Ce diaporama a bien été signalé.
Nous utilisons votre profil LinkedIn et vos données d’activité pour vous proposer des publicités personnalisées et pertinentes. Vous pouvez changer vos préférences de publicités à tout moment.

Painful bladder syndrome ppt

Intersticial cystitis,IC,chronic pain,pelvic pain

  • Identifiez-vous pour voir les commentaires

  • Soyez le premier à aimer ceci

Painful bladder syndrome ppt

  1. 1. Синдром болезненного мочевого пузыря/Интерстициальный цистит Легче находятся такие люди, которые добровольно идут на смерть, чем такие, которые терпеливо переносят боль. Гай Юлий Цезарь
  2. 2. Синдром болезненного мочевого пузыря Painful bladder syndrome/interstitial cystitis (PBS/IC) состояние, диагносцируемое на основании клинической картины опытным специалистом. Проще говоря, необходимо проведение дифференциальной диагностики с синдромом хронической тазовой боли, которая часто проявляется ощущениями в области мочевого пузыря, сопровождаемое поллакиурией. Термин Интерстициальный цистит, полностью не отражает симптомокомплекс или характер патологических изменениий, происходящих в мочевом пузыре. В большинстве случаев данный термин не отражает причины, приводящие к развитию всех патологических изменений.
  3. 3. Исторические Представления  IC описана как самостоятельная патология в 19 веке  Joseph Parrish, хирург из Филадельфии, описал три случая выраженных симптомов нижнего мочевого тракта при отсутствиии камней мочевого пузыря в 1836 обозначив как "tic doloureux of the bladder."  1887 Skene использовал термин interstitial cystitis для описания воспаления, которое вызывает “разрушение слизистой обоблочки с частичным или полным распространением на мышечную стенку”.  В начале 20-го столетия, Guy Hunner описал восемь пациенток с жалобами на боли над лоном, учащенное мочеиспускание ночью и днем, ургентность с длительностью заболевания в среднем 17 лет. Цистоскопически выявлены кровоточивые язвы, описанные как "Hunner's ulcer."  1949 Hand привел 223 случая IC, при котором описал изменения нормальной слизистой при повторном наполнении после гидродилатации и появлении мелкоточечных кровоточащих геморрагий.  1978 Walsh ввел термин glomerulations при описании петехиальных кровоизлияний, ранее описанных Hand-ом.  1978 Stamey предложил при “ранней диагностике” IC обращать внимание не на язвы и гломеруляции при перенаполнении мочевого пузыря, появляющиеся при повторной цистоскопии под анестезией, а считать IC диагнозом исключения.  Dr. Vicki Ratner, хирург ортопед из Нью Йорка основал первую группу пациентов, Ассоциацию Интерстициальный Цистит, в своей квартире в 1984 году.
  4. 4. Обзор Современных Представлений Симптомы чаще всего являются гиперболизированными производными нормальных ощущений Нет патогномоничных признаков при патогистологическом исследовании Петехиальные геморрагии, появляющиеся при гидродилятации мочевого пузыря, в настоящее время не являются признаками ИЦ, либо критерием исключения PBS/IC PBS/IC на самом деле является диагнозом исключения. Может быть целый ряд причин и проявлений окончательной реакции мочевого пузыря на различные типы повреждений.
