Presentatie van prof. dr. Joop van den Bergh

1. h
erg
B
ht den
CBO richtlijn 2011 en ig standaard 2012
r NHGn
y a
C Wop . v
.
.P internist-endocrinoloog
Joop vanJ Bergh,
r . den
D
f.
P ro

2. Fractuurpreventie staat centraal
h
erg
• Preventie van fracturen B
– Primair ht den
ig n
– Secundair yr a
p v
• Nadruk op detectie ovan wervelfracturen
C W.
.
• .P
Behandeling van osteoporose (T-score ≤ -2,5 en/of
wervelfractuur) J
r.
D
f.
P ro

3. NHG Standaard Fractuurpreventie 2012
Belangrijkste wijzigingen / aandachtspunten
g h
Indeling van risicogroepen: met en zonder recente fractuurr
e
B
•
•
h<t2 jaaren
e
Nieuwe risicotabel voor kans op 1 fractuur
ig n d = belangrijkste
yr a
• Wervelfractuur en niet-wervelfractuur
op .aan de hand van T-score (en niet
Botmineraaldichtheid uitsluitend v
risicofactor voor een volgende fractuur
•
C W
.
.P
Z-score).
. J van secundaire osteoporose is een taak
• Geen plaats voor screening
Behandeling en r
•
D begeleiding
f.
ro
van de medisch specialist, m.u.v. Vit D deficiëntie en langdurig CS
P
gebruik

4. Indeling van risicogroepen CBO 2011
h
erg
B
1. Patiënt met recente fractuur
•
htrecenten
2. Patiënt met risicofactoren zonder de fractuur
2e lijn: recente fractuur < 1 jaar
ig n
yrof medicatie waardoor verhoogd
p va
fractuurrisico Co
3. Patiënt met ziektebeelden
.
.W
.P
r .J
D
f.
P ro

5. Indeling risicofactoren NHG
stap 1
h
erg
B
ht den
1. Patiënt met recente fractuur
lijn: recente fractuur < 1 g
ijaar n
yr a
• 2e
op . zonder recente fractuur
• Huisarts proactief indien geen analyse 2 lijn (< 2 jaar)
v
e
C W
2. Patiënt met risicofactoren
.
.P
.J
3. Patiënt met ziektebeelden of medicatie waardoor
r
D glucocorticoïden en vitamine D
verhoogd fractuurrisico
f.
ro
• 2 lijn, behalve
de
P deficiëntie

6. h
erg
B
ht den
ig n
yr a
C Wop . v
.
.P
r.J
D
o f.
P r

7. h
erg
B
ht den
ig n
yr a
C Wop . v
.
.P
r.J
D
o f.
P r

8. PRO-ACTIEF
BELEID
h
JA NEE
rg
DXA* + VFA** Leeftijd ≥ 60 jaar DXA
B e
ht den
JA JA
ig n
yr a
Leeftijd > 50 jaar X THWK + LWK Aangetoonde
op . v
Met fractuur of Recente niet-
START NEE JA wervelfractuur
vragen over wervelfractuur
C W (≤ 2 jaar) Vermoeden
osteoporose
.
wervelfractuur
.P
VRAAG-
r .J
D
f.
GESTUURD Risicoscore
o
BELEID
P r

9. Tijd sinds fractuur en het risico op een nieuwe fractuur
h
erg
B
ht den
ig n
yr a
C Wop . v
.
.P
r .J
D
o f.
Bij P
r
postmenopauzale vrouwen en mannen > 50 jr met een fractuur zal 50% van
alle volgende fracturen optreden binnen 2-3 jr. na de 1e fractuur.
van Geel T. Ann Rheum Dis 2009;68:99-102

10. Absoluut risico niet-wervelfractuur
na eerdere fractuur
h
erg
B
ht den
ig n
yr a
C Wop . v
.
.P
r.J
D
o f.
P r
Huntjens K, Osteoporos Int 2010

11. Mortaliteit na niet-wervelfractuur
h
erg
B
ht den
ig n
yr a
C Wop . v
.
.P
r.J
D
o f.
P r
Huntjens K, Osteoporos Int 2010

12. h
erg
B
ht den is van
ig n
yr a
Opsporen van wervelfracturen
op belang
groot . v
C W
.
.P
r .J
D
f.
P ro

