1. KHÁM PHỤ KHOA
1. MỤC TIÊU
Thuần thục các động tác khám phụ khoa.
2. PHÂN BỐ THỜI GIAN
- Hướng dẫn thực hành :15 phút
- Sinh viên thực hành : 90 phút
- Đánh giá : 15 phút
3. NỘI DUNG
3.1. Dụng cụ
- Bàn khám phụ khoa.
- Đèn gù.
- Mỏ vịt với các kích cỡ khác nhau.
- Chất bôi trơn như Gel K-Y hoặc nước chín.
3.2. Điều kiện chung
- Bệnh nhân phải đi tiểu trước khi khám.
- Che đắp cho bệnh nhân khi họ đã bộc lộ từ eo trở xuống và nằm trên bàn khám.
- Các dụng cụ, vật dụng để khám đều phải được tiệt trùng.
- Phải có người phụ khám là nữ.
- Luôn phải giải thích cho bệnh nhân rõ trước khi khám.
3.3. Tư thế bệnh nhân
- Nằm ngửa, gối đầu cao khoảng 30 độ.
- Giúp bệnh nhân nằm sát mông tới mép bàn, hai chân gác lên giá đỡ chân cho thích hợp.
3.4. Tư thế thầy thuốc
- Ngồi: khi khám mỏ vịt, điều chỉnh bàn khám sao cho thích hợp với tầm mắt.
- Đứng: khi khám âm đạo bằng tay.
3.5. Khám ngoài
- Quan sát đồi vệ nữ, đặc điểm phân phối lông trên vệ.
- Quan sát cơ quan sinh dục ngoài xem có đỏ, sưng, sang thương, khối, hoặc nhiễm trùng.
- Quan sát các môi lớn và môi nhỏ, các nếp gấp giữa chúng và âm vật.
- Lưu ý bất kỳ hình ảnh bất thường nào như đỏ, sưng, những sang thương và tiết dịch.
- Sờ thật nhẹ nhàng các môi lớn và môi nhỏ.
3.6. Khám trong
3.6.1 Khám mỏ vịt
(1). Chọn cỡ mỏ vịt tùy vào số lần sanh, cầm mỏ vịt bằng tay thuận, bôi trơn mỏ vịt với nước
muối sinh lý, hoặc chất bôi trơn như gel K-Y, vaselin.
(2). Phải giải thích với bệnh nhân việc sắp đặt mỏ vịt.
2. (3). Bộc lộ lỗ âm đạo bằng cách dùng ngón trỏ và ngón giữa tay không thuận.
(4). Đặt mỏ vịt nghiêng 450
so với mặt phẳng ngang, tránh chạm vào các cấu trúc ở phía
trước.
(5). Khi đã qua cơ vòng âm đạo, xoay mỏ vịt về tư thế ngang, hơi ấn mỏ vịt xuống, tiếp tục
đưa mỏ vịt vào sâu trong âm đạo theo hướng ra sau và xuống dưới.
(6). Mở mỏ vịt bằng cách dùng ngón tay cái bật khóa để bộc lộ CTC, sao cho CTC nằm giữa
2 lưỡi mỏ vịt.
(7). Vặn ốc để cố định mỏ vịt. Không di động mỏ vịt tới lui lúc này.
(8). Quan sát có sang thương, dịch tiết bất thường ở CTC và âm đạo. Lấy dịch để xét nghiệm
hoặc lấy mẫu tế bào để xét nghiệm tế bào học.
(9). Tháo mỏ vịt, nhẹ nhàng rút mỏ vịt qua khỏi CTC, cho phép hai van mỏ vịt khép lại, tiếp
tục rút mỏ vịt ra khỏi âm đạo. Tránh đụng chạm các cấu trúc phía trước.
3.6.1 Khám bằng hai tay
(1). Giải thích với bệnh nhân rằng sắp khám trong, hãy thư giãn.
(2). Bôi trơn ngón trỏ và ngón giữa bàn tay thuận.
(3). Tách hai môi nhỏ, đưa hai ngón tay trỏ và ngón giữa đã bôi trơn vào trong âm đạo.
