Arbre de causes

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Arbre de causes

  1. 1. Eviter les accidents08/03/2013 1
  2. 2. Plan de l’exposé: Introduction Qu’est ce qu’un arbre de causes? But de l’arbre des causes Les deux phases de l’analyse d’un accident du travail 1ère étape :Recueillir les faits relatifs à l’accident Ce qu’il faut éviter lors de la recueille des faits Qu’est ce qu’un fait ? 2 ème étape :Construire l’arbre des Causes Les différents types de liaison 3 ème étape :Proposer des mesures de prévention Quand s’arrêter dans l’arbre des causes ? Les limites et les intérêts d’un arbre des causes Conclusion08/03/2013 2
  3. 3. Introduction  Les accidents résultent rarement d’une cause unique. Ils sont plus généralement la conséquence d’une combinaison de facteurs.  Établir l’arbre des causes permet d’analyser un accident a posteriori .L’objectif est d’identifier les circonstances qui ont conduit à l’accident, afin de mettre en place des mesures permettant d’éviter que l’événement ne se reproduise.08/03/2013 3
  4. 4. Qu’est ce qu’un arbre des causes?  L’arbre des causes est la représentation graphique de l’enchaînement logique des faits qui ont provoqué un accident.08/03/2013 4
  5. 5. But de « l’arbre de causes »  L’arbre des causes est utilisé dans un but de prévention.  Cette analyse permet de mettre en évidence les différentes causes d’un accident.  Cette analyse doit permettre de proposer des mesures de prévention pour éviter un futur accident similaire.08/03/2013 5
  6. 6. Les deux phases de l’analyse d’un accident du travail 1. Le compte-rendu des faits (sans interprétation) 2. La recherche des causes puis des actions à réaliser08/03/2013 6
  7. 7. 1 èreétape : Recueillir les faits relatifs à l’accident08/03/2013 7
  8. 8. Il s’agit de:  Collecter des faits concrets, précis, objectifs  Examiner l’ensemble des éléments de la situation de travail.  Remonter le plus loin possible en partant de la blessure.  Rechercher en priorité les faits inhabituels.08/03/2013 8
  9. 9. Ce qu’il faut éviter lors de la recueille des faits La recherche des responsabilité « à qui la faute ?» Les solutions immédiates « y’a qu’à … » Les informations à priori « c’est bien sûr parce que… »08/03/2013 9
  10. 10. Qu’est ce qu’un fait ?  Un fait est une action ou un événement qui s’est réellement passé. Ce fait doit être décrit de façon : - objective - précise EXEMPLE : « en sciant une bûche, il s’est coupé au majeur de la main gauche » et non pas « il n’a pas fait attention en travaillant et il s’est coupé » Ceci est un jugement08/03/2013 10
  11. 11. Enquête accident  Le plus tôt possible après l’accident  Sur les lieux mêmes de l’accident  Avec l’ensemble des personnes concernées08/03/2013 11
  12. 12. 2 ème étape : Construire l’arbre des Causes08/03/2013 12
  13. 13. Principe de construction  L’arbre des causes est une représentation graphique des faits ayant conduit à l’accident.  Il se construit à partir du fait ultime (blessure ou incident que l’on veut analyser).  Il se construit de la droite vers la gauche (sens inverse de la lecture) et permet de remonter pas à pas aux faits ayant provoqué l’incident.08/03/2013 13
  14. 14. Exemple d’arbre des causes  LES FAITS : « En marchant sur un ressort, l’ouvrier est tombé ; dans sa chute, sa main a été prise dans un engrenage de sa machine ; l’écran de protection ne couvrait pas latéralement les engrenages. »  L’ARBRE ? Ressort par terre Tombe bras en avant ? Ouvrier se déplace Engrenages ? découverts ACCIDENT Machine ? en marcheQUESTIONS A SE POSER : pourquoi le ressort est-il par terre ?08/03/2013 14
  15. 15. Les différents types de liaison Enchaînement :  un fait et un seul antécédent Djallal glisse Djallal tombe  Le fait que « Djallal glisse » a été nécessaire et suffisant pour que « Djallal tombe ».08/03/2013 15
  16. 16. Conjonction :  un fait et plusieurs antécédents carburant feu étincelle  Chacun des faits (carburant et étincelle) a été nécessaire pour que le feu se produise.  Aucun des deux ne suffisait seul : il a fallu l’action conjuguée des deux.08/03/2013 16
  17. 17. Disjonction :  Plusieurs faits et un antécédent Djallal blessé Explosion Bâtiment détruit  « l’explosion » a été nécessaire et suffisante pour que «Djallal soit blessé » et que « le bâtiment soit détruit ».08/03/2013 17
  18. 18. 3 ème étape : Proposer des mesures de prévention08/03/2013 18
  19. 19. Mesures de prévention  Il faut proposer des solutions pour empêcher la réalisation des faits qui ont conduit à l’accident.  Il faut partir des faits à l’origine de l’accident08/03/2013 19
  20. 20. Exemple  Lanalyse dun incident/accident a révélé les faits suivants:  Forte pluie,  Vitesse trop élevée;  Accident;  En retard ;  Route glissante.08/03/2013 20
  21. 21. Exemple (Suite): • LArbre des Causes se construit en partant du fait ultime, c’est à dire de droite à gauche: Forte pluie Route glissante Accident En retard Vitesse élevée08/03/2013 21
  22. 22. Quand s’arrêter dans l’arbre des causes ?« NE JAMAIS S’ARRETER DANS UN ARBRE DES CAUSES AVANT D’AVOIR REMONTE JUSQU’À UNE CAUSE HUMAINE »08/03/2013 22
  23. 23. Exemple illustratif08/03/2013 23
  24. 24. 08/03/2013 24
  25. 25. 08/03/2013 25
  26. 26. 08/03/2013 26
  27. 27. 08/03/2013 27
  28. 28. 08/03/2013 28
  29. 29. 08/03/2013 29
  30. 30. 08/03/2013 30
  31. 31. 08/03/2013 31
  32. 32. 08/03/2013 32
  33. 33.  Limites: Les principales limites de l’arbre des causes sont les suivantes : Il ne permet pas une représentation chronologique des événements, il sagit dune méthode binaire, cest-à-dire que les événements se produisent ou ne se produisent pas, il ny a pas de stade intermédiaire, larbre des causes ne permet pas de distinguer la différence entre des combinaisons en « OU » et des combinaisons en « ET » entre les différents événements.08/03/2013 33
  34. 34. Intérêts:  Les principaux intérêts de cet arbre sont les suivants : La méthode de lArbre Des Causes est un moyen simple et efficace pour rechercher des mesures de prévention à mettre en place à la suite dun incident/accident. Elle induit comme effet secondaire bénéfique limplication de tous dans la recherche des risques potentiels. Cest un outil pédagogique très efficace pour la formation et la sensibilisation à la sécurité. Cest le principal outil des partenaires de la sécurité pour 1e développement et le prolongement dune politique de prévention planifiée .08/03/2013 34
  35. 35. Conclusion  L’Arbre des causes reste une analyse très précise des accidents qui permet de les comprendre comme un ensemble de faits et de mettre un terme à une conception fataliste de l’accident. Cette étude permet de plus, de dépasser la vision simpliste des solutions déguisées et de mettre en œuvre des solutions bien plus appropriées.08/03/2013 35
  36. 36. MERCI08/03/2013 36

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