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Preeclampsia Eclampsia

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Publié dans : Santé & Médecine
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Preeclampsia Eclampsia

  1. 1. PREECLAMPSIA ECLAMPSIA
  2. 2. INCIDENCIA <ul><li>Los desórdenes hipertensivos complican 10-20% de embarazos </li></ul><ul><li>La preeclampsia ocurre en 3-14% de todos los embarazos del mundo </li></ul><ul><li>Causa 15% de partos prematuros y 17% de las muertes maternas </li></ul><ul><li>Un 75% son leves y 25% son severas </li></ul><ul><li>La HTA preexistente complica 3% de las gestaciones </li></ul><ul><li>Hall, DR, Odendaal, HJ, Steyn, DW, Grive, D. Urinary protein excretion and expectant management of early onset, severe preeclampsia. Int J Gynaecol Obstet 2002; 77:1. Working group report on high blood pressure in pregnancy. National Institutes of Health, Washington, DC 2006 </li></ul>
  3. 3. CLASIFICACIÓN DESÓRDENES HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO <ul><li>Hipertensión gestacional: TA >140/90, cualquier momento de la gestación, sin proteinuria, mejoría en el postparto </li></ul><ul><li>Hipertensión crónica: dx antes del embarazo o antes de la sem 20 o que persiste después del parto </li></ul><ul><li>Preeclamsia/eclampsia: TA >140/90 después de la semana 20 y proteinuria. Eclampsia: convulsiones que no pueden ser atribuidas a otras causas en una mujer con preeclampsia </li></ul><ul><li>Preeclampsia superimpuesta a HTA crónica </li></ul>
  4. 4. PREECLAMPSIA <ul><li>Hipertensión y proteinuria posteriores </li></ul><ul><li>a la sem. 20 de gestación </li></ul><ul><li>TA ≥140/90 en 2 tomas con 6 h Δ </li></ul><ul><li>Proteinuria 300mg/dL/24h, ó 1+ de proteínas en una tirilla aislada </li></ul><ul><li>Excluir otros desórdenes que causen HTA y proteinuria </li></ul><ul><li>Determinar si es leve o severa </li></ul>
  5. 5. FACTORES DE RIESGO <ul><li>NIVEL SOCIO-ECONÓMICO BAJO </li></ul><ul><li>MADRE SOLTERA </li></ul><ul><li>EDADES EXTREMAS MATERNAS </li></ul><ul><li>HISTORIA FAMILIAR </li></ul><ul><li>PRIMER EMBARAZO </li></ul><ul><li>EMBARAZO MULTIPLE </li></ul><ul><li>ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA </li></ul><ul><li>POLIHIDRAMNIOS </li></ul><ul><li>HTA </li></ul><ul><li>DM </li></ul><ul><li>IRC </li></ul><ul><li>ENF. AUTOINMUNES </li></ul>
  6. 6. FACTORES DE RIESGO RCIU inexplicado Hydrops fetalis Compañero masculino cuya pareja anterior tuviera preeclampsia Índice de masa corporal elevado 2.93 Gestación múltiple 3.56 Diabetes mellitus (pregestacional y gestacional)‏ Enfermedades vasculares o del tejido conectivo Sind. antifosfolípido o trombofilia hereditaria Enfermedad renal crónica HTA crónica 2.90 Historia familiar de HTA inducida por el embarazo 3:1 Edad >40 o <18 años 7.19 Preeclampsia en un embarazo previo Nuliparidad Riesgo Relativo FACTOR
  7. 7. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL <ul><li>Hipertensión causa renal </li></ul><ul><ul><li>GNF crónica o aguda </li></ul></ul><ul><ul><li>I R crónica o aguda </li></ul></ul><ul><ul><li>Nefropatia diabética </li></ul></ul><ul><li>Colagenopatías </li></ul><ul><ul><li>LES </li></ul></ul><ul><ul><li>Esclerodermia </li></ul></ul><ul><ul><li>Poliarteritis nodosa </li></ul></ul><ul><li>Poliquistosis renal </li></ul><ul><li>Uso de drogas ilícitas </li></ul><ul><li>Infecciones (encefalitis, meningitis)‏ </li></ul><ul><li>Migraña </li></ul><ul><li>Anomalías arteriales </li></ul><ul><ul><li>Hipertensión renovascular </li></ul></ul><ul><ul><li>Coartación de aorta </li></ul></ul><ul><li>Trastornos endocrinos </li></ul><ul><ul><li>Diabetes </li></ul></ul><ul><ul><li>Síndrome de Cushing </li></ul></ul><ul><ul><li>Hiperaldosteronismo 1º </li></ul></ul><ul><ul><li>Feocromocitoma </li></ul></ul><ul><ul><li>Tirotoxicosis </li></ul></ul><ul><li>Hepatitis, Colestasis </li></ul><ul><li>Pancreatitis </li></ul><ul><li>Hipertensión familiar esencial </li></ul>Errol R Norwitz. MD, PhD, Chaur-Dong Hsu, MD. MPH, and John T. Repke. MD. Acute complications of preeclampsia. Clinical Obstetrics and Gynecology 2002 Volume 45, Number 2, 308-329.
