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Prenons	  un	  exemple	  concret	  Accouchement	  par	  césarienne	  	  PaFente:	  femme	  de	  35	  ans	  	  DiagnosFc:	 ...
Les	  informa)ons	  administra)ves,	  les	  diagnos)cs	  et	  les	  procédures	  sont	  souvent	  évidents	  -­‐	  ils	  d...
Les	  informa)ons	  médicales	  seront	  u)lisées	  pour	  iden)fier	  les	  codes	  correspondants	  dans	  les	  catalogu...
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Le	  groupage	  est	  effectué	        DiagnosFc	      DiagnosFcs	                Procédures	      Données	  adm.	         ...
Selon	  un	  schéma	  complexe,	  le	  groupeur	  détermine	  le	  DRG	  correspondant:	  ici	  le	  DRG	  O01F,	  avec	  ...
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Les	  prix	  payés	  par	  l’assurance	  de	  base	  varient	  fortement	  en	  fonc)on	  de	  la	  complexité	  du	  cas	...
Canton	   Base	   Complémentaire	      $              $             $                       $ D. 	  L’impact	  des	  Swiss...
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Il	  est	  nécessaire	  de	  préparer	  un	  cadre	  de	  discussion	  entre	  les	  médecins	  et	  les	  cliniques	  	  ...
Les	  cliniques	  sont	  soumises	  à	  un	  calendrier	  lié	  aux	  négocia)ons	  avec	  les	  assurances	  	  Les	  pro...
Afin	  de	  préparer	  au	  mieux	  l’introduc)on	  des	  SwissDRG	  en	  janvier,	  la	      discussion	  entre	  médecins...
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Présentation à l'Ordre des Chirurgiens Genevois

  1. 1. CeCe  présentaFon  a  été  modifée.  Le  document  original  a  été  présenté  au  nom  et  sous  le  logo  de  la  société  Newtone  Associates  SA.  Paianet  est  une  spin-­‐off  de  l’équipe  santé  de  Newtone  Associates.   Introduc)on  aux  SwissDRG   Ordre  des  chirurgiens  genevois   Vandœuvres,  le  9  juin  2011   Thomas  Lu<in  &  Stefan  Stefaniak  
  2. 2. Ce  soir,  nous  allons  essen)ellement  parler  d’argent:  celui  des  cliniques  privées,  et  celui  des  médecins  agréés  Sujets  principaux  de  la  séance  1.  Les  revenus  des  cliniques     Besoin  de  souFen  de  la  part  des  médecins  pour  facturer  correctement  2.  Les  revenus  des  médecins  agréés     RémunéraFon  éventuelle  des  médecins  par  les  cliniques  www.paianet.com  www.paianet.com   2  
  3. 3. Plus  précisément,  nous  allons  aborder  les  points  suivants   •  La  réforme  de  la  LAMal   •  Le  système  de  forfaits  par  cas  SwissDRG   •  Les  SwissDRG  en  praFque   •  L’impact  des  SwissDRG   •  Stratégie  www.paianet.com  www.paianet.com   3  
  4. 4. «En  quoi  les  DRG  me  concernent-­‐ils  ?»  Financement  des  séjours  en  clinique  des  assurés  LAMal  avant  2012   après  2012  Base   Complémentaire   Canton   Base   Complémentaire   $ $ $ $ $ $ $ facture   $ flux  monétaire  www.paianet.com  www.paianet.com   4  
  5. 5. L’impact  des  DRG  sur  le  résultat  d’un  établissement  hospitalier  peut  être  énorme  EvoluFon  du  résultat  financier  (cas  concrets  de  notre  expérience)   2005   2006   2007   2008   2009   2010   2004   2005   2006   2007   2008   2009   Perte   Perte   mulFpliée     divisée     par  10   par  10  Client  allemand                            EKH  (CHU  de  Hambourg);  source:  rapport  annuel  www.paianet.com  www.paianet.com   5  
