1. Fractuur- en Osteoporose (FO)
polikliniek CZE, MMC-V en
MMC-E
Marion Blonk, internist CZE
Ronald Erdtsieck, internist MMC-V
Marian Wernekinck, student farmacie Utrecht
Harm Haak, internist MMC-E

2. Demografie 1 april 2004 – 1 juni 2005
• 1706 geselecteerde 50-plussers
• 1058 doorliepen wél het diagnostisch traject
• 602 doorliepen niet het diagnostisch traject
• Weigeren n=162
• Overleden n=66
• Te ver weg wonend n=32
• Onvoldoende vitaal n=240
• Dubieuze fractuur blijkt geen fractuur n=102

3. • Mannen:vrouwen 254:804
• Leeftijd
– gemiddelde (SD, spreiding) 65 (9; 47-91)
• BMI kg/m2
– gemiddelde (SD, spreiding) 26,6 (4,6; 15,0-50,4)
• Calciumintake mg/dag
– gemiddelde (SD, spreiding) 912 mg (325; 250-2500)
Demografie

4. Resultaten
• 37,0 % osteoporose obv DEXA
• 39,6 % osteoporose obv DEXA en/of
röntgenonderzoek wervels
• ♂ 31,1 % osteoporose
• ♀ 42,3 % osteoporose

5. Resultaten
Aantal Osteoporose (%) Normale Dexa (%)
Leeftijd Vrouw Man Vrouw Man Vrouw Man
50 - 60 244 124 24 25 24 27
61 - 70 256 62 42 24 18 24
71 - 80 228 45 50 38 10 20
> 80 42 12 67 42 5 8

6. 3-maands vragenlijst
• Vragenlijst teruggestuurd door 73 %
• Rest telefonisch benaderd
• Geen vragenlijst resultaat bij n=20
– 9 telefonisch niet te bereiken
– 4 overleden
• Bruikbaar antwoord: n=322

7. 3-maands vragenlijst
• 53 patiënten niet bij de huisarts geweest
– 32 hadden al osteoporose medicatie
– 3 niet begrepen naar de huisarts te gaan
– 10 weigerden medicatie
– 8 reden onduidelijk

8. 3-maands vragenlijst
• 322 – 53 = 269 patiënten wel bij de
huisarts geweest
– 25 niet de volledige behandeling
• 8 alleen calcium gekregen
• 9 vond huisarts het niet nodig
• 8 wilde patiënt toch geen medicatie

9. 3-maands vragenlijst
• Op twee na kreeg iedereen bisfosfonaat
voorgeschreven (n=242)
– 36 patiënten kregen bijwerkingen (van de
242+32=274)
– Men vergeet bisfosfonaat vrijwel nooit

10. Calcium prescriptie
• Calciumtablet wordt door 30 patiënten wel
eens vergeten (van de 274+8=282)
• Frequentie van vergeten is bij de meeste
1 tot 2 keer per week

11. Calcium
Calcium inname via zuivelprodukten
Ca-prescriptie <500 500-1000 >1000 Totaal
geen 4 40 41 85
500 mg/dag 10 76 57 143
1000 mg/dag 9 39 19 67
# patiënten 23 155 117 295

12. Calciumprescriptie
• 43 % calciumprescriptie juist
• 18 % calciumprescriptie te weinig
• 39 % calciumprescriptie te veel

13. 1-jaars vragenlijst
303 bruikbare vragenlijsten
Na één jaar gebruikt 86,0 % het bisfosfonaat nog
steeds en 86,4 % de calcium / calcium-vitD
Bijwerkingen
9% van de bisfosfonaat gebruikers
15% van calcium/calcium-vitD gebruikers
13% nam het bisfosfonaat niet volgens de juiste
methode

14. 1-jaars vragenlijst
Therapietrouwratio (TTR)
TTRapotheek =
Aantal dagen waarvoor medicatie is afgehaald
Aantal dagen waarvoor is voorgeschreven
TTRpatiënt =
Aantal dagen genomen-frequentie vergeten-evt stoptermijn
Aantal dagen waarvoor is voorgeschreven

15. Bisfosfonaat
TTR apotheek
TTR patient 0,90 – 1,00 0,80 - 0,89 0,50 - 0,79 < 0,50
0,90 – 1,00 207 11 17 3
0,80 – 0,89 1 1 0 0
0,50 – 0,79 6 0 4 1
< 0,50 4 1 5 16
Totaal (n=277) 218 13 26 20

