Ce diaporama a bien été signalé.
Nous utilisons votre profil LinkedIn et vos données d’activité pour vous proposer des publicités personnalisées et pertinentes. Vous pouvez changer vos préférences de publicités à tout moment.

8. gs tran huu dang

2 130 vues

Publié le

st

Publié dans : Santé & Médecine
  • Identifiez-vous pour voir les commentaires

8. gs tran huu dang

  1. 1. CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊCẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 GS.TS TRẦN HỮU DÀNGGS.TS TRẦN HỮU DÀNG Phó Chủ tịch Hội Nội tiết - ĐTĐ Việt NamPhó Chủ tịch Hội Nội tiết - ĐTĐ Việt Nam Chủ tịch Hội Nội tiết ĐTĐ TT HuếChủ tịch Hội Nội tiết ĐTĐ TT Huế HỘI NGHỊ NỘI KHOA TOÀN QUỐC LẦN THỨ X HUẾ - THÁNG 4/2017
  2. 2. TÌNH HÌNH ĐTĐ HIỆN NAYTÌNH HÌNH ĐTĐ HIỆN NAY  Số bn ĐTĐ: 415triệu (2011: 366 triệu). Dự báoSố bn ĐTĐ: 415triệu (2011: 366 triệu). Dự báo 2040: 642tr.2040: 642tr.  ½ bệnh nhân chưa được chẩn đoán, khi phát hiện½ bệnh nhân chưa được chẩn đoán, khi phát hiện đã có biến chứng.đã có biến chứng.  ĐTĐ gây tử vong 5 triệu người/ năm.ĐTĐ gây tử vong 5 triệu người/ năm.  Tiêu hết 670 tỷ USD/năm (12% chi phí sức khỏe)Tiêu hết 670 tỷ USD/năm (12% chi phí sức khỏe)  70% ĐTĐ típ 2 có thể ngăn chặn hoặc trì hoãn với lối sống lành mạnh, tức là tránh được 160 triệu BN ĐTĐ vào năm 2040.
  3. 3. TỶ LỆ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Ở VIỆT NAMTỶ LỆ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Ở VIỆT NAM Tháng 3/2013Tháng 3/2013  Tỷ lệ ĐTĐ ở Việt Nam: 5,42%Tỷ lệ ĐTĐ ở Việt Nam: 5,42%  Trên đối tượng từ 30 -69 tuổi.Trên đối tượng từ 30 -69 tuổi.
  4. 4. Fasting plasma glucose (FPG) 126 mg/dL (7.0 mmol/L)≥ OR 2-h plasma glucose 200 mg/dL≥ (11.1 mmol/L) during an OGTT OR A1C 6.5%≥ OR Classic diabetes symptoms + random plasma glucose 200 mg/dL (11.1 mmol/L)≥ Criteria for the Diagnosis of DiabetesCriteria for the Diagnosis of Diabetes American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Classification and diagnosis of diabetes. Diabetes Care 2017; 40 (Suppl. 1): S11-S24
  5. 5. Staging of Type 1 DiabetesStaging of Type 1 Diabetes American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Classification and diagnosis of diabetes. Diabetes Care 2017; 40 (Suppl. 1): S11-S24
  6. 6.  Testing should begin at age 45 for allTesting should begin at age 45 for all patients, particularly those who arepatients, particularly those who are overweight or obese.overweight or obese. BB  Consider testing for prediabetes inConsider testing for prediabetes in asymptomatic adults of any age w/ BMIasymptomatic adults of any age w/ BMI ≥25 kg/m2 or ≥23 kg/m2 (in Asian≥25 kg/m2 or ≥23 kg/m2 (in Asian Americans) who have 1 or more add’l riskAmericans) who have 1 or more add’l risk factors for diabetes.factors for diabetes. BB  If tests are normal, repeat at a minimumIf tests are normal, repeat at a minimum of 3-year intervals.of 3-year intervals. CC Recommendations: PrediabetesRecommendations: Prediabetes American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Classification and diagnosis of diabetes. Diabetes Care 2016; 39 (Suppl. 1): S13-S22
  7. 7. FPG 100–125 mg/dL (5.6–6.9 mmol/L): IFG OR 2-h plasma glucose 140–199 mg/dL (7.8–11.0 mmol/L): IGT OR A1C 5.7–6.4% Prediabetes*Prediabetes* * For all three tests, risk is continuous, extending below the lower limit of a range and becoming disproportionately greater at higher ends of the range. American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Classification and diagnosis of diabetes. Diabetes Care 2016; 39 (Suppl. 1): S13-S22
