1. Docteur,
Je suis fatigué!
Présenté par:
Rouis Houda
Oualha Dorra
Laifi Marwa
Encadré par:
Dr Acheche
Lamia
Département de Médecine communautaire
de Sousse
Année universitaire 2012-2013

2. Cas
clinique n°1

3. Cas clinique n°1
Mme KHADIJA consulte au centre de
santé de base, elle est inquiète à
propos de la santé de son fils KARIM
âgé de 11 ans, scolarisé en 6 ème
année primaire; rapportant que
depuis une semaine il se plaint de
fatigue et d’une asthénie.

4. En pratique:
La plainte « fatigue » en médecine générale amène à poser plusieurs questions :
Comment différencier une fatigue physiologique d’une fatigue
pathologique, une fatigue physique d’une fatigue psychologique ?
1

5. Anamnèse-Histoire
clinique
Comment distinguer les différents types de fatigues?
Qu’elle est la
démarche diagnostique?
Quels examens
complémentaires?
L’anamnèse constitue un des points-clés dans la démarche
diagnostique de la fatigue. (EBM, niveau C)

6. A quoi correspond une fatigue
?
la fatigue est une plainte
résultant d’un
déséquilibre
entre ce qui doit être
accompli et ce qui peut
l’être (Horn 2002)
se définit comme une
fatigue inexplicable par
la fatigue physiologique,
qui est présente depuis
moins de six mois et qui
ne répond pas aux
mesures de repos
Fatigue aigue Fatigue chroniqueFatigue
=Fatigue
supérieure à 6 mois.
Le syndrome de fatigue
chronique en est une
forme particulière
(Ruffin 1994)

7. Fatigue et asthénie : Quelle
différence?......
Fatigue:
le symptôme d’une pathologie
organique, un épuisement des
performances de notre système
physiologique, à force de trop le
solliciter.
Asthénie:
une sensation subjective d’incapacité,
de faiblesse,un ressenti plutôt qu’une
réalité physique

8. Anamnése-Histoire
clinique
Fatigue
Pathologique?
Principale, isolée?
Associée?
Physique?
Psychologique?
Physiologique?
Comment distinguer les différents types de fatigues?
Qu’elle est la
démarche diagnostique?
Quels examens
complémentaires?

10. En épidémiologie ?
Selon l’âge
-enfant: pathologie infectieuse
-adulte > 50ans: néoplasie
Consultation: F/H=2-4
Pas de différence
significative
une cause pour la
fatigue ne serait mise
en évidence que dans
50 % des cas  La
fatigue est une
plainte aspécifique
Selon le sexe
Selon niveau social, du
milieu professionnel,du
niveau économique
Selon les
étiologies

11. En épidémiologie ?
Données épidémiologiques
(EBM niveau C) :
La plainte « fatigue » en
MG est un problème fréquent
: 2O % des consultations isolée
80% associée à d’autres
symptômes.
Seul 1% de ces sujets
présentent un Syndrome de
Fatigue Chronique.
Les femmes consultent
plus fréquemment pour ce
symptôme.
Données générales
(EBM niveau C):
 Association fréquente entre
fatigue et problème psychologique.
L’impact socio-économique de la
fatigue est considérable.
 La fatigue est perçue comme
physique par le patient, perçue
comme psychologique par le
médecin.
 Une cause pour la fatigue n’est
mise en évidence que dans la
moitié des cas.
 L’évolution de la fatigue va vers
une amélioration spontanée.

12. UN DÉFI À RELEVER POUR LE MÉDECIN
GÉNÉRALISTE
En pratique:

13. En pratique:
La plainte « fatigue » en médecine générale amène à poser plusieurs questions :
Comment différencier une fatigue physiologique d’une fatigue
pathologique, une fatigue physique d’une fatigue psychologique ?
1
2 Quelle est la démarche diagnostique?

