

27. Ārstēšana
Lokālā:
Keratolītiskie līdzekļi:
10-30%salicilskābes un pienskābes laka
15% podofilīna spirta šķidrums
Pretvīrusu ziedes: Acyclovir
Sistēmiska:
Diseminācijas gadījumā: Acyclovir 400mg 2 mēnešus
Destrukcija ar lāzeru vai kristālisko ogļskābo gāzi.

28. Ārstēšana
Acyclovir
Valacyclovir
Famcyclovir
Penciclovir
Preparāti, kuri inhibē DNS sintēzi, nomāc vīrusa replikāciju, neiedarbojas
uz latento vīrusu.

29. Ārstēšana
Imūnterapija
Diphenylcyclopropenone
2% DCP

30. Dzemdes kakla vēzis

31. Dzemdes kakla vēzis pasaulē
ir otra bieţākā onkoloģiskā slimība.
Vislielākā saslimstība un
mirstība ir Indijā un Āfrikas valstīs.
Vismazākā saslimstība un
mirstība ir Īslandē, Somijā.
Epidemioloģija

32. Saslimstība svārstās no 7,6 līdz
46,8 uz 100 000 sieviešu.
Latvijā ap 200 slim. gad. gadā.
Latvijā pašlaik ir ieviesta dzemdes
kakla vēţa skrīnings.
Skandināvijas valstīs jau daudzus
gadus organizētie diagnostikas
izmeklējumi norit ļoti veiksmīgi un
saslimstība ar invazīvu dzemdes
kakla vēzi ir dramatiski samazinās.
Epidemioloģija

33. Ir aprēķināts, ka 80% no seksuāli aktīviem
pieaugušajiem dzīves laikā ir tikuši inficēti ar kādu no
ģenitālā HPV veidiem.
Epidemioloģija

34. Cancer area
Average Annual
Number of cases
HPV Attributable
Cervix 11,967 11,500
Vulva 3,136 1,600
Vagina 729 500
Penis 1,046 400
Anus (woman) 3,089 2,900
Anus (men) 1,678 1,600
Oropharynx (woman) 2,370 1,500
Oropharynx (men) 9,356 5,900
Total (women) 21,291 18,000
Total (men) 12,080 7,900

36. • Vīrusa tips 16 un 18 lielāks onkoģenētiskais potenciāls
• Inficēšanās ar vairākiem augsta riska HPV tipiem
• Liela virālā slodze
• Imūnsistēmas supresija
• infekcija vai orgānu transplantācija
• Vairākas grūtniecības
• Agra dzimumdzīves sākšana
• Bieţa seksuālo partneru maiņa
• Smēķēšana
• Orālās kontracepcijas lietošana ilgāk par 5 gadiem
• STS Chlamydia trachomatis un HHV 2
• Staru terapija anamnēzē
• Slikts sociālekonomiskais līmenis
Ar HPV saistīti līdzfaktori:

37. HPV
Plakanais epitēlijs Cilindriskais epitēlijs
Seksuālā aktivitāte
Cervix

38. Invazīvā
adenokarcinoma
Plakanais epitēlijs Cilindriskais epitēlijs
Plakanās intraepitēliālās
izmaiņas
Zema pakāpe
Zema riska HPV
6 11 42 43 44
Augsta pakāpe
Augsta riska HPV
16 18 31 33 35
Dziedzerainās intraepitēliālās
izmaiņas
Adenokarcinoma in situ
Augsta riska HPV
16 18
+ Smēķēšana, orālie kontraceptīvi, daudz dzemdību,
imūnais statuss, gēnu izmaiņas, vecums.
Invazīvā plakanā
karcinoma
Retāk

39. Visbieţāk ir sastopami:
• Plakanšūnu vēzis 85%
• Adenokarcinoma 13%
• Mazo šūnu karcinomas
• Kārpainas karcinomas
• Sarkomas
• Limfomas
Histoloģija
Nav atšķirību dzīvildzes rādītājos.