  8. 8. Glycemic Recommendations forGlycemic Recommendations for Nonpregnant Adults with DiabetesNonpregnant Adults with Diabetes A1C <7.0%* (<53 mmol/mol) Preprandial capillary plasma glucose 80–130 mg/dL* (4.4–7.2 mmol/L) Peak postprandial capillary plasma glucose† <180 mg/dL* (<10.0 mmol/L) * Goals should be individualized. † Postprandial glucose measurements should be made 1–2 hours after the beginning of the meal. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2016; 39: S1-112
  9. 9. Benefits of Weight LossBenefits of Weight Loss  Delay progression from prediabetes toDelay progression from prediabetes to type 2 diabetestype 2 diabetes  Positive impact on treatment of type 2Positive impact on treatment of type 2 diabetesdiabetes • Most likely to occur early in diseaseMost likely to occur early in disease developmentdevelopment  Improves mobility, physical and sexualImproves mobility, physical and sexual functioning & health-related quality of lifefunctioning & health-related quality of life American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2016; 39: S1-112
  10. 10. • Đích nên được cá thể hóa dựa trên: –Thời gian mắc bệnh ĐTĐ –Tuổi/tuổi thọ –Có bênh kèm –Đã có bệnh tim mạch hoặc các biến chứng vi mạch –Hạ đường huyết im lặng –Xem xét đặc trưng cá nhân Để theo dõi điều trị cần xét nghiệm: - Glucose máu đói - Glucose máu sau ăn - HbA1C - Fructosamine Khuyến cáo mức đường huyết cho BN ĐTĐKhuyến cáo mức đường huyết cho BN ĐTĐ người lớn không mang thai (2)người lớn không mang thai (2) ADA. V. Diabetes Care. Diabetes Care 2014;36(suppl 1):S21; Table 9.
  11. 11.  Metformin therapy for prevention of type 2Metformin therapy for prevention of type 2 diabetes should be considered in thosediabetes should be considered in those with prediabetes:with prediabetes: • Especially for those with BMI >35 kg/mEspecially for those with BMI >35 kg/m22 ,, • Aged < 60 years,Aged < 60 years, • Women with prior gestational diabetes (GDM).Women with prior gestational diabetes (GDM). AA Recommendations:Recommendations: Prevention or Delay of T2DMPrevention or Delay of T2DM American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Prevention or delay of type 2 diabetes. Diabetes Care 2016; 39 (Suppl. 1): S36-S38
  12. 12. CẬP NHẬT THEO DÕI ĐIỀUCẬP NHẬT THEO DÕI ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁOTRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNGĐƯỜNG 1212
  13. 13. 1313 1,5-Anhydroglucitol (1,5-AG) M t ch đi m đ theo dõi đi u tr b nhộ ỉ ể ể ề ị ệ ĐTĐ
  14. 14. 1414 1,5-Anhydroglucitol (1,5-AG) - Giúp theo dõi thay đổi glucose máu ở BN ĐTĐ có HbA1C bình thường hoặc gần bình thường. -1,5-Anhydroglucitol là monosaccharide có trong hầu hết các loại thức ăn. - 1,5-Anhydroglucitol giảm khi glucose máu trên 180 mg/dL, và trở lại bình thường sau khoảng 2 tuần nếu glucose máu không tăng. -Theo dõi 1,5-AG giúp đánh giá glucose máu ở ĐTĐ týp 1, ĐTĐ týp 2 trên 180mg/dL cả trong các trường hợp HbA1C khá tốt, hoặc blood glucose monitoring. -FDA công nhận.
  15. 15. 1515 Polygala Senega
  16. 16. 1616 SINH LÝ - Gần 100% 1,5-AG không chuyển hóa, tương đối hằng định ở trong máu và các mô. -1,5-AG vào máu được lọc ở cầu thận, rồi được tái hấp thu ở ống lượn gần trở lại dòng máu. -Một lượng nhỏ được thải trong nước tiểu, bằng lượng được hấp thu nhằm duy trì trị hằng định trong máu và các mô. -Diễn tiến này xảy ra ở người bình thường khi glucose máu không cao quá 180 mg/dL
  17. 17. 1717 SINH LÝ (tt) -BN ĐTĐ khi glucose máu > 180 mg/dL, thận không thể hấp thu hết glucose sẽ xuất hiện glucose niệu -Glucose niệu sẽ chẹn sự tái hấp thu 1,5-AG, làm xuất hiện 1,5- AG niệu ở mức cao hơn bình thường. -1,5-AG máu giảm tức thì, và tiếp tục giảm cho đến khi glucose máu xuống dưới 180 mg/dL. -Khi sự tăng glucose máu được điều chỉnh, 1,5-AG lại được tái hấp thu. -Nếu glucose máu duy trì dưới 180 mg/dL trong thời gian 2- 4 tuần, 1,5-AG sẽ trở về trị số bình thường.
