Chirurgie des fibromes utérins et 
infertilité
Introduction 
 le taux de grossesses global: 9,6 % et 76,9 % selon les séries 
quels que soient la position des myomes et...
Matériel 
-Evaluation: échographie 2D; hystérosonographie; IRM; hystéroscopie; laparoscopie 
-La prise en charge chirurgic...
Vingt cinq (25) grossesses après myomectomie pour dont huit (08) sous muqueux et intra-muraux: 
Pour les grossesses après ...
Efficacité du traitement chirurgical des 
fibromes sur la fertilité: 
 Implication de plusieurs paramètres: 
l'âge: 34 an...
Résultats 
Le nombre de grossesse après résection des myomes sous muqueux et 
Nombre de patientes 48 N=nb de patientes Gro...
Discussion et revue de la 
littérature
Fibrome et fertilité spontanée 
 Les résultats analysant les taux de grossesses après myomectomies ont été 
obtenu par le...
 L'essai clinique contrôlé randomisé (avec tirage au sort entre deux traitements), 
effectué en 2006 (Casini et. Gynecol ...
Patientes nombre Résultat 
Avec fibrome 
interstitiel ou 
s/sereux 
91 cycles de 
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significative 
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sans myomes a obtenu un taux de grossess...
FAHRI et AL 1995. 
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Et selon Fahri l'incidence des myomes sur les résultats de la FIV les taux d’implantati...
 Oliveira et al (Ferti Steri, 2004) ont montré que la présence de myomes interstitiels ou sous 
séreux inférieur à 04 cm ...
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 Eldar-Geva dans une étude rétrospective comparative, a étudié l’effet des localisations 
sous-séreuses,...
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porteur de myome>1 11 pas de différence significative 
Myomectomie 47 pas de différence 
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N=nb de patientes Grossesse 
Cavite normale 73 26% par transfert 
Myomes sous muqueux 27(résection hystéroscopie 
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N Avant FIV Taux de gsse 
porteur de myome>1 11 pas de différence significative 
Myomectomie 47 pas de différence 
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Complications. 
 La myomectomie per coelioscopie pour des fibromes de plus de 5 cm peut être une solution même 
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Complications. 
 Cependant, si la rupture utérine spontanée survenant après myomectomie par laparotomie 
est très rare da...
Complications. 
 Il semble que l’utilisation large de la pince à coagulation et l’absence de suture de qualité 
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Conclusion 
 Le rôle des myomes utérins comme facteur causal d’infertilité semble logique, mais les études 
rétrospective...
 Les effectifs sont limités avec manque de force. Aussi l’âge et les autres facteurs de risques 
font biais. 
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Infertilite fibrome

  1. 1. Chirurgie des fibromes utérins et infertilité
  2. 2. Introduction  le taux de grossesses global: 9,6 % et 76,9 % selon les séries quels que soient la position des myomes et le type de prise en charge chirurgicale,  En termes de statistiques, le taux de grossesse des femmes infertiles sans myome est de 25%. Le taux de grossesse de femmes infertiles porteuses de myomes non traités est de 11%.  comme seule cause d’infertilité ne sont retrouvés que chez 1 à 2% des patientes.
  3. 3. Matériel -Evaluation: échographie 2D; hystérosonographie; IRM; hystéroscopie; laparoscopie -La prise en charge chirurgicale conservatrice repose sur la chirurgie par voie laparotomique , vaginale, coelioscopique et hystéroscopique, -Un groupe de 65 patientes a été sélectionné. fibromes sous-séreux (n = 17) intra-muraux (n = 32) ou de localisation sous muqueux (n = 16). -le nombre des fibromes est supérieur à 1 (la moyenne 04 myomes).