40. Histoloģija

41. I stadija: Vēzis dzemdes kakla robeţās.
IA stadija: Invazīvs vēzis, kas pierādīts tikai mikroskopiski.
Invāzija dzemdes kakla stromā nepārsniedz 5 mm dziļumā un 7
mm plašumā.
IA 1 stadija: Invāzija dzemdes kakla stromā nepārsniedz 3
mm dziļumā un 7 mm plašumā.
IA 2 stadija: Invāzija stromā lielāka par 3 mm, bet nepārsniedz
5 mm dziļumā un 7 mm plašumā,
IB stadija: Audzējs neizplatās ārpus dzemdes kakla, bet invāzijas
dziļums pārsniedz IA stadijas gadījumā minēto.
IB 1 stadija: Audzējs nepārsniedz 4 cm diametrā.
IB 2 stadija: Audzējs pārsniedz 4 cm diametrā.
KlasifikācijaFIGO 1995

42. KlasifikācijaFIGO 1995

43. II stadija: Audzējs izplatās ārpus dzemdes kakla,
bet nav cieši saistīts ar iegurņa sienu. Ieaug
makstī, bet ne tālāk, kā līdz maksts apakšējai
trešdaļai
IIA stadija: Nav izteikta parametrija audu
infiltrācija.
IIB stadija: Izteikta parametrija audu infiltrācija.
KlasifikācijaFIGO 1995

44. III stadija: Audzējs izplatās uz iegurņa sienu. Izmeklējot rektāli,
nav brīvas telpas starp audzēju un iegurņa sienu. Audzējs infiltrē
maksts apakšējo trešdaļu. Neonkoloģiskās izcelsmes
hidronefroze un/vai nefunkcionējoša niere.
IIIA stadija: Nav pilnīgas pārejas uz iegurņa sienu.
IIIB stadija: Ir izplatība uz iegurņa sienu un/vai hidronefroze,
un/vai nefunkcionējoša niere.
KlasifikācijaFIGO 1995

45. KlasifikācijaFIGO 1995
IV stadija: Audzējs izplatās ārpus iegurņa un/vai ieaug urīnpūslī
vai taisnajā zarnā.
IVA stadija: Izplatība uz blakusorgāniem.
IVB stadija: Izplatība uz attāliem orgāniem.

46. Klasifikācija
Mx Nav iespējams vērtēt attālās
metastāzes.
M0 Attālu metastāţu nav.
M1 Atrod attālas metastāzes.
TNM sistēmas
TX Nav iespējams vērtēt primāro
audzēju.
T0 Nav pierādījumu par primāro
audzēju.
TIS In situ, intraepiteliāls audzējs
gļotādā bez lamina propria invāzijas.
T1 Audzējs norobieţots dzemdes kaklā
ar invaziju no daţiem mm līdz 4 cm.
T2 Audzējs izplatās ārpus dzemdes
kaklā
T3 Audzējs penetrē maksts apakšējo
daļu
T4 Audzējs ietver arī kādu
blakusstruktūru
NX Nav iespējams vērtēt
reģionālos limfmezglus.
N0 Reģionālo limfmezglu
metastāţu nav.
N1 Metastāzes 1 - 6 reģionālos
limfmezglos.
N2 Metastāzes 7-15 reģionālos
limfmezglos.
N3 Metastāzes vairāk nekā 15
reģionālos limfmezglos.

47. Klasifikācija
Pirmsvēţa šūnu histopatoloģijas kritēriji.
Vieglas pakāpes displāzijas
Pārmaiņas sākas no bazālās
membrānas
Carcinoma in situ

48. Klasifikācija

49. Diagnostika
Relatīvi agrīni simptomi:
• Pēc dzimumakta asiņošana un neregulāra asiņošana
no dzimumceļiem.
• Asiņaini, ar nepatīkamu smaku izdalījumi.
Vēlīni simptomi:
• Sāpes pa n.Ischiadicus gaitu
• Kājas tūska
• Dziļas sāpes iegurnī
• Urīnizvades traucējumi
• Fistulas
Sūdzības
Agrīnās stadijās dzemdes kakla vēzis būtiskus
veselības traucējumus nerada.