13. Na een wervelfractuur heeft 20% van de vrouwen > 50
jaar een nieuwe wervelfractuur binnen 1 jaar
h
erg
B
ht den
ig n
yr a
C Wop . v
.
.P
r.J
D
o f.
P r
Adapted from Lindsay R et al., JAMA 2001, 285:320
Geusens, Curr Osteoporosis Reports, 2011

14. Het risico op een volgende wervelfractuur in relatie
tot het aantal aanwezige wervelfracturen
h
erg
B
15
RR=7.3 (4.4, 12.3)
ht den
wervelfracturen (%)
ig n
Incidentie nieuwe
yr a
RR=5.1 (3.1, 8.4)
10
op . v
Tijdens het 1e jaar van dit
C W
onderzoek bij 2725
.
RR=2.6 (1.4, 4.9)
postmenopauzale vrouwen
.P
5
in de placebogroep
r .J
D
f.Aantal wervelfracturen bij aanvang onderzoek
0
ro
0 1 1 2
P
Lindsay R et al., JAMA 2001, 285:320

15. h
erg
B
ht den
ig n
yr a
C Wop . v
.
.P
r.J
D
o f.
P r

16. PRO-ACTIEF
BELEID
h
JA NEE
rg
DXA* + VFA** Leeftijd ≥ 60 jaar DXA
B e
ht den
JA JA
ig n
yr a
Leeftijd > 50 jaar X THWK + LWK Aangetoonde
op . v
Met fractuur of Recente niet-
START NEE JA wervelfractuur
vragen over wervelfractuur
C W (≤ 2 jaar) Vermoeden
osteoporose
.
wervelfractuur
.P
VRAAG-
r .J
D
f.
GESTUURD Risicoscore
o
BELEID
P r

17. Vertebral fracture assessment (VFA) met
DEXA apparatuur
h
erg
B
ht den
ig n
yr a
C Wop . v
.
.P
r .J
D
o f.
P r
Stralingsbelasting (3 microSv)

18. h
erg
B
ht den
ig n
yr a
C Wop . v
.
.P
r.J
D
o f.
P r

19. NHG Standaard Fractuurpreventie 2012
Belangrijkste wijzigingen / aandachtspunten
g h
Indeling van risicogroepen: met en zonder recente fractuurr
e
B
•
•
ht den
Wervelfractuur en niet-wervelfractuur < 2 jaar = belangrijkste
g
iaan den van T-score (en niet
yr a hand
risicofactor voor een volgende fractuur
op . v
• Botmineraaldichtheid uitsluitend
Z-score).
C W
. Vit D deficiëntie en langdurig CS
.P
• Behandeling en begeleiding van secundaire osteoporose is een taak
.J
van de medisch specialist, m.u.v.
gebruik
D r
•
f. voor screening
e
Nieuwe risicotabel voor kans op 1 fractuur
•
P ro
Geen plaats

20. Integratie van wervelfracturen en BMD en het
risico op nieuwe fracturen
h
erg
B
ht den
ig n
25,1
yr a 14,9
Risk Ratio 30
op . v
vs highest tertile
25
without VFx
C W
20
7,4 .
10,2
.P
15
J
10
.
4,4
r
5 VFx
D
0
f.
1
NoVFx
ro
Lowest tertile
P Middle tertile
Highest tertile
BMD
Ross, Ann Int Med, 1991, 919

21. Diagnose van wervelfracturen
h
e rg
B
Semi-kwantitatief Morfometrische evaluatie Alle wervels
ht den
ig n
yr a
C Wop . v
.
.P
r.J
D
o f.
P r

22. VFA (Vertebral Fracture Asessment) =
Laterale DEXA
h
erg
B
ht den
ig n
yr a
C Wop . v
.
.P
r.J
D
o f.
P r

23. Morfometrie van de wervels
h
erg
B
ht den
ig n
yr a
C Wop . v
.
.P
r.J
D
o f.
P r

24. Wervelfracturen:
classificatie volgens Genant
h
erg
aB
ht d
ig n e n
r
y a
c
C Wop . v b
.
.P
r.J
D
o f.
P r
>20% hoogteverlies van een wervel
(a) Mild (b) Matig (c) Ernstig
Genant HK, Jergas M. Osteoporos Int 2003.

