Nguyễn Hữu Lân

1. VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG
TS. BS. Nguyễn Hữu Lân

I. ĐỊNH NGHĨA:
Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng được định nghĩa như là một nhiễm trùng nhu mô
phổi cấp tính với  2 triệu chứng lâm sàng của nhiễm trùng cấp tính và có tổn thương thâm
nhiễm trên Xquang lồng ngực hay nghe được những dấu hiệu viêm phổi (ran khu trú và/hay
thay đổi âm phế bào) và xảy ra ở những bệnh nhân không ở bệnh viện ít nhất 14 ngày kể
từ khi có triệu chứng.
Trong thực hành lâm sàng, cần phân biệt viêm phổi mắc phải tại cộng đồng với viêm
phổi bệnh viện là viêm phổi xảy ra  48h kể từ sau khi nhập viện và đã loại trừ các nhiễm
trùng đang ủ bệnh ở thời điểm nhập viện.
II. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:
Triệu chứng viêm đường hô hấp dưới: Sốt hay hạ thân nhiệt, lạnh run, đổ mồ hôi, mới
xuất hiện ho khan hay ho khạc đàm, hay ho khạc đàm mủ ở những người ho mạn tính,
nặng ngực hay khó thở.
Triệu chứng ngoài phổi: Mệt mỏi, đau cơ, đau bụng, nhức đầu, đau khớp, chán ăn,
buồn nôn, nôn, tiêu chảy, lú lẫn.
Lưu ý là bệnh nhân có thể không có, có một vài hoặc có tất cả các dấu hiệu này. Người
già thường gặp rối loạn ý thức, có thể không có sốt. 40% trường hợp bệnh nhân viêm phổi
có tràn dịch màng phổi, thường lượng ít.
Người ta thường chia viêm phổi thành viêm phổi điển hình và viêm phổi không điển
hình. Mặc dù ngày nay người ta nhận thấy sự phân biệt này không rõ rệt lắm, không thể
dùng triệu chứng lâm sàng phân biệt viêm phổi điển hình và không điển hình, nhưng chúng
cũng có giá trị ít nhiều trong chẩn đoán.
Mục tiêu:
1) Chẩn đoán được một trường hợp viêm phổi mắc phải cộng đồng.
2) Phân tích giá trị của các xét nghiệm trong viêm phổi mắc phải cộng đồng.
3) Nắm vững nguyên tắc điều trị và chọn lựa kháng sinh cho từng đối tượng
bệnh nhân.

2. Viêm phổi điển hình: thường do Streptococcus pneumoniae nhưng đôi khi cũng có thể
do các loại vi trùng khác như Hemophilus influenzae… Khởi bệnh sốt cao đột ngột, ho đàm
mủ và đau ngực kiểu màng phổi (đau khi hít thở mạnh). Đàm màu rỉ sét thường điển hình
cho viêm phổi do Streptococcus pneumoniae và đàm có mùi hôi thường gặp trong viêm
phổi do vi trùng kỵ khí. Khám lâm sàng thấy có dấu hiệu của hội chứng đông đặc phổi (gõ
đục, rung thanh tăng, giảm rì rào phế nang) và có thể nghe được ran nổ ở vùng phổi bị tổn
thương.
Viêm phổi không điển hình: Thường do Mycoplasma pneumoniae nhưng cũng có thể
do Legionnella pneumophila, Chlamydiae pneumoniae, Pneumocystic carinii, Streptococcus
pneumoniae… Khởi bệnh từ từ, ho khan và các triệu chứng ngoài phổi nổi bật hơn như
nhức đầu, mệt mỏi, đau cơ, đau họng, buồn nôn, nôn, tiêu chảy… Ngoài ra còn các triệu
chứng hiếm gặp như Mycoplasma pneumoniae có thể gây các biến chứng hồng ban đa
dạng, thiếu máu tán huyết, viêm não. Legionella pneumoniae có thể gây các rối loạn thần
kinh, rối loạn chức năng thận và gan, hạ Natri/ máu. Chlamydiae pneumoniae có thể gây
đau họng, khàn tiếng, khò khè…
Một số trường hợp viêm phổi do vi trùng thường xuất hiện thứ phát sau nhiễm virus,
đặc biệt đối với các virus cúm, sởi và thủy đậu do hậu quả của sự phá hủy hàng rào chất
nhầy - lông chuyển của khí đạo. Viêm phổi bội nhiễm sau nhiễm virus có thể tiếp liền ngay
sau đó hoặc sau vài ngày tạm thời giảm bớt triệu chứng, biểu hiện bởi tình trạng bệnh nhân
xấu đi, xuất hiện sốt, ớn lạnh, ho đàm và đau ngực.
Viêm phổi hít do vi trùng kỵ khí: Các biểu hiện thường gặp là ho đàm mủ và rất hôi,
thường gặp ở những người có bệnh lý vùng răng miệng (viêm nha chu). Trong nhiều trường
hợp biểu hiện lâm sàng của viêm phổi do vi trùng kỵ khí rất giống với lao phổi: Ho ít, sốt
nhẹ, ớn lạnh, đổ mồ hôi đêm, sụt cân, đau ngực và ho đàm vướng máu kéo dài nhiều tuần
lễ.
III. DẤU HIỆU LÂM SÀNG:
- Nhịp thở tăng.
- Sốt > 38o
C.
- Dấu hiệu lâm sàng khu trú ở lồng ngực: Giảm độ giãn nở lồng ngực, gõ đục, giảm rì
rào phế nang, âm thổi phế quản, ran nổ.
Lưu ý:
- Chỉ 40% bệnh nhân đến khám lần đầu tiên có triệu chứng đường hô hấp dưới mới
xuất hiện + dấu hiệu lâm sàng khu trú ở lồng ngực có bằng chứng Xquang viêm phổi.
- Dấu hiệu lâm sàng mới xuất hiện: Có ích, không đặc hiệu.