50. Diagnostika
• Dzemdes kakla un
maksts apskate spoguļos
• Onkoloģiskās uztriepes
paņemšana
• Bimanuāla izmeklēšana
• Kolposkopija
• Biopsija
Objektīvā izmeklēšana

51. Diagnostika
Onkoloģiskās uztriepes paņemšana.
Objektīvā izmeklēšana

52. Papanikolau metode

54. Diagnostika
Biopsija tieši no
bojājuma epicentra
redzes kontrolē caur
kolposkopu dod iespēju
precīzi noteikt diagnozi.
Ja bojājums ir vizuāli
pārliecinošs, indicēta
biopsija tieši no bojātā
apvidus.
Objektīvā izmeklēšana
Konusveida ekscīzija

55. Diagnostika
MRT vai CT iegurnim
un iliakālajiem un
paraaortālajiem limfmezgliem
procesa izplatības
noteikšanai.
Rektoskopija un
cistoskopija, lai noteiktu, vai
nav skarti blakus esošie
orgāni.
Intravenozā urogrāfija
un nieru ultrasonogrāfija

56. Diagnostika

57. • Sifilistiska čūla
• Dzemdes kakla erozija
• Enodocervikālie polipi
• Endometrija polipi
• Endometrija vēţa izplatības cervikālajā kanālā
• Metastātisku audzēju attīstība
No urīnpūšļa vai taisnās zarnas vēţa.
Diferenciāldiagnoze

58. Pielietotas ārstēšanas metodes nosaka pacientes:
• Vecums
• Vispārējais veselības stāvoklis
• Vēţa klīniskā stadija
Pirmās izvēles metodes ir ķirurģiskā ārstēšana un staru
terapija.
Ārstēšana

59. Ķīmijterapija var tikt izmantota
kā papildus metode staru terapijai
vai lokālu recidīvu novēršanai vai
attālu metastāţu gadījumā.
Ārstēšana
Monoterapija – neefektīva 15%
Kombinē:
Bleomicīns + ifosfamīds + cisplatīns

60. Ārstēšana
Vienā blokā tiek izņemtas:
• Dzemde
• Dzemdes kakls
• Augšēja maksts trešdaļa
• Parametriji
• Uterosakrālas saites
• Uterovezikālas saites
• Apakšēji paraaortālie limfmezgli
• Kopējas iegurņa vēnas limfmezgli
• Iegurņa limfmezgli
Ķirurģiskā ārstēšana
Radikālā histerektomija ar paraaortālu un
iegurņa limfadenektomiju.

61. Ārstēšana
Ķirurģiskā ārstēšana
Piecu gadu dzīvildzes rādītāji
pēc ķirurģiskās ārstēšanas:
• IB stadija: 85%
• IIA stadija: 75%

62. Ārstēšana
• Jebkuras stadijas ārstēšanā
• Paliatīvos nolūkos
Staru terapija
Kombinācijā ar ķirurģisko
ārstēšanu apjomīgo audzēju gadījumos.
Kombinācijā ar ķīmijterapiju lokāli
izplātīto audzēju gadījumos.
Uzlabo dzīvildzes rādītājus

63. Ārstēšana
Piecu gadu dzīvildzes rādītāji pēc staru
terapijas:
• IB stadija: 85%
• IIA stadija: 84%
• IIB stadija: 67%
• IIIA stadija: 45%
• IIIB stadija: 36%
• IV stadija: 14%
Staru terapija

64. Ārstēšana
Lokāli norobeţots
• Ja sākotnēji paciente tika ārstēta ķirurģiski, 25%
gadījumos slimības recidīva gadījumā pacientes tiek
izārstētas pēc staru terapijas kursa.
• Ja sākotnēji tika izmantota staru terapija var būt
izārstējošā operācija 70% gadījumos.
Recidīvu ārstēšana

