1. De voor- en nadelen
van deFRAX
Mariëlle Emmelot
UMC Utrecht

2. WHO definitie van osteoporose
De T-score
Het aantal SD’s t.o.v. van de gemiddelde
piekbotmassa
Patient categorie T-score
Normaal Boven –1
Osteopenie Tussen –1 en –2.5
Osteoporose ≤ –2.5
Ernstige osteoporose <–2.5 met (niet-traumatische) fractuur
WHO Study Group. WHO Technical Report Series 843, GenevaWHO Study Group. WHO Technical Report Series 843, Geneva
Switzerland: WHO;1994:1Switzerland: WHO;1994:1––129129

3. BMD is een goede voorspeller van
een toegenomen fractuurrisico
0
5
10
15
20
25
30
35
-5 -4 -3 -2 -1 0
%wervelfracturen
T–score
–1SD
2 x
Watts, ASBMR 2001

4. Voordelen gebruik T-score:
• Simpel
• Wereldwijd gebruikt
• Goede correlatie met fractuurrisico
• Detectie van hoogrisico-patienten

5. Siris, E. S. et al. Arch Intern Med 2004;164:1108-1112.
2259 vrouwen met een fractuur binnen 1 jaar:
82%: T scores < –2.5,
67%: T scores < –2.0
De meeste fracturen komen voor bij post-
menopauzale vrouwen zonder osteoporose

6. Valfactoren of botfactorenValfactoren of botfactoren
Van Helden et al. J Bone Joint Surg Am 2008
•75% valgerelateerde factoren
•53% botgerelateerde factoren
•35% osteoporose

7. T-score
-3 -2 -1 0 1
0
10
20
50
60
70
80
Leeftijd (jaren)
Op hoge leeftijd is het fractuurrisico
hoger bij gelijkblijvende BMD10-jaarsheupfractuurrisico(%)
Kanis et al, Bone, 2002

8. Effect van de BMD op de kans op
een (volgende) fractuur
BMD 0 fracturen 1 fractuur
Normaal 1.0 10.2
T < -1.0 SD
> -2.5 SD 4.4 14.9
T < -2.5 SD 7.4 25.1

9. 2007 ontwikkeling nieuw
fractuurpredictiemodel
• Meta-analyse: 9 prospectieve cohort
studies met 46,340 personen over de
gehele wereld
• Validatie: 11 onafhankelijke cohorten met
meer dan 230,486 personen (in totaal 1.2
miljoen persoonsjaren)

10. http://www.shef.ac.uk/FRAXhttp://www.shef.ac.uk/FRAX

11. Wat zijn de voordelen
van de FRAX?

12. FRAX 11 risicofactoren
• Leeftijd
• Geslacht
• Eerdere fractuur
• Corticosteroid gebruik
• Heupfractuur bij ouder
• Reumatoide artritis
• Roken
• > 3 EH alcohol/dag
• Lengte en gewicht
• Secundaire osteoporse

13. Secundaire osteoporose
• Untreated hypogonadism in men and women
• Inflammatory bowel disease
• Prolonged immobility
• Organ transplantation
• Type 1 diabetes mellitus
• Thyroid disorders
• Chronic obstructive pulmonary disease
• Osteogenesis imperfecta
• Malnutrition/malabsorption
• Chronic liver disease

14. 10-jaars fractuurrisio
• Heupfractuur
• Belangrijke osteoporotische fracturen:
– Klinische wervelfractuur
– Heupfractuur
– Humerusfractuur
– Polsfractuur

15. BMD is niet per se noodzakelijk

16. FRAX is per land aangepast

17. Wat zijn de nadelen
van de FRAX?

18. De FRAX houdt niet rekening met
alle risicofactoren
• De dosis en de duur van het
glucocorticoid gebruik
• Vitamine D deficiëntie
• Het aantal en de oorzaak van de
secundaire osteoporose
• Medicatiegebruik (anders dan
corticosteroiden)
• Intake calcium

19. van Geel T A C M et al. Ann Rheum Dis 2009;68:99-102
(A) Percentage of all first (grey line) and
subsequent (black line) fractures.
(B) Relative risk of all subsequent
fractures calculated as a mean from the
first fracture (grey line) and per separate
year of follow-up (black line
De FRAX houdt niet rekening met het aantal
fracturen en het toegenomen fractuurrisico
na een recente fractuur

20. De FRAX houdt niet rekening
met het valrisico
Meer dan 90% van de heup- en
polsfracturen wordt door een
val veroorzaakt.
Woolf et al. BMJ 2003

21. Fracture Risk Calculator van Garvan
http://www.garvan.org.au/bone-fracture-risk/

22. Voordelen Garvan
• Het houdt rekening met:
– Aantal recente valincidenten (1,2,>2)
– Aantal eerdere fracturen (1,2,>2)
• Het voorspelt meer verschillende type
fracturen
• 5- en 10-jaars risico op een fractuur

23. Nadelen Garvan
• Het houdt geen rekening met andere
risicofactoren
• Het is alleen voor personen > 60 jaar
• Het is alleen gebaseerd op een
Australische populatie