(4). Bàn tay kia đặt trên dụng dưới bệnh nhân.
(5). Khám CTC:
- Sờ CTC bằng ngón trỏ hoặc ngón giữa cảm nhận kích thước, hình dáng, mật độ.
- Dùng hai ngón tay lay động CTC qua lại.
(6). Khám tủ cung:
- Hai ngón tay trong âm đạo đặt giữa CTC và thành sau âm đạo.
- Bàn tay trên bụng dưới ấn xuống và cảm nhận đáy, thân tử cung.
- Ghi nhận mật độ, nhạy cảm, đau, cố gắng ước lượng kích thước tử cung.
(7). Khám hai phần phụ - cùng đồ:
- Hai ngón tay trong âm đạo rời CTC, đặt qua cùng đồ phải, hơi đẩy lên và ra trước.
- Bàn tay trên bụng hơi ấn xuống ở vị trí từ đường giữa sang bên phải hoặc cách mào
chậu phải 3-4cm về phía trong.
- Cảm nhận phần phụ giữa hai bàn tay về kích thước, mật độ, hình dạng, nhạy cảm,
đau.
- Hơi rút tay ra, chuyển qua cùng đồ trái, khám tương tự.
- Cuối cùng khám cùng đồ trước và sau.
(8). Giúp bệnh nhân rút chân khỏi giá đỡ chân, ngồi dậy, xuống bàn khám.
(9). Để bệnh nhân mặc đồ lại, trước khi nói chuyện tiếp.
*Lưu ý:
- Khám trực tràng và khám âm đạo - trực tràng là một phần trong khám vùng chậu bình
thường nhưng không viết trong phạm vi bài này.
- Các xét nghiệm tế bào CTC (Pap’s smear) và vi trùng thường được làm trong hầu hết các
trường hợp khám phụ khoa.
3. - Trên lâm sàng nếu tử cung lớn hơn bình thường, sẽ mô tả kích thước của tử cung bằng cách
so sánh với kích thước tử cung có thai.
- Bình thường hai phần phụ không thể cảm nhận được khi sờ và không đau.
- Đau khi di động CTC là dấu hiệu quan trọng của bệnh lý vùng chậu, nên trong khi khám
phải quan sát vẻ mặt bệnh nhân và hỏi xem bệnh nhân có đau hay không.
- Để sờ được tử cung và hai phần phụ (trong trường hợp bất thường) tùy thuộc vào giải phẫu
học của từng bệnh nhân, kích thước bàn tay người khám và mức độ thuần thục của kỹ năng.
4. ĐÁNH GIÁ
Dựa trên bảng kiểm.
5. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Kistner’s Gynecology 1999 trang 58-78.
2. Novak’s Gynecology 1997 trang 10-14.
3. Bernard Jean – Louis Blanc Gynecology 1989 trang 2-5.
4. J.Lansac Gynecology pour le practicien 1989 trang 17-20.
5. A Guide To Physical Examination and History Taking, Sixth Edition by Barbara Bates,
Published by Lippincott in 1995.
4. BẢNG KIỂM KHÁM ÂM HỘ VÀ KHÁM ÂM ĐẠO BẰNG MỎ VỊT
TT NỘI DUNG CÓ KHÔNG
1
Chuẩn bị dụng cụ: Bàn khám phụ khoa, đèn gù, mỏ vịt với các kích cỡ
khác nhau, chất bôi trơn như Gel K-Y hoặc nước chín.
2
Giải thích cho bệnh nhân quá trình thăm khám, nhắc bệnh nhân đi tiểu
trước khi khám
3 Bệnh nhân phải được che đắp thích hợp như khi khám phụ khoa.
4 Bệnh nhân nằm ngửa, gối đầu cao khoảng 30 độ
5
Giúp bệnh nhân nằm sát mông tới mép bàn, hai chân gác lên giá đỡ
cho thích hợp.
6
Khámngoài
Quan sát cơ quan sinh dục ngoài xem có đỏ, sưng, những sang
thương, khối, hoặc nhiễm trùng.
Quan sát các môi lớn và nhỏ, các nếp gấp giữa chúng và âm vật.