3. - Ran nổ hay âm thổi phế quản: Không nhạy, không đặc hiệu.
IV. XÉT NGHIỆM:
- Xquang lồng ngực: Là xét nghiệm chẩn đoán căn bản, chứng minh có viêm phổi, phát
hiện bệnh phổi phối hợp, đánh giá độ nặng, đáp ứng điều trị, tiên lượng bệnh. Trong
hầu hết các trường hợp không thể chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh bằng hình ảnh
Xquang lồng ngực. Hình ảnh Xquang lồng ngực có thể bình thường ở bệnh nhân viêm
phổi nếu bệnh nhân thiếu nước. Tổn thương viêm phổi trên Xquang lồng ngực chỉ
biến mất sau vài tuần hoặc vài tháng.
- Công thức máu, VS, CRP.
- Urê, créatinin, ion đồ, glucose, protide/ máu.
- Bilirubin (trực tiếp, gián tiếp, toàn phần), SGOT, SGPT.
- HbA1c nếu nghi ngờ tiểu đường
- Soi, cấy (định danh, định tính) tạp trùng, kháng sinh đồ/ đàm khạc sâu hoặc đàm
kích thích.
- BK trực tiếp/ đàm hay BK thuần nhất/ đàm khạc sâu hoặc đàm kích thích.
- BK cấy MGIT – kháng sinh đồ/ đàm khạc sâu hoặc đàm kích thích (nếu nghi viêm
phổi lao).
- Chụp cắt lớp điện toán lồng ngực nên làm khi bệnh nhân không cải thiện lâm sàng
hay tình trạng lâm sàng xấu đi.
- Xét nghiệm chẩn đoán viêm phổi không điển hình: Huyết thanh chẩn đoán
Mycoplasma species, Chlamydia species, Coxiella burnetii. Tìm kháng nguyên của
Legionella species trong nước tiểu. Hiện không khuyến cáo tìm vi khuẩn không điển
hình cho mọi bệnh nhân.
- Soi phế quản khi bệnh nhân không đáp ứng với điều trị kháng sinh, nghi có dị vật
đường thở, viêm phổi xảy ra trên nền ung thư phế quản. Các thủ thuật và xét nghiệm
thực hiện trong khi soi phế quản bao gồm:
 Soi, cấy (định danh, định tính) tạp trùng, kháng sinh đồ/ dịch rửa phế quản.
 BKTN/ dịch rửa phế quản.
 BK cấy MGIT – kháng sinh đồ/ dịch rửa phế quản.
 Soi cấy định danh nấm/ dịch rửa phế quản.
 Gắp dị vật đường thở nếu có.
 Sinh thiết niêm mạc phế quản hay sinh thiết phổi xuyên thành phế quản nếu nghi
ngờ có tổn thương ác tính.
 Nếu xét nghiệm hình ảnh học (Xquang lồng ngực, siêu âm, chụp cắt lớp điện toán
lồng ngực) cho thấy có tràn dịch màng phổi, cần tiến hành chọc dò, chọc tháo
dịch màng phổi. Các xét nghiệm dịch màng phổi bao gồm:

4.  Sinh hoá (protid, albumin, LDH, glucose).
 Công thức tế bào.
 Tế bào lạ.
 Soi, cấy (định danh, định tính) tạp trùng, kháng sinh đồ/dịch màng phổi.
 Soi, cấy (định danh, định tính) vi trùng kỵ khí, kháng sinh đồ/dịch màng phổi
(dịch màng phổi phải được lấy bằng dụng cụ chuyên biệt làm xét nghiệm vi trùng
kỵ khí).
 BKTN/dịch màng phổi.
 BK cấy MGIT – kháng sinh đồ/ dịch màng phổi.
V. CHẨN ĐOÁN:
1. Chẩn đoán một trường hợp viêm phổi mắc phải cộng đồng khi:
- Có ít nhất 2 triệu chứng nhiễm trùng cấp tính.
- Tổn thương mới xuất hiện trên Xquang lồng ngực hoặc thay đổi âm phế bào và/hoặc
ran khu trú.
- Không nhập viện hoặc không sống trong bệnh viện ít nhất 14 ngày trước khi có triệu
chứng.
2. Chẩn đoán độ nặng của viêm phổi dựa vào hệ thống tính điểm CURB-65:
- Lú lẫn mới xuất hiện (chỉ số test ngắn gọn về tâm trí 8 hoặc mất định hướng về
bản thân, không gian, thời gian).
- Urea/ máu >7mmol/L.
- Nhịp thở ≥30 lần/phút.
- Huyết áp thấp: HATT <90 mmHg hay HATTr 60 mmHg.
- ≥65 tuổi.
Chú thích: Test ngắn gọn về tâm trí:
(1) Tuổi
(2) Ngày sinh
(3) Thời gian
(4) Năm
(5) Tên bệnh viện
(6) Nhận biết 2 người (ví dụ: bác sĩ, điều dưỡng)
(7) Nhớ lại địa chỉ
(8) Ngày thống nhất đất nước
(9) Tên của người lãnh đạo đất nước hiện nay
(10)Đếm ngược từ 20  1

5. 3. Chẩn đoán hình ảnh học viêm phổi:
a. Xquang lồng ngực:
 Xquang lồng ngực là phương tiện cận lâm sàng quan trọng hàng đầu trong các
bệnh lý viêm phổi. Xquang lồng ngực có thể giúp:
 Xác định chẩn đoán viêm phổi.
 Định vị thương tổn trên phổi và ảnh hưởng đến các bộ phận liên quan như màng
phổi, hạch rốn phổi.
 Theo dõi diễn tiến bệnh và đáp ứng điều trị.
 Hình ảnh Xquang lồng ngực không thể giúp xác định tác nhân gây bệnh. Trong 1
số trường hợp, hình ảnh Xquang lồng ngực kết hợp với lâm sàng và yếu tố dịch
tễ học có thể giúp định hướng cho điều trị trong thời gian chờ đợi kết quả vi trùng
học.
Các hình ảnh Xquang lồng ngực trong viêm phổi được chia làm 4 dạng chính:
 Hình ảnh tổn thương phế nang:
Do hiện tượng phù viêm gây đông đặc các phế nang ở ngoại biên. Đây là hình
ảnh viêm phổi thùy điển hình, được đặc trưng bởi hình mờ tương đối đồng nhất
chiếm 1 thùy hoặc phân thùy phổi và có hình ảnh đường - hơi phế quản (air -
bronchogram) ở bên trong. Các trường hợp ít điển hình hơn cho thấy các hình mờ
này không chiếm một thùy hoặc phân thùy, hoặc có thể kèm theo xẹp phổi do
tắc nghẽn các phế quản bởi dịch tiết. Nguyên nhân thường gặp nhất là do
Streptococcus pneumoniae, tuy nhiên còn có thể do Klebsiella pneumoniae. Ngoài
hình mờ khá đồng nhất, các trường hợp viêm phổi do Klebsiella pneumoniae
thường có hình ảnh khá đặc hiệu là rãnh liên thùy phồng, tuy nhiên các hình ảnh
này không đủ tin cậy để xác định tác nhân gây bệnh mà cần phải có bằng chứng
về vi trùng học.
 Hình ảnh tổn thương phế quản-phổi:
Xuất hiện khi có tình trạng nhiễm trùng ở các phế quản và nhu mô phổi bao
quanh nó. Biểu hiện trên Xquang phổi bởi những hình mờ lốm đốm không đồng
nhất, những đám mờ này có thể chồng lên nhau tạo thành những hình mờ đậm
hơn. Thường gặp trong viêm phổi do Staphylococcus aureus hoặc Hemophilus
influenzae không vỏ bọc. Đối với Staphylococcus aureus, hình ảnh đặc hiệu thường
là những nang khí (pneumatocele) rải rác khắp 2 phổi tạo thành nhiều ổ abscess
nhỏ, ngoài ra còn có thêm sự phối hợp của màng phổi đưa đến tràn dịch màng
phổi tạo nhiều vách ngăn. Mặt khác, tổn thương kiểu phế quản-phổi này còn
thường gặp trong những trường hợp viêm phổi xuất hiện trên cơ địa giãn phế
quản hoặc viêm phế quản mạn.
 Hình ảnh tổn thương mô kẽ:

6. Thường cho thấy hình ảnh mờ dạng lưới hoặc lưới - nốt khắp cả 2 phổi, đôi khi
tiến triển thành những hình mờ lốm đốm, thường xuất hiện ở thùy dưới.
Mycoplasma pneumoniae là tác nhân gây bệnh thường gặp nhất cho hình ảnh
tổn thương mô kẽ. Cần phân biệt với các nguyên nhân không nhiễm trùng cũng
cho hình ảnh tổn thương mô kẽ như bệnh Collagen, Sarcoidose, bụi phổi.
Ở những người suy giảm miễn dịch, nhất là những người nhiễm HIV-AIDS, nguyên
nhân được nghĩ đến trước tiên là Pneumocystic carinii. Ở nhóm người này, các
nguyên nhân không nhiễm trùng cần chẩn đoán phân biệt là viêm phổi do thuốc
(Bleomycin, Methotrexate…), viêm phổi xạ trị, phù phổi…
 Thâm nhiễm dạng nốt:
Là những hình mờ, tròn, giới hạn rõ, đường kính > 1cm2
trên phim Xquang lồng
ngực. Có thể gặp trong viêm phổi hít gây abscess phổi nhưng chưa tạo mức nước
hơi hoặc viêm phổi do Nocardiose. Cần phân biệt với u lao hoặc viêm phổi do
nấm.
b. Chụp cắt lớp điện toán lồng ngực:
Chụp CT scan lồng ngực có thể được chỉ định trong 1 số trường hợp khó khăn trong chẩn
đoán viêm phổi, nhất là khi các hình ảnh Xquang không điển hình. CT scan có thể giúp xác
định xem có hay không tình trạng tắc nghẽn do hạch hoặc u nội phế quản, có họai tử bên
trong hay không, có ảnh hưởng đến màng phổi hay không… CT scan còn đặc biệt hữu ích
trong việc xác định khả năng cũng như vị trí để thực hiện các thủ thuật chọc dò xuyên
thành ngực.
4. Chẩn đoán vi trùng học:
a. Xét nghiêm đàm
 Cách lấy mẫu đàm:
o Khạc đàm: Kết quả xét nghiệm đàm có vai trò hết sức quan trọng trong việc
xác định tác nhân gây bệnh và hướng dẫn điều trị. Giá trị của xét nghiệm đàm
lại tùy thuộc vào phương pháp lấy mẫu đàm: Phải lấy được chất tiết của đường
hô hấp dưới sau khi ho. Người bệnh cần được hướng dẫn kỹ để lấy được mẫu
đàm đúng cách: Sau khi súc miệng và làm sạch họng, người bệnh hít sâu và
nín thở khoảng 10 - 20 giây sau đó ho mạnh ra để khạc đàm. Để đánh giá
xem mẫu đàm được lấy có đạt yêu cầu không, người ta quan sát dưới kính
hiển vi: Một mẫu đàm tốt đòi hỏi phải có hiện diện 10 - 25 hoặc hơn các tế
bào bạch cầu đa nhân trung tính trên 1 quang trường x100, đồng thời không
được có quá nhiều tế bào thượng bì tróc ra từ niêm mạc hầu họng (nếu có
trên 10 tế bào thượng bì trên quang trường x100 cho thấy mẫu đàm này chưa
đạt yêu cầu. Sự hiện diện của tế bào thượng bì trong mẫu đàm không những
cho thấy mẫu đàm xuất phát từ đường hô hấp trên mà còn làm dễ nhầm lẫn

7. giữa các chủng vi trùng gram dương thường trú hay bám trên bề mặt tế bào
thượng bì với Streptococcus pneumoniae.
o Phương pháp làm loãng đàm (Induced sputum): Có một số người không có
đàm và do đó không thể có được mẫu đàm đạt yêu cầu. Trong những trường
hợp này, người ta dùng cách “tạo ra đàm”: cho bệnh nhân hít dưới dạng khí
dung nước muối ưu trương đã làm ấm 370
C hoặc thuốc loãng đàm (Mucomyst)
trong 10 - 15 phút, sau đó ho mạnh trong khoảng 15 - 20 phút. Đàm có thể
có ngay sau đó hoặc trong vòng 2 -3 ngày sau và cần được giữ lại để xét
nghiệm.
o Chọc hút xuyên khí quản: Kỹ thuật này khá phổ biến trong vài thập niên trước
đây nhằm mục đích loại trừ khả năng nhiễm phải vi trùng thường trú ở họng
nhưng hiện nay ít được sử dụng. Kỹ thuật được thực hiện bằng cách dùng
catheter đâm xuyên qua sụn giáp nhẫn hướng về phía carina để lấy chất tiết.
Mặc dù độ nhạy khá cao nhưng độ đặc hiệu cũng thấp do vẫn có thể nhiễm
phải các chủng vi trùng trú đóng trên cây khí phế quản nhưng không phải là
vi trùng gây bệnh. Tai biến có thể gặp là nhiễm trùng tại chỗ, tràn khí trung
thất hoặc tràn khí dưới da khi bệnh nhân ho nhiều.
 Phết đàm:
o Nhuộm Gram: Một số chủng vi trùng thường có hình dạng khá đặc trưng và
gợi ý rõ rệt là tác nhân gây bệnh khi hiện diện với số lượng đáng kể trên mẫu
đàm. Các chủng này thường là Streptococcus pneumoniae (song cầu gram
dương hình bầu dục), Hemophilus influenzae (trực trùng gram âm nhỏ đa
dạng), M. catarrhalis (song cầu gram âm), Staphylococcus aureus (cầu trùng
gram dương lớn tập trung từng đám)… Cần lưu ý là Streptococcus pneumoniae
rất dễ nhầm với các chủng vi trùng Streptococcus thường trú ở họng, nên chỉ
gợi ý đến viêm phổi do Streptococcus pneumoniae khi hiện diện >10 song cầu
gram dương hình bầu dục trên quang trường kính dầu.
o Nhuộm Giemsa: Thường nhằm tìm Pneumocystic carinii trong mẫu đàm của
các bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS bị viêm phổi. Nhuộm Giemsa mới có thể thấy
được các thể dưỡng bào (trophozoite) và thể bào tử trong nang (intracystic
sporozoite) của Pneumocystic carinii.
 Cấy đàm:
o Đối với phần lớn bệnh nhân bị viêm phổi cộng đồng hay viêm phổi trong bệnh
viện, việc chẩn đoán nguyên nhân thường căn cứ vào kết quả kết hợp giữa
phết đàm và cấy đàm. Cần lưu ý phải bảo đảm các tiêu chuẩn nghiêm nhặt
khi lấy đàm như đã nêu trên thì mẫu cấy mới hữu ích trong việc chẩn đoán.
Tuy vậy, chỉ có khoảng 50% bệnh nhân viêm phổi do Pneumococcus có mẫu