  8. 8. PREECLAMPSIA SEVERA Aparición de hipertensión proteinúrica y por lo menos uno de los siguientes: Visión borrosa, escotomas, estado mental alterado, cefalea severa Síntomas de disfunción del SNC Dolor en HCD o epigástrico Nausea, vómitos Síntomas de distensión de la cápsula hepática Concentración sérica de transaminasas por lo menos al doble de lo normal Lesión hepatocelular TAS ≥ 160 mm Hg o diastólica ≥ 110 mm Hg (2 tomas separadas al menos por 6 horas)‏ Elevación severa de la tensión arterial < 100,000 plaquetas/ mm3 Trombocitopenia ≥ 5 g / 24 h Proteinuria < 500 mL in 24 horas Oliguria RCIU Edema pulmonar o cianosis ACV
  9. 9. PATOGÉNESIS <ul><li>Factores genéticos La contribución materna y paterna a los genes fetales puede tener un papel en los defectos de placentación </li></ul><ul><li>Factores antigénicos </li></ul><ul><li>La exposición previa a antígenos paterno/fetales parece proteger contra la preeclampsia (más frecuente en nulíparas) </li></ul>
  10. 10. PATOGÉNESIS <ul><li>“ El factor de inicio en la preeclampsia puede ser la reducción de la perfusión uteroplacentaria, secundaria a una anomalía en la invasión de las arterias espirales uterinas por las células citotrofoblásticas extravellosas, asociada a alteraciones locales del tono vascular, del balance inmunológico y del estado inflamatorio, algunas veces con predisposición genética” </li></ul><ul><li>Zygmunt M, Herr F, Munstedt K, Lang U, Liang OD. Angiogenesis and vasculogenesis in pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2003;110 Suppl 1:S10-8. </li></ul>
  11. 11. Disfunción Endotelial Sistémica <ul><li>Disminución de vasodilatadores del endotelio (NO, Prostaciclina) </li></ul><ul><li>Aumento de vasoconstrictores (Endotelina y Tromboxano) </li></ul><ul><li>Reactividad aumentada a Angiotensina II </li></ul><ul><li>Liberación placentaria de diversos factores a la circulación sistémica </li></ul>
  12. 12. Disfunción Endotelial Sistémica <ul><li>sFlt-1 (soluble Fms-like tyrosine kinase 1) que es liberado por la placenta enferma antagoniza la actividad proangiogénica de VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) </li></ul><ul><li>Medir su relación en orina parece ser un buen método de screening para detectar pacientes en riesgo de padecer preeclampsia y confirmar el diagnóstico </li></ul><ul><li>En el futuro antagonistas del sFlt-1 podrían prevenir y curar la preeclampsia </li></ul>
  13. 13. LABORATORIO <ul><li>SS </li></ul><ul><ul><ul><li>Vigilar Hto (Hemoconcentración) y plaquetas (Trombocitopenia) </li></ul></ul></ul><ul><li>Excreción de proteína </li></ul><ul><ul><ul><li>≥ 300mg en 24 horas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>1+ en 2 muestras de orina (4 horas de diferencia) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>3+ ó ≥5gr por día (criterio de severidad) </li></ul></ul></ul>
  14. 14. LABORATORIO 2 <ul><li>Aclaramiento de Cr </li></ul><ul><li>BQ completa </li></ul><ul><li>ALT/AST vigilar elevación </li></ul><ul><li>LDH si hay elevación </li></ul><ul><ul><ul><li>Hemólisis microangiopática </li></ul></ul></ul><ul><li>Evaluación bienestar fetal </li></ul><ul><ul><ul><li>Perfil Biofísico Fetal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ecografía </li></ul></ul></ul>
  15. 15. SEGUIMIENTO c /2 sem <ul><li>Hematocrito y Plaquetas </li></ul><ul><li>Cr, ALT-AST </li></ul><ul><li>LDH </li></ul><ul><li>Proteinuria 24h </li></ul><ul><li>NST y Perfil biofísico </li></ul>