  5. 5. Критерии Включения в Исследования 1. Наличие императивных позывов, учащенного мочеиспускания либо боли более 6 месяцев 2. Не менее 7 мочеиспусканий в день 3. Отсутствие туберкулеза в анамнезе 4. Отсутствие в анамнезе рака уретры, мочевого пузыря, дисплазии либо рака in situ 5. Отсутствие рака простаты 6. Отсутствие рака яичников, влагалища, шейки матки в предыдущие 3 года 7. Отсутствие вагинита, ключевых клеток, трихомонаса,грибковой инфекции 8. Отсутствие бактериального цистита в течении предществующих 3 месяцев 9. Отсутствие активного герпеса в течении 3 месяцев 10.Не проводилась антибактериальная терапия по поводу мочевой инфекции последние 3 месяца 11.Никогда не лечилась циклофосфамидами 12.Нет радиационного цистита 13.Отсутствие нейрогенной дисфункции (спинальная травма, инсульт, б-нь Паркинсона, рассеянный склероз, спина бифида, цистопатия) 14.Отсутствие инфравезикальной обструкции (по данным уродинамики) 15.Отсутствие бактериального уретрита, простатита у мужчин последние 3 месяца 16.Отсутствие камней мочевых путей последние 3 месяца 17.Не проводились бужирования уретры, цистоскопия, биопсия мочевого пузыря за 3 месяца 18.Не проводилась аугментация мочевого пузыря, цистэктомия, цистолизис, нейроэктомия. 19.Не имеет стриктуры уретры менее 12 French
  6. 6. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK) Диагностические критерии ИЦ и Критерии Исключения  1. Емкость пузыря более 350 mL по данным жидкостей или газовой цистометрии.  2. Отсутствие позыва при наполнении более 100 mL газа или 150 mL жидкости  3. Незаторможенное сокращение детрузора при цистотонометрии  4. Длительность жалоб менее 9 месяцев  5. Отсутствие ночной полакирую  6. Улучшение симптомов на фоне антибиотиков, уроантисептиков, антихолинэргических и антиспазмотических препаратов.  7. Дневная полакирую не более 8 раз.  8. Диагноз бактериального цистита или простатита в течении предыдущих 3 месяцев  9. Камни мочеточников и мочевого пузыря  10. Активный генитальный герпес  11. Дивертикул уретры  12. Туберкулезный цистит  13. Добро/злокачественные опухоли  14. Возраст менее 18 лет  15. Рак матки, шейки, уретры  16. Циклофосфамидный либо иной химический цистит  17. Радиационный цистит  18. Вагинит
  7. 7. Эпидемиология  Эпидемиологические исследования затруднены ввиду многих факторов.  Отсутствием принятого определения  Отсутствием подтвержденного маркера  Большинство вопросов трудно интерпретировать на основании принятой этиологии и патофизиология  Ввиду этого встречаемость широко варьирует от 20,000 на 100,000 женщин в США против 1,2 на 100,000 в Японии. Встречаемость на 100,000 человек США: 15-24,000 Нидерланды: 7 Финляндия: 10.6-450 Япония: 1.2 Соотношение женщин к мужчинам = 5:1 Армения -?
  8. 8. 8  Бесчисленные статьи/исследования посвященные ИЦ/БМП подтверждают, что пациенты с ИЦ в 3-4 раза чаще совершают самоубийства, чем здоровые. А пациенты, с сильной болью и выраженными симптомами отмечают качество жизни ниже, чем люди, проходящие хронический гемодиализ, или онкологические больные. Качество Жизни Больных ИЦ
  9. 9. 9 Ургентность Боль Поллакиурия НоктурияНедержание мочи ГМП БМП/ИЦ Тазовая Боль Соотношения ГМП, БМП/ИЦ и Тазово 14% вероятности выявления гиперактивности у пациентов с ИЦ при уродинам
  10. 10. Ассоциированные Заболевания  Нет данных говорящих об ИЦ как предраковом состоянии  Аллергия  Вульвит, вагинит  Вестибулит  Синдром Шегрена  Синдром  раздраженной  кишки  Фибромиалгия  Волчанка  Воспалительные  заболевания ЖКТ
  11. 11. 11 Инсульт мочевого пузыря Повреждение эпителия Бактериальный цистит Первичное нейрогенное воспаление Травма мочевого пузыря Аутоиммунное заболевание нарушения тазовые переполнение мочевого пузыря Активация тучных клеток, высвобождение гистамина Прогрессирующее повреждение мочевого пузыря Активация С- фибрина, высвобождение Р- субстанции Иммунный ответ и аллергизация Стенка м/пузыря не восстанавливаетсяПроникновение калия в интерстициальную ткань Синтез антипролиферативного фактора эпителиальными клетками Возникновение нейропатической боли ввиду изменений в спинном мозге