8. cấy đàm dương tính. Các môi trường cấy thông dụng là môi trường thạch máu
và môi trường Mac Conkey. Đối với những trường hợp nghi ngờ cần phải cấy
trên các môi trường đặc biệt để tìm vi trùng lao, vi trùng kỵ khí, Mycoplasma,
nấm…
b. Miễn dịch hùynh quang:
 Kỹ thuật miễn dịch hùynh quang sử dụng kháng thể đơn dòng có ích lợi trong
việc chẩn đoán nhiễm trùng phổi do Legionella pneumophila. Mẫu bệnh phẩm
lấy từ các thủ thuật soi phế quản hoặc chọc hút xuyên thành ngực có giá trị hơn
mẫu đàm vì tránh được phản ứng chéo với các chủng vi trùng khác thường trú
hoặc trú đóng trên đường hô hấp trên. Ngoài ra, kỹ thuật này còn có thể phát
hiện được viêm phổi do nhiều loại virus như Influenza, Parainfluenza, Adenovirus,
virus hợp bào hô hấp.
c. Cấy máu:
 Được chỉ định ở những bệnh nhân viêm phổi nghi ngờ có du khuẩn huyết
(bacteremia) từ ổ nhiễm trùng nơi khác như viêm nội tâm mạc do Staphylococcus
aureus hay nhiễm trùng vết phỏng do Pseudomonas aeruginosa. Ngoài ra, viêm
phổi do Streptococcus pneumoniae có 30% trường hợp có du khuẩn huyết.
d. Test huyết thanh học:
 Các test huyết thanh học thường dùng trong chẩn đoán các loại viêm phổi do
virus, nấm, Chlamydiae… Tuy nhiên kỹ thuật này ít có giá trị trong chẩn đoán
sớm và hướng dẫn điều trị vì đòi hỏi nồng độ kháng thể phải tăng lên gấp 4 lần
giữa giai đoạn cấp và thời kỳ hồi phục.
e. Tìm kháng nguyên vi trùng trong đàm:
 Các kỹ thuật thường dùng là ELISA, ngưng kết hạt Latex và điện di miễn dịch đối
dòng trong đó kỹ thuật ELISA là nhạy nhất. Các kỹ thuật này đã được ứng dụng
đối với Streptococcus pneumoniae và Legionella pneumophila. Đối với
Streptococcus pneumoniae, kỹ thuật ELISA có độ nhạy khá cao (70 - 90%) nhưng
có nhiều dương tính giả có lẽ do khó phân biệt giữa vi trùng gây bệnh với vi
trùng thường trú hay trú đóng (colonization).
f. Sinh học phân tử:
 Kỹ thuật sinh học phân tử được biết đến nhiều nhất hiện nay là phản ứng trùng
hợp chuỗi (PCR = Polymerase chain reactions). Kỹ thuật này thường được áp dụng
để tìm vi trùng lao. Ngoài ra còn có thể được áp dụng để tìm Chlamydiae
pneumoniae và Mycoplasma pneumoniae với thời gian chỉ 1 - 2 ngày so với kỹ
thuật cấy phải mất ít nhất 3 tuần.
g. Các tranh cãi hiện nay về chỉ định xét nghiệm vi trùng học trong viêm phổi mắc
phải cộng đồng:

9.  Nhuộm Gram và cấy đàm:
o IDSA (Infectious Diseases Society of America): Nhuộm Gram và cấy đàm là xét
nghiệm thường quy, nhằm xác định điều trị kháng sinh tối ưu cho từng bệnh
nhân và theo dõi tình trạng kháng thuốc.
o ATS (American Thoracic Society), BTS (British Thoracic Society): Nhuộm Gram
và cấy đàm không là xét nghiệm thường quy, chỉ thực hiện trong trường hợp
nghi kháng thuốc, không đáp ứng điều trị. Lý do là có đến 40-50% viêm phổi
mắc phải cộng đồng không xác định được vi trùng gây bệnh. Nhuộm Gram và
cấy đàm không phát hiện tác nhân không điển hình (vốn chiếm đến 3-40%
nguyên nhân gây viêm phổi mắc phải cộng đồng), vì các tác nhân gây viêm
phổi không điển hình như Mycoplasma species, Chlamydia species, Coxiella
burnetii được chẩn đoán bằng xét nghiệm huyết thanh. Chẩn đoán Legionella
species nhờ tìm kháng nguyên trong nước tiểu.
 Cấy máu định danh vi trùng gây bệnh:
o IDSA, ATS, BTS: Cấy máu định danh vi trùng gây bệnh nên thực hiện thường
quy cho bệnh nhân phải nhập viện điều trị. Lấy máu 2 lần ở 2 vị trí khác nhau.
Lấy mẫu trong vòng 24 giờ sau nhập viện, trước điều trị kháng sinh.
o Tuy nhiên, có một số ý kiến khác cho rằng chỉ thực hiện cấy máu có chọn lọc.
Lý do thứ nhất là chỉ có 10% bệnh nhân nhập viện có kết quả cấy máu (+),
đa số xảy ra trong trường hợp nhiễm trùng huyết do Pneumococcus hoặc bệnh
nhân viêm phổi nặng, không điều trị kháng sinh trước nhập viện. Vì vậy chỉ
thực hiện cấy máu ở bệnh nặng hay không đáp ứng điều trị. Lý do thứ hai là
chỉ có 4-18% nhiễm trùng huyết có mẫu cấy máu thứ 2 (+). Trong khi giá
thành của xét nghiệm cấy máu định danh vi trùng gây viêm phổi cao. Vì vậy
chỉ thực hiện ở bệnh nhân có nguy cơ cao
5. Vai trò của xét nghiệm đo nồng độ C reactive protein:
Hữu ích để quản lý viêm phổi vì 95% viêm phổi cộng đồng có C reactive protein >50mg/L.
Tuy nồng độ C reactive protein không tương quan chặt chẽ với viêm phổi nhưng là dấu chỉ
điểm đáp ứng điều trị. Khi nồng độ C reactive protein không giảm > 50% của ngày điều trị
thứ 4, có khả năng xảy ra thất bại điều trị, hoặc viêm phổi có biến chứng như viêm mủ
màng phổi.
VI. ĐIỀU TRỊ:
1. Có thể quyết định nơi điều trị dựa vào CURB-65:
- CURB-65 = 0-1 điểm : Điều trị tại nhà (ngoại trú).
- CURB-65 = 2 điểm : Cân nhắc khả năng điều trị có giám sát tại bệnh viện.

10. - CURB-65 ≥ 3 điểm : Điều trị tại bệnh viện như là viêm phổi nặng.
- CURB-65 ≥ 4 điểm : Điều trị tại khoa chăm sóc tích cực.
2. Nguyên tắc điều trị:
- Dùng kháng sinh liều đầu tiên trong vòng 4 giờ - 8 giờ tính từ khi nhập viện.
- Không thay đổi kháng sinh trong vòng 72 giờ trừ khi tình trạng lâm sàng xấu đi và
hoặc có bằng chứng vi trùng học. Điều chỉnh kháng sinh theo kháng sinh đồ nếu
kháng sinh đang sử dụng không còn nhậy cảm theo kháng sinh đồ của vi trùng phân
lập được và lâm sàng đáp ứng chậm hoặc kém.
- Đánh giá đáp ứng điều trị:
 Có đáp ứng lâm sàng sớm.
 Không có đáp ứng lâm sàng (đánh giá ở ngày thứ 3 nhập viện).
 Tình trạng lâm sàng xấu đi (xảy ra sớm ở giờ điều trị thứ 24-48).
- Sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch khi:
 Viêm phổi nặng (CURB-65  3 điểm).
 Kém hấp thu do bất thường chức năng hay thực thể.
 Rối loạn ý thức.
 Rối loạn phản xạ nuốt.
- Nên chuyển sang kháng sinh đường uống khi có 4 tiêu chuẩn sau:
 Cải thiện ho và khó thở.
 Hết sốt (lấy thân nhiệt 2 lần cách nhau 8 giờ).
 Số lượng bạch cầu giảm.
 Chức năng đường tiêu hóa cho phép dùng thuốc bằng đường uống.
- Thời gian sử dụng kháng sinh:
 Viêm phổi không nặng: 7 ngày.
 Viêm phổi nặng không bằng chứng vi trùng: tiêm mạch 10 ngày.
 Viêm phổi do tác nhân “không điển hình”: 14 ngày.
 Viêm phổi do S. aureus, và Gram (-):14 – 21 ngày.
 S.pneumoniae và vi khuẩn đặc hiệu khác: 7-10 ngày.
 Bệnh nhân sử dụng Corticosteroids mạn tính:  14 ngày.
3. Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm:
a. Điều trị ngoại trú:
 Kháng sinh dùng đường uống:
o Amoxicillin 500-1000 mg  3 lần/ngày, hay
o Erythromycin 500 mg  4 lần/ngày, hay
o Clarithromycin 500 mg  2 lần/ngày.
b. Viêm phổi không nặng (CURB < 3), điều trị tại bệnh viện:

11.  Kháng sinh dùng đường uống:
o Amoxicillin 500-1000mg  3 lần/ngày kết hợp với Erythromycin 500mg 
4lần/ngày, hoặc
o Clarithromycin 500mg  2 lần/ngày.
 Nếu cần dùng kháng sinh tiêm mạch:
o Ampicillin 500 mg  4 lần/ngày, hay
o Benzylpenicillin 1200 mg  4 lần/ngày,
Kết hợp với:
o Erythromycin 500 mg  4 lần/ngày, hoặc
o Clarithromycin 500 mg  2 lần/ngày.
 Điều trị thay thế cho viêm phổi không nặng (CURB < 3), được điều trị tại bệnh
viện:
o Kháng sinh dùng đường uống:
 Levofloxacin 500 mg  1 lần/ngày hoặc
 Moxifloxacin 400 mg  1 lần/ngày.
c. Viêm phổi nặng (CURB ≥ 3), điều trị tại bệnh viện:
 Tất cả kháng sinh đều dùng đường tĩnh mạch:
o Amoxicillin/Acid clavulanic: 1,2 g  3 lần/ngày, hoặc
o Cefuroxime 1,5 g  3 lần/ngày, hoặc
o Cefotaxime 1 g  3 lần/ngày, hoặc
o Ceftriaxone 2 g  1 lần/ngày.
Kết hợp với:
o Erythromycin 500 mg  4 lần/ngày, hoặc
o Clarithromycin 500 mg  2 lần/ngày.
 Điều trị thay thế cho viêm phổi nặng (CURB ≥ 3), được điều trị tại bệnh viện:
o Tất cả kháng sinh đều dùng đường tĩnh mạch:
o Benzylpenicillin 1200 mg  4 lần/ngày + Levofloxacin 500 mg  2 lần/ngày
4. Đặt ống dẫn lưu dịch màng phổi khi:
- pH dịch màng phổi < 7,3.
- Glucose dịch màng phổi < 40 mg/dL (2.22mmol/L).
VII. TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN:
Chỉ định xuất viện nếu trong vòng 24 giờ trước xuất viện, bệnh nhân không có nhiều
hơn 1 trong các triệu chứng sau:
- Thân nhiệt > 37,8o
C
- Mạch > 100 lần/phút.
- Nhịp thở > 24 lần/phút.

12. - Huyết áp tâm thu < 90 mmHg.
- SpO2 < 90%
- Không có khả năng dùng thuốc đường uống.
- Tình trạng ý thức bất thường.
VIII. THEO DÕI SAU XUẤT VIỆN:
- Tái khám khoảng 6 – 10 tuần sau xuất viện, cần thực hiện:
 Chụp Xquang lồng ngực nhằm theo dõi diễn tiến lâm sàng và loại trừ bệnh lý ác
tính, đặc biệt ở bệnh nhân có tuổi, nghiện hút thuốc lá.
 Chụp CT scan lồng ngực khi bệnh nhân không cải thiện lâm sàng và/hoặc tình
trạng lâm sàng xấu. Mục đích loại trừ viêm mủ màng phổi, abscess phổi…
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1) CRAVEN D. E. (2004), “BLOOD CULTURES FOR COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA: PIECING TOGETHER A MOSAIC FOR DOING
LESS”, AM. J. RESPIR. CRIT. CARE MED., 169, PP.327 - 328.
2) HOARE Z., LIM W.S. (2006), “PNEUMONIA: UPDATE ON DIAGNOSIS AND MANAGEMENT”, BMJ, 332, PP.1077 - 1079.
3) LUNA C. M. (2003), “BLOOD CULTURES IN COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA: ARE WE READY TO QUIT?”, CHEST, 123,
PP.977 - 978.
4) MANDELL LA, BARTLETT JG, DOWELL SF, FILE TM JR, MUSHER DM, WHITNEY C. (2003), “UPDATE OF PRACTICE GUIDELINES FOR
THE MANAGEMENT OF COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA IN IMMUNOCOMPETENT ADULTS”, CLIN INFECT DIS, 37, PP. 1405 -
1433.
5) MACFARLANE J. (2001), “BTS GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA IN ADULTS”, THORAX,
56(SUPPL 4), PP. IV1-IV64.
6) NIEDERMAN M.S., MANDELL L.A., ANZUETO A., BASS J.B., BROUGHTON W.A., CAMPBELL G.D., DEAN N., FILE T., FINE M.J.,
GROSS P.A., MARTINEZ F., MARRIE T.J., PLOUFFE J.F., RAMIREZ J., SAROSI G.A., TORRES A., WILSON R., YU V.L.(2001),
“GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ADULTS WITH COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA. DIAGNOSIS, ASSESSMENT OF SEVERITY,
ANTIMICROBIAL THERAPY, AND PREVENTION”, AM. J. RESPIR. CRIT. CARE MED., 163, PP.1730 - 1754.

13. VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN
TS. BS. Nguyễn Hữu Lân

I. ĐỊNH NGHĨA:
Viêm phổi bệnh viện (hospital-acquired pneumonia) là viêm phổi xảy ra  48h kể từ
sau khi nhập viện và đã loại trừ các nhiễm trùng đang ủ bệnh ở thời điểm nhập viện.
Viêm phổi liên quan đến thở máy (ventilator-associated pneumonia): viêm phổi xuất
hiện hơn 48-72h sau khi bệnh nhân được đặt nội khí quản.
Viêm phổi mắc phải liên quan với chăm sóc y tế (healthcare-associated pneumonia):
viêm phổi ở bệnh nhân đã từng nhập viện ít nhất 2 ngày trong vòng 90 ngày trước, bệnh
nhân sống trại điều dưỡng, bệnh nhân mới được điều trị bằng kháng sinh đường tĩnh mạch,
hóa trị hoặc chăm sóc vết thương (mổ) trong vòng 30 ngày trước, bệnh nhân chạy thận
nhân tạo định kỳ.
Viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan đến thở máy, và viêm phổi liên quan đến
chăm sóc y tế được xếp chung vào một phổ (spectrum) bệnh vì đều có thể do vi khuẩn đa
kháng thuốc gây ra.
Quản lý tối ưu bệnh nhân viêm phổi bệnh viện đòi hỏi sự cộng tác chặt chẽ giữa các
bác sĩ chuyên khoa hô hấp, săn sóc đặc biệt, bệnh lý nhiễm trùng, và vi trùng học.
II. SINH BỆNH HỌC:
Nhiễm trùng hô hấp chỉ xảy ra khi có ít nhất 1 trong 3 điều kiện sau: (1) Suy giảm sức
đề kháng của bệnh nhân, (2) vi trùng nhiễm ở đường hô hấp dưới phải có số lượng đủ lớn
và (3) độc lực của vi trùng cao.
1. Đường xâm nhập của vi trùng vào phổi: Hít chất tiết có vi trùng gây bệnh ở vùng
hầu họng, hít dịch thực quản/dạ dày, hít các hạt khí dung nhiễm trùng, lan theo đường
máu từ các ổ nhiễm trùng ở xa phổi, xâm nhập ngoại sinh từ ổ nhiễm trùng kế cận phổi
Mục tiêu:
1) Chẩn đoán được một trường hợp viêm phổi mắc phải bệnh viện.
2) Nắm vững sinh bệnhhọc, vi trùng học và phân nhóm viêm phổibệnh viện.
3) Nắm vững nguyên tắc điều trị viêm phổi bệnh viện.