  18. 18. 1818 NG D NGỨ Ụ -Tính bằng µg/mL. Nồng độ thấp chứng tỏ kiểm soát đường huyết kém, > 180 mg/dL nhiều đợt và kéo dài. -Nồng độ 1,5-AG = 10 µg/mL tương đương glucose sau ăn 185 mg/dL, mức yêu cầu của BN ĐTĐ. -Nếu > 10 µg/mL tương đương glucose trung bình < 180 mg/dL. -BN ĐTĐ có trị < 10 µg/mL cần tiết thực, vận động và dùng thuốc khống chế glucose sau ăn như: pramlintide, exenatide, sitagliptin, saxagliptin, repaglinide hoặc rapid acting insulins.
  19. 19. SO SÁNHSO SÁNH 1919 1,5-AG (GlycoMark) (µg/mL) Approximate Mean Postmeal Maximum Glucose (mg/dL) > 12 < 180 10 185 8 190 6 200 4 225 < 2 > 290
  20. 20. 2020
  21. 21. 2121
  22. 22. Điều trị ĐTĐĐiều trị ĐTĐ ABCABC - A1C (kiểm soát tốt glucose máu)A1C (kiểm soát tốt glucose máu) - Blood pressur (Huyết áp)Blood pressur (Huyết áp) - Cholesterol (mỡ máu)Cholesterol (mỡ máu)
  23. 23. Khuyến cáo: Kiểm soát huyết ápKhuyến cáo: Kiểm soát huyết áp ĐíchĐích  Bệnh nhân ĐTĐ bị THA cần điều trị để HA Bệnh nhân ĐTĐ bị THA cần điều trị để HA  tâm thu <140 mmHg (B)tâm thu <140 mmHg (B)  Mức HA tâm thu nên thấp hơn, như <130 Mức HA tâm thu nên thấp hơn, như <130  mmHg, đối với bệnh nhân trẻ(C)mmHg, đối với bệnh nhân trẻ(C)  Bệnh nhân ĐTĐ nên điều trị để HA tâm Bệnh nhân ĐTĐ nên điều trị để HA tâm  trương <80 mmHg (B)trương <80 mmHg (B) ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2014;36(suppl 1):S29.
  24. 24. Khuyến cáo: Đường huyết, HA , Lipid ở ngườiKhuyến cáo: Đường huyết, HA , Lipid ở người trưởng thànhtrưởng thành A1C <7.0%* HA <140/80 mmHg† Lipids: LDL  cholesterol <100 mg/dL (<2.6 mmol/L)‡ Cần điều trị với Statin cho BN  có tiền sử nhồi máu cơ tim  hoặc tuổi ≥40 tuổi hoặc kèm  các yếu tố nguy cơ khác *More or less stringent glycemic goals may be appropriate for individual patients. Goals should be  individualized based on: duration of diabetes, age/life expectancy, comorbid conditions, known CVD or  advanced microvascular complications, hypoglycemia unawareness, and individual patient  considerations. †Based on patient characteristics and response to therapy, higher or lower systolic blood pressure  targets may be appropriate. ‡In individuals with overt CVD, a lower LDL cholesterol goal of <70 mg/dL (1.8 mmol/L), using a high  dose of statin, is an option. ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2014;36(suppl 1):S33; Table 10.
  25. 25. High Intensity Statin Therapy Lowers LDL by ≥50%  Atorvastatin 40-80 mg Rosuvastatin 20-40 mg Moderate-Intensity Statin Therapy Lowers LDL by 30 - <50% Atorvastatin 10-20 mg Rosuvastatin 5-10 mg Simvastatin 20-40 mg Pravastatin 40-80 mg Lovastatin 40 mg Fluvastatin XL 80 mg Pitavastatin 2-4 mg High- and Moderate-IntensityHigh- and Moderate-Intensity Statin Therapy*Statin Therapy* * Once-daily dosing American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Cardiovascular  disease and risk management. Diabetes Care 2016; 39 (Suppl. 1): S60-S71
  26. 26. Age Risk Factors Statin Intensity* <40 years None None ASCVD risk factor(s)** Moderate or high ASCVD High 40–75 years None Moderate ASCVD risk factors High ACS & LDL >50 who can’t  tolerate high dose statin Moderate + ezetimibe >75 years None Moderate ASCVD risk factors Moderate or high ASCVD High ACS & LDL >50 who can’t  tolerate high dose statin Moderate + ezetimibe Recommendations for Statin TreatmentRecommendations for Statin Treatment in People with Diabetesin People with Diabetes * In addition to lifestyle therapy. ** ASCVD risk factors include LDL cholesterol ≥100 mg/dL (2.6 mmol/L), high blood pressure, smoking, overweight and obesity, and family history of premature ASCVD. American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Cardiovascular  disease and risk management. Diabetes Care 2016; 39 (Suppl. 1): S60-S71
  27. 27. Statin Use (AACE 2015)Statin Use (AACE 2015)  Majority of patients Majority of patients  with T2D have a high with T2D have a high  cardiovascular riskcardiovascular risk  People with T1D are at People with T1D are at  elevated elevated  cardiovascular riskcardiovascular risk  LDL-C target: <70 LDL-C target: <70  mg/dL—for the mg/dL—for the  majority of patients majority of patients  with diabetes who are with diabetes who are  determined to have a determined to have a  high riskhigh risk  Use a statin regardless Use a statin regardless  of LDL-C level in of LDL-C level in  patients with diabetes patients with diabetes  who meet the who meet the  following criteria:following criteria: • >40 years of age>40 years of age • ≥≥1 major ASCVD risk 1 major ASCVD risk  factorfactor  HypertensionHypertension  Family history of CVDFamily history of CVD  Low HDL-CLow HDL-C  SmokingSmoking 2727 Q12. How is CVD managed in patients with diabetes? ASCVD = atherosclerotic cardiovascular disease; CVD = cardiovascular disease; HDL-C = high density lipoprotein cholesterol; LDL-C = low-density lipoprotein cholesterol.