25. Wat kan Vertebral Fracture Assessment (VFA)
h
m.b.v. DEXA opleveren?
erg
t B
h den
ig n BMD-osteoporose:
Prevalentie van wervelfracturen
yr
p va
bij patiënten zonder
C Wo .
. met niet-wervel fractuur
- Bij vrouwen > 60 jaar 21%
.P
.J
- Bij 50-plussers 25%
D r
o f.
P r
Netelenbos, OI 2009
Gallagher, OI 2009

26. Diagnostiek
VFA of röntgenfoto bij iedereen met hoog risicog
h
•
B er
ht den
– VFA beschikbaarheid nog niet volledig
ig n
– Dus ook bij osteopenie en normale BMD!
yr a
•
C W op . v
Na VFA alléén röntgenfoto als de radioloog twijfelt.
.
.P
– vanwege de hoge negatief voorspellende waarde van VFA
.J
en vanuit logistieke overwegingen
r
D
f.
P ro

27. h
erg
B
ht den
ig n
yr a
C Wop . v
.
.P
r.J
D
o f.
P r

28. h
rg
Valrisico reductie Eventueel Hoog Matig Valrisico reductie
e
Leefstijladviezen laboratorium risicogroep risicogroep Leefstijladviezen
Voorlichting onderzoek
B Voorlichting
ht den
JA NEE
Suppletie Ca-Vit D Suppletie Ca-Vit D
ig n
Medicamenteuze
yr a
behandeling BMD: T-score ≤ -2,5 (osteoporose) en / of wervelfractuur
C Wop . v
.
.P
r .J
D
o f.
P r

29. Laboratorium onderzoek
h
rg
CBO 2011
B e
• Bij alle patiënten met een recente fractuur en bij alle
ht defosfatase
n
patiënten die medicatie voor fractuurpreventie krijgen:
ig n
yr a
– BSE, Ca, albumine, Kreatinine , TSH, 25(OH)D, Alk
op indicatie
– Aanvullend lab-onderzoek op . v
– Bij mannen < 70 jaar: testosteron
C W
.
.P
NHG 2012 .J
r bij vermoeden nierfunctiestoornis
. D
• Kreatinine en eGFR
fD bij vermoeden deficiëntie
ro
• Vitamine
P
• Eventueel lab-onderzoek bij verdenking onderliggend lijden

30. h
erg
B
ht den
ig n
yr a
C Wop . v
.
.P
r.J
D
o f.
P r
van den Bergh et al. Nat. Rev. Rheumatol. 2012; 163–172

31. Secundaire osteoporose
h
e rg
• Behandeling en begeleiding is een taak van de
B
medisch specialist ht den
ig n gebrek en
• Met uitzondering vanr y vitamine-D
p va
o .
C W
langdurig glucocorticosteroïdgebruik.
.
.P
r .J
D
f.
P ro

32. h
erg
B
ht den
ig n
yr a
C Wop . v
.
.P
r.J
D
o f.
P r

33. Risicofactoren voor het optreden van een fractuur, met risicoscore:
CBO 2011
h
Risicofactor
erg
Risicoscore
B
ht den
Gewicht <60 kg en/of BMI < 20 kg/m2 1
ig n
Leeftijd > 60 jaar 1
r
y>2 jaar a
op . vgeleden 1
Leeftijd > 70 jaar (>60 jaar niet extra meetellen) 2
Heupfractuur bij een ouder C
Eerdere fractuur na het 50e levensjaar
W
. jaar 1
J .P
Meer dan 1 keer vallen in het laatste 1
Verminderde mobiliteit .
Reumatoïde artritis D
r 1
.
of
1
P r
Aandoening/medicatie met secundaire osteoporose 1
Gebruik van glucocorticoïden (>3 maanden; ≥7,5 mg/dag) 4

34. Risicofactoren voor het optreden van een fractuur, met risicoscore:
NHG
h
Risicofactor
erg
Risicoscore
B
ht den
Gewicht <60 kg en/of BMI < 20 kg/m2 1
ig n
Leeftijd > 60 jaar 1
r
y a
op . v
Leeftijd > 70 jaar (>60 jaar niet extra meetellen) 2
Heupfractuur bij een ouder C
Meer dan 1 keer vallen in het laatste jaar 1
W jaar geleden 1 of 2 bij ≥2 fracturen
. >2
J .P
Eerdere fractuur na het 50e levensjaar 1
Verminderde mobiliteit .
r
Reumatoïde artritis D
f.
P ro
Aandoening/medicatie met secundaire osteoporose
Gebruik van glucocorticoïden (>3 maanden; ≥7,5 mg/dag)