16. Calcium / Calcium-vitD
TTR apotheek
TTR patient 0,90 – 1,00 0,80-0,89 0,50 - 0,79 < 0,50
0,90 – 1,00 111 12 15 5
0,80 – 0,89 9 2 6 5
0,50 – 0,79 4 1 6 2
< 0,50 2 0 2 18
Totaal (n=200) 126 15 29 30

17. 1-jaars enquete
Highly compliant (ratio> 0.80 vs > 0.90)
Bisfosfonaat 79% vs 75%
Calcium / CaD 67% vs 59%
Respons enquete heel hoog (96% na 3 maanden;
90% na 1 jaar)
Therapietrouw-ratio apotheek vs zelfrapportage
patiënt komt bij bisfosfonaat bij 88% zeer goed
overeen; bij calcium/calcium-vitD bij 85%

18. Conclusies compliance
• Hoge respons enquête
• Compliance heel hoog van wekelijks
bisfosfonaat, maar minder van
dagelijks Ca/CaD
• Calciumprescriptie slechts in 43% in
overeenstemming met de zuivelintake
• Medicatie wordt in het algemeen goed
verdragen

19. Inname instructies onjuist
• 35/277 = 12 % volgde ≥ 1 van de 3 instructies
onjuist op
– 13 bleven niet een half uur rechtop
– 27 bleef niet een half uur nuchter
– 13 bleven niet een half uur rechtop
– 8 namen niet een vol glas leidingwater bij inname
• Hamilton: 26% van de 219 vrouwen onjuist

20. Follow up eerste jaar
Van degenen die stoppen met de bisfosfonaat
50 % in de eerste 3 maanden
32 % tussen maand 3-6
18 % tussen maand 6-12
28 van de 39 mensen stoppen met bisfosfonaat
vanwege de bijwerkingen
Vergelijkbaar patroon met dagelijks calcium

21. NHG osteoporose 2005
• Vit D suppletie
– bij verdenking vit D deficiëntie
– zonlicht blootstelling minder dan 30 min per dag
– gesluierden
• Advies vit D suppletie in onze studie aan 15% van
de mensen met osteoporose conform NHG 2005
Conclusie: richtlijn schiet tekort niet ten aanzien van
indicaties vitamine D suppletie

22. Fracture Risk Correlated With
Serum 25(OH)D Levels
Hip Fracture
CI = confidence interval
Adapted from Bischoff-Ferrari HA, et al. JAMA. 2005; 293:2257–2264.
Nonvertebral Fracture
P=0.02
50 98 120
RelativeRisk(95%C
25(OH)D Level, mmol/L
0
0.5
1.0
1.5
2.0 Vitamin D Dose
400 IU/day
700–800 IU/day
64 72 106
P=0.03
50 98 120
RelativeRisk(95%C
25(OH)D Level, mmol/L
0
0.5
1.0
1.5
2.0 Vitamin D Dose
400 IU/day
700–800 IU/day
64 72 106
In a systematic review of 12 randomized trials,

23. Boonen et al
Advies:
• 400 IE bij mensen < 65 jaar
• 800 IE bij mensen ≥ 65 jaar
Obv onze data:
• Vit D combineren met wekelijks bisfosfonaat
als 400 IE nodig is.
• Mensen ≥ 65 jaar dagelijks 400 IE vit D erbij

24. Noodzakelijke compliance
• MPR ≥ 80 % geeft fractuur reductie van
17-21%
• MPR ≥ 90 % extra fractuurreductie van 9 %
• MPR ≥ 66 % geeft stijging van BMD

25. OW versus OD bisphosphonates
Persistence na 1 jaar
Existing
58.5 % op OW (n=90.107)
39,0 % op OD (n=12.592)
New
31,4 % op OW
15,7 % op OD
Van degenen die stoppen, stoppen de meesten in de
eerste 3 maanden

26. Voorspellers betere therapietrouw
• Jongere leeftijd
• Vrouwelijk geslacht
• Intitiële BMD test
• Recente fractuur
• Consult bij een verpleegkundige

27. Take home messages
• Check therapietrouw en manier van inname na 3 en
6 maanden en na 1 jaar.
• Dus niet volstaan met alleen recept geven
• Bisfosfonaten worden goed verdragen
• Hou rekening met zuivelintake bij geven van
calcium tablet(ten) (4-5 zuivelprodukten per dag)
• Cave tekort aan vitamine D (≤ 50 nmol/l)
• Resultaten pleiten ervoor alleen de mensen met
osteoporose te behandelen en niet die met
osteopenie