Lưu ý bất kỳ hình ảnh bất thường nào như đỏ, sưng, những sang
thương và tiết dịch.
Sờ thật nhẹ nhàng các môi lớn và môi nhỏ.
7
Khámtrong(Khámmỏvịt)
Chọn cỡ mỏ vịt tùy vào số lần sanh, cầm mỏ vịt bằng tay thuận,
bôi trơn mỏ vịt bằng nước vô trùng.
Nói với bệnh nhân việc sắp đặt mỏ vịt.
Bộc lộ lỗ âm đạo bằng cách dùng ngón trỏ và ngón giữa tay
không thuận.
Đặt mỏ vịt nghiêng 450
so với mặt phẳng ngang Tránh chạm
vào các cấu trúc ở phía trước.
Khi đã qua cơ vòng âm đạo, xoay mỏ vịt về tư thế ngang, hơi ấn
mỏ vịt xuống, tiếp tục đưa mỏ vịt vào sâu trong âm đạo theo
hướng ra sau và xuống dưới.
Mở mỏ vịt bằng cách dùng ngón tay cái bật khóa để bộc lộ CTC,
sao cho CTC nằm giữa hai lưỡi mỏ vịt.
Vặn ốc vít để cố định mỏ vịt. Không di động mỏ vịt tới lui lúc
này.
Quan sát có sang thương, dịch tiết bất thường ở CTC và âm đạo.
Lấy dịch để xét nghiệm hoặc lấy mẫu tế bào để xét nghiệm tế
bào học.
Nới lỏng ốc, nhẹ nhàng rút mỏ vịt qua khỏi CTC, cho phép hai
van mỏ vịt khép lại, tiếp tục rút mỏ vịt ra khỏi âm đạo. Tránh
đụng chạm các cấu trúc phía trước.
5. BẢNG KIỂM KHÁM ÂM ĐẠO BẰNG HAI TAY
STT NỘI DUNG CÓ KHÔNG
1 Bôi trơn ngón trỏ và ngón giữa bàn tay thuận.
2 Nói với bệnh nhân rằng sắp khám trong, thư giãn.
3 Tách hai môi nhỏ, đưa hai ngón tay trỏ và ngón giữa đã bôi
trơn vào trong âm đạo.
4 Bàn tay kia đặt trên bụng dưới bệnh nhân.
5
KhámCTC
Sờ CTC bằng ngón trỏ hoặc ngón giữa, cảm nhận kích
thước, hình dạng, mật độ.
Dùng hai ngón tay lay động CTC qua lại, quan sát hoặc
hỏi xem bệnh nhân có đau hay không
6
Khámđáytửcung
Hai ngón tay trong âm đạo đặt giữa CTC và thành sau
âm đạo.
Bàn tay trên bụng dưới ấn xuống và cảm nhận thân, đáy
tử cung.
Ghi nhận mật độ, nhạy cảm đau, cố gắng ước lượng
kích thước tử cung.
7
Khámhaiphầnphụ
Hai ngón tay trong âm đạo rời CTC, đặt qua cùng đồ
phải, hơi đẩy lên và ra trước.
Bàn tay trên bụng hơi ấn xuống ở vị trí cách mào chậu
3-4cm về phía trong hoặc từ đường giữa sang bên phải.
Cảm nhận phần phụ giữa hai bàn tay về kích thước, mật
độ, hình dạng, nhạy cảm đau.
Hơi rút tay ra, chuyển qua cùng đồ trái, khám tương tự.
Cuối cùng khám cùng đồ trướ vcà sau.
8 Giúp bệnh nhân rút chân khỏi giá đỡ chân, ngồi dậy, xuống
bàn khám.
9 Để bệnh nhân mặc đồ lại, trước khi nói chuyện tiếp.
6. KỸ THUẬT PHẾT MỎNG CTC
PAP SMEAR
1. MỤC TIÊU
- Kể được chỉ định, điều kiện để làm một phết mỏng CTC đạt hiệu quả tốt nhất.
- Làm phết mỏng đúng kỹ thuật.