35. h
rg
Risicofactoren
B e
ht den
- Leeftijden ≥ 60 jaar score 1
ig n
≥ 70 jaar score 2
yr a
- Laag lichaamsgewicht < 60 kg / BMI < 20 kg / m² score 1
op . v
- ≥ 2 vallen in afgelopen 12 maanden score 1
- Ouder met heupfractuur
C W score 1
.
- Eerdere fractuur vanaf 50 jaar > 2 jaar geleden 1 fractuur score 1
.P
.J
≥ 2 fractuur score 2
D r
o f.
P r

36. Anamnese en lichamelijk onderzoek
stap 2
h
erg
B
ht den
ig n
• Aantal fracturen en wanneer deze hebben plaatsgevonden .
yr a
• Aanwijzingen voor één of meerdere wervelfracturen zoals:
op . v
– rugpijn (episoden): ontstaanswijze, duur ernst en beloop, lokalisatie
C W
.
en uitstraling, invloed van houding en beweging, beperking in het
.P
dagelijks functioneren
.J
– opvallende lengtevermindering
r
D
– (recente) postuurverandering
o f.
• Heupfracturen bij ouders.
P r

37. Anamnese en lichamelijk onderzoek
stap 2 - vervolg
verhoogd valrisico: 2 of meer valincidenten in het afgelopen jaar, g
h
er
•
B
ht den
beperking van de mobiliteit, angst om te vallen, valrisicoverhogende
medicatie, polyfarmacie, verminderde visus, urine-incontinentie of
ig n
yr a
cognitieve problemen.
op . v
• Het aantal zuivelconsumpties per dag.
buitenlicht, huidskleur C eventuele lichaamsbedekking).
• vitamine- D-gebrek (afhankelijk van leeftijd, woonvorm, blootstelling aan
en
.W
.P
.J
• Roken.
•
r
Overmatig alcoholgebruik.
D
f.
• Secundaire osteoporose.
P ro

38. Anamnese en lichamelijk onderzoek
stap 2 - vervolg
h
e rg
B
ht den
• Meet gewicht en lengte en bepaal de BMI; vraag naar de maximaal
ig n
bereikte lengte vroeger.
• r
ywervelkolom
Let bij aanwijzingen voor een wervelfractuur op:
o .p va
– klop-, druk- en asdrukpijn van de
C buikwand en geringe afstand tussen ribbenboog
– het uitpuilen van de voorste .W
– de vorm van de wervelkolom: versterkte kyfose, cervicale en lumbale lordose
.P
.J
en bekkenkam
•
D r voorafgaande jaar) de mobiliteit en het evenwicht bij
Beoordeel bij patiënten met een verhoogd valrisico (2 of meer
opstaan. f.
valincidenten in het
P ro

39. Aanwijzingen verhoogd valrisico
• 2 of meer valincidenten in het afgelopen h
g jaar
• Beperking van de mobiliteit B er
• Angst om te vallen ig ht den
yr medicatie
• Valrisicoverhogende van
C op .
• Polyfarmacie .W
.P
.J
• Verminderde visus
r
D
f.
• Urine-incontinentie
• Pro
Cognitieve problemen

40. h
rg
NEE
Risicoscore ≥ 4 Laag
B e
risicogroep
ht den
JA
ig n
yr a
Valrisico reductie
JA NEE
op . v
DXA* + VFA** Leeftijd ≥ 60 jaar DXA Leefstijladviezen
C W
.
.P
Valrisico reductie BMD: T-score ≤ -2,5 (osteoporose) en / of wervelfractuur
.J
Leeftijdadviezen
r
Voorlichting Valrisico reductie
D
Suppletie Ca-Vit D Eventueel JA NEE Leefstijladviezen
f.
Medicamenteuze laboratorium Hoog Matig Voorlichting
o
Suppletie Ca-Vit D
r
behandeling onderzoek risicogroep risicogroep
P

41. Risico groepen
stap 4
h
• Laag fractuurrisico erg
B
– bij lage risicoscore (< 4).
ht den
Matig fractuurrisico rig
•
y an
op . v
– recente niet-wervelfractuur zonder osteoporose
C(≥ 4)W osteoporose.
. zonder
.P
– hoge risicoscore
•
r .J
Hoog fractuurrisico
D
f. niet-wervelfractuur met osteoporose
– ≥ 1 wervelfracturen
P ro
– recente
– hoge risicoscore (≥ 4) in combinatie met osteoporose.