14. (ví dụ, khoang màng phổi), nhiễm trực tiếp qua ống nội khí quản ở bệnh nhân nằm điều
trị ở khoa săn sóc tích cực và có thể chuyển dịch từ đường tiêu hóa.
2. Yếu tố nguy cơ:
- Yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh nhân: Bệnh nhân bị bệnh cấp hay mạn tính
nặng, hôn mê, suy dinh dưỡng, nằm viện lâu ngày, giai đoạn tiền phẫu, tụt huyết
áp, toan chuyển hóa, hút thuốc lá và có các bệnh nặng có thể gây tử vong đi kèm
theo như rối loạn chức năng hệ thần kinh trung ương, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính,
đái tháo đường, nghiện rượu, suy hô hấp và tuổi già.
- Yếu tố nguy cơ liên quan đến sự kiểm soát nhiễm trùng: Do nhân viên y tế không
rửa tay sạch hoặc không thay găng tay sau khi chăm sóc một bệnh nhân, sử dụng
dụng cụ không vô trùng khi chăm sóc điều trị cho bệnh nhân. Đường tiêu hóa có thể
là nguồn gốc chính của sự nhiễm trực trùng gram âm đường ruột ở cây khí phế quản.
- Yếu tố nguy cơ liên quan đến can thiệp điều trị: Các loại thuốc an thần có thể làm
ức chế chức năng của hệ thần kinh trung ương làm gia tăng nguy cơ viêm phổi hít.
Corticosteroids, thuốc độc tế bào làm giảm chức năng đề kháng của cơ thể, phẫu
thuật kéo dài hoặc có biến chứng, đặc biệt phẫu thuật ngực – bụng kết hợp với một
số thay đổi chức năng của hệ thống tiêm mao đường hô hấp và chức năng tế bào;
tương tự, đặt ống nội khí quản làm suy giảm chức năng của hệ thống tiêm mao
đường hô hấp nên làm giảm sự thanh thải nhầy của đường hô hấp dưới, dẫn đến tổn
thương biểu mô đường hô hấp dưới, nên làm gia tăng sự gắn kết vi trùng gây bệnh
vào bề mặt đường hô hấp dưới gây viêm phổi. Dùng kháng sinh dài ngày và không
thích hợp làm gia tăng chủng vi trùng đa kháng thuốc, bao gồm trực khuẩn gram âm
có độc lực mạnh. Kháng acids, ức chế Histamine type 2 (H2) để phòng ngừa viêm và
loét dạ dày làm gia tăng viêm phổi di trực trùng gram âm đường ruột. Nuôi ăn qua
ống mũi thực quản có thể gây viêm phổi do vi trùng gram âm.
III. VI TRÙNG HỌC VÀ PHÂN NHÓM VIÊM PHỔI BỆNH
VIỆN:
Chủng vi trùng viêm phổi bệnh viện liên quan nhiều đến các vi trùng vùng hầu họng.
Siêu vi chỉ nghĩ đến khi có dịch. Tác nhân thường gặp nhất là trực trùng gram âm đường
ruột và Staphylococcus aureus, nhưng ½ bệnh nhân thở máy nhiễm nhiều loại cùng lúc.
Chẩn đoán viêm phổi bệnh viện dựa vào lâm sàng, nhưng chẩn đoán vi trùng học phải
dựa vào cấy bệnh phẩm lấy từ chải phế quản có bảo vệ, và/hoặc rửa phế quản phế nang,
cấy máu, đàm hoặc dịch hút trong ống nội khí quản.

15. Nhận diện độ nặng của viêm phổi bệnh viện phải dựa vào mức độ nặng của bản thân
viêm phổi, những bệnh lý đặc biệt đi kèm, điều trị trước đó (bao gồm kháng sinh), thời
gian nằm viện. Để phân loại thích hợp bệnh nhân viêm phổi bệnh viện cần trả lời được 3
vấn đề sau:
(1)Viêm phổi nhẹ, vừa hay nặng (Bảng 4)?
(2)Có sự hiện diện một vi trùng chuyên biệt do các yếu tố nguy cơ liên quan đến
bệnh nhân và trị liệu?
(3)Viêm phổi bị sớm (xảy ra <5 ngày kể từ khi nhập viện) hay muộn (xảy ra 5
ngày kể từ khi nhập viện)?
Viêm phổi bệnh viện được phân loại thành ba nhóm. Khi bệnh nhân có một trong những
yếu tố thuộc nhóm nào, sẽ được xếp vào nhóm đó. 3 nhóm này là:
- Nhóm 1: Bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ bất thường có viêm phổi bệnh viện từ
nhẹ đến vừa, xảy ra ở bất kỳ thời điểm nào trong thời gian nằm viện hay có viêm
phổi nặng xảy ra sớm (bảng 1).
- Nhóm 2: Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ chuyên biệt có viêm phổi từ nhẹ đến vừa,
xảy ra ở bất kỳ thời điểm nào trong thời gian nằm viện (bảng 2).
- Nhóm 3: Bệnh nhân viêm phổi nặng hoặc xảy ra sớm và có yếu tố nguy cơ chuyên
biệt hoặc xảy ra muộn (bảng 3).
Bệnh nhân nhóm 1 thường bị viêm phổi bệnh viện do những loại vi trùng được nêu
trong bảng 1. Những loại vi trùng này cũng gây viêm phổi bệnh viện ở tất cả bệnh nhân
thuộc nhóm khác. Nhưng những bệnh nhân thuộc nhóm 2 và 3 có nguy cơ nhiễm thêm
những loại vi trùng khác. Những loại vi trùng thường gây viêm phổi bệnh viện là: trực trùng
gram âm đường ruột, như là Enterobacter spp., Escherichia coli, Klebsiella spp., Serratia
marcescens, Hemophilus influenza; và vi trùng gram dương như là Staphylococcus aureus
nhạy với Methicillin và Steptococcus pneumoniae. Không bao gồm trong nhóm vi trùng
thường gây viêm phổi bệnh viện là: vi trùng gram âm có khả năng kháng thuốc cao, như
là Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Staphylococcus aureus kháng với
Methicillin.
IV. CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN:
Mục đích của các thủ thuật chẩn đoán nhằm xác định 3 vấn đề sau:
(1)Bệnh nhân có bị viêm phổi bệnh viện.
(2)Vi trùng gây viêm phổi bệnh viện.
(3)Độ nặng của viêm phổi bệnh viện.
Tiếc thay, những bằng chứng lâm sàng và vi trùng học không phải luôn luôn đáng tin
cậy để trả lời xác đáng 3 vấn đề đề trên. Chiến lược chẩn đoán viêm phổi bệnh viện là sử