24. Voordeel Garvan
Van den Bergh et al. Curr Osteoporos Rep 2010

25. Voordeel FRAX
Van den Bergh et al. Curr Osteoporos Rep 2010

26. De FRAX maakt gebruik van de
femoral neck-BMD

27. De FRAX kan alleen gebruikt
worden bij onbehandelde patienten

28. Wanneer gebruikt u de FRAX?

29. Klinisch
vermoeden van
wervelfractuur
>50 jaar
Recente
niet-wervel
fractuur,
inclusief
heupfractuur
>50 jaar
DXA
T ≤-2.5
T ≤1.0
en >-2.5
T >-1.0
Wervelfractuur
VFA > 60 jaar
(RX bij
twijfel)
WervelfractuurRX
Laag risico:
- Leefstijladviezen
- Medicatie is af te raden
Geen wervelfractuur
DXA, VFA
VFA, RX
Geen
VFA of RX
Investigatie &
correctie van
nieuw
ontdekte
secundaire
osteoporose
Medische
behandeling
Follow up
Extra risicofactoren:
- Recente heupfractuur
- Recente fractuur T<-2.0
- Ziekten/medicaties
met mogelijk botverlies
- Herhaald recent vallen
Hoog risico:
- Behandeling of follow up
- Leefstijladviezien
Aanbevolen
Sterk aanbevolen
Kan zinvol zijn
Evaluatie en therapie bij patiënten met een recente fractuur
Geen extra risico:
FRAX overwegen voor
verder beleid
Conceptversie CBO 2010

31. NOF (US)
National Osteoporosis Foundation
• Gebruik de FRAX bij postmenopauzale
vrouwen en mannen > 50 jaar met T-
scores tussen -1 SD en -2.5 SD, die nog
niet behandeld worden en geen wervel- of
heupfractuur hebben

32. NOGG (UK)
National Osteoporosis Guideline Group

33. GLOW studie
• Vrouwen onderschatten hun fractuurrisico:
– In alle leeftijdsgroepen schatten 35% van de
vrouwen hun risico lager in dan dat van
leeftijdsgenoten
– Van de vrouwen met 2 of meer risicofactoren
gaf slechts 33% aan te denken een verhoogd
fractuurrisico te hebben
– Van de vrouwen die aangaven
gediagnosticeerd te zijn met osteoporose
dacht slechts 43% een verhoogd risico op
fracturen te hebben
Siris et al. Osteopor Int 2010

34. Wat gebruikt u als afkappunt
voor de FRAX?

35. Wie zou u behandelen?
• Vrouw 66 jaar
• BMD T-score -2.5
• 1 fractuur, geen andere risicofactoren
• Vrouw 76 jaar
• BMD T-score -2.2
• Positieve familie-anamnese, reumatoïde
artritis met mobiliteitsproblemen, gewicht
60 kg bij lengte 1.70

36. Wie zou u behandelen?
• Vrouw 66 jaar FRAX: 4-12%
• BMD T-score -2.5
• 1 fractuur, geen andere risicofactoren
• Vrouw 76 jaar FRAX: 21-28 %
• BMD T-score -2.2
• Positieve familie-anamnese, reumatoïde
artritis met mobiliteitsproblemen, gewicht
60 kg bij lengte 1.70

37. NOF
National Osteoporosis Foundation
According to the Clinician's Guide, healthcare providers
should consider FDA-approved medical therapies in
postmenopausal women and men aged 50 years and
older, based on the following:
• A hip or vertebral (clinical or morphometric) fracture
• T-score ≤ -2.5 at the femoral neck or spine after
appropriate evaluation to exclude secondary causes
• Low bone mass (T-score between -1.0 and -2.5 at the
femoral neck or spine) AND a 10-year probability of a hip
fracture ≥ 3% OR a 10-year probability of a major
osteoporosis-related fracture ≥ 20% based on the US-
adapted WHO algorithm
• Clinician's judgment and/or patient preferences may
indicate treatment for people with 10-year fracture
probabilities above or below these levels

38. Percentage oudere vrouwen die
geadviseerd worden om behandeld
te worden volgens de NOF criteria:
Donaldson MG et al. J Bone Miner Res 2009

39. NOGG
National Osteoporosis Guideline Group

40. Kosteneffectiviteit
•QALY 20.000-30.000 pond in UK
•10-jaars waarschijnlijkheid op major osteoporotische fractuur >7% is kosteneffectief
bij vrouwen > 50 jaar die risedronaat gebruiken.

41. De FRAX is nog niet gevalideerd in
gerandomiseerde klinische trials
voor fractuurpreventie, waarbij de
patienten geïncludeerd zijn o.b.v.
hun FRAX score
Suggestie:
-Wervelfractuur 15-20%
-Heupfractuur 5-7.5%
-Non-vertebrale fractuur 10-15%

42. 2 recente post-hoc analyses met
clodronate en bazedoxifene :
McCloskey EV et al. Osteoporos Int 2009
Kanis JA et al. Bone 2009

43. Is de FRAX nu werkelijk beter?
• De FRAX is beter dan alleen BMD
• De FRAX is niet beter dan combinatie
BMD en leeftijd (AUC 0.75 en 0.76 resp
voor heupfracturen) in oudere blanke
vrouwen
Ensrud et al. Arch Intern Med 2009

44. FRAX zou gebruikt kunnen
worden voor:
• Casefinding voor identificatie van post-
menopauzale vrouwen met een hoog
fractuurrisico
• Selecteren van individuen die in
aanmerking komen voor een BMD meting
• Selecteren van individuen die in
aanmerking komen voor behandeling
• In toekomst mogelijk ook in RCTs