  16. 16. MANEJO AMBULATORIO <ul><li>PREECLAMPSIA LEVE </li></ul><ul><ul><ul><li>Monitorización materno-fetal c/3d </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>CRITERIOS DE RECONSULTA </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cefalea severa ó persistente, cambios visuales , dolor en HCD o epigastralgia, náuseas, vómito </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Disnea o disminución de la diuresis </li></ul></ul></ul><ul><li>Barton, JR, Istwan, NB, Rhea, D, et al. Cost-savings analysis of an outpatient management program for women with pregnancy-related hypertensive conditions. Dis Manag 2006; 9:236. </li></ul>
  17. 17. MANEJO AMBULATORIO <ul><li>Antihipertensivos en HTA leve </li></ul><ul><ul><li>No disminuyen morbi-mortalidad </li></ul></ul><ul><li>Restricción de sodio y los diuréticos No han demostrado eficacia </li></ul><ul><li>Restricción de la actividad física </li></ul><ul><ul><li> TA,  Rx de tromboembolismo </li></ul></ul><ul><ul><li>Dudosa eficacia en el resultado perinatal </li></ul></ul>
  18. 18. MANEJO AMBULATORIO <ul><li>No usar IECA’s ni ARA II por teratogénesis </li></ul><ul><li>Metildopa: ampliamente usado, seguro para el feto, antiHTA suave, 250-500mg VO c/8-12h </li></ul><ul><li>Labetalol: α - β bloqueante no selectivo, mejor tolerado y más efectivo, 100 mg VO c/12h </li></ul>
  19. 19. PREECLAMPSIA SEVERA <ul><li>Indicaciones de parto inmediato y/o monitorización Cateter de Swan-Ganz </li></ul><ul><ul><ul><li>RCIU severo, oligohidramnios </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Edema pulmonar, disnea </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hipertensión refractaria </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Oliguria (< 500 mL/24H) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Creatinina sérica > 1.5mg/dL </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cefalea persistente severa </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dolor en HCD </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Desarrollo de Síndrome HELLP </li></ul></ul></ul><ul><li>Alexander, JM, Bloom, SL, McIntire, DD, Leveno, KJ. Severe preeclampsia and the very low birth weight infant: is induction of labor harmful?. Obstet Gynecol 1999; 93:485 </li></ul><ul><li>ACOG practice bulletin. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia Number 33, January 2002. Obstet Gynecol 2002; 99:159 </li></ul>
  20. 20. TERAPIA ANTICONVULSIVANTE <ul><li>Se inicia en el anteparto o en trabajo de parto y se continua 24 horas postparto (rango 12-24h para leve a 48 h para severa) </li></ul><ul><li>SULFATO DE MAGNESIO </li></ul><ul><ul><ul><li>Droga de elección para prevenir la eclampsia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Más efectiva que la Fenitoina, y Diazepam </li></ul></ul></ul>
  21. 21. SULFATO DE MAGNESIO <ul><li>Mecanismo de Acción </li></ul><ul><ul><ul><li>Vasodilatador cerebral </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Inhibe de la agregación plaquetaria </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Protege las células endoteliales contra el daño de los radicales libres </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Previene la entrada de Ca en las células isquémicas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Disminuye la liberación de acetilcolina </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Estabiliza las membranas excitables </li></ul></ul></ul>