65. Ārstēšana
Recidīvs ar metastāzēm.
Šādām pacientēm parasti nozīmē
ķīmijterapijas kursu.
Izārstēšanas bieţums ir ārkārtīgi
zems, ārstēšanas efekts vispār ir
apšaubāms un īslaicīgs.
Staru terapiju var izmantot
paliatīvos nolūkos, ja ir sāpīgas
metastāzes.
Recidīvu ārstēšana

66. Diseldorfas universitātes
zinātnieks Harald zur Hausen.
2008.gada oktobrī
ieguva Nobela prēmiju medicīnā,
Pierādīja, ka dzemdes
kakla vēţa izraisītājs ir HPV.
HPV vakcīna

67. Pasaulē un Latvijā pašlaik
pieejamas divas HPV vakcīnas:
• GlaxoSmithKline raţotā Cervarix,
kas iekļauta vakcinācijas kalendārā.
• Merck Sharp & Dohme raţotā
Silgard ko iespējams iegādāties tikai
pa maksu.
HPV vakcīna
ASV pazīstama ar
nosaukumu Gardasil

68. Vakcīna izraisa antivielu veidošanos, kas uzkrājas
dzemdes kakla gļotādas šūnās un neielaiţ tajās HPV vīrusu,
neļauj tam šūnā vairoties.
Rodas imunoloģiskās atmiņas veidošana, kas vēlāk,
vīrusam iekļūstot organismā, to atpazīst, iedarbina visa organisma
imūno sistēmu, un tā iznīcina vīrusu.
HPV vakcīna

69. Dzemdes kakla vēţa citoloģiskā skrīninga mērķis ir
konstatēt progresējošus dzemdes kakla pirmsvēţa stāvokļus, lai
varētu sākt ārstēšanu, novēršot invazīva vēţa veidošanos.
HPV skrīnings
Svarīgs faktors ir personīskās un
dzīmumdzīves higiēnas ievierošana.

70. HPV skrīnings
Sievietēm vecumā no 25 līdz 70 gadiem veikt
dzemdes kakla onkocitoloģisko izmeklējumu kā skrīningtestu
dzemdes kakla vēzim reizi trijos gados.
Sievietēm vecumā no 50 līdz 69 gadiem – rentgena
izmeklēšanu krūšu dziedzeriem (ar mammogrāfijas metodi)
vienu reizi 2 gados.
Pacientiem vecumā no 50 gadiem ģimenes ārsta
praksē vai laboratorijā veikt slēpto asiņu izmeklējumu
fēcēs(no trim sekojošām vēdera izejām) 1 reizi gadā.

71. Izmantotā literatūra
• Lejnieks: Klīniskā medicīna Pirmā grāmata; Medicīnas apgāds 2010.
• Ludmila Vīksna: Infekcijas slimības; Medicīnas apgāds 2011
• Robbins: Pathologic basis of Diseases 8 ed; Elsevier 2005
• А. Струков, В. Серов: Патологическая анатомия 5; Литтерра 2010
• McGraw Hill: Medical Microbiology 4th ed. 2004
• Kumar and Clark: Clinical Medicine 6 ed; Elsevier 2005
• Lekcija 5 Doc. Dr. Med. V. Ţarkovs
• Klīniskā vadlīnija
https://atlases.muni.cz/en/index.htmlhttp://revdi.lv/lat/zabolevanija/papiloma/
http://vimeo.com/26906093
http://en.wikipedia.org/wiki/Human_papillomavirus
http://www.cironline.ru/articles/oncol/75/
https://secure.health.utas.edu.au/inta
net/cds/pathprac/Files/Cases/Female/
Case563/Case5783.htm
http://vec.gov.lv/lv/420-kliniskas-vadlinijas/klinisko-vadliniju-datu-baze/reistrtas-
2013gad/dzemdes-kakla-va-c53-diagnostika-stadijas-noteikana-rstana-un-novroana