  6. 6. Les  DRG  ne  sont  qu’un  des  éléments  de  la  réforme  de  la  LAMal,  qui  introduit  également  la  planifica)on  hospitalière  Les  prochaines  étapes  -­‐  planning   2009   RecommandaFons   2010   2011   2012   2013   2014   2015   …  Entrée  en  vigueur  de  la  3ème  révision  de  la  LAMal  IntroducFon  des  Forfaits  par  cas  (SwissDRG)  Entrée  en  vigueur  au  plus  tard  de  la  nouvelle  planificaFon  basée  sur  la  prestaFon   9  juin  www.paianet.com  www.paianet.com   6  
  7. 7. Canton   Base   Complémentaire   $ $ $ $ A.  La  réforme  de  la  LAMal   Les  changements  au  niveau  cantonal  
  8. 8. Une  clinique  pourra  figurer  sur  la  liste  cantonale  ou  être  conven)onnée  Listes  cantonales  et  planificaFon  hospitalière  www.paianet.com  www.paianet.com   8  
  9. 9. Une  clinique  pourra  être  soumise  à  différents  régimes  impliquant  différents  statuts  PlanificaFon  hospitalière  –  les  différents  régimes   •  LAMal  (liste  cantonale)   LAMal  (convenFon)   Non  LAMal   Clinique  répertoriée   Clinique  convenFonnée   Clinique  convenFonnée   •  Couverture  des  besoins  de       ConvenFon  avec  les     •    ConvenFon  avec  les     •  la  populaFon     assureurs     assureurs   •  Mandat  de  prestaFon       •  SubvenFonnement  +   •  Financement  public   •  AugmentaFon  du  nombre   de  paFents   •  MainFen  de  l’autonomie   entrepreneuriale   •  Plus  proche  du  statu  quo   •  MainFen  de  l’autonomie   entrepreneuriale  −   •  CondiFons  à  remplir   •  Pas  de  financement  public   •  Manque  de  ressources   •  Contrôle  de  l’Etat   •  Dépendance  envers  les   •  Perte  d’autonomie   assureurs   •  SpécialisaFon  www.paianet.com  www.paianet.com   9  
  10. 10. Une  clinique  pourra  être  soumise  à  différents  régimes  impliquant  différents  statuts  PlanificaFon  hospitalière  –  les  différents  régimes  •  LAMal  (liste  cantonale)   LAMal  (convenFon)   Non  LAMal   Clinique  répertoriée   Clinique  convenFonnée   Clinique  convenFonnée           Assurance  complémentaire   Assurance  complémentaire   Assurance  complémentaire   PaFent   PaFent   PaFent   Assurance  de  base   Assurance  de  base   (45%  du  tarif  LAMal)   (45%  du  tarif  LAMal)   Canton   (55%  du  tarif  LAMal)  www.paianet.com  www.paianet.com   10  
  11. 11. Les  pa)ents  auront  également  le  libre  choix  de  l’hôpital,  s’il  est  sur  une  liste  cantonale  et  moins  cher  que  dans  son  canton  de  domicile  Changement  de  canton  pour  des  paFents  LAMal  www.paianet.com  www.paianet.com   11  
  12. 12. Canton   Base   Complémentaire   $ $ $ $ B.  Le  système  de  forfaits  par  cas  SwissDRG   Les  changements  au  niveau  de  la  facturaFon  
  13. 13. La  Suisse  introduit  un  nouveau  système  de  financement  hospitalier  pour  promouvoir  l’efficacité,  l’adéqua)on  et  l’économicité  des  soins  EvoluFon  des  coûts  hospitaliers  à  la  charge  de  l’assurance  de  base  (millions  de  CHF)  10000   Ambulatoire   StaFonnaire   +  29%   9000   Total  hôpital   8000   7000   6000   5000   4000   3000   2000   1000   0   2004   2005   2006   2007   2008  Source:  Santésuisse  www.paianet.com  www.paianet.com   13  
  14. 14. Les  DRG  sont  un  système  de  classifica)on  des  pa)ents  u)lisé  pour  le  financement  hospitalier  dans  le  cadre  de  la  LAMal  DéfiniFon  et  historique  des  Diagnosis-­‐Related-­‐Groups  •  En  France,  on  parle  de  Groupes  Homogènes  de  Malades  (GHM).  •  IniFalement,  les  DRG  ont  été  uFlisés  comme  ou)l  de  ges)on  interne  pour  les  hôpitaux.  •  Aujourd’hui,  ils  servent  au  remboursement  des  prestaFons  hospitalières  ou  à  la  planificaFon   budgétaire  dans  de  nombreux  pays.  •  En  Suisse,  de  nombreux  hôpitaux,  dont  les  HUG,  facturent  déjà  selon  les  AP-­‐DRG.  •  Dès  le  1er  janvier  2012  les  SwissDRG,  basés  sur  les  G-­‐DRG  allemands,  seront  uFlisés  pour  le   remboursement  de  la  parFe  LAMal  des  soins  aigus  somaFques  dans  les  hôpitaux  suisses.  La   réhabilitaFon  et  la  psychiatrie  sont  aussi  concernées.  www.paianet.com  www.paianet.com   14  
