1. Aandacht voor preventie
van Corticosteroïd
Geïnduceerde osteoporose
Michiel DuyvendakMichiel Duyvendak
ZiekenhuisapothekerZiekenhuisapotheker
Ziekenhuis de Tjongerschans enZiekenhuis de Tjongerschans en
Medisch Centrum LeeuwardenMedisch Centrum Leeuwarden
05-09-200605-09-2006

2. Indeling
 PatiëntselectiePatiëntselectie
 BehandelprotocollenBehandelprotocollen
 PraktijkonderzoekPraktijkonderzoek
• InternationaalInternationaal
• PrescriptiepatronenPrescriptiepatronen
• Kennis bij voorschrijversKennis bij voorschrijvers
• Interventie door apothekerInterventie door apotheker

3. Risicofactoren fractuurRisicofactoren fractuur
 Voorbeelden van risicofactorenVoorbeelden van risicofactoren
Glucocorticosteroïdtherapie
Onzekere gang
Neiging tot vallen
Leeftijd
Geslacht
Geringe botdichtheid
Verhoogde botombouw
Geringe BMD
Vroege menopauze
Hyperthyreoïdie
Eerdere
fracturen
Erfelijke belasting

4. Case Finding corticosteroïd-Case Finding corticosteroïd-
gebruikersgebruikers
 DoseringDosering
 DuurDuur
 LeeftijdLeeftijd
 GeslachtGeslacht
 Overige risicofactorenOverige risicofactoren

5. Schadelijk effect CorticosteroïdenSchadelijk effect Corticosteroïden
Staa Van T., Dissertatie

6. Dosering CorticosteroïdenDosering Corticosteroïden
Staa Van T., Dissertatie

7. Duur behandelingDuur behandeling
Staa Van T., Dissertatie
3 maanden

8. Flow chart GIOPFlow chart GIOP
start glucocorticoids
general advice
dose and baseline fractures
high dose
(> 15 mg/d)
or
fractures
intermediate dose
(7.5 – 15 mg/d)
low dose
< 7.5 mg/d)
Postmenopausal women
Older men
Premenopausal women
Other men
DXA
Spine X-ray
High risk
(T<-1)
Start bisphosphonate
Lowest possible dose
Stimulate physical activity
Adequate calcium (1000 mg/d)
Correct vitamin D deficiency
Low risk
1-3 years
Deal with
specific problems

9. Preventie onderzoek:Preventie onderzoek:
 NederlandNederland
• 2002: Brabant: 23%2002: Brabant: 23%
• Groningen: 2002: 38%; mannen 27%;Groningen: 2002: 38%; mannen 27%;
vrouwen 48%vrouwen 48%
• 2003-2004 Leiden: 31%; mannen 23%;2003-2004 Leiden: 31%; mannen 23%;
vrouwen 41%vrouwen 41%

10. Preventieonderzoek [2]Preventieonderzoek [2]
 Systematisch review 39 onderzoekenSystematisch review 39 onderzoeken
• 15 niet richtlijn getoetst of geen15 niet richtlijn getoetst of geen
minimale gebruiksduur >90 dagenminimale gebruiksduur >90 dagen
 Gemiddelde preventiepercentage:Gemiddelde preventiepercentage:
• Bisfosfonaten: 31Bisfosfonaten: 31±25% (1-86%)±25% (1-86%)
• Alle osteoporosetherapie incl.Alle osteoporosetherapie incl.
Calcium&Vitamine D: 54±30% (11-Calcium&Vitamine D: 54±30% (11-
93%)93%)
1. Duyvendak et al. Osteo Int 2008

11. Preventieonderzoek [3]Preventieonderzoek [3]
 Preventie neemt toe evenals kwaliteitPreventie neemt toe evenals kwaliteit
onderzoekenonderzoeken
 Kwaliteit van onderzoek enige onafhankelijkeKwaliteit van onderzoek enige onafhankelijke
voorspeller preventiepercentagevoorspeller preventiepercentage