16. dụng tổng hợp các bằng chứng lâm sàng và các kỹ thuật xâm lấn để lấy mẫu xét nghiệm
vi trùng học.
Về mặt lâm sàng, viêm phổi được xác định bởi sự hiện diện tổn thương phổi dạng thâm
nhiễm mới kèm với sự mới xuất hiện các triệu chứng sốt, khạc đàm mủ và tăng bạch cầu.
Chẩn đoán vi trùng căn nguyên gây viêm phổi bệnh viện dựa vào việc cấy các mẫu nghiệm
từ dịch hút xuyên phế quản, máu, dịch màng phổi nếu có, từ các thủ thuật xâm lấn như
chải phế quản có bảo vệ, rửa phế quản phế nang dành cho các bệnh nhân đã đặt nội khí
quản.
Không có cách tiếp cận chẩn đoán lâm sàng nào là không có vấn đề. Chẩn đoán lâm
sàng thì nhạy quá mức: Bệnh nhân có thể được điều trị viêm phổi khi thực tế họ không có
thêm viêm phổi bệnh viện hoặc không có viêm nhiễm, không phải tất cả bệnh nhân được
chẩn đoán lâm sàng viêm phổi có nhiễm trùng đường hô hấp dưới, và nhiều quá trình không
viêm nhiễm có thể dẫn đến tổn thương thâm nhiễm phổi và sốt như suy tim sung huyết,
xẹp phổi, thuyên tắc phổi, phản ứng thuốc, xuất huyết phổi, hội chứng nguy ngập hô hấp
cấp. Chẩn đoán vi trùng học bằng các kỹ thuật lấy mẫu xâm lấn lại có những vấn đề khác
như: Đắt tiền, cần trang thiết bị đặc biệt, cần các kỹ thuật viên lành nghề. Khi đã hội đủ
các yêu cầu trên, vẫn có thể không có chẩn đoán xác định nếu bệnh nhân đã được điều trị
kháng sinh tại thời điểm xét nghiệm, và các thủ thuật chẩn đoán này không đủ nhậy để
chẩn đoán tất cả các trường hợp viêm phổi bệnh viện, đặt biệt ở giai đoạn sớm của nhiễm
trùng.
Tất cả bệnh nhân nghi ngờ viêm phổi bệnh viện cần phải được hỏi bệnh sử cẩn thận,
khám lâm sàng kỹ lưỡng để đánh giá độ nặng và đôi khi nhờ các yếu tố nguy cơ có thể
tiên đoán được tác nhân gây bệnh, cho chụp Xquang lồng ngực (thẳng và nghiêng), và cho
cấy máu ở 2 vị trí khác nhau, đo khí máu động mạch hoặc SpO2. Xquang lồng ngực để xác
định tổn thương mới, vị trí thâm nhiễm, độ nặng (số thuỳ phổi tổn thương, tốc độ lan rộng,
sự tạo hang), và biến chứng (như tràn dịch màng phổi…). Cấy máu tại 2 vị trí khác nhau
vừa giúp xác định chẩn đoán (dương tính trong 8-20% trường hợp), vừa giúp nhận biết tiên
lượng (gia tăng biến chứng, nhiều tác nhân nhiễm trùng thêm vào). Khí máu động mạch
hoặc SpO2 để xác định độ nặng và sự cần thiết cung cấp thêm O2 cho bệnh nhân. Các xét
nghiệm khác như: Công thức máu, ion đồ máu, chức năng gan, thận… giúp xác định độ
nặng nhưng không giúp nhận biết nguyên nhân.
Rút dịch màng phổi nên thực hiện khi bệnh nhân có lượng dịch trong khoang màng phổi
>10ml trên phim Xquang lồng ngực được chụp ở tư thế bệnh nhân nằm nghiêng bên, hay
khi bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm độc do nhiễm trùng. Xét nghiệm dịch màng phổi bao
gồm định lượng protein, LDH, glucose, nhuộm gram, tìm BK, nấm.

17. Huyết thanh chẩn đoán không nên làm thường qui vì chỉ có giá trị dịch tễ, chẩn đoán
hồi cứu, chỉ cho lợi ích nhỏ trong chẩn đoán ban đầu. Nhuộm Gram và cấy đàm không đủ
đặc hiệu và nhậy để xác định căn nguyên, chỉ hữu ích trong các trường hợp nhiễm lao hay
nấm.
Trên các bệnh nhân đặt nội khí quản có thể lấy bệnh phẩm bằng hút dịch nội khí quản,
chải phế quản có bảo vệ, rửa phế quản phế nang nhưng kết quả đôi khi còn cần thảo luận.
Trong chẩn đoán viêm phổi liên quan đến thở máy, cả hai phương pháp xâm nhập (hút dịch
trong khí quản) lẫn xâm nhập (chải phế quản có bảo vệ hoặc rửa phế quản phế nang hướng
dẫn bởi nội soi) đều sử dụng được, với điều kiện mẫu lấy phải được cấy định lượng.
Cấy định lượng giúp hướng dẫn kháng sinh trị liệu.
Không có chứng cứ cho thấy phương pháp xâm nhập xét về mặt rút ngắn thời gian nằm
hồi sức cấ cứu và giảm tử vong.
Kết quả chẩn đoán vi trùng học chỉ có giá trị khi tìm được vi khuẩn với nồng độ > 103
CFU/ml trong mẫu bệnh phẩm dịch chải phế quản có bảo vệ, > 104
CFU/ml trong mẫu bệnh
phẩm dịch rửa phế quản – phế nang hay 106
CFU/ml trong mẫu bệnh phẩm dịch hút khí
quản.
V. ĐIỀU TRỊ:
1. Nguyên tắc cơ bản:
- Chỉ 33%-50% tử vong là do viêm phổi bệnh viện, phân nửa còn lại là do các nguyên
nhân khác, nhưng kháng sinh liệu pháp đúng giúp cải thiện tỷ lệ tử vong.
- Nếu trị liệu được chỉ định, sự chọn lựa KHÁNG SINH phải dựa theo liệu pháp kháng
sinh cũ nếu có, loại vi trùng thường trú tại bệnh viện, đơn vị hồi sức tích cực, các
bệnh kèm theo, và kết quả cấy các mẫu bệnh phẩm tìm vi trùng.
- Vì không xác định được vi trùng gây bệnh, đa số các bệnh nhân được điều trị kháng
sinh theo kinh nghiệm tùy thuộc loại viêm phổi bệnh viện được xếp vào nhóm nào
trong bảng 1, 2 và 3. Chúng ta nên chọn một phối hợp kháng sinh có tác dụng tốt
đối với P.aeruginosa, trực trùng gram âm đường ruột thường gặp và S.aureus. Nếu
Staphylococcus aureus kháng với Methicillin thường thấy về mặt dịch tễ học, nên
dùng Vancomycin nhưng phải ngưng Vancomycin nếu cấy không thấy Staphylococcus
aureus kháng với Methicillin. Cephalosporins thế hệ 3 có tác dụng diệt Pseudomonas
(Cepoperazone, Ceftazidime) có thể hữu hiệu khi dùng đơn độc nhưng cần cẩn thận.
Hơn nữa, kháng sinh phối hợp làm tăng tỷ lệ sống còn ở bệnh nhân bị nhiễm trùng
huyết kèm viêm phổi do Pseodomonas nhưng không có hiệu quả hơn hơn đối với
các viêm phổi bệnh viện do trực trùng gram âm đường ruột khác. Cần đặc biệt chú