  12. 12. Инфекция  Диагноз БМП/ИЦ устанавливается лишь после того, как пациенты обследуются у многих врачей, лечатся бесчисленное раз антибиотиками от предполагаемой мочевой инфекции,- но безрезультатно.  Симптомокомплекс у пациентов более всего указывает на наличие мочевой инфекции  Бактериологическому исследованию подвергается не только моча но и обязательно уротелий.  Роль инфекции в развитии ИЦ до сих пор покрыто тайной. До настоящего времени очень мало доказательств роли инфекции, однако большинство исследователей все-таки придерживаются этой теории.  “Логически можно предположить, что если даже микроорганизмы не являются пусковым механизмом, все-же их присутствие приводит к иммунному ответу и инициации либо ухудшению воспалительного процесса. "
  13. 13. 13 Хроническая Мочевая Инфекция один из Пусковых Механизмов ИЦ Кишечная палочка является наиболее частым возбудителем мочевой инфекции (более чем в 70%). Благодаря высокой афинности к уротелию и строению клеточной стенки E.Coli (фимбрии) происходит фиксация, затем незавершенный фагоцитоз и образование колоний, покрытых биофильмами. Персистенция микроорганизмов в подслизистом слое в изолированных колониях сопровождается периодическим их разрушением и высвобождением в полость мочевого пузыря. Этот этап характеризуется Манифестацией, т.е. обострением процесса.
  14. 14. Аутоиммунность/Воспаление  Иммунный/нейроиммунный механизм может иметь важную роль в патогенезе синдрома БМП/ИЦ.  Эксцессивное высвобождение нейротрансмитера и возбуждение сенсорного нерва как и накопление тучных клеток в интерстициальной ткани, считается основным механизмом развития симптомов  Можно ли представить ИЦ своего рода аутоиммунным заболеванием?  Три возможных отличий:  ИЦ вызывается непосредственной прямой аутоиммунной атакой на мочевой пузырь  Некоторые симптомы и патологические изменения характерные для аутоиммунности возникают косвенно в результате деструкции тканей и воспаления ввиду других причин.  Аутоиммунный феномен при ИЦ является совпадением и не относится к заболеванию  Неизвестность первичной роли аутоиммунности ИЦ по-видимому в недостаточной изученности данной патологии.
  15. 15. 15  Тучные клетки человека происходят из клеток CD34 +, и участвуют в ответах как врожденного и приобретенного иммунитета. В клинической иммунологии их центральная роль в IgE- опосредованной дегрануляции и аллергическом воспалении в силу их способности к экспрессии рецептора с высокой афинностью к IgE и выработки мощных провоспалительных медиаторов.  Мастоцитоз характеризуется патологическим увеличением тучных клеток в тканях, часто связаны с мутациями в KIT, рецептора фактора стволовых клеток. Тучные Клетки известны более 100 лет
  16. 16. Вовлеченность Тучных Клеток  Известно, что тучные клетки ассоциированы с ИЦ, и являются одним из патогенетический механизмов, так и патогномоничным маркером.  Тучные клетки стратегически расположены непосредственно вокруг кровеносных и лимфатических сосудов, нервов и гладкой мускулатуры детрузора.  Исследования строго указывают на то, что ИЦ является синдромом с невральным, иммунным и эндокринным компонентом, при котором активация тучных клеток должна играть центральную роль, хотя и не первичную в патогенез всех пациентов.
  17. 17. Пузырный ГАГ Слой/Проницаемость Эпителия  Parsons выдвинул гипотезу, что ИЦ является результатом некоего дефекта проницаемости в эпителиальном барьере,- глюкозаминогликановой поверхности мочевого пузыря.  К глюкозаминогликанам относятся (ГАГ): гиалуроновая кислота, гепарин сульфат, гепарин,хондроитин 4- сульфат и хондроитин 6-сульфат, дремотна сульфат, кератин сульфат.  По всей видимости в популяции пациентов с ИЦ наблюдается повышенная проницаемость эпителия мочевого пузыря.  Ятрогенное повреждение ГАГ слоя происходит в результате трансуретральной резекции, лазерной вапоризации, перерастяжения мочевого пузыря, введения нитрата серебра, а также органического растворителя,-Диметилсульфоксида, который чаще всего используется в лечении ИЦ.  Заключение: Повышение проницаемости слизистой,-это всего лишь часть всей “истории”.