  4. 4. Vingt cinq (25) grossesses après myomectomie pour dont huit (08) sous muqueux et intra-muraux: Pour les grossesses après myomectomie sur les sous muqueux et intra-muraux (08): ♡Spontané: 4 ♡insémination artificielle: 0 ♡induction: 3 ♡FIV: 4 Matériel
  5. 5. Efficacité du traitement chirurgical des fibromes sur la fertilité:  Implication de plusieurs paramètres: l'âge: 34 ans, parité moyenne était de 1; causes d'infertilités, des antécédents chirurgicaux (adhérences) et des caractéristiques des myomes (siège, taille, nombre, type),  Deux éléments sont importants à préciser dans un contexte d'infertilité: -l'éventualité de complication pouvant elles-mêmes retentir sur la fertilité (adhérences pelviennes, synéchies utérines , infections) -le risque de récurrence nécessitant une seconde intervention
  6. 6. Résultats Le nombre de grossesse après résection des myomes sous muqueux et Nombre de patientes 48 N=nb de patientes Grossesse Cavite normale (échographie ou HSG 32 8 cas 16.7 % 2 par FIV Myomes sous muqueux 16 3 cas 6.2 % 2 par FIV interstitiels : -3 cas pour les sous muqueux dont 02 par FIV (01 cas par hystéroscopie) -8 cas pour les intra-muraux dont 02 par FIV. (02 cas par coelioscopie)
  7. 7. Discussion et revue de la littérature
  8. 8. Fibrome et fertilité spontanée  Les résultats analysant les taux de grossesses après myomectomies ont été obtenu par les seules études d’observation: soit rétrospectives, soit prospectives.  Dans notre cas, nous avons eu 7 grossesses spontanées (01 après myomectomie sur myome sous muqueux 1; myome intra muraux 6).
  9. 9.  L'essai clinique contrôlé randomisé (avec tirage au sort entre deux traitements), effectué en 2006 (Casini et. Gynecol Endocrinol), essai évaluant les conséquences du traitement chirurgical sur la fertilité en fonction de la localisation du fibrome, et réalisé sur 181 patientes avec une infertilité d'un an d'origine indéterminée a donné les résultats suivants Taux de grossesse après myomectomie : o 43,3% contre 27, 2% en cas de fibrome sous-muqueux o 56,5% contre 41,0% en cas de fibrome intra-mural
  10. 10. Patientes nombre Résultat Avec fibrome interstitiel ou s/sereux 91 cycles de patientes Diminution significative Sans fibrome 91 patientes  Stovall présente la seule étude prospective cas-témoins non randomisée. Une diminution statistiquement significative du taux de grossesses, d’implantations et d’accouchements est observée dans le groupe de patientes avec fibrome.
  11. 11. Varasteh et al (obstet gynecol 1999), on comparant les femmes infertiles avec ou sans myomes a obtenu un taux de grossesse plus élevé après résection hystéroscopique de myomes supérieur à 2 cm par rapport aux femmes sans myomes
  12. 12. FAHRI et AL 1995. Fibrome et FIV Et selon Fahri l'incidence des myomes sur les résultats de la FIV les taux d’implantation et les taux de grossesse sont significativement diminués dans le groupe avec déformation de la cavité utérine.
  13. 13.  Oliveira et al (Ferti Steri, 2004) ont montré que la présence de myomes interstitiels ou sous séreux inférieur à 04 cm n’est pas associé à une diminution des taux d’implantation en FIV-ICSI, mais avec les myomes supérieurs à 04 cm, la réduction est prévisible.
  14. 14. fibrome TAUX DE  Eldar-Geva dans une étude rétrospective comparative, a étudié l’effet des localisations sous-séreuses, interstitielles et sous muqueuses des fibromes chez des patientes traitées en fécondation in vitro.  Dans cette série, la présence de myomes sous-muqueux et interstitiels diminue statistiquement le taux de grossesse GROSSESSE myomes sous muqueux 10 % de myomes interstitiels 16,4 infertilité sans myome 249 patientes ayant bénéficié de 318 cycles de traitements. 30,1 %
  15. 15. N Avant FIV Taux de gsse porteur de myome>1 11 pas de différence significative Myomectomie 47 pas de différence Restede la populationinfertiles (masculine incluse)  Les effets des myomes et de la myomectomie, il n’y a pas d’incidence sur les résultats de la FIV.  Les taux de grossesse ne diffèrent pas dans les groupes porteur de myome>1, myomectomie (étude Seoud et AL). pas de différence
  16. 16. N=nb de patientes Grossesse Cavite normale 73 26% par transfert Myomes sous muqueux 27(résection hystéroscopie après LHRH) 48,2% par transfert  Selon NARAYAN et AL 1994, le traitement pré-FIV associant analogue LHRH résection hystéroscopique des myomes sous muqueux augmente le taux de grossesses par rapport à une population de patientes infertiles ayant une cavité utérine normale.