  28. 28. PCSK9 inhibitors: Thuốc mới giảm mỡ  PCSK9PCSK9i:i:các các kháng kháng thể đơn dòng thể đơn dòng làm làm  bấtbất hoạt proprotein chuyển đổi  hoạt proprotein chuyển đổi  subtilisin kexin 9subtilisin kexin 9 ở gan ở gan,,từ đó từ đó làm làm  giảm LDLgiảm LDL-C.-C.    Hai PCSK9Hai PCSK9ii đầu tiên,  đầu tiên, alirocumabalirocumab và  và  evolocumabevolocumab::   FDA FDA  công nhận công nhận năm năm  20152015,,  được chọn khiđược chọn khi các thuốc  các thuốc  statins statins chóng chỉ địnhchóng chỉ định
  29. 29. Vaccinations for Patients withVaccinations for Patients with Vaccinations for Patients with DMVaccinations for Patients with DM Vaccine, frequency of administration Patient age Routine childhood immunizations, according to standard  schedule  (eg, measles, mumps, rubella, varicella, polio, tetanus- diphtheria) 6 months to 18 years Influenza, annually ≥6 months Pneumococcal polysaccharide vaccine ≥2 years PVC13, 1-2 injections 2-18 years PPSV23, 1 injection 19-64 years PVC13 plus PPSV23, 1 injection each, in series ≥65 years Hepatitis B, 1 injection 20-59 years* Tetanus-diphtheria booster, every 10 years in adults ≥19 years Individuals not already immunized for childhood diseases and  those requiring vaccines for endemic diseases should be  immunized as required by individual patient needs Any age *Consider for patients ≥60 based on assessment of risk and likelihood of adequate  immune response. 2929 Q21. What vaccinations should be given to patients with  DM?
  30. 30. ỨC CHẾ SGLT2ỨC CHẾ SGLT2 THUỐC MỚI ĐIỀU TRỊTHUỐC MỚI ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNGBỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 3131
  31. 31. 1982-5 1995 20011922 1955 1997 2006 Sulfonylurea Human Insulin Metformin Insulin Lispro Glinides Insulin Glargine Animal insulin Thiazolidinediones Insulin Aspart Insulin Detemir 2013 Pramlintide GLP-1 agonist DPP-4i Sự ra đời của các thuốcSự ra đời của các thuốc hạ đường huyết uống mớihạ đường huyết uống mới 2015 SGLT-2i 2006 2013 1997 1955 1958 ~50 năm~50 năm ~10 năm~10 năm ~60 năm~60 năm Alpha-glucosidase inhibitor1995 Phlorizin
  32. 32. TỔNG QUAN SGLT-2TỔNG QUAN SGLT-2 DAPAGLIFLOZINDAPAGLIFLOZIN Thuốc mới điều trị Đái tháo đườngThuốc mới điều trị Đái tháo đường 3333 † Empagliflozin is an investigational compound. Its safety and efficacy have not yet been established.
  33. 33. The Kidneys Play an ImportantThe Kidneys Play an Important Role in the Handling of GlucoseRole in the Handling of Glucose Wright EM, et al. J Intern Med. 2007.  Total glucose stored in body ~450 gTotal glucose stored in body ~450 g  Glucose utilization ~250 g/dayGlucose utilization ~250 g/day • BrainBrain ~125 g/day~125 g/day • Rest of bodyRest of body ~125 g/day~125 g/day  Glucose in Western diet ~180 g/dayGlucose in Western diet ~180 g/day  Renal glucose production (gluconeogenesisRenal glucose production (gluconeogenesis +glycogenolysis) ~70 g/day+glycogenolysis) ~70 g/day Renal glucose filtration and reabsorptionRenal glucose filtration and reabsorption ~180 g/day~180 g/day  Urinary glucoseUrinary glucose 0 g0 g
  34. 34. Trên người bình thường cầu thận lọc mỗi ngày khoảng 180 g glucose Glucos e Toàn bộ glucose lọc qua cầu thận sẽ được tái hấp thu ở ống lượn gần thông qua SGLT2 và SGLT1, với SGLT2 làm tái hấp thu 90% ở đoạn S1 và S2, với SGLT1 làm tái hấp thu 10% ở đoạn S3 . SGLT1 SGLT2 Sự tái hấp thu Glucose ở thậnSự tái hấp thu Glucose ở thận trên người bình thườngtrên người bình thường 3636 SGLT=sodium-glucose cotransporter 1. Gerich JE. Diabet Med 2010;27:136–42.