14. Démarche-stratégie
d’approche
Comment distinguer les différents types de fatigues?
Qu’elle est la
démarche diagnostique?
Quels examens
complémentaires?
Il n’existe aucune démarche validée par une étude randomisée
contrôlée (RCT).
Pour une approche rationnelle de la fatigue, une démarche en
plusieurs étapes (EBM niveauC).
le patient pourra être revu au cours de deux, voire trois consultations
et ce sur une période de deux à six semaines.
Lors de la première consultation une attention toute particulière
sera consacrée à l’anamnèse et à l’écoute du patient avec comme
objectif principal d’installer une relation de confiance.
L’examen clinique devra orienter la demande des investigations
complémentaires si toutefois celles-ci s’indiquent

15. Questions essentielles que doit poser le
médecin dans sa démarche clinique?
• état fébrile
• dyspnée,
ronflements
• douleurs,
arthralgies
• faiblesse
musculaire
• troubles du transit
• perte ou gain de
poids
• somnolence
diurne
• humeur
dépressive ?
• troubles anxieux ?
• pâleur, tachycardie
• dyspnée ou signes
d’insuffisance
cardiaque
• ictère
• anomalies au statut
neurologique
• adénopathies
• hypotension
1. Présence de
signes ou symptômes
organiques?
2. Présence de
symptômes
psychiques?
3. Prise de
médicaments
toxiques ?
4. Anomalies à
l’examen physique?
Anamnèse-Histoire
clinique • sédatifs,
somnifères,
antidépresseurs,
neuroleptiques
• antihypertenseurs
(centraux, bêta-
bloquants,
diurétiques)
• antihistaminiques
• antiépileptiques
• analgésiques
• alcool, drogues,
tabac, caféine (effet
rebond)
Comment distinguer les différents types de fatigues?
Qu’elle est la
démarche diagnostique?
Quels examens
complémentaires?

16. Anamnèse-Histoire
clinique
1. Présence de signes ou symptômes
somatiques :
vous devez investiguer en fonction
des plaintes
une origine organique grave
semble peu probable
2. Présence de symptômes psychiques :
 il faut rechercher systématiquement
une dépression ou un trouble anxieux
Si vous avez
répondu «NON» à
toutes ces questions
essentielles
Si vous avez
répondu «OUI» à
certaines de ces
questions
essentielles
Comment distinguer les différents types de fatigues?
Qu’elle est la
démarche diagnostique?
Quels examens
complémentaires?

17. Examen clinique
Comment distinguer les différents types de fatigues?
Qu’elle est la
démarche diagnostique?
Quels examens
complémentaires?
Orienté en fonction des éléments retenus lors de l’anamnèse.
En cas de fatigue prolongée et surtout aggravée, un examen clinique
extensif s’indique certainement avec notamment :
– un examen détaillé de la peau,
– la palpation de la thyroïde,
– un examen cardio-pulmonaire,
– un examen neurologique précis,
– un examen de la gorge,
– une prise de pression artérielle en position couchée et debout
– la recherche de signes d’anémie, d’insuffisance cardiaque,
d’affection respiratoire, d’infection occulte, de connectivite, de
tumeur.

18. Revenons à notre patient:
Anamnèse:
• Depuis une semaine.
• Absentéisme
• Pas d’autres plaintes associées
• Pas de notions d’épisodes similaires
• Perte de l’appétit
• Pas de troubles de transit intestinal
• Fratrie= sœur âgée de 21 ans et 2 autres frères âgés de 15 et de 5 ans tous en
bon état de santé
• Pas de prise médicamenteuse
• Vaccination complète
• ATCD personnels = RAS
• ATCD Fx= RAS
Comment distinguer les différents types de fatigues?
Qu’elle est la
démarche diagnostique?
Quels examens
complémentaires?

19. Revenons à notre patient:
Examen clinique:
Apyrétique
CNC
Gorge propre
ACP= pas de souffle pas de râles
TA correcte
Abdomen souple et dépressible pas de masse palpable
Pas d’ ADP périphériques
Multistix =
Acétone =0
Glucosurie =0
Hématurie =0
Proteinurie=0
Comment distinguer les différents types de fatigues?
Qu’elle est la
démarche diagnostique?
Quels examens
complémentaires?

