Dove no va il sole, va il medico en andere tegeltjes wijsheden (over vitamine D), Presentatie van dr. A. van de Wiel op 18 april 2012 voor de Stichting IWO.

1. h t iel
Dove no va il y
ig il medico
r va e W
p d
sole,
o n
en andere tegeltjes wijsheden
C va
over vitamine D
.
Dr. A. van de Wiel
A
internist
r .
D

2. h t iel
• hoge dosis
ig W
r e
• het verleden
p y d
•
•
ratio
o n
C va
farmacokinetiek
• conclusies
A .
r .
D

3. t van iel
Hoge dosis
ig W h
adviesorganen zoalsr gezondheidsraad
• Doseringen > huidige richtlijnen
( 400-800p
y = 10-20 μg)
de
d e
o n
C va
IE/dag
A .
r .
D

4. Behandeling mogelijkheden Rachitis 19e & 20e eeuw:
Levertraan.
h t iel
ig W
r e
p y d
o n
C va
A .
r .
D
Rotterdams Nieuwsblad 1935
Advertentie voor Halitran ®

5. h t iel
ig W
r e
p y d
o n
C va
A .
r .
D

6. 1941: Te kort aan Levertraan te R’dam
h t iel
ig W
r e
• Van verschillende kanten wordt gewaarschuwd
p y d
voor een dreigend kort aan Levertraan
o n
• Er wordt na de winter van 1940-1941 een toename
C va
van rachitis geconstateerd
• 1941 : GG&GD en Kruisverenigingen gaan
.
initiatieven ontwikkelen voor het verstrekken van
A
.
vitamine D.
D r

7. Geneeskundige Hoofdinspectie der Volksgezondheid
h t iel
Besluiten:
ig W
r e
p y d
• Vitamine D zal landelijk beschikbaar worden gesteld.(1941)
o n
• Opdracht wordt verleend aan Philips- van Houten
C va
• Distributie op basis van gegevens van bevolkings-register.
• Afleveringsvorm: zakje met 4 tabletten à 5000 I.E Vit.D,
.
maandelijks toe te zenden.
A
• Uitgifte door het consultatiebureau, later ook door het
r . .
distributiebureau
D

8. Preventie Rachitis Consultatie bureau R’dam Zuid
Beleid J.H.P.Jonxis: verstrekking vit.D “stootdosis”.
h t iel
ig W
r e
p y d
o n
C va
A .
r .
Vanaf 1941:
D
oktober & februari
2 x 250.000 I.E Vit.D / os

9. h t iel
ig W
r e
p y d
o n
C va
A .
r .
D

10. t iel
18 juli 1941: Brief Hoofdinspecteur aan de
h
directeur GG&GD Velzen:
ig W
r e
“Het verdient geen aanbeveling,nu niet en ook
y d
niet in het begin van den aanstaanden winter, om
p
de vitamine D-stootprofylaxe toe te passen.”
o n
C va
A .
r .
D

11. t iel
Ratio voor hoge dosis
ig Wh
• Bereiken van een yr
• Snelle correctie van een deficiëntie
p d e
streefwaarde
o n
C va
• Doseringsgemak / compliance
A .
r .
D

12. h t iel
ig ertoeW
r e doet
p y in het bloed
d
Het is niet de dosis, die
o n
maar de waarde
C va
A .
r .
D

13. Vitamine D metabolisme en functie
h t iel
ig W
Previtamine D Nier
Vitamine D
r e
Aanmaak in huid
Lever
y d
Systemisch
p
Levertraan
weefsels,
o n
Vette vis
C va
Supplementen paracrien
Paddestoelen
Calcium -
.
homeostase
A
Immuunmodulatie en afweer Spierkracht
r .
Cardiovasculaire ziekten
D
Cel groei regulatie
Osteoporose

14. t kans opel
25 (OH)vit D
• Bij of boven welke waarde her i
ig W
r e
is
toxiciteit ?
p y zijn de beoogde
d
o n
• Onder welke waarde
C va
fysiologische effecten suboptimaal ?
A .
r .
D

15. Vitamine D toxiciteit
h t iel
(Hypervitaminose D)
ig W
r e
p y d • hypercalciëmie
o n
• nierstenen
C va
• renale calcificaties
• nierinsufficiëntie
A . • dood
r .
D

16. t iel
Toxiciteit
h
ig W
r e
• Zeldzaam en voornamelijk bij accidentele of opzettelijke intoxicaties
y d
(Soladek affaire)
• Betreft doseringen van ≥ 40.000/dag langere periode en spiegels >
p
250 nmol/l
o n
• Kans lijkt groter bij aandoeningen die tot hypercalciëmie kunnen
C va
leiden (granulomateuze aandoeningen)
• Mechanisme niet geheel duidelijk
.
(direct 25 (OH) effect of toch 1,25 (OH)2)
A
• Niet beschreven bij zonnen ( = 10.000-20.000 IE ongeveer 15 min
.
op zomerse dag)
r
• Niet beschreven bij 25 (OH) vit D < 500 nmol/l
D

17. h t iel
ig W
r e
p y d
o n
C va
A .
r .
D

18. .
h t iel
ig W
r e
p y d
o n
C va
A .
r .
D
©2008 by American Society for Nutrition

19. h t iel
ig W
r maximaal
y d
Optimaal is niet (altijd) e
p
o n
C va
A .
r .
D

20. t iel
Effectiviteit
h
ig W
r e
• Lastiger te definiëren dan veiligheid
y d
• Kan voor de verschillende functies op ander niveau
p
liggen
o n
- rachitis ( > 20 nmol/l) osteoporose (> 50
C va
nmol/l) osteoblastenfunctie (> 75 nmol/l)
- spierfunctie (rond 75 nmol/l)
.
- kanker ? ( > 80 nmol/l)
A
- immuunfuncties ?
r .
- insuline activiteit/gevoeligheid ? (> 100 nmol/l)
D