2. CHỈ ĐỊNH
* Khi nào bắt đầu làm xét nghiệm Pap’s smear
- Khoảng 3 năm sau khi quan hệ tình dục có giao hợp.
- Không nên để trễ hơn 21tuổi mới bắt đầu tầm soát ung thư CTC.
- Không cần phải có bệnh lý phụ khoa mới làm xét nghiệm tầm soát ung thư CTC.
* Khi nào thôi không làm xét nghiệm Pap’s smear
- Phụ nữ > 70tuổi đã có >3 kết quả Pap’s smear liên tiếp, đạt chất lượng, âm tính và không có
một xét nghiệm tế bào học nào bất thường trong vòng 10 năm trước tuổi 70.
- Tuy nhiên, cần làm Pap’s smear cho phụ nữ >70 tuổi mà chưa được làm Pap’s smear trước
đó, hoặc không có thông tin gì về kết quả Pap’s smear trước đó. (A cancer Journal for
Clinicians 53(1):27-43,2003)
* Khoảng cách giữa hai lần làm Pap’s smear:
- Với phương pháp kinh điển, mỗi năm một lần nếu kết quả Pap’s smear bình thường.
- Những phụ nữ > 30 tuổi, đã có 3 lần kết quả Pap’s smear đạt chất lượng và âm tính, thì chỉ
cần làm lại sau 2-3 năm trừ khi họ có tiền sử nhiễm HPV hoặc bệnh miễn dịch. (A cancer
Journal for Clinicians 53(1):27-43,2003)
3. NỘI DUNG
3.1 Dụng cụ
- Bàn khám phụ khoa.
- Đèn gù.
- Mỏ vịt.
- Que Ayre.
- Lam.
- Lọ dung dịch Alcool 95 độ, hoặc khí dung cytofix và hộp đựng lam.
- Viết chì.
- Gant sạch.
3.2 Điều kiện chung
- Bệnh nhân phải được che đắp thích hợp như khi khám phụ khoa.
- Các dụng cụ, vật dụng để khám đều phải được tiệt trùng.
- Phải có người phụ khám là nữ.
7. - Giải thích những việc sắp làm cho bệnh nhân.
3.3 Điều kiện riêng
- Không có xuất huyết tử cung.
- Không giao hợp, thụt rửa âm đạo trong vòng 48 giờ.
- Không có tình trạng viêm nhiễm âm đạo-CTC cấp.
- Chỉ được dùng nước để bôi trơn khi đặt mỏ vịt.
3.4 Tư thế bệnh nhân
- Nằm ngửa, gối đầu cao khoảng 30 độ.
- Giúp bệnh nhân nằm sát mông tới mép bàn, hai chân gác lên giá đỡ chân cho thích hợp.
3.5 Thực hành
(1). Ghi nhãn trên lam gồm tên, tuổi, mẫu tế bào ở cổ ngoài hay ở cổ trong bằng viết chì lên
lam, thường ký hiệu như T (cổ trong) và N (cổ ngoài). Kẹp 2 lam đấu lưng lại với nhau bằng
cái kẹp giấy.
(2). Đặt mỏ vịt.
(3). Bộc lộ rõ CTC.
(4). Một tay cầm sẵn 2 lam (đã kẹp dính vào nhau), một tay cầm que Ayre đã lấy ra khỏi bao.
Giữ cho 2 đầu que luôn vô trùng trước khi lấy mẫu tế bào. Lấy mẫu cổ ngoài: đặt đầu ngắn
của que Ayre tựa lên lỗ ngoài CTC xoay 360 độ (có thể xoay hơn 1 vòng).
(5). Phết mẹt que cùng bên với chiều xoay lên lam (nhãn mẫu cổ ngoài) theo đường thẳng
một chiều, từng hàng từ trên xuống, theo chiều dọc lam.
(6). Lấy mẫu cổ trong: Dùng đầu dài que Ayre đưa vào kênh CTC xoay tựa vào thành kênh
CTC 360 độ (có thể xoay hơn 1 vòng).
(7). Phết mặt que cùng bên với chiều xoay lên lam (nhãn cổ trong) giống như hướng dẫn trên.