  18. 18. 18 Распределение Аквапорина (AQP) -3 и транспортера мочевины (UT) в уротелии. Puneet Khandelwal et al. Am J Physiol Renal Physiol 2009;297:F1477-F1501 Функция Аквапорина в уротелии является открытым вопросом. Ему придается значение в осуществлении ряда функций. Одна из возможных заключается в том, что аквапорин регулирует тонус и обьем уротелиальных клеток. Это играет важную роль в ситуациях, когда растворенные в моче вещества или ионы абсорбируются на уротелии или когда клетки теряют воду в пересыщенном растворе, коим является моча. Кроме того, через уротелий может проходить объемный потока воды. UT-B (зеленый) распространяется на базолатеральной поверхности (собака) уротелия мочевого пузыря зонтичных клеток и присутствует на плазматических мембранах промежуточных и базальных слоев клеток. AQP-3 (красный) разделяет аналогичное распределение, но в значительной степени выражена в базального слоя клеток. Стрелки указывают на расположение зонтичных клеток апикальной поверхности (UC). [Spector et al. (192).]
  19. 19. 19 Ricardo Saban et al. Am J Physiol Renal Physiol 2008;295:F1613-F1623 Качественный анализ метод окрашивания (IF) иммунофлюоресценция. Экспрессия Нейрофилина 2 NRP2 и Фактора роста Эндотелиальных клеток VEGF- 1 На микрофотонрафиях представлено распределение флюоресцента IF на четырех различных моделях. Иллюстрируется поляризованное окрашивание на поверхности просвета (A), преобладающего окрашивания в ядерной области апикальных клеток (В), преобладающего окрашивания в области ядер уротелиальных клеток (C), а также наблюдалось IF накопление по всей подложке уротелиального слоя клеток (D). В группе пациентов с ИЦ наблюдается значительное повышение выработки VEGF-1 и NRP2 в подлежащем слое по сравнению с контрольной группой. Статистически значимое различие (P <0,05).
  20. 20. 20 А: представлен электронная микроскопия типичной липосомы (×4,000; Lipella, Inc.) В: введены липосомы в мочевой пузырь крыс, последние образуют покрытие на уротелии (зеленое окрашивание) С: введение протамин-сульфата вызвало повреждение уротелия D:введение протамин-сульфата после предварительного введения липосом. Интактный уротелий.(Kaufman et al.) Барьерное Значение Липосом Уротелия Мочевого Пузыря. Lori Birder, and Karl-Erik Andersson Physiol Rev 2013;93:653-680
  21. 21. 21 Протеины Синтезируемые Уротелием Abnormal protein expression (e.g., abnormal cytokeratin expression; decreased chondroitin sulfate proteoglycans, uroplakin, zonula occludens 1, occludin, Junctional adhesion molecule-1, NK1, NK2, TRPV1, ASIC1, and 2; increased HLA- DR, E-cadherin, NFkB, claudin 2, bradykinin B1 receptor, cannabinoid receptor CB1, muscarinic receptors M3- M5, TRPV2, beta-hCG, VEGF, caveolin- 1, inducible nitric oxide synthase, ICAM-1, IL1-𝛼, and TNF-𝛼)
  22. 22. АПФ-Антипролиферативный фактор- Биомаркер ИЦ Выявлено, что клетки внутренней выстилки пузыря в нормальной контрольной группе растут значительно быстрее в культуре тканей, чем клетки уротелия пациентов с ИЦ. Это привело к открытию протеина АФП, проецируемого уротелием больных ИЦ. Уротелий пациентов с ИЦ продуцирует 8 протеинов. Последние ингибируют пролиферацию уротелия мочевого пузыря. АПФ,- чувствительный и специфический биомаркер ИЦ. Возможно данное открытие послужит лучшему пониманию этиологии данного синдрома и приведет к улучшению результатов лечения.