21. h t iel
ig W
rprachtig
p y de
o n
Tachtig is
C va
A .
r .
D

22. t iel
Met welke dosis te bereiken?
h
ig W
r e
• Substantieel deel van ernstig deficiënte patiënten (< 30 nmol/l)
y d
bereikt met 800 IE/dag niet eens een waarde van 50 nmol/l ( o.a. v
p
d Bergh et al. en ter Borg et al.)
o n
• Bij matige deficiëntie (39nmol/l) is 800 EH/dag voldoende om 50
C va
nmol/l te halen (Gallagher et al. Ann Int Med 2012)
• Al enige studies met 8400 IE/ week om tenminste 50 nmol/l te
bereiken (Lips et al.)
.
• 200, 400, en 800 IE is wel de standaard hoeveelheid in “reguliere”
A
vitamine supplementen en combinatiepreparaten met calcium
r .
• Alternatief?
D

23. t iel
Beschikbare preparaten GVS
h
ig W
r e
Calcium/colecalciferol 500 mg/440 IE 1000 mg/880 IE ja / ja
y d
500 mg/400 IE 1000 mg/800 IE ja / ja
p
600 mg /400 IE ja
o n
1200 mg/800 IE ja
C va
Colecalciferol drank FNA 50.000 IE/ml ja
Colecalciferol tabl 100 IE nee
.
400 IE nee
A
600 IE nee
.
Alendroninezuur/
r
70 mg/2800 IE en 70/5600 IE ja
coleclaciferol
D

24. Pharmacokinetiek van een hoge dosis
t iel
(100.000 EH)
h
ig W
Ilahi et al. Am J Clin Nutr 2007
r e
y d
p
• 30 individuen gesuppleerd met éénmalig
o n
100.000 EH (20 ouderen en 10 jongeren) vs 10
C va
controles
.
• Follow-up 120 dagen
A
• Uitgangswaarde 27 ng/ ml = 67 nmol/l
.
D r

25. h t iel
ig W
r e
p y d
o n
C va
A .
r .
D

26. h t iel
ig W
r e
p y d
o n
C va
A .
r .
D

27. t iel
Conclusies Ilahi et al.
h
ig W
r e
• 100.00 EH is een veilige en effectieve dosis om calcidiol
y d
spiegels te verhogen
o np
• Doserings interval moet dan 2 maanden bedragen
C va
• Geen relatie tussen de mate van respons en uitgangs
calcidiol concentratie
.
• Ouderen bouwen iets langzamer hun concentratie op en
A
deze daalt ook iets minder snel dan bij jongeren
r .
D

28. Berekening noodzakelijke oplaaddosis
t(20.5 ±iel
cholecalciferol
h
g W 8.7
(van Groningen et al. 2010 Eur J Endocrinol).
i
r e
• 208 vit D deficiënte individuen
nmol/l)
p yEH/2 weken 4x
d
o EH/week 6x
C- 25.000an
• 3 groepen: - 25.000
v
. vs 200.000 EH
A
- 25.000 EH/week 8x
r .
Dus 100.00 vs 150.000
D

29. h t iel
ig W
r e
p y d
o n
C va
A .
r .
D

30. t iel
Conclusies: van Groningen et al.
h
ig W
r e
• Veranderingen van 25 OH D3 met oplaaddoses
p y d
zijn gerelateerd aan dosis/ kg lichaamsgewicht
o n
• Bij deze doses geen volledige suppressie van PTH
C va
• Benodigde dosis voor het bereiken van een
.
(ideale) waarde van 75nmol/l :
. A
D r
aantal IE = 40 x (75 – serum 25OHD3) x kg lich gew
geldt voor schema van 25.000 IE / week

31. t iel
Amersfoortse werkwijze
• Uitgangsstelling: Tachtig ish
gArnhemse
i
rmet e W
prachtig
p
• Bereken oplaaddosisy x (80 – serum D3)
d
C vo in stappen van 50.000 IE
• Geef deze dosis an
formule : 40 x lich gew
/ 14 dagen
A . onderhoudsdosis van
r .dag
• Daarna in de winter
D
800 IE /

32. t iel
met welke dosis te handhaven?
h
ig W
r e
• Heaney et al (2003)
y d
Voor handhaving van eind
p
zomerwaarde van 70 nmol/l
o n
zijn in de winter dagelijks
C va
3000-5000 IE nodig,
grotendeels afkomstig uit
weefselvoorraden; zonder
.
supplement afname van 11.4
A
nmol/l
r .
0, 25, 125 en 250 μg/dag
D

33. t iel
?
h
ig W
r e
y d
o np
C va
A .
r .
D

34. t meer l
Megadosis
ig W h 26% ie
fracturen vs placebor eenmaal 500.000
• Sanders: 15% meer vallen en
p y de
met
o hogern
EH / jaar, vooral eerste 3 maanden
C eenmalig
300.000 / jaar v
• Smith: vrouwen
a fractuurrisico,
.
A 100.000 EH / 4 maanden
.
• Trivedi: fractuurreductie bij mannen
r
D
envrouwen met

35. h t iel
ig W
r e
p y d
hogere doses cholecalciferol zijn effectief om deficiënties te
o n
corrigeren
C va
leiden zelden of nooit tot toxiciteit
kunnen ook worden gebruikt als onderhoudsbehandeling
.
streefwaarde lijkt belangrijker dan de wijze van bereiken
het nut van mega-doses is twijfelachtig
. A
D r