18. ý bệnh nhân nặng đã dùng kháng sinh trước đó, Pseudomonas và Acinetobacter rất
thường gặp.
Một chiến lược khác là chọn 2 kháng sinh từ các thuốc có sẵn như Penicillins có tác dụng
diệt Pseudomonas (Piperacillin, Azlocillin, Mezlocillin), Ceftazidime, Cefoperazone,
Imipenem-cilastin, Aztreonam, Ticarcillin-clavulanate acid, Ciprofloxacin, và
Aminoglucosides (Gentamycin, Tobramycin). Trường hợp viêm phổi hít, đặc biệt bệnh nhân
bị bệnh lý răng miệng, cần phối hợp thuốc diệt vi trùng kỵ khí.
Điều trị Quinolones đơn độc không được khuyến cáo vì tác dụng yếu với cầu trùng Gram
dương và vi trùng kỵ khí. Aminoglucosides chỉ đạt được 30-40% nồng độ huyết tương trong
phổi, tuy nhiên chúng có tác dụng cộng hưởng với Beta-lactam để diệt P.aeruginosa. Ở các
đơn vị hồi sức tích cực tìm thấy Enterobacter species kháng thuốc cần cẩn thận tránh dùng
các Cephalosporins thế hệ 3, tốt hơn nên dùng Penicillin phổ rộng hay Imipenem-cilastin.
2. Các yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc:
- Đã dùng kháng sinh trong vòng 90 ngày trước
- Nhập viện từ  5 ngày.
- Tần suất kháng thuốc cao trong cộng đồng hoặc tại khoa.
- Các yếu tố nguy cơ của viêm phổi liên quan với chăm sóc y tế:
 Đã từng nhập viện 2 ngày trong vòng 90 ngày trước.
 Sống trong trại điều dưỡng.
 Dùng thuốc truyền tĩnh mạch tại nhà (gồm kháng sinh).
 Được chăm sóc vết thương (mổ) tại nhà.
 Chạy thận nhân tạo trong vòng 30 ngày trước.
 Trong gia đình có người nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc.
- Bệnh suy giảm miễn dịch hoặc đang điều trị bằng liệu pháp ức chế miễn dịch.
3. Điều trị kháng sinh cho viêm phổi khởi phát sớm không có bất kỳ yếu tố nguy cơ
nào:
Aminopenicillin + Ức chế -lactamase
Amoxicillin – Clavulanic Acid
2.2g x 3 lần/ngày
Ampicillin – Sulbactam 3g x 3 lần/ngày
Hoặc, Cephalosporin thế hệ thứ 2 Cefuroxime 1.5g x 3 lần/ngày
Hoặc, Cephalosporin thế hệ thứ 3
Cefotaxime 2g x3 lần/ngày
Ceftriaxone 2g x 1 lần/ngày
Hoặc, Quinolone hô hấp (không dùng
Cirpofloxaxin)
Levofloxacin 750mg x 1 lần/ngày
Moxifloxacin 400mg x 1 lần/ngày
4. Điều trị kháng sinh cho viêm phổi khởi phát muộn:

19. Piperacilline/Tazobactam 4.5g x 3 lần/ngày
Hoặc, Ceftazidime 2g x 3 lần/ngày
Hoặc, Imipenem/Cilistatin 1g x 3 lần/ngày
Hoặc, Meropenem 1g x 3 lần/ngày
Kết hợp:
Ciprofloxacin
hay
Levofloxacin
400mg x 3 lần/ngày
750mg x 1 lần/ngày
Thêm kháng sinh điều trị Staphylococcus
aureus (MRSA) nếu nghi ngờ MRSA:
Vancomycin
Hay
Linezolid
1g x 2 lần/ngày
600mg x 2 lần/ngày
5. Điều trị kháng sinh cho viêm phổi có yếu tố nguy cơ với khởi phát bất kỳ:
MRSA
Vancomycin 1g x 2 lần/ngày
Hay
Linezolid 600mg x2 lần/ngày
P.aeruginosa
Điều trị kháng sinh chống P.aeruginosa
(xem điều trị kháng sinh cho viêm phổi
khởi phát muộn)
Acinectobacter spp
Imipenem/Cilistatin 1g x 3 lần/ngày
Hay
Ampicillin/Sulbactam 3g x 3 lần/ngày
(Tigecycline 100mg x 1 lần/ngày sau đó
50mg x 2 lần/ngày)
Legionella
Quinolone hô hấp (xem điều trị kháng sinh
cho viêm phổi khởi phát sớm)
Nấm
Fluconazole 800mg x 2 lần/ngày
Hay
Caspofungin 70mg x 1 lần/ngày, sau đó
50mg x 1 lần/ngày.
Hay
Voriconazole 4mg/kg x 2 lần/ngày nếu
nghi ngờ nhiễm Aspergillus spp

20. 6. Thời gian điều trị:
Chưa có các nghiên cứu có kiểm soát về thời gian điều trị nên người ta khuyên là nên
điều trị tối thiểu từ 14-21 ngày sẽ làm giảm tỷ lệ tái phát. Với Staphylococcus aureus nhạy
với Methicillin và H. influenza chỉ cần điều trị 7-10 ngày. Có thể chuyển sang kháng sinh
đường uống khi vi trùng nhậy với kháng sinh đang điều trị, đáp ứng lâm sàng tốt, và hấp
thu đường miệng tốt.
7. Khuyến cáo:
Trị liệu theo kinh nghiệm ban đầu cần nhắm vào các loại vi trùng thường gặp, nhưng
nếu có các yếu tố nguy cơ khác cần xét lại điều trị.
Đối với nhiều trường hợp đơn trị liệu là thích hợp, nhưng đa trị liệu cần trong một số
trường hợp như vi trùng kháng thuốc, nhiễm P.aeruginosa, Acinetobacter, trực trùng gram
âm đường ruột đa kháng, hay Staphylococcus aureus kháng với Methicillin.
Sau khi bắt đầu điều trị kháng sinh cần đánh giá cẩn thận về lâm sàng, sinh lý học, vi
trùng học để khẳng định là bệnh nhân đáp ứng tốt. Nặng lên nhanh hay không cải thiện
sau 72h cần đánh giá lại bằng các thủ thuật xâm lấn. Bởi vì CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI BỆNH
VIỆN THƯỜNG KÉM CHÍNH XÁC, khi không đáp ứng với KHÁNG SINH trị liệu ban đầu có thể
là bệnh nhân không phải bị nhiễm trùng hay là đó là hệ quả của các yếu tố liên quan đến
bệnh nhân và vi trùng.