  23. 23. Нейробиология Воспалительная болевая стимуляция, особенно повторяющаяся, может вызывать хроническое поражение иннервации, включать центральные механизмы боли и соответственную ответную реакцию тканей. Многие исследования указывают на повышение симпатической активности при ИЦ. Важно отметить, что нервная система сама ответственна за хроническую природу болевого синдрома, играет ответственную роль в инициации этиологии ИЦ. Описание боли не коррелирует со степенью патогистологических процессов в тканях, либо эти процессы не детектабельны . Ощущение боли намного сильнее, чем это имеет место на самом деле при воздействии вредных факторов (hyperalgesia). Не токсическое, нормальное раздражение может вызвать боль (allodynia). Распространение границ боли больше, чем таковое ожидается на месте поражения, и не соответствует степени поражения тканей. При интерстициальном цистите возникает неноцицептивная боль
  24. 24. Боль при наполнении мочевого пузыря является наиболее достоверным для предположения о наличии ИЦ. Cчитается частью хронической висцерального болевого синдрома, поражающего урогенитальную или/и ректальную зоны, хорошо описанного но малоизученного синдрома ( включая вульводинию, орхалгию, пенильной болью, перинеальной болью и ректальной болью) Различные гинекологические патологии иммитируют ИЦ. Лапароскопия не должна быть рутиным методом диагностики ИЦ, пока гинеколог не уверен в ее необходимости и пользы для пациента. Предположительный диагноз основывается на поллакиурии, боли/ургентности у пациентов с хроническими симптомами. Цистотонометрия при ИЦ обычно показывает нормальную функцию, за исключением снижения функциональной емкости и гиперчувствительности.
  25. 25. Патогистология  Патогистологическая картина более или менее постоянная при ИЦ. Однако нет специфических патогномоничных микроскопических признаков ИЦ. Роль гистологического исследования при ИЦ состоит в исключении других возможных состояний. Неязвенная форма ИЦ, лимфоидная инфильтрация собственной пластинки. Гуннеровская язва
  26. 26. Цистоскопия Типичные гломеруляции после растяжения пузыря при неязвенном ИЦ. Типичная Гуннеровская язва до растяжения пузыря
  27. 27. Тест с Хлоридом Калия  Parsons впервые предложил внутрипузырное введение раствора KCl. Было отмечено сравнительная реакция на провокацию сенсорного нерва с использованием 0.4 M раствора KCl. Боль и провокация симптомов указывает на положительный тест.  Несмотря на то, что данный тест говорит о повышенной проницаемости эпителия, нет обьяснений о гиперчувствительности сенсорного нерва.  Однако данный тест нельзя считать абсолютным для диагностики ИЦ.  Он очень неспецифичен!  Ложноположительность составляет 36% у асимптоматичных  Проспективные и ретроспективные исследования с тестом KCl у больных с установленным диагнозом ИЦ не выявили преимуществ двнного метода по отношению с другими стандартными методами диагностики.  Дискутируется ценность эксювантного назначения ИЦ-специфичных препаратов (Elmiron и другие гепариноиды, которые работают по принципу “прикрытия” защитного слоя мочевого пузыря.)
  28. 28. Гидродилятация Технически это хирургический метод, применяемый на первых этапах Чаще проводится в сочетании с диагностической цистоскопией. Результаты вариабельны Первичная цистоскопия обычна не выявляет никаких отклонений от нормы. Далее производится забор мочи на цитологическое исследование. Производится наполнение мочевого пузыря жидкостью в течении 1, 2 минут при давлении 80 cm H2O. Пузырь опорожняется и снова заполняется на предмет выявления гломеруляций либо изьязвлений. Для терапевтической гидродилятации мочевой пузырь наполняется повторно еще на 8 минут. После чего производится биопсия слизистой. Положительный ответ наблюдается у 26% пациентов (при не менее 600 мл наполнении) , у 29% отмечается отсутствие эффекта. Гидродилатация осуществляется только под анестезией.