  15. 15. L’objec)f  des  DRG  est  de  faire  baisser  les  coûts  en  incitant  les  hôpitaux  à  adopter  les  «  best  prac)ces  »  EvoluFon  du  coût  moyen  et  des  différences  de  coûts  entre  hôpitaux  Coûts   Coûts  des  hôpitaux   individuels   Coût  moyen   Temps  www.paianet.com  www.paianet.com   15  
  16. 16. Plus  d’éléments  seront  pris  en  considéra)on  pour  déterminer  le   paiement  dans  le  cadre  de  l’assurance  de  base    Comparaison  entre  le  financement  par  forfaits  journaliers  et  par  cas  (SwissDRG)  •  avant  2012   après  2012   Durée  de   DiagnosFc   DiagnosFcs   Procédures   Données  adm.   séjour   principal   secondaires   opératoires   Sévérité   Codage   Groupeur   DRG   Paiement   Paiement   D’après  SwissDRG  SA   www.paianet.com   www.paianet.com   16  
  17. 17. Les  DRG  requièrent  les  informa)ons  médicales  liées  au  cas  Eléments  déterminants  du  forfait  par  cas   DiagnosFc   DiagnosFcs   Procédures   Données  adm.   principal   secondaires   opératoires   Sévérité   Codés  selon  la  ClassificaFon  InternaFonale   Codées  selon  la   • Données   des  Maladies  (CIM-­‐10,  ICD-­‐10  en  anglais)  de   ClassificaFon  Suisse   administraFves  (âge,   l’OrganisaFon  Mondiale  de  la  Santé,  modifiée   des  IntervenFons   sexe,  durée  de  séjour)   Chirurgicales  (CHOP)   • Degré  de  sévérité,   de  l’Office  Fédéral   complicaFons   de  la  StaFsFque   • Poids  à  la  naissance     • Etc.  www.paianet.com  www.paianet.com   17  
  18. 18. Le  financement  par  DRG  incite  à  raccourcir  la  durée  des  séjours  hospitaliers  Comparaison  entre  le  financement  par  forfaits  journaliers  et  par  cas  avant  2012   après  2012  Paiement Paiement Jours JoursLa  clinique  est  incitée  à  garder  le  paFent  plus   La  clinique  gagne  plus  d’argent  avec  les  longtemps.   séjours  plus  courts  et  est  moins  payée  pour  les   séjours  plus  longs.  www.paianet.com  www.paianet.com   18  
  19. 19. Le  financement  par  DRG  rend  les  coûts  plus  transparents  et  comparables  DécomposiFon  du  montant  payé  sur  la  base  des  SwissDRG   Calcul  par  SwissDRG  SA,   NégociaFons  entre     valable  pour     hôpitaux  et  assureurs,   toute  la  Suisse   validées  par  les  Cantons   •  Forfait  par  cas   = Cost-­‐weight   (points)   x   Baserate   (prix  du  point)  www.paianet.com  www.paianet.com   19  
  20. 20. Canton   Base   Complémentaire   $ $ $ $ C.  Les  SwissDRG  en  praFque   Exemple  de  codage  d’un  cas  
  21. 21. Prenons  un  exemple  concret  Accouchement  par  césarienne    PaFente:  femme  de  35  ans    DiagnosFc:  accouchement  par  césarienne    Procédure:  césarienne  isthmique  basse    Durée  de  séjour:  6  jours      www.paianet.com  www.paianet.com   21  
  22. 22. Les  informa)ons  administra)ves,  les  diagnos)cs  et  les  procédures  sont  souvent  évidents  -­‐  ils  doivent  être  saisis  de  manière  complète   •  Pa)ente:     DiagnosFc   DiagnosFcs   Procédures   Données  adm.   principal   secondaires   opératoires   Sévérité   femme  de  35  ans   •  Diagnos)c:     Codage   accouchement     par  césarienne   Groupeur   •  Procédure:     césarienne  isthmique   basse   DRG   •  Durée  de  séjour:     Paiement   6  jours  www.paianet.com  www.paianet.com   22  