12. PraktijkonderzoekPraktijkonderzoek
 Doel: Prescriptiedichtheid verhogenDoel: Prescriptiedichtheid verhogen
door middel van case-finding opdoor middel van case-finding op
basis van aflevergegevens apotheekbasis van aflevergegevens apotheek
 Voorafgaand onderzoek:Voorafgaand onderzoek:
• Longitudinale trendanalyseLongitudinale trendanalyse
prescriptiedichtheidprescriptiedichtheid
• Bepalen van redenen van non-Bepalen van redenen van non-
prescriptieprescriptie
• Bepalen van beslissingsgrondenBepalen van beslissingsgronden
voorschrijversvoorschrijvers

13. Methode:Methode:
 Meten preventiedichtheid aan de hand vanMeten preventiedichtheid aan de hand van
apotheek-gegevens regio Friesland: juli 2001 -apotheek-gegevens regio Friesland: juli 2001 -
december 2005december 2005
 ca. 110.000 patiënten in bestandca. 110.000 patiënten in bestand
 10 apotheken10 apotheken
 Selectie patiënten: mbv gemiddelde dagdosisSelectie patiënten: mbv gemiddelde dagdosis
(Prednisolonequivalenten).(Prednisolonequivalenten).
• > 15 mg/dag gedurende tenminste 3> 15 mg/dag gedurende tenminste 3
maandenmaanden
• >7,5 mg/dag; > 3mnd; vrouw; > 55 jaar>7,5 mg/dag; > 3mnd; vrouw; > 55 jaar
• >7,5 mg/dag; > 3mnd; man; > 70 jaar>7,5 mg/dag; > 3mnd; man; > 70 jaar

14. Methode [2]Methode [2]
 Per half jaar percentage dat preventiePer half jaar percentage dat preventie
kreeg bepaaldkreeg bepaald
• Aaneensluitende periodes geselecteerd.Aaneensluitende periodes geselecteerd.
 Geïncludeerd:Geïncludeerd:
• 9721 corticosteroid-gebruiksperioden9721 corticosteroid-gebruiksperioden
• 1962 langer dan 90 dagen1962 langer dan 90 dagen
• 692 episodes indicatie bisfosfonaat=615692 episodes indicatie bisfosfonaat=615
patipatiëëntennten
• Ca 0,6% populatie deelnemende apotheken.Ca 0,6% populatie deelnemende apotheken.

15. Methode [3]Methode [3]
 Longitudinale trendsLongitudinale trends
• Indeling in perioden van half jaarIndeling in perioden van half jaar
• Prevalentie bepaald (%)Prevalentie bepaald (%)
• 22ee
2001 vs 22001 vs 2ee
20052005
 Redenen voor non-prescriptieRedenen voor non-prescriptie
• Multivariate regressie-analyseMultivariate regressie-analyse

16. Demografische gegevensDemografische gegevens
Characteristic
Bisphosphonate
prescribed
(n = 267)
Bisphosphonate
not prescribed
(n = 348) Statistics§
Female (%) 187 (70) 188 (54) p < 0.001
Mean age (SD) 66.5 (14.2) 69.7 (16.1) p = 0.01
Mean dose (SD)
7.5-15 (%)
>15
16.3 (9.6)
158 (59)
109 (41)
15.5 (9.3)
218 (63)
130 (37)
p = 0.31
Mean length of therapy
(SD)
>180 days (%)
631 (517)
222 (83)
341 (348)
192 (55)
p < 0.001
p < 0.001

17. Patiënten die Profylaxe nodigPatiënten die Profylaxe nodig
hebbenhebben

18. Invloed dosisInvloed dosis

19. Invloed GeslachtInvloed Geslacht

20. Invloed voorschrijver bij nieuweInvloed voorschrijver bij nieuwe
gebruikersgebruikers

21. Resultaten [6]Resultaten [6]
 Overall prescriptie bisfosfonaten:Overall prescriptie bisfosfonaten:
• Gemiddeld 2001-2005:41%Gemiddeld 2001-2005:41%
 Therapietrouw bisfosfonaten:Therapietrouw bisfosfonaten:
• 17% therapieontrouw17% therapieontrouw
• 16% stopt voortijdig16% stopt voortijdig
• Totaal 29% niet adequaatTotaal 29% niet adequaat

