1. Применение индоцианина зелёного (ICG) в
трансплантации печени
М.С. Новрузбеков , д.м.н., профессор
Заведующий кафедрой трансплантологии и искусственных органов ФДПО РНИМУ им.
Н.И. Пирогова
Руководитель Московского городского центра трансплантации печени
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского
Deus conservat omnia
Mors vitae prodest

2. Идеальный (эталонный) донор печени
• Возраст до 40 лет
• Травма как причина смерти
• Донорство после смерти мозга
• Гемодинамическая стабильность
• Отсутствие стеатоза или любого другого
базового хронического поражения печени
• Нет трансмиссивных заболеваний
• Фэн С., Гудрич Н.П., Брэгг-Грешам Дж.Л. Характеристики, связанные с
отказом трансплантата печени: концепция индекса донорского риска.
Ам Джей Трансплант. 2006; 6: 783–790. [ опубликовано ]
• Рабочая группа по расширенным критериям органов для
трансплантации печени. Трансплант печени . 2005; 11: 1184–1192. [
PubMed ]
• Изменение модели критериев отбора доноров при трансплантации
печени умершего донора: обзор литературы Dronacharya Routh ,
* Судип Найду ∗∗ _ Санджай Шарма и др . Джей Клин опыт Гепатол .
декабрь 2013 г.; 3(4): 337–346.
ICG в трансплантации печени

3. ЗАДАЧА 1: оценка качества трансплантата печени
ICG в трансплантации печени
Лучший
донор
Наихудший
донор
Зона интереса
(«серая» зона)
Cut-off line
Чем определяется
цвет???

4. Copyright © 2018 Liver Transpl. 2014 июль; 20(7): 831–837.
дои : 10.1002/lt.23879
PMCID: PMC4072766
NIHMSID: NIHMS583562
PMID: 24692309
Принятие решений при трансплантации печени - ограниченное применение индекса
риска донора печени (LDRI). Лесли Матайя и др.
Принятие решения при трансплантации печени. Что имеет
значение?
ICG в трансплантации печени

5. ICG в трансплантации печени
Макростеатоз трансплантата как фактор исхода ТП
J Am Coll Surg . авторская рукопись; доступно в PMC 2015 15 октября. J Am Coll Surg. 2010 апрель; 210(4): 515–526.
doi : 10.1016/j.jamcollsurg.2010.01.020 Клинический обзор неалкогольного стеатогепатита при хирургии и трансплантации печени Амит Д. Тевар , доктор
медицинских наук, Калиссия Кларк , доктор медицинских наук , Цзян Ван , доктор медицинских наук, Стивен М. Рудич , доктор медицинских наук, доктор
медицинских наук, FACS, Э. Стив Вудл , доктор медицинских наук, доктор медицинских наук, FACS, Алекс Б. Ленч , доктор философии и Майкл Л. Эдвардс ,
доктор медицинских наук, FACS

6. ICG в трансплантации печени
ИРП трансплантата печени

7. ICG в трансплантации печени
Вторичные механизмы повреждения при ИРП
трансплантата печени

8. ICG в трансплантации печени
Индекс риска донора печени – Sandy Feng et al., 2006 г.
LDRI различаются между штатами и
регионами Вывод LDRI включал рассмотрение
примерно 60 переменных; включение или
исключение переменных было обусловлено
статистическим моделированием
Изолированное использование донорских
факторов может дать низкую
прогностическую ценность LDRI.
Больше вопросов, чем
ответов

9. ICG в трансплантации печени
рисунок 1
Copyright © 2018 Liver Transpl. 2014 июль; 20(7): 831–837.
дои : 10.1002/lt.23879
PMCID: PMC4072766
NIHMSID: NIHMS583562
PMID: 24692309
Принятие решений при трансплантации печени - ограниченное применение индекса
риска донора печени (LDRI). Лесли Матайя и др.
Верят в LDRI специалисты?

10. ICG в трансплантации печени
Клинический результат после ЛТ от доноров со стеатозом
Степень макровезикулярного стеатоза печени умершего донора влияет
на результаты трансплантата и реципиента больше, чем клинические
показатели донора
Эстер Л. де Грааф , Джеймс Кенч, Памела Дилворт, Николас А. Шакель , Симона И.
Штрассер , Дэвид Джозеф, Генри Плеасс , Майкл Кроуфорд, Джефф В. МакКоган ,
Дебора Дж. Верран https://doi.org/10.1111/j.1440-1746.2011.06844.x

11. ICG в трансплантации печени
рисунок 1
Так на что смотреть?

12. ICG в трансплантации печени
Субъективная оценка хирургом
Этот донор кажется
хорошим донором печени?

13. ICG в трансплантации печени
рисунок 1
Субъективная оценка хирургом
Этот донор кажется
хорошим донором печени?
А сейчас?