  22. 22. SULFATO DE MAGNESIO <ul><li>Ampollas de 1,5 gr en 10 cc, diluir DAD 5% o Suero Salino 0,9% </li></ul><ul><li>Duley, L, Henderson-Smart, D. Magnesium sulphate versus phenytoin for eclampsia. Cochrane Database Syst Rev 2003; :CD000128. </li></ul>DOSIS RECOMENDADA: DOSIS DE CARGA 6 gr IV PASAR EN 15-20 MINUTOS DOSIS MANTENIMIENTO 2 gr/h EN INFUSIÓN CONTINUA
  23. 23. SULFATO DE MAGNESIO <ul><li>Excreción renal </li></ul><ul><ul><li>Insuficiencia renal Cr 1-2,5 mg/dL </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dosis de carga estándar </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Reducir dosis de mantenimiento 1gr /h </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Cr >2.5mg/dL </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dosis de carga sin mantenimiento </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Monitorizar los niveles de Mg sérico c/6h </li></ul></ul>
  24. 24. SULFATO MAGNESIO <ul><li>TOXICIDAD </li></ul><ul><li>Niveles séricos normales 1-3 mg/dL </li></ul><ul><li>Rango terapeutico 4.8 – 8.4 mg/dL </li></ul><ul><ul><ul><li>Pérdida de ROT 9-12mg/dL </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Vigilar el reflejo patelar c/4h </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Parálisis respiratoria 12-18mg/dL </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Vigilar FR (>12 rpm) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Bloqueo AV 24-30mg/dL ECG </li></ul></ul></ul>
  25. 25. SULFATO DE MAGNESIO <ul><ul><li>Antídoto: Gluconato Cálcico </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>1 gr IV en 5-10 min </li></ul></ul></ul><ul><li>Contraindicaciones </li></ul><ul><ul><ul><li>Miastenia gravis puede precipitar una crisis miasténica severa </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Uso concomitante con bloqueadores de canales de calcio ya que puede resultar en hipotensión </li></ul></ul></ul>
  26. 26. SULFATO DE MAGNESIO <ul><li>EFECTOS SECUNDARIOS </li></ul><ul><li>Infusión rápida </li></ul><ul><ul><ul><li>Diaforesis, sensación de calor, flushing </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Vasodilatación periférica, Hipotensión </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Náuseas, vómito, visión borrosa y palpitaciones (no son signos de toxicidad) </li></ul></ul></ul><ul><li>Efecto tocolítico </li></ul><ul><ul><ul><li>Atonia uterina </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hemorragia postparto </li></ul></ul></ul>
  27. 27. PREECLAMPSIA SEVERA <ul><li>LOS ANTIHIPERTENSIVOS SE INICIAN SI TA > 160/110 META 140/90 </li></ul><ul><li>Labetalol 10 a 20 mg IV, continuando doble dosis cada cada 10 minutos hasta una dosis acumulada total de 300 mg (10-20-40-80-80). Amp 100 mg/20cc DAD5% </li></ul><ul><li>Hidralazina 5 mg IV, seguido de bolos de 5 ó 10 mg cada 20 minutos según necesidad, hasta 30 mg. Amp 20mg/cc </li></ul>
  28. 28. LABETALOL Ampollas 5 mg/mL Trandate®: 100mg/20mL Comprimidos Trandate®: 100 mg, 200 mg FORMAS DE PRESENTACIÓN Bolos I.V: 20 mg en 2 minutos, se pueden administrar de 40-80 mg a intervalos de 10 minutos, hasta 300 mg dosis total Infusión I.V. (dosis de carga): Inicial: 2 mg/minuto; titrar según respuesta hasta 300 mg dosis total. Administrar con bomba de infusión DOSIS Atraviesa la placenta Bradicardia persistente, Hipotensión Seguro durante el embarazo IMPLICACIONES DURANTE LA GESTACIÓN β bloqueante con actividad α bloqueante CATEGORÍA FARMACOLÓGICA
