Etre les premiers pour
vous
Hôpitaux
Universitaires
de Genève
Etre les premiers pour vous
500 jours plus tard, les DRG
Rel...
6/26/2013
‹#›
6/26/2013
‹#›
Avant
Rémunération par forfait
journalier
Hospitalisation= boîte noire
01.01.2007 aux HUG
...
6/26/2013
‹#›
6/26/2013
‹#›
 Transmission des données: Art 42 de la LAMal
 Le fournisseur de prestations doit remettre a...
6/26/2013
‹#›
6/26/2013
‹#›
Création du bureau de liaison
assurantiel en 2007
Interlocuteur entre les HUG
et les assureu...
6/26/2013
‹#›
6/26/2013
‹#›
Appartient au service
« Documentation médicale et
codage », rattaché à la
direction de l’anal...
6/26/2013
‹#›
6/26/2013
‹#›
Structure de 4 RH (2,2 ETP)
Volume d’activité:
Solution choisie
Année Nbr total de
demandes
...
6/26/2013
‹#›
6/26/2013
‹#›
Processus
Vue macro
6/26/2013
‹#›
6/26/2013
‹#›
Favoriser la négociation et
l’élaboration d’un consensus avec
les médecins-conseils
Etablir ...
6/26/2013
‹#›
6/26/2013
‹#›
Peu de cas d’arbitrage par l’OFS
Peu/pas de cas litigieux devant les
tribunaux
Résultats
6/26/2013
‹#›
6/26/2013
‹#›
 OAMal, art 59a
 Le fournisseur de prestations transmet simultanément avec la
facture les fi...
6/26/2013
‹#›
6/26/2013
‹#›
 Augmentation du volume de données envoyé et
reçu par les assurances maladie
 Automatisation...
6/26/2013
‹#›
6/26/2013
‹#›
 Améliorer la documentation clinique
 Maîtriser l’outil DRG
 Renforcer les liens entre le B...
6/26/2013
‹#›
6/26/2013
‹#›
Prochain SlideShare
Chargement dans…5
×

Les relations avec les assureurs ( Andréa Rudaz, Hôpitaux universitaires de Genève)

1 525 vues

Publié le

500 jours plus tard: les DRG, contrainte ou opportunité?
Conférence du 27 juin 2013
Organisé par Paianet & Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG)

Intervention:
Retours d’expérience d’équipes de codage et d’experts médico-économiques
Les relations avec les assureurs

Andréa Rudaz
Hôpitaux universitaires de Genève

Publié dans : Santé & Médecine
0 commentaire
0 j’aime
Statistiques
Remarques
  • Soyez le premier à commenter

  • Soyez le premier à aimer ceci

Aucun téléchargement
Vues
Nombre de vues
1 525
Sur SlideShare
0
Issues des intégrations
0
Intégrations
840
Actions
Partages
0
Téléchargements
0
Commentaires
0
J’aime
0
Intégrations 0
Aucune incorporation

Aucune remarque pour cette diapositive

Les relations avec les assureurs ( Andréa Rudaz, Hôpitaux universitaires de Genève)