  29. 29. 29 Шкала Клинических Симптомов Опубликовано три опросника БМП/ИЦ University of Wisconsin IC Scale O'Leary-Sant IC Symptom Index Pelvic Pain and Urgency/Frequency (PUF) Scale
  30. 30. Оценка результатов Лечения  Тазовая боль и Ургентность / Поллакиурия Шкала Симптомов (PUF)  Оценка Глобального Ответа(GRA)  ИЦ,- состояние не только трудно диагностируемое, но и состояние при котором трудна оценка терапевтического эффекта.  Хроническое течение, деструктивное воздействие при первичной субъективности симптоматологии, неизвестная этиология, отсутствие патогенетического лечения. Пациенты в отчаянии и чаще соглашаются на любой новый метод лечения (кратковременный или длительный)  Плацебо эффект, а также вероятность самопроизвольной ремиссии возможно преувеличивают число положительных результатов лечения и ошибочно принимаются как специфичность лечения.
  31. 31. 31 Рекомендации АУА • Первая линия терапии: пероральные таблетки,- амитриптилин, гидроксизин, циметидин, пентозан полисульфат, а также инстилляции мочевого пузыря. • Вторая линия терапии: менеджмент боли. • Третья линия терапии: гидродилятация, фульгурация язв Гуннера, интрамуральное введение триамсинолона. • Четвертая линия терапии: нейростимуляция • Пятая линия терапии: ботулотоксин, циклоспорин А • Шестая линия терапии: аугментационная цистопластика с или без супратригональной цистэктомией.
  32. 32. 32 Диета при Интерстициальном Цистите Исследования в области взаимосвязи между ИЦ и продуктами питания очень ограничены. Нет никаких специальных "ИЦ Диет". Исследования показали, что существует вариабельность предпочтений среди пациентов с ИЦ. Некоторые пациенты верят в то, что некоторые продукты могут вызывать раздражение мочевого пузыря. И они считают, что, изменив стратегически диету можно контролировать симптомы ИЦ включая боль, частоты и ургентность. Другие пациенты считают, что диета не влияет начастоту вспышек и течение ИЦ.
  33. 33. Консервативное Лечение Обучение пациентов и расширение их прав и возможностей важный этап первых шагов лечения. Есть данные о кратковременном положительном влиянии поведенческой модификации и режимных мочеиспусканий, особенно для пациентов с доминированием поллакиурии, чем боли. Трициклические антидепресанты (Амитриптилин) как известно обладает тремя основными действиями: центральное и периферическое антихолинэргическое блокирование активного транспорта в пресинаптических мембранах ответственных за обратный захват серотонина и норадреналина седация Антигистаминовые- используются 1950х, постулируется тем, что не исключается влияние местного высвобождения гистамина, чем обусловлено развитие ИЦ. Натрий Пентозан Полисульфат - аналог гепарина, считается, что он снижает проницаемость эпителиального барьера (ГАГ слоя) с 3% до 6% которого экскретируется с мочой из таблеток.
  34. 34. Анальгетики  Длительное использование различных форм анальгетиков является интегральной частью лечения хронической боли при ИЦ  Нередко рассматривается использование опиоидных анальгетиков у пациентов с безуспешной консервативной терапией в течении длительного времени. Если не бояться смерти, чего же тогда бояться? Доктор Хаус
  35. 35. 35 Гиалуронан, Цитокины и Проницаемо Глюкозаминогликановый слой значительно меньше у пациентов с ИЦ Соотношение глюкозаминогликан/хондроитин сульфат при ИЦ не отличается от таковой в контрольной группе Наблюдается повышение TGF- бета фактора в уротелии Гиарулонан снижает TNFα- опосредованную экспрессию воспалительных цитокинов IL6 и IL8 Продукция ГАГ-сульфата повышается Гиалуронаном (через стимуляцию ключевых энзимов синтеза Хондроитинсульфата Гиалуронан снижает проницаемость уротелия для крупных молекул (типа Декстран 150 kDa) без повышения силы связывания Rooney, EU Meeting for Tissue Engineering, Genova-Italy, 2014
  36. 36. 50 75 100 A B 80 83 15 12 нет улучшения улучшение 36  (A) 87.4 % улучшение после инстилляций  (B) 82.5 % отметили улучшение качества жизни QOL  В среднем 11.6 инсталляций  126 пациентов  > 50 % не нуждались в дальнейшей терапии Riedl et al. Int.J.Urogynecol., 2008 Гиалуронан в Лечении синдрома БМП/ИЦ
  37. 37. 37 Долгосрочная Эффективность Гиалур 45 из 70 пациентов обследованы через 5 лет после инстилляционной терапии Претерапевтический VAS 8,22 Посттерапевтический VAS 3,93 VAS через пять лет после терапии 2,34 Полная ремиссия симптомов 50% (22/45) Стабилизация при ведении на гиалуронане 33% (17/45) Отсутствие эффекта 17% (6/45) Engelhart, P.F., Morakis, N., Riedl, C.R.: Syndrom/Interstitieller Zystitis (BPS/IC). Int.Urogynecol.J.., 2011 VAS- визуальная аналоговая шкала психометрического ответа, используемая в опросниках.