  35. 35. SGLT2 inhibitorsSGLT2 inhibitors 3737
  36. 36. SGLT 2 Mode of action of SGLT2 inhibitors:Mode of action of SGLT2 inhibitors: Urinary glucose excretion via SGLT2 inhibitionUrinary glucose excretion via SGLT2 inhibition11 3838 SGLT2 inhibitors reduce glucose reabsorption in the proximal tubule, leading to urinary glucose excretion Urinary glucose excretion, loss of calories SGLT2 inhibitor SGLT1 SGLT=sodium-glucose cotransporter 1. Gerich JE. Diabet Med 2010;27:136–42. Glucose
  37. 37. Effects of SGLT2 Inhibitors Inhibition of renal tubular Na+ -glucose cotransporter Reversal of hyperglycemia Reduction of “glucotoxicity” Insulin sensitivity in muscle and liver Gluconeogenesis Improved beta cell function oks AM, Thacker SM. Ann Pharmacother. 2009; Nair S, et al. J Clin Endoc
  38. 38. Lợi ích lâm sàng củaLợi ích lâm sàng của chất ức chế SGLT2 trên BN ĐTĐ týp 2chất ức chế SGLT2 trên BN ĐTĐ týp 2 4040
  39. 39. Cơ chế tác dụng Ức chế SGLT-2Cơ chế tác dụng Ức chế SGLT-2 • Phần lớn thuốc hạ đường huyết đều tác dụng trên cơ chế liênPhần lớn thuốc hạ đường huyết đều tác dụng trên cơ chế liên quan insulin.(2,3)quan insulin.(2,3) • SGLT2 là chất chủ yếu ảnh hưởng hấp thu tại thậnSGLT2 là chất chủ yếu ảnh hưởng hấp thu tại thận vả chủ yếu hiện diện ở OT SGLT2 gia tăng ở ĐTĐ típ 1vả chủ yếu hiện diện ở OT SGLT2 gia tăng ở ĐTĐ típ 1 và típ 2.và típ 2.44 • Chất ức chế SGLT2 ngăn cản hấp thu glucose ở OT gầnChất ức chế SGLT2 ngăn cản hấp thu glucose ở OT gần , gây tăng bài tiết glucose qua nước tiều và giảm, gây tăng bài tiết glucose qua nước tiều và giảm đường huyết.đường huyết. • Qua đó thuốc có tác dụng giảm HbA1c và cân nặng ,Qua đó thuốc có tác dụng giảm HbA1c và cân nặng , không liên quan đề kháng và giảm tiết Insulin.không liên quan đề kháng và giảm tiết Insulin. 5,65,6 • Do cơ chế tác dụng => thông qua cơ chế lợi niệuDo cơ chế tác dụng => thông qua cơ chế lợi niệu thẩm thấu nên hy vọng nhóm thuốc UC SGLT-2 sẽ ítthẩm thấu nên hy vọng nhóm thuốc UC SGLT-2 sẽ ít gây hạ ĐH, giảm cân và hạ HA.gây hạ ĐH, giảm cân và hạ HA.5,65,6 • ƯC SGLT2 tăng nhạy cảm Insulin và cải thiện chứcƯC SGLT2 tăng nhạy cảm Insulin và cải thiện chức năng tế bào bê ta trên đv thực nghiệm , cần nghiênnăng tế bào bê ta trên đv thực nghiệm , cần nghiên cứu CM trên người.cứu CM trên người.5,6(under investigation)5,6(under investigation) 4141 SGLT2=sodium-glucose cotransporter 2; T2DM=type 2 diabetes mellitus 1. List JF, et al. Diabetes Care 2009;32:650–7; 2. Wilding JPH, et al. Diabetes Care 2009;32:1656–62; 3. Bailey C, Day C. Br J Diabetes Vasc Dis 2010;10:193–9; 4. DeFronzo RA, et al. Diabetes Obes Metab 2012;14:5–14; 5. Abdul-Ghani MA, DeFronzo RA. Endocr Pract 2008;14:782–90; 6. Hardman TC, et al. Curr Pharm Des 2010;16:3830–8.