14. ICG в трансплантации печени
Субъективная оценка хирургом
Этот донор кажется
хорошим донором печени?
А сейчас?

15. ICG в трансплантации печени
Выраженность ИРП Без биопсии (n=179) С биопсией
( n=1 6 2)
Легкое
(АЛТ<1000 ЕД/л)
11 2 (6 2 , 5 %) 1 29 (79,7 %)
Умеренное
(АЛТ1000-2500 ЕД/л)
44 (24,5 %) 24 (14,8 %)
Тяжелое
(АЛТ>2500 ЕД/л)
2 3 (12,8 %) 9 ( 5,5 %)
Роль срочной микроскопической оценки трансплантата
Функция трансплантата Без биопсии С биопсией
Перфичная 16 6 (92,8 %) 16 1 (99,4%)
ПНФТ или тяжелая дисфункция 1 3 (7,2 %) 1 (0,6%)
Всего 17 9 (100%) 16 2 (100%)
р= 0,00
3
р = 0,001

16. ICG в трансплантации печени
Биопсия печени как золотой стандарт?
Даже в одном и том же образце биопсии печени может
быть недооценка стеатоза печени в зависимости от типа
метода окрашивания.
Урена ГМА, Колина Руис-Дельгадо Ф., Морено Гонсалес Э. и др. Стеатоз печени у
доноров трансплантата печени: общая черта донорской популяции? Мир J Surg.
1998; 22: 837–844.

17. MRI Steatosis Grading: Development and Initial Validation of a Color Mapping System Aliya Qayyum, Michelle Nystrom, Susan M.
Noworolski, Philip Chu, Arpan Mohanty, Raphael Merriman. American Journal of Roentgenology. 2012;198:582-588. 10.2214/AJR.11.6729
Ошибки биопсии печени по оценке макростеатоза,
верифицированные при выполнении МРТ
ICG в трансплантации печени

18. ICG в трансплантации печени
Транзиентная эластография
• Тенденция к
переоценке
стеатоза
• Падение
специфичности
при отёке
печени и
минимальном
асците
• Нет значимых
преимуществ
перед УЗИ
• Ещё один очень
дорогой
аппарат для
транспортиров

19. ICG в трансплантации печени
ICG R15 тест
• LiMON — это технология неинвазивного измерения
функции печени и мониторинга перфузии внутренних
органов, основанная на элиминации индоцианина
зеленого (ICG). ICG — флуоресцентный краситель. Он
предназначен для внутривенного введения. Спектр
поглощения и излучения ICG находится как в ближнем
инфракрасном, так и в инфракрасном диапазоне.
• LiMON основано на устранении диагностического
препарата индоцианина зеленого (ICG ) . ICG вводится в
вену, немедленно и полностью связывается с белками
плазмы и выводится из крови исключительно печенью.
Это выведение происходит довольно быстро с
периодом полувыведения от 3,5 до 4 минут.
Измерительное устройство
(PULSION Medical Systems SE,
Германия)

20. ICG в трансплантации печени
ICG R15 тест

21. ICG в трансплантации печени
12
14
16
18
20
22
24
26
28
30
PDR
Скорость элиминации ICG из сыворотки, p =
0,0002
Box & Whisker Plot: R15
0
2
4
6
8
10
12
14
16
R15
Остаточная концентрация ICG, p =
0,00001
Макростеатоз < 50%
SEV 26±6,9% мин.
Макростеатоз > 50%
ТФЭ 1 6± 4,4 % мин. Макростеатоз < 50%
ОК 3±2 , 3%
Макростеатоз > 50%
РЦ 10,6±6,7%
Измерение функционального резерва трансплантата печени

22.  Единичный узел ≤5 см
 Не более 3 очагов, не превышающих 3
см в диаметре каждый
 Нет признаков инвазии в крупные
сосуды
 Нет поражения региональных
лимфатических узлов или отдалённых
метастазов
Mazzaferro V, Regalia E, Doci R, et al. Liver transplantation for the treatment of small
hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis. N Engl J Med. 1996;334(11):693
Vincenco M.
Mazzaferro
Fondazione
IRCCS Istituto
Nazionale dei
Tumori di Milano
| Istituto Tumori
di Milano
4 года >75%
выживаемость
ICG в трансплантации печени
ЗАДАЧА 2: оценка критериев операбельности ГЦР
Cut OFF?

23. Ошибки стадирования («Миланские критерии»)
До операции Интраоперационно
T size -7 cm

24. До операции
Милан «+»
(69,5%)
Милан «-»
(30,5%)
Милан «+»
(40,2%)
Милан «-»
(59,8%)
После операции
Ошибки стадирования («Миланские критерии»)

25. ICG в трансплантации печени
Флуоресцентные паттерны ГЦР

26. ICG в трансплантации печени
Интраоперационное стадирование ГЦР

27. ICG в трансплантации печени
Интраоперационное выявление метастазов в печени с
использованием ICG

28. ICG в трансплантации печени
ЗАДАЧА 3. Интраоперационная навигация при родственной ГГЭ
Интраоперационная
флюоресцентная
холангиография на
донорском этапе ТП
https://doi.org/10.1
111/j.1600-
6143.2010.03288.x

29. ICG в трансплантации печени
ЗАДАЧА 4. Оценка перфузии трансплантата печени в целом
Нормальная перфузия
Сегментарная гипоперфузия
ПНФТ
https://doi.org/10.1016/j.hpb.2018.09.001

30. ICG в трансплантации печени
Заключение
• Использование ICG в трансплантации печени является многогранным
и решает разнообразные проблемы, остающиеся ключевыми в
настоящее время
• Оценка качества трансплантата печени должна ставить целью не
«вынесение приговора», а разработку индивидуальной стратегии
восстановления и использования трансплантата
• Критерии операбельности при ГЦР не должны служить фактором
ограничения доступности медицинской помощи пациентам, и они не
являются догмой
• Технологии улучшения визуализации представляют значительный
интерес для развития HPB хирургии и трансплантации
Благодарю за внимание