  38. 38. 38 Группа 1-Рецидивирующая Мочевая Инфекция Группа 2 - ИЦ/синдром БМП  Тринадцать пациентов с рецидивирующей ИМП (группа I) и 8 пациентов с PBS / IC (II группа) получили интравезикально гиалуронат натрия (Cystistat®). Демографические параметры были статически сопоставимы в обеих группах.Средний возраст пациентов 54,6 лет в группе I и 57,5 лет в группе II (р = 0,9). Все 13 пациентов в группе I получали низкие дозы антибиотиков.  Внутрипузырные инстилляции гиалуроната натрия (Cystistat®) могут быть использованы с минимальными побочными эффектами и хорошей эффективностью в обеих группах пациентов с PBS и рецидивирующей ИМП. Более длительное наблюдение и большее число пациентов в обеих группах должны будут подтвердить долгосрочную эффективность этих двух клинически сложных групп пациентов. Curr Urol. 2012 Sep;6(2):93-8. doi: 10.1159/000343517. Epub 2012 Sep 27. The clinical effectiveness of intravesical sodium hyaluronate (cystistat®) in patients with interstitial cystitis/painful bladder syndrome and recurrent urinary tract infections. Raymond I1, Vasdev N1, Ferguson J1, Haskin M1, Davis L1, Hasan TS1.
  39. 39. 39 Study Instillate No.Instillations Response Rate NNT Nickel 2010 ChS 6 41 % 5.5 Nickel 2008 ChS 10 60 % 2.7 Porru 2008/2011 LMW HA/ChS 12/10 46 %/57% 4.1/3.9 Morales 1996 HMW HA 6 71 % 2.1 Kallestrup 2005 HMW HA 6 65 % 2.4 Riedl 2008 HMW HA 12 85 % 1.6 Engelhardt 2010 HMW HA 10 85 % 1.6 Kim 2014 HMW HA 4-6 61 % ? Эффективность Режимов Инстиляций Arance, Actas Urol. Esp. 2012
  40. 40. Внутрипузырная и Внутридетрузорная Терапия  Инсталляции мочевого пузыря в той или иной комбинации являются в настоящее время наиболее широко распространенным методом лечения при ИЦ Препарат Рандомизированное, плацебо контролируемое исследование % Успеха Нитрат Серебра не проведено 60 Клорпактин WCS90 не проведено 60 Диметилсульфоксид проведено 70 Резинифератоксин проведено не доказан эффект Гиалуроновая кислота проведено не доказан эффект Лидокаин не проведено 65 Капсаицин не проведено неэффективен Оксибутинин не проведено предполагается эффект Доксорубицин не проведено анекдотичный эффект Пентозан полисульфат проведено 40 БЦЖ проведено не доказан эффект Хондроитин сульфат не проведено 33 Гепарин не проведено 60
  41. 41. Диметилсульфоксид  ДМСО является дериватом лигнина, продукта переработки древесной сердцевины  Это исключительный и своего рода единственный природный растворитель, который свободно растворяется в воде, жирах, органических веществах.  Фармакологические особенности включают в себя способность проникать через биологические мембраны, повышать абсорбцию препаратов, обладает мощным противовоспалительным эффектом, аналгезирующим, растворяющим коллаген, мышечно-релаксирующим эффектом, а также высвобождает гистамин из тучных клеток.  Предполагается, что ДМСО снимает чувствительность ноцицептивных путей нижнего мочевого тракта.  Авторы назначают 50 mL 50% раствора ДМСО как “коктейл” для мочевого пузыря с 10 mg триамсинолона 40,000 ЕД гепарина и 44 mEq бикарбоната натрия.