20. En pratique:
La plainte « fatigue » en médecine générale amène à poser plusieurs questions :
Comment différencier une fatigue physiologique d’une fatigue
pathologique, une fatigue physique d’une fatigue psychologique ?
Quels examens complémentaires?
1
2
3
Quelle est la démarche diagnostique?

21. Examens complémentaires :
Comment distinguer les différents types de fatigues?
Qu’elle est la
démarche diagnostique?
Quels examens
complémentaires?
Aucune analyse systématique si elle n’est pas
orientée
Biologie sanguine ciblée en fonction des
signes d’appel

22. Examens comlémentaires :
Comment distinguer les différents types de fatigues?
Qu’elle est la
démarche diagnostique?
Quels examens
complémentaires?

23. Revenons à notre patient:
Quelle est votre CAT ?
On a le choix de prescrire un TTT symptomatique ou de ne rien
prescrire
MAIS
Il est important de revoir le patient une 2ème fois
Comment distinguer les différents types de fatigues?
Qu’elle est la
démarche diagnostique?
Quels examens
complémentaires?

24. Revenons à notre patient:
Comment distinguer les différents types de fatigues?
Qu’elle est la
démarche diagnostique?
Quels examens
complémentaires?
Aprés une semaine la mère
reconsulte pour l’appariton
de vomissements avec des
douleurs abdominales

25. Revenons à notre patient:
Comment distinguer les différents types de fatigues?
Qu’elle est la
démarche diagnostique?
Quels examens
complémentaires?
Anamnèse:
-Vomissements post prandiaux de type alimentaire
-Douleurs abdominales diffuses +++ au niveau HCD
-Pas de trouble de transit intestinal
-urines et selles normo colorées

26. Revenons à notre patient:
Examen clinique:
•Apyrétique
•Sub-ictère
•CNC
•Pas ADP
•Abdomen souple
•FID libre
Comment distinguer les différents types de fatigues?
Qu’elle est la
démarche diagnostique?
Quels examens
complémentaires?

27. Revenons à notre patient:
Est-ce qu’on peut demander des examens biologiques?
• NFS
• VS
• CRP
• TRANSAMINASES
• BT/BD
• GGT, PAL
• Glycémie
Comment distinguer les différents types de fatigues?
Qu’elle est la
démarche diagnostique?
Quels examens
complémentaires?

28. Revenons à notre patient:
Comment distinguer les différents types de fatigues?
Qu’elle est la
démarche diagnostique?
Quels examens
complémentaires?
Aprés 2 jours la mère revient avec les résultats suivants:
NFS
Hb = 13
GB =7000
VS =10 mm 1ère heure
CRP=2 mg/L
ASAT/ALAT=350/400
BT/BD : 25/6
GLY=5.3 mmol/L
PAL/ GGT : normales

29. Revenons à notre patient:
Comment distinguer les différents types de fatigues?
Qu’elle est la
démarche diagnostique?
Quels examens
complémentaires?
En poussant l’interrogatoire la mère déclare que
son cousin présente la même symptomatologie
que son fils et les deux appartiennent à la même
classe .
Quel est le diagnostic final?

30. Revenons à notre patient:
Comment distinguer les différents types de fatigues?
Qu’elle est la
démarche diagnostique?
Quels examens
complémentaires?
Sérologies? : Ag Hbs
Ac anti-HAV type IgM
Ac anti-HCV
Hépatite virale A?

31. Revenons à notre patient:
Comment distinguer les différents types de fatigues?
Qu’elle est la
démarche diagnostique?
Quels examens
complémentaires?
Quelle est votre CAT ?
-expliquer à la mère qu’il s’agit d’une hépatite virale qui
nécessite une prise en charge particulière.
-Les règles d’hygiènes=bien couper les ongles, laver les
mains, laver les draps par de l’eau de javel, Boissons
abondantes
-Consulter si persistance de l’ictère > 1 mois ou douleurs
abdominales intenses

32. Syndrome de fatigue
chronique

33. Cas
clinique

34. Madame B. 45 ans vous consulte pour asthénie chronique
aggravée depuis une bronchite survenue l'hiver précédent.
femme au foyer, mariée sans enfant, ne fume pas, ne boit pas
d'alcool.
 ATCDs médicaux:
 constipation chronique.
 ATCDs chirurgicaux:
 fracture de Pouteau-Colles à 43 ans
 ATCDs gynécologiques:
 grossesse spontanée à 35 ans, avec accouchement très
difficile, très hémorragique, d'une enfant mort-né, et
hystérectomie d'hémostase.
Cas clinique n°2