  1. 1. Etre les premiers pour vous Hôpitaux Universitaires de Genève Etre les premiers pour vous 500 jours plus tard, les DRG Relations avec les assurances Dre Andréa Rudaz Responsable du BLA
  2. 2. 6/26/2013 ‹#› 6/26/2013 ‹#› Avant Rémunération par forfait journalier Hospitalisation= boîte noire 01.01.2007 aux HUG Rémunération par DRG Hospitalisation= boîte « transparente » La problématique
  3. 3. 6/26/2013 ‹#› 6/26/2013 ‹#›  Transmission des données: Art 42 de la LAMal  Le fournisseur de prestations doit remettre au débiteur de la rémunération une facture détaillée et compréhensible.  Il doit aussi lui transmettre toutes les indications nécessaires lui permettant de vérifier le calcul de la rémunération et le caractère économique de la prestation.  Les fournisseurs de prestations doivent faire figurer dans la facture au sens de l’al. 3 les diagnostics et les procédures sous forme codée, conformément aux classifications contenues dans l’édition suisse correspondante publiée par le département compétent  L’assureur peut exiger des renseignements supplémentaires d’ordre médical.  Le fournisseur de prestations est fondé lorsque les circonstances l’exigent, ou astreint dans tous les cas, si l’assuré le demande, à ne fournir les indications d’ordre médical qu’au médecin-conseil de l’assureur, conformément à l’art. 57. La problématique
  4. 4. 6/26/2013 ‹#› 6/26/2013 ‹#› Création du bureau de liaison assurantiel en 2007 Interlocuteur entre les HUG et les assureurs- maladie/accident Zone DRG Zone non-DRG Solution choisie
  5. 5. 6/26/2013 ‹#› 6/26/2013 ‹#› Appartient au service « Documentation médicale et codage », rattaché à la direction de l’analyse médico- économique Collaboration étroite avec le service du codage Solution choisie
  6. 6. 6/26/2013 ‹#› 6/26/2013 ‹#› Structure de 4 RH (2,2 ETP) Volume d’activité: Solution choisie Année Nbr total de demandes reçues DRM Contestations codage Contestations durée de séjour Nbr total de cas réglés 2010 4’073 3467 127 111 4040 2011 4’072 3535 129 146 4113 2012 4’176 3279 102 94 4171
  7. 7. 6/26/2013 ‹#› 6/26/2013 ‹#› Processus Vue macro
  8. 8. 6/26/2013 ‹#› 6/26/2013 ‹#› Favoriser la négociation et l’élaboration d’un consensus avec les médecins-conseils Etablir une relation de confiance avec les médecins-conseils Privilégier les contacts directs Disposer d’une bonne documentation clinique Etablir une bonne collaboration avec les services cliniques Solution choisie
  9. 9. 6/26/2013 ‹#› 6/26/2013 ‹#› Peu de cas d’arbitrage par l’OFS Peu/pas de cas litigieux devant les tribunaux Résultats
  10. 10. 6/26/2013 ‹#› 6/26/2013 ‹#›  OAMal, art 59a  Le fournisseur de prestations transmet simultanément avec la facture les fichiers de données avec les indications administratives et médicales visées à l’art 59, al. 1, au service de réception des données de l’assureur. Il doit être garanti que seul ce service de réception des données obtienne l’accès aux indications médicales.  Le service de réception des données détermine pour quelles factures un examen plus approfondi est nécessaire et transmet à l’assureur les indications nécessaires à cet effet. L’assureur ne peut pas donner au service de réception des données, pour des factures individuelles, d’instructions concernant la transmission des données.  Chaque assureur doit disposer d’un service de réception des données. Ce dernier doit être certifié au sens de l’art. 11 de la loi fédérale du 19 juin 1992 sur la protection des données171. Changement de contexte
  11. 11. 6/26/2013 ‹#› 6/26/2013 ‹#›  Augmentation du volume de données envoyé et reçu par les assurances maladie  Automatisation du traitement de ces données par les assurances maladie  Constitution de bases de données  Analyse fine de séjours et des groupes de patients  Augmentation du contrôle de l’activité hospitalière par les assurances maladie  Augmentation des contestations et des demandes de justification Réflexion pour l’avenir
  12. 12. 6/26/2013 ‹#› 6/26/2013 ‹#›  Améliorer la documentation clinique  Maîtriser l’outil DRG  Renforcer les liens entre le BLA et le service du codage  Sensibiliser les cliniciens  Centraliser les demandes médicales des assureurs maladie en ce qui concerne le traitement et le suivi des demandes  Développer des outils qui améliorent l’efficience du traitement des demandes  Passe-plat  Outil de suivi du flux Réflexion pour l’avenir
  13. 13. 6/26/2013 ‹#› 6/26/2013 ‹#›

×