  42. 42. Нейромодуляция Наиболее приемлема при нарушении функции тазовых органов либо сочетании с тазовой нейропатией. Метод применяется в лечении ургентности/поллакиурии. Инициально может применяться пробная стимуляция временными чрескожными электродами в течении 3х-4х дней до достижения эффективости. Чаще используется S3 нерв. Электрод устанавливается в форамен и подсоединяется к пульсовому генератору. При успешной попытке предлагается имплантация перманентного нейростимулятора. прямая сакральная электростимуляция.
  43. 43. Хирургическое Лечение  Хирургическое лечение при ИЦ является опцией только при безуспешности всех иных опций.  ИЦ являясь серьезной причиной страданий, тем не менее является не злокачественным процессом, нередко способным к самостоятельной ремиссии в 50% случаев, и не является непосредственной причиной смертности.  Предложены несколько методов хирургического лечения:  Симпатэктомия либо алкоголизация перинеального нерва  Дифференцированная сакральная нейротомия  Трансуретральная электрорезекция, либо лазерная абляция  Супратригональная цистэктомия  Аугментационная цистопластика в качестве операции отчаяния.
  44. 44. Принципы Менеджмента  Рефрактерный синдром БМП/ИЦ Пациенты с персистирующими симптомами, нереагирующими на лечение пероральными препаратами и/или внутрипузырную терапию, являются кандидатами на более агрессивные модальности терапии (нейромодуляцию, назначение наркотических анальгетиков, и/или экспериментальные протоколы). Последний шаг,-аугментационная цистопластика, направленная на увеличение функциональной емкости мочевого пузыря.  Философия Менеджмента Необходимо верить в прогресс лечения ввиду наличия различных опций. Одно должно быть точно обьяснено пациентам,- максимальная активность, нормальная жизнь, не надо становиться узником состояния. Конечно некоторые продукты питания могут провоцировать симптоматику, хотя само по себе не влияя на прогрессирование заболевания. Поэтому пациенты должны быть свободны в выборе стиля жизни без чувства вины, обращать внимание на провоцирующие факторы.  Материальное бремя От начала заболевания, до окончательного диагноза проходит много лет. В течении этого времени пациенты неоднократно обследуются нередко проводятся необоснованные операции, в том числе гистерэктомии(15%), лапароскопии (40%).  Gekbaya,Obstet Gynecol.Surv., 2001  Warren, J.Psychosom.Research, 2014
  45. 45. 45 положительный (1 или более тестов) Дополнительные тесты калий хлор, внутрипузырный анестетик, цистоскопия, уродинамика Данные говорят об ИЦ тазовая боль, давление, диспареуния, цикличность симптомов, неэффективность терапии ГМП Дифференциация между ГМП и ИЦ Исключение рака мочевых путей Общий анализ, посев мочиАнтибактериальная терапия Интерстициальный цистит отрицательный (все тесты) положительный ГМП (без гиперактивности детрузора) либо другое редкое состояние Симптомы не проходят на фоне терапии, повторное обследование на ИЦ выявлена незаторможенное сокращение детрузора ГМП Дополнительное тестирование уродинамика Если симптомы проходят, повторный посев мочи дообследование на ИЦ посев положительный Наличие гематурии посев отрицательный посев отрицательный, гематурия нет Данные говорящие о ГМП ургентность недержание мочи Если симптомы не купируются обследовать повторно на предмет ИЦ
  46. 46. Интерстициальный Цистит или Синдром Болезненного Мочевого Пузыря является далеко не до конца изученным заболеванием. Недооценка состояния пациентов приводит к длительным страданиям и резкому падению качества жизни. Местное лечение методом инстилляций мочевого пузыря препаратом Гиалуронан является неотьемлимой частью комплексного лечения ИЦ/БМП. Необходима преемственность и этапность в лечебном процессе с участием высокопрофессиональных специалистов смежных профессий Вопросы 46

×