TIM MẠCH

1. Từ cơ chế đến chỉ định điều trị
BS NGUYỄN XUÂN TUẤN ANH

2.  1- Digoxin là gì ?
 2- Cơ chế tác dụng
 3- Dược động học
 4- Tính chất dược lý
 5- Chỉ định và chống chỉ định
 6- Liều lượng và nồng độ trong máu
 7- Ngộ độc digoxin
 8- Kết luận
Dược lý Y3 - 2013 2

3.  Thuộc nhóm glycoside trợ tim, được sử dụng
để tăng sức co bóp của cơ tim.
Dược lý Y3 - 2013 3

4.  Nguyên nhân suy
tim : bệnh mạch
vành, tăng HA,
bệnh van tim
 Điều trị : lợi tiểu,
ức chế hệ RAA, ức
chế hệ thần kinh
giao cảm và tăng
sức co bóp của cơ
tim với thuốc
digoxin.
Dược lý Y3 - 2013 4

5. Digoxin (Lanoxin) là một glycoside trợ tim, C41H64O14,
chiết xuất từ lá cây Digitalis lanata.
Ngoài ra còn có digitoxin (tác dụng dài) và ouabain (tác dụng
nhanh) : hiện ít dùng
Digoxin ngăn chặn hoạt động của bơm Na+K+ ATPase
trên màng tế bào giúp cải thiện chức năng co bóp của
trái tim bị suy và có thể điều trị một số rối loạn nhịp tim.
Dược lý Y3 - 2013 5

6. Năm 1775 William
Withering phát hiện lá cây
foxglove có thể làm giảm
phù nề .
1799 John Ferriar chứng
tỏ tác động có lợi chủ yếu
là tại tim.
Dược lý Y3 - 2013 6

7. Dược lý Y3 - 2013 7

8.  Digitalis lanata
◦ Cấu trúc gồm 1 chuỗi
polyacchride, nhân
steroid và 1 vòng
lactone
Dược lý Y3 - 2013 8

9. Chiều nay nhớ
ngọn trúc đào.
Mùa thu lá rụng
bay vào sân em.
Người đi biết về
phương nào.
Bỏ ta với ngọn trúc
đào bơ vơ.
Dược lý Y3 - 2013 9

10.  Digoxin viên : 0.0625, 0.125, 0.25, 0.5 mg
 Digoxin capsule : 0.05, 0.1 mg.
 Digoxin elixir : 0.05/mL
 Digoxin tiêm chích : 0.25, 0.1 mg /1mL
(thường đóng ống 0.5 mg/2ml).
 Digitoxin viên
 Deslanosid tiêm
Dược lý Y3 - 2013 10

11.  Gia tăng sức co bóp của cơ tim bằng cách
ức chế men Na/K-adenosine triphosphatase
(sodium pump) ở tế bào cơ tim làm giảm sự
vận chuyển Na ra khỏi tế bào sau khi co cơ.
 Calcium đi vào trong tế bào khi trao đổi với
Na (Na+/K+ exchange)
 Ion calci hoạt hóa các protein co thắt và làm
tăng sức co bóp của cơ tim.
Dược lý Y3 - 2013 11

12. Dược lý Y3 - 2013 12

13. Na+
K+
K+
Na+
Na+ Ca2+
Ca2+
Na+/K+ ATPase Na+/Ca2+ Exchange
Myofilaments
↑CONTRACTILITY
Digitalis
K+
K+
K+ K+
Trong tế bào
Ngoài tế bào
Na+
Na+Na+
Na+
Dược lý Y3 - 2013 13

14. Na+
K+
K+
Na+
Na+ Ca2+
Ca2+
Na+/K+ ATPase Na+/Ca2+ Exchange
Myofilaments
↑CONTRACTILITY
Digitalis
K+
K+
K+ K+
Inside cell
Outside cell (blood)
Na+
Na+Na+
Na+
Ca2+
Ca2+
Ca2+
Điều gì sẽ xảy ra khi nồng độ Kali thấp ?
Dược lý Y3 - 2013 14

15.  Độ khả dụng sinh học (đường uống): 60-85%
 Thải trừ : chủ yếu qua thận
 Thời gian bán hủy, t1/2: 36-40 giờ
 Gắn kết với các thụ thể tại cơ tim và cơ
xương.
 Suy thận mạn làm giảm thể tích phân bố.
 Thể trạng gầy làm giảm sự gắn kết vào cơ
xương.
Dược lý Y3 - 2013 15

16.  Digoxin có cửa sổ điều trị và đôc tính rất hẹp.
Dược lý Y3 - 2013 16

17. • Inotrope + (tăng sức co bóp) của cơ tim
• Chronotrope - (giảm nhịp tim)
• Ức chế xung động thần kinh giao cảm
• Tác động trên hệ thần kinh thể dịch
- Norepinephrine huyết tương
- Hoạt tính hệ renin-angiotensin- aldosterone
- Trương lực phó giao cảm (cường phế vị)
Dược lý Y3 - 2013 17