42. h
erg
B
ht den
ig n
yr a
C Wop . v Calcium
Vitamine D
.
.P
r.J
D
o f.
P r

43. Behandeling
stap 5
h
erg
B
ht den
• Valpreventie
ig n
yr a
• Leefstijl
•
op . v
Vitamine D 800 IE/dag
• Calcium zo nodigC .W
(afhankelijk van dagelijkse intake)
• J .P
r.
Botsparende medicatie
D
o f.
P r

44. Botsparende Medicatie
NHGrg
h
CBO
B e
ht den
• Osteoporose (T ≤ -2.5) x x
ig n
yr a
• Wervelfractuur, onafhankelijk van BMD x x
op . v
• Glucocorticosteroïden x x
• C W
Osteopenie met ander risicofactoren x
.
.P
r.J
D
o f.
P r

45. Beleid – stap 5
h
• Orale bisfosfonaten
erg
B
ht den
– Alendroninezuur, risedroninezuur
ig n
yr a
• Tweedekeusmiddelen (terughoudendheid)
– Zoledroninezuur i.v. p
– Denosumab s.c.C
o .v
.W
.P
. J niet is aangetoond
• Alle andere middelen niet aanbevolen omdat
D r
heupfractuur reductie
f.
P ro

46. Effect van medicatie in de primaire analyses van RCTs met
fractuurpreventie als eindpunt
h
rg
Medicament Wervel- Niet wervel- Heupfrac-
fracturen fracturen turen
Follow- Relatief Kwaliteit Relatief effect Kwaliteit
B e
Relatief effect Kwaliteit
ht den
up effect bewijs bewijs bewijs
ig n
Alendronaat 1-4 jaar 0.55 (0.45-0.67) Hoog 0.84 (0.74-0.94) Hoog 0.61 (0.4-0.92) Hoog
yr a
op . v
Risedronaat 2-3 jaar 0.63 (0.51-0.77) Hoog 0.80 (0.72-0.90) Hoog 0.74 (0.59-0.94) Hoog
2-4 jaar 0.59 (0.36-0.96) Hoog 1.07 (0.72-1.06) Matig 1.20 (0.37-3.88) Matig
C W
Etidronaat
.
Zoledronaat 2 jaar 0.30 (0.24-0.38) Hoog 0.75 (0.64-0.87) Hoog 0.59 (0.42-0.83) Hoog
.P
3 jaar 0.63 (0.56-0.71) Hoog 0.86 (0.75-0.98) Hoog Niet te bepalen
.J
Strontiumranelaat
r
Teriparatide 1.5 jaar 0.36 (0.28-0.47) Hoog 0.62 (0.48-0.82) Hoog Niet te bepalen
D
f.
Denosumab 3 jaar 0.32 (0.26-0.41) Hoog 0.80 (0.67-0.95) Hoog 0.60 (0.37-0.96) Hoog
r o
Raloxifen 3 jaar 0.60 (0.50-0.70) Hoog 0.91 (0.79-1.06) Matig Niet te bepalen
Ibandronaat
P 3 jaar 0.50 (0.34-0.74) Hoog Niet te bepalen Niet te bepalen
CBO Osteoporose en Fractuurpreventie, 2011

47. Medicatie
Uitleg: toediengswijze, frequentie, duur, voorzorgsmaatregelen, tolerantie, compliance
Voldoende calcium en vitamine D
h
1ste keuze: alendronaat PO / risedronaat PO
erg
B
ht den
Contra-indicatie orale bisfosfonaten. Intolerantie, non-compliance, nieuwe fractuur of bij vragen
ig n
yr a
over effect en veiligheid tijdens gestructureerde monitoring
C Wop . v
2de keuze: op basis van spectrum van fractuurpreventie, gemak, frequentie, toedieningswijze (PO, SC, IV),
duur, voorzorgsmaatregelen, patiëntkarakteristieken en voorkeur, tolerantie en compliance
.
.P
r .J
Zoledronaat IV Strontium ranelaat PO Ibandronaat PO/IV
D
f.
Denosumab SC Raloxifeen PO
r o
P
Na 3de fractuur waaronder 2 wervelfracturen
Intolerantie/contra-indicaties overige medicaties
Teriparatide SC
PTH (1-84) SC
Fractuurpreventie in fractuurstudies volgens GRADE:
Wervel, niet-Wervel en Heup Wervel,niet-Wervel Wervel

