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Age maternel 
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Pathologies maternelles 
•Fibromes utérins (léiomyomes) 
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•Antécédent de pré-éclampsie et...
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- de l’âge de la patiente 
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Examen clinique obstétrical 
3) Antécédents obstétricaux 
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a) H.U. : idée du poids foetal, mais 
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1) complément d’étude de la présentation 
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Examen clinique obstétrical 
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¤ cicatriciel = évaluer la qualité de la cicatrice 
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Echographie 
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Pronostic obstétrical et décision 
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1) autorise...
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Cas particuliers : 
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Grossesse a haut risque

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Grossesse a haut risque

  1. 1. CHU ISSAD HASSANI BENI MESSOUS SERVICE DE GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE PROFESSEUR M.ADJALI CONDUITE A TENIR DEVANT UNE GROSSESSE A HAUT RISQUE Y. TAYEBI CONGRES JEUDI 23 OCTOBRE 2014
  2. 2. 2 Définition Les grossesses à risque sont des grossesses qui font courir des risques pour la santé de la mère et/ou celle de l’enfant. Elles sont dues -soit à une pathologie liée à la mère, -soit au développement du foetus, -soit à la survenue d'événements spécifiques lors de la grossesse.
  3. 3. la mère, le foetus, ou le nouveau-né: risque accru de morbidité ou de mortalité avant ou après l'accouchement. • pour : – la mère ex. éclampsie, rupture utérine, paludisme grave, anémie… – le foetus ex. souffrance foetale, infection, mort in utero, prématurité, malformation… – nouveau-né ex. petit poids de naissance, asphyxie, lésions cérébrales, infection néo natale; l’expression peut être tardive 3
  4. 4. La conséquence du Risque La mère • hémorragie • infection • convulsion, ins. rénale • rupture utérine, fistule 4 séquelles / décès maternel L’ enfant • mort in utero • malformation / foetopathie • prématurité + + + Qui augmentent tous les risques de : – infection – lésions cérébrales et séquelles – décès per- / post-natal
  5. 5. 5 FACTEURS DE RISQUES Age maternel Les patientes 15 ans o pré-éclampsie et une éclampsie o RCIU. Les patientes 35 ans o HTA surajoutée à une HTA chronique ou provoquée par la grossesse, o diabète gestationnel, o de myomes utérins, o et de dystocie. o anomalies chromosomiques foetales passe de 0,9 % à l'âge de 35 ans à 7,8 % à l'âge de 43 ans ; un prélèvement de villosités choriales ou une amniocentèse pour l'analyse chromosomique doivent être proposées aux patientes âgées de plus de 35 ans.
  6. 6. FACTEURS DE RISQUES Poids maternel : 6 • Pd < 45 kg o petit pour l'âge gestationnel • Une prise anormale de poids l'obésité o risque de macrosomie foetale, o de diabète gestationnel, o et d'HTA. Taille de la mère • Les femmes de taille < 1,52 m o disproportion foeto-pelvienne, o de travail prématuré, o et de retard de croissance intra-utérine.
  7. 7. 7 FACTEURS DE RISQUES Primipare Multiparité: 5 grossesses ou plus • risque accru d'inertie utérine pendant le travail et d'hémorragie au cours du post-partum due à l'atonie utérine. • un travail rapide, avec risque accru d'hémorragie et d'embolie du liquide amniotique. • Le placenta prævia est plus fréquent chez les grandes multipares.
  8. 8. 8 FACTEURS DE RISQUES Avortements à répétition • anomalie cytogénétique foetale ou parentale, • un diabète maternel, • une maladie vasculaire rénale chronique, • une HTA, • une connectivite, • ou une toxicomanie. • Les Ac anticardiolipines et/ou Ac lupiques Antécédent de prématurité ou de retard de croissance • HTA, • d'une maladie rénale, • d'une prise anormale de poids, • d'une infection, • d'une consommation de tabac, d'un abus d'alcool ou d'une toxicomanie. Antécédent de gros enfants • > 4,5 kg suggère un diabète maternel.
  9. 9. FACTEURS DE RISQUES Antécédents familiaux d'une affection génétique • retard mental ou pour une maladie familiale augmente le risque d'une affection similaire 9 chez le nouveau-né. Antécédents de traumatismes de naissance • antécédent d'accouchement difficile • dystocie de l'épaule • travail prolongé • accouchement instrumental Affections génitales • bicorne peut être à l'origine d'un avortement spontané ou d'un accouchement prématuré. • béance cervicale,