  17. 17. N Avant FIV Taux de gsse porteur de myome>1 11 pas de différence significative Myomectomie 47 pas de différence reste de la population infertiles pas de différence (masculine incluse)  Seoud et al. Les taux de grossesses dans les trois groupes n’étaient pas statistiquement différents, ainsi les auteurs concluaient sur l’absence d’incidence des myomes et de la myomectomie avant FIV sur les résultats de la FIV.
  18. 18. Patients Nombre Résultat patientes ayant un myome déformant la cavité utérine (55 cycles de FIV) 18 Diminution significative patientes ayant un myome ne déformant pas la cavité utérine (86 cycles de FIV) 28 NS patientes ayant une stérilité d’origine tubaire (soit 127 cycles de FIV) 50 /  Fahri et al. dans une série rétrospective ont analysé l’incidence des myomes utérins sur les résultats de la FIV. La comparaison avec les patientes ayant une stérilité d’origine tubaire en termes de taux de grossesses et de taux d’implantations. La diminution des résultats de la FIV en cas de myome déformant la cavité utérine était significative.
  19. 19. AMP et fibrome. Patientes Nombre Resultat Avec myome 39 pas de différence Sans myome 367  Ramzy. Dans cette étude cas-témoins, Ramzy ne retrouve aucune différence en termes de taux d’implantation et de taux de grossesse.  Pritts et al après une Meta analyse concluent à l’effet délétère des myomes sous muqueux sur le taux de grossesse avec un risque relatif (RR)=0.3 [IC à 95% (0.1-0.7)]
  20. 20. femmes infertiles N=38 myomectomie par voie abdominale d’infertilité était de plus de 2 ans Le taux cumulatif de grossesses à 2 ans 87 % chez les femmes de moins de 30 ans 66 % chez celles de 30 à 35 ans 45 % chez celles de plus de 35 ans grossesses avec des facteurs mineurs d’infertilité 51 % Grossesses sans autres facteurs d’infertilité 84 % Le travail de Varasteh sur la polypectomie ou la myomectomie de fibromes de moins de 3 cm en PMA montre que la myomectomie abdominale de première intention apporte peut-être un avantage aux femmes infertiles sans autre étiologie.  La taille, le site et le nombre de fibromes enlevés ne semblent pas modifier ces résultats. Ce travail rétrospectif ne démontre cependant pas de façon indiscutable cette question toujours sans réponse.
  21. 21. Complications.  La myomectomie per coelioscopie pour des fibromes de plus de 5 cm peut être une solution même chez la femme sans enfant, mais attention aux ruptures utérines. Le taux de grossesses postopératoires fut de 64,3 %.
  22. 22. Complications.  Cependant, si la rupture utérine spontanée survenant après myomectomie par laparotomie est très rare dans le cas de la coelioscopie ou de myolyse une douzaine de cas de ruptures spontanées ont été publiés ces dernières années même après une myomectomie d’un myome pédiculé.
  23. 23. Complications.  Il semble que l’utilisation large de la pince à coagulation et l’absence de suture de qualité laissant subsister une cavité dans le myomètre en soient la cause après myomectomies de fibromes interstitiels de plus de 6 cm.  Il faut donc penser à ce diagnostic chez une femme suivie en général pour infertilité qui a subi une myomectomie avant la grossesse et se plaint de douleurs abdominales épigastriques ou supra pubiennes en fin de grossesse.
  24. 24. Conclusion  Le rôle des myomes utérins comme facteur causal d’infertilité semble logique, mais les études rétrospectives sont de faibles niveaux de preuves.  Ainsi les mécanismes physiopathologiques retrouvés dans la littérature permettant d’expliquer l’infertilité en cas de myome:  Une obstruction des ostium tubaires, une distorsion importante de la cavité utérine obligeant u n trajet plus long aux spermatozoïdes, une modification de la vascularisation endométriale ou une érosion endométriale.
  25. 25.  Les effectifs sont limités avec manque de force. Aussi l’âge et les autres facteurs de risques font biais.  Les méta analyses successives démontrent de l’effet négative des myomes sous muqueux sur les paramètres de la fertilité et le bénéfice de la résection chirurgicale  Pour les myomes intra-muraux, le profit du traitement n’est pas prouvé et les sous séreux n’interviennent pas dans l’infertilité.  Les myomes sous muqueux et interstitiels ont un effet délétère sur la fertilité.  Après chirurgie, les grossesses obtenues soit spontanément ou soit après traitement par la LHRH et FIV sont fréquentes sur cavité utérine normale.

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