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peut poursuivre la tocolyse jusqu'à 35 se...
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Tableau2 : schéma d’utilisation des résultats
Doppler utérin normal
Clinique-Echographie
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Population sans facteur
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Doppler est prédictive de la SFC dans le retard de croissance intra-utérin. DR TAYEBI

  1. 1. 120 Doppler est prédictive de la SFC dans le retard de croissance intra-utérin. DR TAYEBI L’étude a montré que la réalisation du Doppler est prédictive de la SFC dans le retard de croissance intra-utérin. Dans la population sans facteur de risque de RCIU l’existence d’un Doppler utérinet ombilical normal permet d’affirmer que le RCIU n’est pas d’origine vasculaire. En l’absence d’anomalies étiologiques vasculaire du RCIU et si les conditions géographiques le permettent, une surveillance ambulatoire peut être suffisante. La présence de Doppler utérin pathologique permet d’affirmer une origine vasculaire du RCIU, cependant dans notre étude nous n’avons pas trouvé de Doppler utérin pathologique. Notre attitude est de maintenir une surveillance échographique jusqu’au moment de l’accouchement. Le Doppler ombilical est pathologique dans 25% dans cette population sans facteur de risque,Notre conduite est alors de garder une surveillance par le Doppler ombilical et le RCF jusqu’au moment de l’accouchement. Dans la population avec facteur de risque :  la réalisation du Doppler utérin à 12 et à 26 semaines, permet de rassurer les patientes présentant un RCIU lorsquecelui-ci est normal (surtout l’absence de Notch). Ce qui a été le cas dans 50.1% dans notre étude. Le Doppler utérin est adopté à 12 semaines, au moment même de l’échographie pour datation de la grossesse, et à partir de 26 semaines, le Doppler ombilical, utérin et cérébral sont pratiquées chaque 21 jour jusqu’au moins 03 semaines avant Conclusion et recommendation
  2. 2. 121 l’accouchement.  Le Doppler utérin est pathologique dans 49.9% des cas mettant en évidenceune origine vasculaire du RCIU. Nous avons trouvé 10% de Notch unilatérauxet 19.5% de Notch bilatéraux dans notre analyse. La persistancede Notch est un élément prédictif de survenue d’une TG à l’origine d’une SFC. Dans ce cas le Doppler ombilical est pathologique dans 70% des cas. La sévérité de la souffrance fœtale est alorsappréciée par le Doppler cérébral qui est fait systématiquement. Celui-ci est : - Normal dans la majorité des cas 87.1%. Le Doppler ombilical est alors répété toutes les semaines associé à l’ERCF. - Il peut être pathologique dans 12.9%. En fonction de l’index cérébro- placentaire associé à l’étude de l’ERCF, une attitude d’extraction fœtale peut êtredécidéelorsqu’ils sont pathologiques. Dans le cas contraire la surveillance se poursuivra. Lorsqu’une patiente présente un facteur de risque, la réalisation du Doppler vasculaire au cours de la grossesse doit êtresystématique, même chez les primipares pouvant être exposées à un accident inaugural, afin de rechercher les éléments prédictifs de la SFC. En cas de RCIU sévère la surveillance fœtale doit êtreapprécie par : o RCF quotidien o Croissance échographique hebdomadaire o Et par la mesure du Doppler ombilical et le Doppler cérébral L’appréciation de ces paramètres doit conduire à intervenir avant l’installation d’un
  3. 3. 122 tracé plat permanent. Les critères d’extractions fœtales inaugurant une SFA reposent sur la présence :  Reverse flow  D’une diastole nulle associée à des modifications du RCF  Altération du Doppler ombilical  Inversion du rapport cérébroplacentaire  La survenue d’une SF est largement prédite par le Doppler ombilical et cérébral. En l'absence d'indications maternelles d'interruption de grossesse, on évite d'intervenir avant 30 semaines, car le pronostic fœtal est très défavorable. L’index diastolique nul a été une indication d'extraction fœtale après RCF ou dans les situations, notamment de patientes toxémiques, mettant la mère en danger. Notre but du diagnostic anténatal de RCIU est d'apprécier le risque de souffrance fœtale, afin de pouvoir extraire le fœtus au bon moment et d’éviter d’exposer l’enfant à un risque avéré de prématurité. Une corticothérapie est systématique pour préparer l'extraction fœtale entre 32 et 34 SA. Dans la population à risque de RCIU, la surveillance doit être faite en hospitalisation quand il existe une pathologie vasculaire, ou quand le RCIU paraît sévère. Si le risque est faible une extraction à partir de 34SA,surtout à 36 SAde principe, peut être envisagée en cas de pathologie hypertensive grave, même si les signes de SFC sont modérés. Après 37 semaines la grossesse ne peut être poursuivie que si la croissance fœtale progresse et en l'absence de toute autre anomalie. Le déclenchement du travail est possible si les Doppler et le bien être fœtal sont acceptables. Le déclenchement n'est accepté que pour les RCIU modérés, en étant large dans l’indication de césarienne. En présence
  4. 4. 123 d'une menace d'accouchement prématuré, en l'absence de souffrance fœtale, on peut poursuivre la tocolyse jusqu'à 35 semaines. Après 35 semaines, l'arrêt de la tocolyse est raisonnable. Sur une population de 1000 fœtus hypotrophes (dont 520 en dessous du 3éme percentile), l'étude présentée a comparé des fœtus à doppler normal à des fœtus à doppler pathologique. Nous avons montré le Doppler des artères est un élément essentiel, permettant d'apporter des informations sur la capacité de la vascularisation materno-foetale. Il représente un élément prédictif de la survenue d'une SFC dans le RCIU, et en précise l'étiologie vasculaire. Dans la population avec facteur de risque de RCIU il permet de réunir les patientes, et les sélectionner en fonction du degré du risque, renforçant ainsi la surveillance. Il semble démontré que l’utilisation du doppler, étudiant la circulation foetoplacentaire et maternelle, entraîne une amélioration de la santé des nouveau- nés et a une valeur prédictive élevée sur la souffrance fœtale responsable des conséquences à long terme sur le devenir staturo-pondéral et neurocomportemental de l'enfant.
  5. 5. 124 Tableau2 : schéma d’utilisation des résultats Doppler utérin normal Clinique-Echographie Doppler à 12 SA Doppler utérin pathologique Doppler ombilical Doppler ombilical normal Surveillance Doppler normal Surveillance Doppler et RCF Risque fœtale Anomalie du RCF Doppler à 32 SA Doppler cérébral RCIU avec bon pronostic Pathologie fœtale Doppler ombilical Normal Doppler ombilical Pathologique Population avec facteur risque de RCIU
  6. 6. 125 Tableau3 : schéma d’utilisation des résultats Population sans facteur de risque de RCIU Doppler ombilical Doppler ombilical normal : Surveillance clinique et échographique Etiologie fœtale Doppler utérin normal Doppler cérébral Doppler pathologique Risque fœtal : RCF Doppler utérin Doppler utérin pathologique Doppler utérin normal RCIU avec bon pronostic Doppler ombilical pathologique Doppler normal Surveillance Doppler et RCF en fonction du terme Etiologie vasculaire Risque fœtale
  7. 7. 126 DR TAYEBI

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