  10. 10. Pathologies maternelles •Fibromes utérins (léiomyomes) •Iso-immunisation •Hypertension •Antécédent de pré-éclampsie et d'éclampsie •Pyélonéphrite •Problèmes chirurgicaux aigus 10 FACTEURS DE RISQUES Exposition à des éléments tératogènes • Les infections: l'Herpes simplex, l'hépatite virale, les oreillons, la rubéole, la varicelle, la syphilis, la toxoplasmose, et les maladies provoquées par les virus coxsackie et les cytomégalovirus. • De nombreux médicaments, comprenant l'alcool, la phénytoïne, les antagonistes de l'acide folique, le lithium, la streptomycine, la tétracycline, la thalidomide…
  11. 11. Il doit repérer les facteurs de risque en fonction : - de l’âge de la patiente - de ses antécédents personnels et familiaux 11 Examen clinique obstétrical L’interrogatoire 1) Antécédents familiaux : - HTA, diabète, phlébite, prise de DES - maladie héréditaire, malformations 2) Antécédents personnels => mesures préventives - médico-chirurgicaux - gynécologiques - généraux : tabac, toxicomanie, trajets
  12. 12. 12 Examen clinique obstétrical 3) Antécédents obstétricaux - nombre de grossesses antérieures - dates et lieux d’accouchements - poids des enfants et terme - déroulement des grossesses ( DG, MAP, HTA…) - et des accouchements : * APD * épisiotomie ou déchirure périnéale * normal ou extraction instrumentale * césarienne et son indication - suites de couches : * complications * mode d’allaitement - pathologies du nouveau-né
  13. 13. 5) Conditions psycho – sociales : - vie en couple ou seule (Y’a-t-il un père ?) - travail et dans quelles conditions ? - trajets quotidiens ? - aide familiale possible ? - hygiène de vie ? 13 Examen clinique obstétrical 4) Début de la grossesse actuelle : - douleurs, métrorragies - menace d’avortement - nausées, vomissements …
  14. 14. 14 Examen clinique obstétrical a) H.U. : idée du poids foetal, mais approximative - épaisseur de paroi - abondance du LA - hauteur de la présentation en cas de doute : échographie b) palpation abdominale : - type de présentation -position du dos - recherche de BDC ( fréquence > 140 b./ mn)
  15. 15. 15 Examen clinique obstétrical c) T.V. : 1) complément d’étude de la présentation 2) position de la présentation / l’excavation pelvienne 3) formation et état du segment inférieur 4) état du col +++ : position, longueur consistance, degré d’ouverture = ne permet de donner une date d’accouchement, mais d’apprécier un état favorable ou non - examen au spéculum : - voir le col utérin - frottis, si anciens ou anomalie
  16. 16. 16 Examen clinique obstétrical d) évaluation du bassin : surtout du détroit supérieur normalement : - promontoire sacré en arrière, non atteint - lignes innominées latéralement, suivies seulement dans leur 1/3 antérieur e) état du vagin ( anomalies, malformations) du périnée = longueur, souplesse f) PV pour recherche de portage de Strepto B
  17. 17. 17 Examen clinique obstétrical g) Utérus : ¤ mal formé ¤ cicatriciel = évaluer la qualité de la cicatrice - CRO - suites infectieuses - douloureuse = demander une pelvimétrie Si éléments favorables => travail autorisé sous surveillance étroite = EPREUVE UTERINE
  18. 18. Echographie localisation placentaire, quantité de liquide amniotique, présentation, biométrie est évaluée sur des courbes de références établies en percentiles pour le terme 18 appréciation des paramètres foetaux Doppler - L’étude de la circulation f°to-placentaire pour : o Dépistage du risque de pré-éclampsie sur une population à risque o Diagnostic étiologique des RCIU avérés o Marqueur pronostique pour aider à une éventuelle prise de décision d'extraction prématurée du foetus Evaluation du bien être fatale o mouvements actifs foetaux, des mouvements respiratoires , du tonus et de la quantité de liquide amniotique associé à l’analyse du rythme cardiaque foetal monitoré = score de Manning 5. Enregistrement du rythme cardiaque foetal
  19. 19. 19 Pronostic obstétrical et décision Après appréciation des paramètres maternels et foetaux on peut soit : 1) autoriser la voie basse sans restriction 2) ou avec précautions - présentation haute chez une I pare - utérus cicatriciel - bassin limite ( EPREUVE DU TRAVAIL) 3) poser l’indication d’une césarienne prophylactique - utérus bi-cicatriciel ou + - utérus cicatriciel + siège ou gémellaire - etc.…. et en fixer la date : # 39 SA, sauf états pathologiques
  20. 20. 20 Pronostic obstétrical et décision Cas particuliers : 1) Siège : - proposer VME à 36 SA ( sauf utérus cicatriciel ou oligoamnios) - discuter voie basse en fonction de parité, pelvimétrie, écho. - si volonté de la patiente, accepter césarienne # 39 SA 2) Transverse ( multipare en général) : - proposer VME ( + simple) + / - déclenchement - expectative
  21. 21. MERCI

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