  23. 23. Les  informa)ons  médicales  seront  u)lisées  pour  iden)fier  les  codes  correspondants  dans  les  catalogues  actuels  InformaFons  médicales   Codage  PaFente  de  35  ans   •  Sexe:  féminin  /  Age:  35  ans    DiagnosFc  principal:     •  CIM-­‐10:  O82  accouchement  unique  par  césarienne  DiagnosFcs  complémentaires:   •  Naissance  unique,  enfant  vivant   •  CIM-­‐10:  Z37.0   •  Durée  de  la  grossesse:  34e  semaine  à  36    CIM-­‐10:  O09.5   semaines  révolues    Procédure:  césarienne  isthmique  basse   •  CHOP:  74.1  •  Séjour  de  6  jours   •  Durée  de  séjour:  6  jours  www.paianet.com  www.paianet.com   23  
  24. 24. Le  codage  est  effectué   DiagnosFc   DiagnosFcs   Procédures   Données  adm.   principal   secondaires   opératoires   Sévérité   •  CIM-­‐10:    O82,     Codage    Z37.0,    O09.5     Groupeur   •  CHOP:    74.1   DRG   Paiement  www.paianet.com  www.paianet.com   24  
  25. 25. Les  données  administra)ves  ainsi  que  les  codes  sont  saisis  dans  un  logiciel  adapté,  le  groupeur  Groupeur  disponible  en  ligne  (capture  d’écran)    Source:  www.swissdrg.org  www.paianet.com  www.paianet.com   25  
  26. 26. Le  groupage  est  effectué   DiagnosFc   DiagnosFcs   Procédures   Données  adm.   principal   secondaires   opératoires   Sévérité   Codage   Groupeur   DRG   Paiement  www.paianet.com  www.paianet.com   26  
  27. 27. Selon  un  schéma  complexe,  le  groupeur  détermine  le  DRG  correspondant:  ici  le  DRG  O01F,  avec  un  cost-­‐weight  de  0.831  Résultat  du  groupeur  en  ligne  (capture  d’écran)  Source:  www.swissdrg.org  www.paianet.com  www.paianet.com   27  
  28. 28. Les  informa)ons  médicales  seront  u)lisées  pour  iden)fier  les  codes  correspondants  dans  les  catalogues  actuels  DiagnosFcs  secondaires  du  cas  exemplaire  InformaFons  médicales   Codage    DiagnosFcs  secondaires:   O24.0   •  Diabète  préexistant  pendant  la  grossesse   O67.8   •  Autres  hémorragies  pendant     laccouchement   O74.9   •  ComplicaFon  de  lanesthésie  au  cours  du     travail  et  de  laccouchement,  sans     précision   O86.0   •  InfecFon  dune  plaie  dorigine   obstétricale  chirurgicale    www.paianet.com  www.paianet.com   28  
  29. 29. Le  groupeur  accepte  un  très  grand  nombre  de  diagnos)cs  secondaires  pour  bien  comprendre  les  détails  du  cas  Saisie  du  cas  dans  le  grouper  Source:  www.swissdrg.org  www.paianet.com  www.paianet.com   29  
  30. 30. Avec  les  diagnos)cs  secondaires,  le  groupeur  détermine  un  DRG  différent:  on  passe  au  DRG  O01C,  avec  un  cost-­‐weight  de  1.631  Résultat  du  groupeur  pour  le  cas  plus  complexe  Source:  www.swissdrg.org  www.paianet.com  www.paianet.com   30  
  31. 31. Les  prix  payés  par  l’assurance  de  base  varient  fortement  en  fonc)on  de  la  complexité  du  cas  Exemples  de  revenus  pour  une  césarienne   Diagnos)c  principal   Césarienne   Césarienne   Césarienne   Diagnos)cs   ComplicaFons   Diabète   secondaires   mulFples   Cost-­‐weight   0.831   0.972   1.631   Revenu  de  la   clinique     CHF  8’310   CHF  9’720   CHF  16’310   (baserate:  CHF  10’000)   Varia)on  par   rapport  au  cas   96%   simple   +  CHF  8’000  Source:  Résultats  du  web  grouper  SwissDRG  ,  KV  1.0.  Hypothèse:  baserate  =  CHF  10’000,  résultats  arrondis  pour  le  100%  du  montant  du  DRG    www.paianet.com  www.paianet.com   31  
  32. 32. Canton   Base   Complémentaire   $ $ $ $ D.  L’impact  des  SwissDRG   Impact  sur  les  médecins  agréés  