  40. 40. 4242 Cơ chế thận của SGLT-2iCơ chế thận của SGLT-2i cơ chế độc lập với insulin duy nhất hiệncơ chế độc lập với insulin duy nhất hiện naynay Ức chế men DPP-43 (kích thích tế bào β tăng tiết insulin phụ thuộc mức đường huyết và ức chế tế bào α giảm tiết glucagon) Ức chế men DPP-43 (kích thích tế bào β tăng tiết insulin phụ thuộc mức đường huyết và ức chế tế bào α giảm tiết glucagon) Sulphonylureas và Glinide1 (kích thích tiết insulin) Sulphonylureas và Glinide1 (kích thích tiết insulin) Thiazolidinediones1 (giảm tình trang đề kháng insulin ở mô ngoại biên) Thiazolidinediones1 (giảm tình trang đề kháng insulin ở mô ngoại biên) Metformin1 (giảm sản xuất đường tại gan và tăng thu nhận glucose ở ngoại biên) Metformin1 (giảm sản xuất đường tại gan và tăng thu nhận glucose ở ngoại biên) 1. Krentz AJ, Bailey CJ. Drugs. 2005;65:385-411. 2. Cheng A, Fantus G. Can Med Assoc J. 2005;172:213-26. 3. Barnett A. Int J Clin Pract. 2006;60:1454-70. 4. Chao EC. Discov Med. 2011 Mar;11(58):255-63. Hoạt động của insulin Lượng insulin được phóng thích Ức chế SGLT-2 (đào thải glucose ra nước tiểu) Ức chế SGLT-2 (đào thải glucose ra nước tiểu) Sử dụng glucose Đào thải glucose
  41. 41. Tiền ĐTĐ Chưa điều trị thuốc Đơn trị liệu OAD Điều trị phối hợp OAD Liệu pháp Insulin Đơn trị liệu Phối hợp với Metformin Phối hợp với SU So sánh SU Phối hợp với TZD Phối hợp với DPP4i Phối hợp với Insulin DAPAGLIFOZIN - Chương trình thửDAPAGLIFOZIN - Chương trình thử nghiệm lâm sàng pha 3 trên bệnh nhânnghiệm lâm sàng pha 3 trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2ĐTĐ típ 2 4343 OAD = oral antidiabetic drug; SU = sulphonylurea
  42. 42. 44 DAPAGLIFLOZIN PHỐI HỢP METFORMINDAPAGLIFLOZIN PHỐI HỢP METFORMIN trên những bệnh nhân thất bại với Metformintrên những bệnh nhân thất bại với Metformin Thiết kế nghiên cứu • Nghiên cứu pha 3, ngẫu nhiên, mù đôi so sánh song song • Đa trung tâm. • 546 Bệnh nhân • Nghiên cứu gồm 2 giai đoạn: • Giai đoạn 1 kéo dài 24 tuần • Giai đoạn mở rộng kéo dài tới 102 tuần
  43. 43. **P=0.0008 vs placebo; ***P<0.0001 vs placebo Bailey C, et al. BMC Med 2013;11:43 • Dapagliflozin phối hợp Metformin giúp giảm HbA1c có ý nghĩa ở tất cả các liều sau 24 tuần DAPAGLIFLOZINDAPAGLIFLOZIN HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT HbA1CHIỆU QUẢ KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT HbA1C
  44. 44. DAPAGLIFLOZINDAPAGLIFLOZIN HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT HbA1CHIỆU QUẢ KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT HbA1C Hiệu quả giảm HbA1c SỚM ngay tháng đầu tiên. Bailey Lancet 2010 375 P2
  45. 45. ThayđổiĐHđói(mmol/L) -1.8 0.2 0.4 -0.2 0 -0.4 -0.6 -0.8 -1.0 -1.2 -1.4 -1.6 Time (weeks) -1.3*** (23.4 mg/dL) -1.2*** (21.6 mg/dL) -0.3 (5.4 mg/dL) -1.0** (18 mg/dL) 0 4 8 12 16 20 242 Significant reduction was seen at Week 1 with Dapa groups **P=0.0009 vs placebo; ***P<0.0001 vs placebo Bailey C, et al. BMC Med 2013;11:43 Placebo+METDAPA 2.5 mg+MET DAPA 5 mg+MET DAPA 10 mg+MET • Hiệu quả kiểm soát đường huyết đói SỚM ngay tuần đầu tiên. 1 DAPAGLFLOZIN HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT FPG
  46. 46. SựthayđổiHbA1c(%) Week 24 -0.5** +0,02 -0.6*** -0.8*** Week 1020.2 0 -0.2 -0.4 -0.6 -0.8 -1.0 -1.2 **P=0.0008 vs placebo; ***P<0.0001 vs placebo Bailey C, et al. BMC Med 2013;11:43 0 16 32 48 64 80 96 Placebo+METDAPA 2.5 mg+MET DAPA 5 mg+MET DAPA 10 mg+MET DAPAGLIFLOZINDAPAGLIFLOZIN HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT HbA1CHIỆU QUẢ KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT HbA1C Hiệu quả giảm HbA1c duy trì ỔN ĐỊNH suốt 102 tuần