(8). Cố định lam ngay: Nhúng ngay vào lọ Alcohol 95 độ cho ngập lam hoặc cố định bằng xịt
Cytofix cách mặt lam 20-30cm.
(Thời gian từ lúc lấy mẫu cổ ngoài đến lúc cố định 2 lam không được quá vài giây vì để ngoài
lâu không khí mẫu tế bào sẽ bị khô và biến dạng. Lam ngâm trong Alcohol tối thiểu 30 phút
trước khi lấy ra, để khô, đóng gói và gửi đến phòng giải phẫu bệnh)
(9). Tháo mỏ vịt.
(10). Điền đầy đủ vào phiếu xét nghiệm tế bào học.
4. ĐÁNH GIÁ
Dựa vào bảng kiểm.
8. BẢNG KIỂM LƯỢNG GIÁ CUỐI BUỔI HỌC
1/ Chuẩn bị:
STT CHUẨN BỊ CÓ KHÔNG
1
Chuẩn bị
dụng cụ
Bàn khám phụ khoa, đèn gù, mỏ vịt với các kích cỡ
khác nhau, chất bôi trơn dùng nước chín.
Lam, viết chì, kẹp giấy, que Ayre, lọ dung dịch
Alcohl 95 độ, hoặc keo xịt tóc và hộp đựng lam
Chuẩn bị
lam
Ghi nhãn trên lam gồm tên, tuổi, mẫu tế bào ở cổ
ngoài hay ở cổ trong bằng viết chì lên lam.
Kẹp 2 lam đấu lưng lại với nhau bằng kẹp giấy.
2 Tư thế
Bệnh nhân phải được che đắp chỉ bộc lộ vùng khám
(không cần khăn vô trùng)
Giúp bệnh nhân nằm đúng tư thế: Bệnh nhân nằm
ngửa, gối đầu cao khoảng 30 độ. Giúp bệnh nhân nằm
sát mông tới mép bàn, hai chân gác lên giá đỡ chân
cho thích hợp.
- Người khám ngồi giữa hai chân bệnh nhân, điều
chỉnh cho tầm mắt thích hợp.
- Mang găng (găng không tiệt trùng)
9. 2/ Thực hành kỹ năng:
STT THỰC HIỆN KỸ NĂNG CÓ KHÔNG
1
Đặt mỏ vịt:
- Nhúng nước
- Đặt đúng kỹ thuật
2
- Một tay cầm sẵn 2 lam (đã kẹp dính vào nhau), một tay cầm
que Ayre đã lấy ra khỏi bao
- Giữ cho 2 đầu que luôn vô trùng trước khi lấy mẫu tế bào
3
Lấy mẫu cổ ngoài:
- Đặt đầu ngắn của que Ayre tựa lên lỗ ngoài CTC xoay 3600
- Xoay 2 đến 3 vòng
4
Phết ngay lên lam (mẫu cổ ngoài):
- Đúng vào mặt lam có nhãn cổ ngoài
- Theo đường thẳng, từng hàng từ trên xuống, theo chiều dọc
lam
5
Lấy mẫu cổ trong:
- Dùng đầu dài que Ayre đưa vào kênh CTC xoay tựa vào thành
kênh CTC 3600
- Xoay 2 đến 3 vòng
6
Phết lên lam:
- Đúng vào mặt lam có nhãn cổ trong
- Theo đường thẳng, từng hàng từ trên xuống, theo chiều dọc
lam
7
Cố định lam ngay:
- Nhúng ngay vào lọ Alcool 95 độ cho ngập lam hoặc cố định
bằng keo xịt cách mặt lam 20-30cm
- Thời gian không quá 1 phút từ lúc lấy mẫu cổ ngoài
8
Tháo mỏ vịt: Nới lỏng ốc, nhẹ nhàng rút mỏ vịt qua khỏi CTC, để
hai lưỡi mỏ vịt khép lại, tiếp tục rút mỏ vịt ra khỏi âm đạo ở góc
45 độ. Tránh đụng chạm các cấu trúc phía trước
9 Điền đầy đủ vào phiếu xét nghiệm tế bào học