35. Cas clinique n°2
Que recherchez vous à
l’examen clinique?

36.  L'examen clinique montre :
– PA : 120/60 mmHg couchée; 90/40 debout,
– FC : 40/min
– le teint est cireux, les conjonctives sont pâles, le faciès peu
expressif.
– la patiente est dépilée, la peau est épaisse.
– surpoids androïde modéré.
– les cicatrices sur la hanche et l'hypogastre sont pigmentées.
– La thyroïde n'est pas palpable.
– L'auscultation cardiaque retrouve un souffle systolique à tous les
foyers.
– L'abdomen est souple sans masse palpable.
– L'examen neurologique ne retrouve pas de signe de localisation
centrale.
Cas clinique n°2

37. 1. Quel est votre diagnostic ?
Sur quels arguments ?
2. Quels examens hormonaux demandez-
vous à visée diagnostique ?
3. Quelles recommandations faites-vous à
la patiente ?
Cas clinique n°2

38. – Antécédent d'accouchement hémorragique
– Insuffisance thyréotrope : asthénie, constipation, bradycardie, peau épaisse,
teint cireux, dépilation, faciès peu expressif pouvant témoigner d'une
dépression sous-jacente
– Insuffisance corticotrope : asthénie, hypotension orthostatique,
hyperpigmentation des cicatrices d'interventions chirurgicales.
– Insuffisance gonadotrope : antécédent de deux fractures typiques de
l'ostéoporose post-ménopausique : Pouteau-Colles, fracture du col du fémur,
obésité de type post-ménopausique : androïde
– Insuffisance somatotrope : obésité androïde.
Cas clinique n°2
Insuffisance antéhypophysaire par syndrome de
Sheehan

39. 1. Quel est votre diagnostic ?
Sur quels arguments ?
2. Quels examens hormonaux demandez-
vous à visée diagnostique ?
3. Quelles recommandations faites-vous à
la patiente ?
Cas clinique n°2

40. • fonction gonadotrope :
 FSH et LH de base :basses
 sous test de stimulation par LHRH :pas de réponse au LHRH.
• fonction thyréotrope :
 TSHus de base:basse, non stimulable par TRH
 LT4 de base : normale ou basse .
• fonction corticotrope :
 cortisol 8h: effondré,non stimulable par le synacthène , test au
synacthène immédiat , test à la métopyrone :pas de réponse.
• fonction somatotrope : test de stimulation de la sécrétion de GH
par, hypoglycémie insulinique (1). (pas de réponse).
• PRL effondrée. +++, non stimulable par TRH
Cas clinique n°2

41. • La patiente à été référée en endocrinologie, où
le diagnostic de syndrome de Sheehan a été
posé.
• La patiente a été mise sous : Hydrocortisone, L-
Thyroxine et sous traitement calcique et
vitaminique D.
• Elle revient pour vous informer
Cas clinique n°2

42. 1. Quel est votre diagnostic ?
Sur quels arguments ?
2. Quels examens hormonaux demandez-
vous à visée diagnostique ?
3. Quelles recommandations faites-vous à
la patiente ?
Cas clinique n°2

43. • Si fièvre, rhume, diarrhée, infection urinaire,
fatigue persistante : doubler la dose
d'hydrocortisone .
• Régime normosodé : boire en grande quantité
pour éviter la déshydratation
• Régime riche en calcium,
• Activité physique modérée quotidienne .
• Port de carte d’insuffisance surrénalienne
• Informer tout médecin de sa pathologie
Cas clinique n°2

44. Cas clinique
N°3

45. Cas clinique n°3
Madame Olfa 47 ans consulte pour
sensation de fatigue depuis 3 mois
Quels éléments allez vous chercher à
l’interrogatoire?