  47. 47. Tuần 208 DAPAGLIFLOZINDAPAGLIFLOZIN HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT HbA1CHIỆU QUẢ KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT HbA1C -0.1 0.2 Data are adjusted mean change from baseline Nauck MA, et al. Diabetes Care 2011;34:2015–2022; Del Prato S, et al. Diabetes Obes Metab 2015. doi: 10.1111/dom.12459 0 6 12 18 26 34 42 52 65 78 91 104 117 130 143 156 169 182 195 208 Tuần nghiên cứu Tuần 52 0.4 0 -0.2 -0.6 -0.8 -1.0 0.2 -0.4 DAPA+MET GLIP+MET kiểm soát HbA1c của nhóm Dapa + Met được duy trì tới tuần 208. Không áp dụng liệu pháp cứu nguy Áp dụng liệu pháp cứu nguy SựthayđổiHbA1c(%)sovới banđầu
  48. 48. Hiệu quả kiểm soát đường huyết đói được duy trì tới tuần 102 Thay đổi đường huyết đói (FPG) so với ban đầu (mg/dL) Thayđổiđườnghuyếtđói (FPG)sovớibanđầu(mg/dL) DAPAGLIFLOZIN HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT FPG Bailey C, et al. BMC Med 2013;11:43 Placebo+METDAPA 2.5 mg+MET DAPA 5 mg+MET DAPA 10 mg+MET
  49. 49. Dapagliflozin - Mức thay đổi huyết ápDapagliflozin - Mức thay đổi huyết áp tâm thu so với ban đầu sau 24 hoặc 48tâm thu so với ban đầu sau 24 hoặc 48 tuầntuầnThay đổi huyết áp tâm thu trung bình (mmHg) Thayđổitrungbìnhsovớibanđầu taituần24hoặc48(mmHg) Đơn trị liệu chỉ AM1 Placebo 10 m g -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 Phối hợp với Met3 Placebo 10 m g Phối hợp với SU4 Placebo 10 m g Phối hợp với Met sv. SU2 G li+ M et D apa + M et 48 tuần Phối hợp với insulin6 Placebo 10 m g 1 Ferrannini E, et al. Diabetes Care 2010;33:2217-2224; 2 Nauck MA, et al. Diabetes Care 2011;34:2015-22; 3 Bailey CJ, et al. Lancet 2010;375:2223-33; 4 Strojek K, et al. Diabetes Obes Metab 2011;13:928-38; 5 Rosenstock J, et al. 71st ADA Scientific Sessions, San Diego, 24-28 June, 2011 [Abstract 0986-P]; 6 Wilding J, et al. Diabetes 2010;59 (Suppl 1):A21-A22 [Abstract 0078-OR]. “Forxiga không có chỉ định điều trị giảm cân hoặc giảm huyết áp. Những thay đổi về cân nặng đều là tiêu chí thứ phát trong chương trình thử nghiệm lâm sàng"
  50. 50. Dapagliflozin kết hợp các thuốc hạ đường huyếtDapagliflozin kết hợp các thuốc hạ đường huyết cho thấy giảm cân có ý nghĩa sau tuần 24cho thấy giảm cân có ý nghĩa sau tuần 24 -4 -3 -2 -1 0 1 2 1 Ferrannini E, et al. Diabetes Care 2010;33:2217–2224; 2 Bailey CJ, et al. Lancet 2010;375:2223–2233; 3 Nauck MA, et al. Diabetes Care 2011;34:2015-2022; 4 Strojek K, et al. Diabetes Obes Metab 2011;13:928-938 5 Wilding J, et al. Diabetes 2010;59 (Suppl 1):A21–A22 [Abstract 0078-OR]; 6 Rosenstock J, et al. 71st ADA Scientific Sessions, San Diego, 24–28 June, 2011 [Abstract 0986-P]; 7 Henry R, et al. 71st ADA Scientific Sessions, San Diego, 24-28 June, 2011 Abstract 307-OR. *p <0.001 sv. nhóm chứng NS: không có ý nghĩa 85.9kg88kg90.2kg 81.1kg 93.8kg 81.1kg Cân nặng ban đầu 24 tuần Đơn trị liệu 24 tuần Phối hợp với Met2 24 tuần Phối hợp với Ins5 24 tuần Phối hợp với Glim4 24 tuần Dapa + Met XR7 52 tuần Phối hợp với Met3 Thayđổicânnặngsovớibanđầu tạituần24và52(kg) 10 m g Placebo 10 m g Placebo D apa+ m et G lip+ m et 10 m g Placebo 10 m g Placebo 10 m g Placebo ** * * NS * -3.16 -2.19 -2.86 -0.89 -3.22 1.44 -2.26 -0.72 -1.67 0.02 -3.33 -1.36 “Forxiga không có chỉ định điều trị giảm cân hoặc giảm huyết áp. Những thay đổi về cân nặng đều là tiêu chí thứ phát trong chương trình thử nghiệm lâm sàng"