48. Orale medicatie voor osteoporose: 1 jaars data apotheken in NL
h
erg
B
ht den
ig n
yr a
C Wop . v
.
.P
r.J
D
o f.
P r
Netelenbos Osteoporos Int DOI 10.1007/s00198-010-1372-5

49. Controle
h
erg
• Bij gebruik van een bisfosfonaat
B
–
ht den
ig n
Controleer na 4 weken, 3 en 6 maanden en vervolgens jaarlijks
yr a
– Let op juiste inname en bijwerkingen
op . v
– Intolerantie alendroninezuur door risedroninezuur of andersom
–
C W
Meet jaarlijks lichaamslengte; bij lengtevermindering > 5 cm: X-ThWK en LWK
.
.P
– Bij verzoek om het middel te staken: bespreek andere medicatie of een
.J
alternatieve toedieningsvorm
D r
o f.
P r

50. Beleid na 5 jaar behandeling met een bisfosfonaat
h
rg
NHG 2012
B e
ht den
ig n
yr a of eerder bij een nieuwe
• Na 5 jaar: staak in principe behandeling met bisfosfonaat.
•
op . v
3 jaar na het staken van de medicatie
fractuur: loop hetC
.W
stappenplan opnieuw door; overweeg bij
.P 10 jaar totaal.
persisterend hoog fractuurrisico continueren van de
.J
behandeling tot maximaal
r
D
f.
P ro

51. Herevaluatie na therapie CBO 2011
Sterk aanbevolen
h
Aanbevolen
rg
Kan zinvol zijn Opvolging na 2-3 jaar
e
Laag risico: of bij nieuwe fracturen
B
- Geen nieuwe klinische - Leefstijladviezen en inclusief klinische
ht den
Na 5 jaar therapie*:
risicofactoren - Medicatie staken risicofactoren, DXA (en VFA
ig n
herevaluatie, inclusief - T >-2.5 in femurhals of RX WK bij vermoeden van
yr a
klinische risicofactoren nieuwe wervelbreuk)
en DXA
op . v
(en VFA of RX WK bij
vermoeden van nieuwe Hoog risico:
C W
wervelbreuk) - T <-2.5 in femurhals Verder
.
- Nieuwe fractuur bisfosfonaat of
.P
- Ernstige secundaire andere medicatie
.J
osteoporose of SC, IV
- Glucocorticoïden 7.5 mg/d Gestructureerde klinische
Na 2 jaar therapie met
D r follow up
f.
teriparatide/PTH (1-84):
o
herevaluatie, inclusief
r
klinische risicofactoren Bisfosfonaat of
P
en DXA raloxifeen
(en VFA of RX WK bij
vermoeden van nieuwe
wervelbreuk)
*Bisfosfonaten, strontium ranelaat, raloxifeen

52. Verwijzen of overleg met tweede lijn
stap 6
h
erg
B
ht den
• Patiënt met secundaire osteoporose wanneer onduidelijk is of
ig n
yr a
fractuurpreventie moet plaatsvinden of heeft plaatsgevonden.
op . v
• Voor behandeling met andere middelen dan eerste keus in NHG-
standaard. C W
.
.P
• Onbegrepen valneiging, geen baat bij interventie huisarts / 1e lijn.
r.J
• Bij 1 of meer spontane fracturen bij patiënten < 50 jaar.
D
f.
• 2 of meer nieuwe fracturen tijdens behandeling met bisfosfonaat
r o
(> 1 jaar).
P

53. NHG standaard fractuurpreventie
h
e rg
Voor patiënten zonder secundaire osteoporoseB
hthuisartsn hoog risico
•
Belangrijke en actieve taak voor de de bij
ig n
yr a
•
op . v wervelfracturen
patiënten
• C W
Met nadruk op het vaststellen van
.
•
.P
Calcium, vitamine D, orale bisfosfonaten en valpreventie
• .J
rbehandelen; follow-up 3 jaar daarna
Duidelijk omschreven controle beleid
D
f.
• Stop na 5 jaar
P ro