46. Cas clinique n°3
Elle est veuve et à sa charge 3 enfants
 Travaille comme secrétaire mais actuellement en
congé
 Pas d’antécédants familiaux ni personnels
particuliers
 Pas de prise médicamenteuse (diurétique, laxatifs,
corticothérapie au long cours , tranquillisants,
anxiolytique , anti mitotique)
Pas de conduite de dépendance (alcool, tabac ,
stupéfiants….)

47. Cas clinique n°3
HDM:
-Remonte à 3mois par l’installation progressive d’une fatigue ,
auparavant elle été très active ‘’ce qui la tourmente ‘’!!!
-Elle a arrêté le travail depuis un mois vu son mauvais rendement
(difficulté de concentration , fautes d’inattention ,fatigue…)
-Chacune de ses activités habituelles exige un effort considérable et
devient de plus en plus pénible à exécuter.
-Cette fatigue n’est pas améliorée par le repos.
-Cette fatigue va en empirant et actuellement elle passe le plus clair de
son temps au lit.

48. Cas clinique n°3
Signes associés :
-Elle a des troubles du sommeil : se réveille tôt le matin avec un sommeil
agité non réparateur
-Elle a perdu tout intérêt pour ses anciennes activités ( sorties avec les
amis , sport,…)
-Elle a perdu son appétit
-Elle a des céphalées
-Elle a des troubles du transit : constipation

49. Cas clinique n°3
Examen physique :
Inspection:
-Marche lente à pas traînants
Examen somatique
-TA : 90/60
-Apyrétique
-Amaigrissement de 10 kg en 3 mois
-Conjonctives pâles
-FC : 70 bpm
-FR : 14 cyc/min

50. Cas clinique n°3
-AC : +Bruits du cœur bien perçu
+Pas de souffle ni bruits surajoutés
-AP :+ normale
+MV bien perçu en bilat
-Pas de goitre
-Examen des seins est normal
-Pas d’hépatosplénomégalie
-Le reste de l’ex est sans particularité

51. Cas clinique n°3
Diagnostics évoqués?
Hypothyroïdie
Anémie
Néoplasie
Episode dépressif

52. Cas clinique n°3
Quelles sont les examens complémentaires de
premières intention?
• CRP
• hémogramme + NFS
• ferritine
• Na, K, Ca
• créatininémie
• glycémie à jeun
• GOT, GPT, gamma GT
• TSH.

53. Cas clinique n°3
• Bilan thyroïdien : normal
• NFS : normale
• Le reste du bilan est normal aussi
• NB: la dernière écho mammographie faite il ya 6
mois normale
Quel est le diagnostic le plus probable?

54. Cas clinique n°3
 Fatigue réactionnelle au surmenage et aux pressions familiales
et professionnelles
Syndrome dépressif

55. Cas clinique n°3
CAT(1):
 La rassurer et lui confirmer que sa symptomatologie
évoque un surmenage et que l’examen clinique et
para-clinique sont revenus normaux
 Éviter de lui dire qu’elle n’a rien, et que sa plainte
est sans objet et qu’elle ne mérite pas l’attention
qu’on lui porte
 Évaluer si Madame Olfa a établi un lien entre les
événements de sa vie et cette fatigue

56. Cas clinique n°3
CAT (2):
 La prescription des toniques, complexes vitaminés?
 Reprendre les activités de loisirs et les activités
physiques relaxantes
 Insister sur l’intérêt d’une bonne alimentation
 L’importance de retrouver le sommeil (hypnotiques ?)
 Réévaluation ++++

57. CAT (3):
 Antidépresseurs:
- IRS: en première intention++ (pas d’effet secondaire,
faible toxicité en cas d’ingestion massive)
- tricyclique: PO, doses progressivement croissante
jusqu’à dose efficace(75-150mg)
- association d’une BZD dans les formes anxieuses(
durée de prescription limitée: risque de dépendance)
Référer la patiente à un psychiatre si elle présente des
idées suicidaires, des hallucinations ou des idées
délirantes
Cas clinique n°3

58. Théoriquement?

59. Théoriquement?

60. Théoriquement?

61. Théoriquement?

62. Théoriquement?

63. Merci pour
votre
attention!