18.  Hoạt hóa hệ phó giao cảm
◦ Chậm nhịp xoang
◦ Giảm dẫn truyền qua nút nhĩ thất
◦ Trch ngộ độc : buồn nôn, ói mửa, chán ăn.
 Ức chế hệ giao cảm
◦ Có vai trò trong việc điều trị suy tim qua việc ức chế
các sympathetic nerve discharge.
◦ Ngoài ra , digoxin còn làm giảm tiết renin gây
natriuresis (nhẹ).
Dược lý Y3 - 2013 18

19.  Suy tim sung huyết kèm rung nhĩ
◦ Chỉ định tốt nhất
◦ Làm giảm trch, không làm giảm tử vong
 Rung nhĩ mạn không kèm suy tim
◦ Giúp kiểm soát tần số thất
◦ Có thể kết hợp với verapamil. Diltiazem, ức chế β
 Suy tim với nhịp xoang
◦ Cân nhắc giữa lợi ích và độc tính
◦ Sử dụng liều thấp với mục đích giảm trch.
◦ Không còn còn có vai trò quan trọng trong điều trị
suy tim (chỉ là điều trị bổ sung – optional).
Dược lý Y3 - 2013 19

20. Dược lý Y3 - 2013 20

21.  Digoxin không làm giảm tỷ lệ tử vong.
 Digoxin làm giảm tỷ lệ chết hoặc nhập viện
do suy tim nặng lên
Dược lý Y3 - 2013 21

22.  Chống chỉ định tuyệt đối
◦ Bệnh cơ tim phì đại : làm tăng tắc nghẽn đường ra
thất trái.
◦ Có khả năng ngộ độc digoxin : đã dùng digoxin,
suy thận, thể trạng kém, già yếu.
◦ H/c Wolff-Parkinson- White kèm rung nhĩ : tăng
dẫn truyền qua đường phụ gây nhanh thất hay rung
thất.
◦ Tim chậm do block AV hay suy nút xoang, bn có
ngất do cơn Adams-Stokes hoặc khi dẫn truyên
trong tim không ổn định (viêm cơ tim, NMCT).
Dược lý Y3 - 2013 22

23.  Chống chỉ định tương đối
◦ Hẹp van đm chủ.
◦ Suy tim cung lượng cao (tâm phế mạn, cường giáp).
◦ Rung nhĩ không kèm suy tim hoặc rung nhĩ trong
cường giáp
◦ Các tình trạng làm tăng nhạy cảm với digoxin :
giảm kali máu, hypoxemia, bệnh phổi mạn, nhược
giáp.
◦ Sau NMCT.
◦ Suy thận : cần giảm liều, theo dõi K máu, dấu hiệu
ngộ độc
◦ Kết hợp với các thuốc làm chậm nhịp tim, nhất là
khi sử dụng IV (verapamil, diltiazem, ức chế beta,
amiodarone)
Dược lý Y3 - 2013 23

24. Dược lý Y3 - 2013 24

25. Dược lý Y3 - 2013 25
Initial dosing
Estimate Volume of Distribution (Jusko Equation)
Vd = 226 + [(298 x CrCl) / (29.1 + CrCl)] x (BSA /
1.73)
where CrCl = normalized creatinine clearance
(ml/min)
BSA = Body surface area (square meters)
Calculate Loading Dose
LD = Vd x Cp/F
where Vd = Volume of distribution (liters)
Cp = target serum level (mcg/l)
F = bioavailability factor
IV push = 1
capsules= 0.95
elixir = 0.8
tablets = 0.75
Estimate Clearance (Koda-Kimble)
Cl = [(A x CrCl) + B] x C
where A = 0.88, for patient with Acute CHF,
otherwise=1
B = 23, for patient with Acute CHF, otherwise=40
C = correction factor for interacting drugs
Quinidine = 0.65
Spironolactone = 0.75
Verapamil = 0.7
Calculate Maintenance Dose
MD = (Cl x Cp x tau) / F
where Cl = Clearance (liters/hour)
Cp = target serum level (mcg/l)
tau = dosing interval (hours)
F = bioavailability factor
Estimate steady-state trough level
Cpss = (MD x F) / (Cl x tau)
where MD = Maintenance dose (mcg)
F = bioavailability factor
Cl = Clearance (liters/hour)
tau = dosing interval (hours)

26.  Cửa sổ điều trị và độc tính rất hẹp.
 Trước kia thường sử dụng liều tấn công, sau
đó duy trì với nồng độ huyết tương cao.
◦ O.25 mg/ngày (chức năng thận BT) – nồng độ 1.5-
2 ng/mL
 Hiện nay hiếm khi cần ‘loading dose’,sử dụng
liều duy trì với nồng độ huyết tương thấp, đạt
mức ổn định sau 1 tuần.
◦ 0.125 mg ngày – nồng độ 1 ng/mL
◦ Luôn xét đến tuổi, chức năng thận, trọng lượng cơ
thể.
Dược lý Y3 - 2013 26