  51. 51. 5353 Tác động trên cân năng của Dapagliflozin Giảm cân chủ yếu là do giảm mỡ Langkilde A.M, Study D1690C00012. Internal Presentation January, 2011. “Forxiga không có chỉ định điều trị giảm cân hoặc giảm huyết áp. Những thay đổi về cân nặng đều là tiêu chí thứ phát trong chương trình thử nghiệm lâm sàng" Tại tuần 24, Dapagliflozin giúp giảm cân nặng có ý nghĩa thống kê so với giả dược, khác biệt là 2.08 kg. Placebo + Met Dapa + Met
  52. 52. ghighi 5454
  53. 53. Healthy eating, weight control, increased physical activity & diabetes education Metformin high low risk neutral/loss GI / lactic acidosis low If HbA1c target not achieved after ~3 months of monotherapy, proceed to 2-drug combination (order not meant to denote any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors): Metformin + Metformin + Metformin + Metformin + Metformin + high low risk gain edema, HF, fxs low Thiazolidine- dione intermediate low risk neutral rare high DPP-4 inhibitor highest high risk gain hypoglycemia variable Insulin (basal) Metformin + Metformin + Metformin + Metformin + Metformin + Basal Insulin + Sulfonylurea + TZD DPP-4-i GLP-1-RA Insulin§ or or or or Thiazolidine- dione + SU DPP-4-i GLP-1-RA Insulin§ TZD DPP-4-ior or or GLP-1-RA high low risk loss GI high GLP-1 receptor agonist Sulfonylurea high moderate risk gain hypoglycemia low SGLT2 inhibitor intermediate low risk loss GU, dehydration high SU TZD Insulin§ GLP-1 receptor agonist + SGLT-2 Inhibitor + SU TZD Insulin§ Metformin + Metformin + or or or or SGLT2-i or or or SGLT2-i Mono- therapy Efficacy* Hypo risk Weight Side effects Costs Dual therapy† Efficacy* Hypo risk Weight Side effects Costs Triple therapy or or DPP-4 Inhibitor + SU TZD Insulin§ SGLT2-i or or or SGLT2-i or DPP-4-i If HbA1c target not achieved after ~3 months of dual therapy, proceed to 3-drug combination (order not meant to denote any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors): If HbA1c target not achieved after ~3 months of triple therapy and patient (1) on oral combination, move to injectables, (2) on GLP-1 RA, add basal insulin, or (3) on optimally titrated basal insulin, add GLP-1-RA or mealtime insulin. In refractory patients consider adding TZD or SGL T2-i: Metformin + Combination injectable therapy‡ GLP-1-RAMealtime Insulin Insulin (basal) + Diabetes Care 2015;38:140-149; Diabetologia 2015;58:429-442 • SGLT2i được khuyến cáo điều trị trong cả liệu pháp kết hợp 2 thuốc & 3 thuốc tương đương với các thuốc ĐTĐ đã có mặt từ lâu. Khuyến cáo điều trị ADAKhuyến cáo điều trị ADA
  54. 54. 56 Khuyến cáo điều trị AACE 2016Khuyến cáo điều trị AACE 2016 Phối hợp sớm khi HbA1c ≥ 7.5%Phối hợp sớm khi HbA1c ≥ 7.5% SGLT2i lựa chọn ưu tiên sau Metformin
  55. 55. KẾT LUẬNKẾT LUẬN  1,5 AG: phương tiện theo dõi mới1,5 AG: phương tiện theo dõi mới  Yêu cầu: ABC: A1C, HA, mỡ máu đạtYêu cầu: ABC: A1C, HA, mỡ máu đạt chuẩn mới, statin dùng nhất loạt cho ĐTĐchuẩn mới, statin dùng nhất loạt cho ĐTĐ > 40 tuổi. PCSK9 I: Chống mỡ máu mới.> 40 tuổi. PCSK9 I: Chống mỡ máu mới. Cần chủng ngừa cúm, phế cầu.Cần chủng ngừa cúm, phế cầu.  SGLT2: Thuốc điều trị mới.SGLT2: Thuốc điều trị mới. --Dapagliflozin+Met: K.soát A1c từ tháng đầuDapagliflozin+Met: K.soát A1c từ tháng đầu -Dapagliflozin+Met:K.soát G đói từ tuần đầu-Dapagliflozin+Met:K.soát G đói từ tuần đầu -Dapagliflozin giảm các yếu tố nguy cơ tim mạch:-Dapagliflozin giảm các yếu tố nguy cơ tim mạch: cân nặng, HA.cân nặng, HA.  Hiện nay ADA & AACE: SGLT2i được khuyến cáoHiện nay ADA & AACE: SGLT2i được khuyến cáo lựa chọn điều trị sau Metformin.lựa chọn điều trị sau Metformin.
  56. 56. CCảảm ơn sự lắng nghem ơn sự lắng nghe……

×