  33. 33. Avec  les  DRG,  les  cas  complexes  ne  seront  pas  payés  correctement  si  le  codage  n’est  pas  complet  Différences  de  rémunéraFon  possible  (cas  exemplaire)   Diagnos)c  principal   Césarienne   Césarienne   Césarienne   Diagnos)cs   ComplicaFons   Diabète   secondaires   mulFples   Cost-­‐weight   0.831   0.972   1.631   Revenu  de  la   clinique     CHF  8’310   CHF  9’720   CHF  16’310   (baserate:  CHF  10’000)   Varia)on  par   rapport  au  cas   17%   simple   +  CHF  1’410  Source:  Résultats  du  web  grouper  SwissDRG  ,  KV  1.0.  Hypothèse:  baserate  =  CHF  10’000,  résultats  arrondis  pour  le  100%  du  montant  du  DRG    www.paianet.com  www.paianet.com   33  
  34. 34. Afin  qu’un  cas  puisse  être  codé  correctement,  il  sera  nécessaire  que  toutes  les  informa)ons  médicales  soient  disponibles  à  la  clinique   DiagnosFc   DiagnosFcs   Procédures   Données  adm.   principal   secondaires   opératoires   Sévérité   Codage   Groupeur   DRG   Paiement  www.paianet.com  www.paianet.com   34  
  35. 35. Canton   Base   Complémentaire   $ $ $ $ E.  Stratégie   Les  prochaines  étapes   35
  36. 36. Plusieurs  points  doivent  encore  être  clarifiés  Les  prochaines  étapes  1/2    •  Quels  seront  les  baserates  des  cliniques?    •  Les  cliniques  doivent-­‐elles  se  spécialiser?  •  Doivent-­‐elles  demander  à  figurer  dans  la  planificaFon  cantonale?  Pour  quelles   spécialités?  •  A  long  terme,  quel  sera  l’impact  sur  les  assurances  complémentaires?    www.paianet.com  www.paianet.com   36  
  37. 37. Il  est  nécessaire  de  préparer  un  cadre  de  discussion  entre  les  médecins  et  les  cliniques    Les  prochaines  étapes  2/2    •  Quels  sont  les  points  importants  à  discuter?     (RémunéraFon,  charge  de  travail  administraFf,  ouFls  mis  en  place  à  la  clinique…)  •  Comment  vont  s’organiser  les  médecins  pour  les  discussions  avec  les  cliniques?   (En  groupe,  par  spécialité  ou  individuellement?  Avec  chaque  clinique  ou   globalement?...)    •  Quel  est  le  calendrier?    www.paianet.com  www.paianet.com   37  
  38. 38. Les  cliniques  sont  soumises  à  un  calendrier  lié  aux  négocia)ons  avec  les  assurances    Les  prochaines  étapes  -­‐  Calendrier  esFmé  sur  l’année  Calendrier   juin   juillet   août   sept.   oct.   nov.   déc.   PréparaFon  technique   (codage,  ouFls,  collaboraFon)     PréparaFon  des  négociaFons  avec   les  médecins  agréés   (interlocuteurs,  intérêts,  aCentes)     NégociaFons  avec  assurances     ElaboraFon  des  nouveaux  modèles   de  collaboraFon  entre  médecins   agréés  et  cliniques  www.paianet.com  www.paianet.com   38  
  39. 39. Afin  de  préparer  au  mieux  l’introduc)on  des  SwissDRG  en  janvier,  la   discussion  entre  médecins  et  cliniques  doit  démarrer  assez  tôt   Eléments  clés  à  déterminer  entre  les  médecins  agréés  et  les  cliniques  1.  ImplicaFon  des  médecins  pour  la  saisie  des  informa)ons  médicales     nécessaires  au  codage    2.  DéterminaFon  des  variables  à  uFliser  pour  calculer     le  montant  à  rétribuer  aux  médecins    3.  AdaptaFon  des  processus  aux  exigences  des  DRG   Synthèse  des  éléments  clés;  liste  non-­‐exhausFve  pour  illustraFon  de  l’importance  des  sujets.   www.paianet.com   www.paianet.com   39  
  40. 40. Paianet  sàrl  Voie  du  Chariot  3    CH  –  1003  Lausanne    www.paianet.com  info@paianet.com   40

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