22. Redenen Bisfosfonaat prescriptieRedenen Bisfosfonaat prescriptie
 Positief voorspellend:Positief voorspellend:
• Gebruiksduur >360 dagenGebruiksduur >360 dagen OR= 6.50(3.64-11.60)OR= 6.50(3.64-11.60)
• DMARD-gebruikDMARD-gebruik OR= 2.55(1.38-4.69)OR= 2.55(1.38-4.69)
 Negatief voorspellend:Negatief voorspellend:
• Respiratoire middelen gebruikRespiratoire middelen gebruik OR= 0.48(0.29-0.78)OR= 0.48(0.29-0.78)
• Mannelijk geslachtMannelijk geslacht OR= 0.69(0.44-1.09)OR= 0.69(0.44-1.09)
 Geen invloed:Geen invloed:
• leeftijd; aantal co-medicatie; nsaids; anti-leeftijd; aantal co-medicatie; nsaids; anti-
stolling of PPI-gebruik; voorschrijver die CSstolling of PPI-gebruik; voorschrijver die CS
start.start.

23. Keuzeprocessen GIOPKeuzeprocessen GIOP
 Vragenlijst + casuïstiekVragenlijst + casuïstiek
 109, huisartsen, specialisten regio109, huisartsen, specialisten regio
Heerenveen, Sneek, LeeuwardenHeerenveen, Sneek, Leeuwarden
 Resultaten:(42% respons)Resultaten:(42% respons)
• In principe geen grote barrières voor therapieIn principe geen grote barrières voor therapie
Barrier
Alle voorschrijvers (n=109) Huisarts Specialist
p valueMean+SD
(Median)
Don’t Know (%)
Mean+SD
(Median)
Mean+SD
(Median)
1. Verantwoordelijkheid
andere dokter 2.6±1.4 (3) 2 2.9±1.4 (3) 1.5±1.0 (1) = 0.002
2. Patiënten stoppen
door bijwerkingen
2.6±1.3 (3) 2 2.7±1.3 (3) 2.3±1.5 (2) = 0.17
3. Patient gebruikt al veel
medicamenten 2.3±1.4 (2) 0 2.4±1.4 (3) 1.8±1.3 (1) = 0.06

24. Resultaten kennisResultaten kennis
Statement
Response (%)
n=105
Correct Answer
Correctly
answered
Incorrectly
answered
Don’t know
1. Strontium ranelate may be used for the
prevention of CIOP
10 49 41
2. What is the BMD cut-off value for treatment of
CIOP (T-score:<-0.5, <-1, <-1.5, <-2, <-2.5)
18 46 36
3. Inhaled corticosteroids increase the risk of bone
loss and fracture
26 64 11
4. Raloxifene may be used for the prevention of
CIOP
28 21 51
5. Supplementation of Vitamin D in patients treated
with bisphosphonates is necessary (yes, no,
dependent on Vit D blood-levels)
31 59 10
6. The diagnosis of CIOP can only be made if the
BMD T-score is ≤ -2.5
36 23 41
7. A patient with a GFR < 30ml/min should not
receive a bisphosphonate
46 13 41
Mean percentage correct per
respondent (SD)
53 (±18)

25. Resultaten kennisResultaten kennis
Statement
Response (%)
n=105
Correct Answer
Correctly
answered
Incorrectly
answered
Don’t know
1. Strontium ranelate may be used for the
prevention of CIOP
No 10 49 41
2. What is the BMD cut-off value for treatment of
CIOP (T-score:<-0.5, <-1, <-1.5, <-2, <-2.5)
<-1, <-1.5 18 46 36
3. Inhaled corticosteroids increase the risk of bone
loss and fracture
Yes 26 64 11
4. Raloxifene may be used for the prevention of
CIOP
No 28 21 51
5. Supplementation of Vitamin D in patients treated
with bisphosphonates is necessary (yes, no,
dependent on Vit D blood-levels)
Depending on
blood-levels
31 59 10
6. The diagnosis of CIOP can only be made if the
BMD T-score is ≤ -2.5
No 36 23 41
7. A patient with a GFR < 30ml/min should not
receive a bisphosphonate
Yes 46 13 41
Mean percentage correct per
respondent (SD)
53 (±18)