  29. 29. PREECLAMPSIA SEVERA <ul><li>Nifedipino 10 mg VO cada 15-30 minutos con un máximo de 3 dosis. Recordar que no se debe usar con el sulfato de magnesio </li></ul><ul><li>Nitroprusiato de sodio en emergencia hipertensiva severa, inicio de acción rápido y puede ocurrir hipertensión de rebote. Además por el riesgo de intoxicación por cianuro su uso se reserva al post-parto </li></ul>
  30. 30. RESULTADOS A LARGO PLAZO <ul><li>Adapted from data in Hauth, JC, Ewell, MG, Levine, RJ, et al. Obstet Gynecol 2005 ; 95:24 </li></ul>0.9 0.5 0.5 Muerte Neonatal 0.9 0.5 0.9 Muerte Fetal 0 0.5 0.2 Hemorragia Cerebral 15.7 3.2 3.8 Dificultad Respiratoria 42.6 27.3 12.9 Ingreso UCI Neonatos 18.5 10.2 4.2 RCIU Fetal o neonatal 18.5 1.9 3.2 Parto <34 sem 34.9 30.9 13.3 Cesárea 58.7 41.5 12.1 Parto Inducido 3.7 0.5 0.7 Abruptio Placentario 12.8 5.1 0.3 Disfunción renal 20.2 3.2 0.2 Disfunción hepática Materno Preeclampsia Severa (%) Preeclampsia Leve (%) Tensión Arterial normal (%) Resultado
  31. 31. <ul><li>Convulsiones Persistentes </li></ul><ul><li>Diazepam: 0,1- 0,3 mg/Kg en bolo, dosis máxima 20 mg Sedación fetal </li></ul><ul><li>Lorazepam: 0,02 – 0,03 mg/Kg </li></ul><ul><li>Fenobarbital sódico: 250 mg IV pasar en 3-5 min </li></ul>ECLAMPSIA
  32. 32. COMPLICACIONES <ul><li>Hemorragia cerebral </li></ul><ul><li>Ruptura hepática </li></ul><ul><li>Fracaso renal agudo </li></ul><ul><li>Sangrado por trombocitopenia </li></ul><ul><li>Parto pretérmino </li></ul><ul><li>RCIU </li></ul><ul><li>Abruptio placentae </li></ul><ul><li>Muerte perinatal </li></ul>
  33. 33. SINDROME HELLP <ul><li>Hemólisis con frotis microangiopático </li></ul><ul><li>Enzimas hepáticas elevadas </li></ul><ul><li>Trombocitopenia </li></ul>
  34. 34. SIGNOS Y SÍNTOMAS <ul><ul><li>Proteinuria </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipertensión </li></ul></ul><ul><ul><li>Dolor Epigastrio </li></ul></ul><ul><ul><li>NáuseaVómito </li></ul></ul><ul><ul><li>Cefalea </li></ul></ul><ul><ul><li>Cambios visuales </li></ul></ul><ul><ul><li>Ictericia </li></ul></ul><ul><li>87% </li></ul><ul><li>85% </li></ul><ul><li>40-90% </li></ul><ul><li>29-84% </li></ul><ul><li>33-60% </li></ul><ul><li>10-20% </li></ul><ul><li>5% </li></ul>
  35. 35. CRITERIOS DE LABORATORIO <ul><li>Esquistocitos en el frotis </li></ul><ul><li>LDH > 600 UI/L </li></ul><ul><li>Bilirrubina total > 1.2mg/dL </li></ul><ul><li>Haptoglobina sérica <25mg/dL </li></ul><ul><li>Plaquetas <100.000 </li></ul><ul><li>AST >70 UI/L </li></ul><ul><li>Si no se cumplen todos los criterios se considera HELLP parcial </li></ul>
  36. 36. COMPLICACIONES <ul><ul><li>CID </li></ul></ul><ul><ul><li>Abruptio placentae </li></ul></ul><ul><ul><li>Fallo renal agudo </li></ul></ul><ul><ul><li>Edema pulmonar </li></ul></ul><ul><ul><li>Hematoma hepático </li></ul></ul><ul><ul><li>Desprendimiento de retina </li></ul></ul><ul><li>21% </li></ul><ul><li>16% </li></ul><ul><li>8% </li></ul><ul><li>6% </li></ul><ul><li>1% </li></ul><ul><li>1% </li></ul>
  37. 37. POST-PARTO <ul><li>La hipertensión y la proteinuria se resuelven en días hasta semanas; algunas pacientes deben seguir tomando antihipertensivos después del alta hasta regresar a cifras normales </li></ul><ul><li>Si deben continuar el tratamiento por más de 12 sem. se confirmaría el diagnóstico de HTA crónica </li></ul>
  38. 38. POR SU ATENCIÓN GRACIAS

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