29. Vitamin D 700 to 800 IU Daily
Reduced Fracture Risk
Hip Fracture Nonvertebral Fracture
0.2 5.0
Relative Risk (95% CI)
0.5 1.0
Chapuy, et al,
2002a
Chapuy, et al,
1994b
Trivedi, et al,
2003c
Pooled
Favors Vitamin D Favors Control
0.2 5.0
Relative Risk (95% CI)
0.5 1.0
Pfeifer, et al, 2000d
Chapuy, et al, 1994b
Trivedi, et al, 2003c
Pooled
Favors Vitamin D Favors Control
Chapuy, et al, 2002a
Dawson-Hughes,
et al, 1997b
CI = confidence interval
a
24 mo; b
36 mo; c
60 mo; d
12 mo
Adapted from Bischoff-Ferrari HA, et al. JAMA. 2005; 293:2257–2264.
26% 23%
In a subgroup of a meta-analysis,

30. Risk factors for osteoporosis
• 1 621 (A 621)
• 2 360 (AB 108; AC 45; AD 199; AE 3; AF 4)
• 3 375 (ABC 8; ABD 49, ACD 15; ACF 1, ABF 1, ADF 1)
• 4 1 (ACDE)
• 5 1 (ABCDF)
fracture above 50 years (A),
positive family history (especially hip fracture of mother)(B);
existing vertebral fracture at the time of examination or earlier (C);
low body weight (<67kg)(D);
severe immobility (E);
corticosteroid medication (>7.5 mg prednisolone equivalent/day)(F)

31. Incidentie (%) fractuurlocalisatie
Localisatie Allen Vrouw Man
Clavicle 2,8 1,5 7,0
Prox.humerus 9,4 10,3 6,3
Elleboog/onderarm 8,8 9,6 6,2
Pols 21,8 24,8 12,6
Hand 10,9 8,1 19,7
Wervel 5,4 5,7 4,3
Bekken 0,9 1,0 <1
Heup 8,9 7,8 12,2
Prox.onderbeen 2,1 2,4 1,6
Enkel 11,3 10,9 12,6
Voet 15,5 17,0 10,6
Overig 2,2 1,0 5,9

32. Incidentie osteoporose bij verschillende fractuurlocalisaties
Fractuurlocalisatie
osteoporose bij
vrouwen (n=309)
osteoporose bij
mannen (n=68)
wervel 87% (n=40) 55% (n=6)
heup 57% (n=36) 38% (n=11)
elleboog / onderarm 44% (n=34) 25% (n=4)
prox. humerus 43% (n=36) 38% (n=6)
pols 39% (n=77) 41% (n=13)
prox. onderbeen 39% (n=7) 50% (n=2)
enkel 34% (n=30) 38% (n=12)
voet 32% (n=44) 22% (n=6)
hand 37% (n=24) 30% (n=15)
overig 33% (n=4) 11% (n=2)

33. Effect Vitamine D suppletie op
fractuurreductie
• Studie Trivedi (n=2686) liet een 33% RR in
fracturen zien na 5 jaar behandeling (800 IU/dag)
• Studie Lips (n=2578) liet geen fractuurreductie zien
na 3,5 jaar behandeling (400 IU/dag)
Conclusie:
• Data fractuurstudies zijn niet eensluidend.
• Dosering, combinatie met calcium, mate van
insufficientie en compliance zijn bepalende factoren.

34. Hip Fracture Efficacy by Total Estimated Vitamin
D Intake Under Consideration of Compliance
WHI = Women’s Health Initiative; N.A. = value not available
a
WHI: intent-to-treat; b
Hip plus forearm fracture; c
WHI: only compliant women.
Adapted from Bischoff-Ferrari HA. Osteoporos Int. 2007;18:401–407; Lips P, et al. Ann Intern Med. 1996;124:400–406; Grant AM, et al. Lancet.
2005;365:1621–1628; Jackson RD, et al. N Engl J Med. 2006;354:669-683; Trivedi DP, et al. Br Med J. 2003;326:469; Chapuy MC, et al. N Engl J Med.
1992;327:1637–1642.
Mean DiaSorin-
equivalent
serum 25(OH)D
levels
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
1.2
1.4
1.6
1.8
2.0
340 IU 376 IU 448 IU 608 IU 623 IU 760 IU
RelativeRisk(95%CI)
Lips
RECORD
WHIa
Trivedib
WHIcChapuy
54 nmol/L 74 nmol/L 75 nmol/L62 nmol/L N.A. N.A.
Estimated Mean Daily Intake of Vitamin D in the Treatment Group
[Total Intake = (Trial Intake + Baseline Intake) × Percent Compliance]