26. CasuistiekCasuistiek
Nr
Type of case scenario
Correct
(%) (n=103)
Gender Age T-score Fracture Other
1 Female 65 - - 5mg/day 42
2 Female 45 -1.8 - 53
3 Female 80 - - 58
4
Female 80 - vert
early
dementia
67
5 Female 65 - wrist 72
6 Female 65 -1.8 - 74
7 Male 70 -1.8 - 74
8 Male 70 -1.7 wrist 79
9 Female 65 -1.8 wrist 81
10 Female 80 - vert 82
11 Female 65 -2.6 - 84
Mean percentage correct per respondent (SD) 69 (±27)

27. InterventieonderzoekInterventieonderzoek
 Uitlezen FTO-bestanden apotheekUitlezen FTO-bestanden apotheek
 Patientselectie volgens NHG+CBOPatientselectie volgens NHG+CBO
 Interventievoorstel naar huisartsInterventievoorstel naar huisarts
door apothekerdoor apotheker
 239 interventievoorstellen239 interventievoorstellen

30. Resultaten InterventieonderzoekResultaten Interventieonderzoek
Preventie GIOP met bisfosfonaat
0
10
20
30
40
50
60
2001
2002
2002
2003
2003
2004
2004
2005
2005
2006
2006
2007
Jaar
%
CBO NHG+interventie

31. Resultaten interventieonderzoekResultaten interventieonderzoek
Type interventie Aantal (n=126) % % na correctie
Corticosteroïd gestaakt /
dosering verlaagd 26 20,6 23,2
Bisfosfonaat gestart/herstart 25 19,8 22,3
Patiënt overleden / verhuisd 14 11,2
Patiënt kreeg nog Bisfosfonaat 4 3,2 3,6
Geen Bisfosfonaat ivm bijwerkingen 4 3,2 3,6
Patiënt krijgt alleen calcium en/of vitamine D 4 3,2 3,6
Patiënt heeft contra-indicatie voor Bisfosfonaat 4 3,2 3,6
Overig 13 10,3 11,6
Geen formulier retour 32 25,4 28,6

32. ConclusiesConclusies
 Afnemende prescriptie bij nieuweAfnemende prescriptie bij nieuwe
starters!starters!
 Onderbehandeling MannenOnderbehandeling Mannen
 Noodzaak toevoegen Calcium +Noodzaak toevoegen Calcium +
eventueel Vitamine D (800IE).eventueel Vitamine D (800IE).
 Lacunes in kennis voorschrijvers!Lacunes in kennis voorschrijvers!
 Therapietrouw verder bevorderenTherapietrouw verder bevorderen
 Meer Patiënten met risicoMeer Patiënten met risico
opsporenopsporen

33. Met dank aan:Met dank aan:
 Collegae Onderzoekers:Collegae Onderzoekers:
• Prof. Dr. Koos Brouwers, ziekenhuisapothekerProf. Dr. Koos Brouwers, ziekenhuisapotheker
Tjongerschans Heerenveen en Medisch CentrumTjongerschans Heerenveen en Medisch Centrum
leeuwarden (MCL)leeuwarden (MCL)
• Dr. Eric van Roon, ziekenhuisapotheker MCLDr. Eric van Roon, ziekenhuisapotheker MCL
• Dr. Mark Naunton, apotheker Darwin UniversityDr. Mark Naunton, apotheker Darwin University
• Dr. George Bruyn, reumatoloog MCLDr. George Bruyn, reumatoloog MCL
 Sponsors:Sponsors:
• DFZ - FTTO HeerenveenDFZ - FTTO Heerenveen
• KNMP-WINAp Den HaagKNMP-WINAp Den Haag
• MSDMSD