27.  Digoxin ở người lớn tuổi
◦ Giảm khối lượng cơ, giảm CN thận  giảm liều
 O.125 mg cách nhật.
 Digoxin và chức năng thận
◦ Yếu tố quyết định liều lượng
◦ Giảm liều khi suy thận (< 0.125 mg/ngày) và theo
dõi nồng độ digoxin/máu
 Digoxin và nhồi máu cơ tim
◦ Không dùng digoxin IV trong gd sớm vì làm tăng
kích thước vùng nhồi máu.
Dược lý Y3 - 2013 27

28.  Tăng nồng độ digoxin/máu
◦ Quinidine, verapamil, amiodarone, propafenol
 Giảm nồng độ digoxin/máu
◦ Cholestyramine, Kaolin, antacid, Sulphasaralazin
Lưu ý thuốc lợi tiểu có thể làm giảm kali máu :
 Dễ ngộ độc digoxin
 Ngưng thải digoxin qua ống thận khi K máu <2-3
mEq/L.
Dược lý Y3 - 2013 28

29.  Tình huống hay gặp
◦ Bn già, suy tim nặng kèm rung nhĩ bị suy thận.
◦ Thường gặp giảm kali máu
 Cac trch mới xuất hiện
◦ Mắt : lóa mắt , quần sáng màu xanh hay vàng.
◦ Tiêu hóa : chán ăn, buồn nôn , ói mửa, tiêu chảy.
◦ Thần kinh trung ương : mệt mỏi , lú lẫn, mất ngủ, trầm
cảm, chóng mặt
◦ Tim mạch : hồi hộp , đánh trống ngực, loạn nhịp, ngất
 Các RLNT
◦ Ngoại tâm thu thất (nhịp đôi), nhịp nhanh nhĩ kịch phát
kèm theo block (PAT with block)
Dược lý Y3 - 2013 29

30.  Cơ chế chính là quá tải calci do ức chế bơm
sodium quá mức
 Hậu quả là sự hình thành delayed
afterdepolarIzation gây ra các RL nhịp
◦ Thất : ngoại tâm thu, nhịp đôi
◦ Nhĩ : cơn nhịp nhanh nhĩ (PAT)
◦ Hoạt hóa phế vị quá mức gây hình ảnh ECG điển
hình là PAT kèm block.
Dược lý Y3 - 2013 30

31. Dược lý Y3 - 2013 31

32. DẤU ‘NGẤM’ DIGOXIN :
hình ảnh hõm chén
PAT with block – nhịp
nhanh nhĩ kịch phát kèm
block.
Dược lý Y3 - 2013 32

33.  Rối loạn điện giải
◦ Giảm kali máu (thường gặp nhất), giảm magne máu, tăng
calci máu.
 Yếu tố toàn thân
◦ Suy thận, thể trạng gầy, bệnh phổi mạn (hypoxie, RL kiềm
toan), giảm oxy máu cấp, myxedema.
 Bệnh tim
◦ NMCT cấp, Viêm cơ tim,
 Thuốc
◦ Thuốc lợi tiểu gây mất kali.
◦ Thuốc ảnh hưởng lên nút SA hay AV ( verapamil, diltiazem,
ức chế beta, amiodarone, clonidine, methyldopa).
Dược lý Y3 - 2013 33

34.  Khi nồng độ K
hạ thấp, tim trở
nên nhạy cảm
với các loại
RLNT gây ra bởi
ngộ độc digoxin.
 Nồng độ K cao,
bn có thể dung
nạp với nồng độ
digoxin cao hơn
Dược lý Y3 - 2013 34

35.  Ngưng digoxin
 Truyền kali ( khi K/máu thấp).
◦ Không cho kali nếu có block AV hoặc K/máu cao
 Than hoạt hoặc cholestyramine
 Các thuốc chống loạn nhịp
◦ Lidocain : loạn nhịp thất.
◦ Phenytoin : giảm block nhĩ thất.
 Kháng thể đặc hiệu với digoxin (Digibind) :
hiệu quả cao. Mỗi ống Digibind có thể kết
hợp với 0.5 mg digoxin
Dược lý Y3 - 2013 35

36.  Kháng thể đặc hiệu với
digoxin tạo thành từ
huyết thanh cừu tiếp
xúc với digoxin.
Dược lý Y3 - 2013 36

37.  Digoxin ức chế bơm natri làm tăng sức co
bóp của cơ tim và tăng hoạt tính hệ phó giao
cảm gây chậm nhịp tim.
 Chỉ định tốt nhất trong suy tim sung huyết
kèm rung nhĩ.
 Do cửa sổ điều trị - độc tính hẹp nên hiện nay
digoxin được dùng với liều thấp.
Dược lý Y3 - 2013 37

38.  Khi kê toa phải xét đến tuổi, thể trạng, chức
năng thận và kali máu.
 Thuốc làm giảm tỷ lệ nhập viện nhưng không
làm giảm tử vong nên vai trò trở nên thứ yếu
trong điều trị suy tim.
Dược lý Y3 - 2013 38