TIM MẠCH

1. KHÁM ĐỘNG TĨNH MẠCH
PGS TS BS Trần Kim Trang
MỤC TIÊU
1. Nhận diện được các dấu hiệu ngoài da của bệnh lý động tĩnh mạch
2. Nêu 6 triệu chứng giúp phát hiện bệnh lý động tĩnh mạch qua kỹ thuật sờ
3. Bắt mạch ngoại biên đúng vị trí và mô tả được dạng sóng mạch cùng với ý
nghĩa lâm sàng của nó.
4. Thực hiện đúng kỹ thuật nghe trong bệnh lý động mạch
5. Tiến hành 4 bước khám tĩnh mạch cảnh
CHUẨN BỊ
Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, tay cặp bên hông, đầu kê gối, giường phẳng.
Ánh sáng phòng khám: cần bảo đảm đủ.
Bộc lộ vùng chi sẽ khám, che phủ vùng bẹn – mu.
NHÌN
Hình thể chi: mất đối xứng ?
Chi teo nhỏ trong tắc hẹp động mạch gây thiểu dưỡng.
Chi to trong bệnh tĩnh mạch gây phù.
Màu da: hồng, nhạt, tím, xạm, hồng ban
Test Buerger: bệnh nhân nằm có lòng bàn chân hồng. Giơ chân lên cao > 45 độ trong 1-2
phút sẽ thấy chân tái màu do suy động mạch gây thiếu máu cục bộ. Ngồi dậy, thòng chân
sẽ thấy chân dần đỏ như tôm luộc.
Tổ chức da: loét, sẹo, phỏng, phù, mỏng, khô, mất mô mỡ dưới da.
Lưu ý vùng gót, 2 mắt cá, rìa bàn chân, đầu và kẽ giữa các ngón
Loét do thần kinh: thường ở lòng bàn chân
Loét do bệnh động mạch: có thể ở rìa bàn chân
Lóet do bệnh tĩnh mạch: hay gặp phía trên mắt cá trong, kèm chàm hoá, tăng sắc tố 1/3
dưới của chân
Bảng 1: Phân biệt cơ chế loét da
LOÉT DO TĨNH MẠCH LOÉT DO ĐỘNG MẠCH
Cẳng chân Vùng chịu áp lực: gót, mắt cá chân…
Bờ không đều Bờ đều
Đáy hồng, mô hạt dưới mảng mục xanh Mảng mục xanh / hoại tử đen, không có mô hạt
Thay đổi da: lipodermatosclerosis,
viêm da sắc tố
Da tái, lạnh, rụng lông, teo móng
Tĩnh mạch căng, dãn Tĩnh mạch xẹp khi nâng cao chi
Chi ấm Chi mát
Có phù Không phù
Có mạch Mất mạch

2. Hình 1: Loét do thần kinh Hình 2: Loét do tĩnh mạch Hình 3: Loét do động mạch
Lông móng: hư, thưa, có vân, khía do bệnh động mạch gây thiểu dưỡng.
Tĩnh mạch nông: khảo sát kích thước và sự phân bố các tĩnh mạch thấy được.
Suy van tĩnh mạch: thường thấy mạch dãn to, ngoằn ngoèo, cộm lên mặt da.
Hình 4: Dãn tĩnh mạch Hình 5: Lưới mao mạch
Bụng: có ổ đập gợi ý phình động mạch chủ bụng
SỜ
Nhiệt độ chi: dùng mu bàn tay khám so sánh cùng lúc 2 chi, chi mát gợi ý tuần hoàn
kém.
Cảm giác nông: đau, dị cảm do thiếu máu cục bộ cấp và nặng.
Trương lức cơ: giảm, cơ nhão trong suy động mạch mạn.
Rung miêu: chỉ điểm thông nối động tĩnh mạch.
Phù: ấn trên nền xương cứng và vùng thấp cơ thể trong 10-20 giây, thường là 1/3 dưới
của chân, mắt cá trong, mu chân. Nếu bệnh nhân nằm lâu thì ấn xương cùng.

3. Thời gian mao mạch đầy lại: ấn rồi buông da hoặc móng tay bệnh nhân, thời gian da/
móng hồng lại < 3 giây chứng tỏ tưới máu tốt.
Bắt mạch: dùng mặt lòng đầu ngón tay trỏ và giữa, cần so sánh giữa 2 chi
Có thể mô tả các mức cường độ: 0 không bắt được mạch
+ mạch yếu
++ mạch rõ
+++ mạch mạnh
++++ mạch rất mạnh
Mạch mu chân: 10% người bình thường có thể không bắt được mạch mu chân. Ở
gần giữa trục dài của bàn chân, cạnh ngoài gân duỗi dài ngón chân cái
Mạch chày sau: Cong ngón tay bọc quanh sau dưới mắt cá trong.
Mạch khoeo: khó bắt được ở người mập, dùng 2 bàn tay ấn sâu vào hố khoeo( trừ
2 ngón cái để trên đầu gối) các đầu ngón của bàn tay này ấn vào các đầu ngón của
bàn tay kia.
Mạch đùi: ở giữa cung bẹn hay đường nối gai chậu trước trên- xương mu. Khi
nghi hẹp eo động mạch chủ, cần bắt mạch đùi và quay cùng lúc sẽ thấy mạch đùi
đến chậm hơn và yếu hơn
Mạch quay: ở mặt trước, bờ ngoài cổ tay, trên nếp gấp cổ tay; bệnh nhân gấp nhẹ
cổ tay
Mạch cánh tay: ở nếp gấp khuỷu, bờ trong gân cơ nhị đầu; bệnh nhân hơi gấp
khuỷu.
Mạch cảnh: ngang sụn giáp, bờ trong cơ ức đòn chủm
Hình 6: Những vị trí có thể bắt mạch
Mạch cảnh
Mạch cánh tay
Mạch quay
Mạch trụ
Mạch đùi
Mạch khoeo
Mạch chày sau
Mạch mu chân

4. Hình 7: Bắt mạch mu chân Hình 8: Bắt mạch chày sau
Hình 9: Bắt mạch khoeo
Hình 10: Bắt mạch đùi Hình 11: Bắt mạch quay

5. Hình 12: Bắt mạch cánh tay Hình 13: Bắt mạch cảnh
Một số sóng mạch bất thường: lưu ý khi bắt mạch cần mô tả tần số- nhịp độ- dạng
sóng
Hình 14: Các dạng sóng mạch
Bình thường
Mạch yếu, nhẹ
Mạch Corrigan: nảy
mạnh, chìm nhanh
Mạch 2 đỉnh( bisferiens)
Mạch so le

6. Hình 15: Mạch 2 thì Hình 16: Mạch nhịp đôi
Mạch yếu, nẩy chậm: thường do giảm thể tích nhát bóp( suy tim, giảm thể tích
tuần hoàn, hẹp van động mạch chủ) hơn là do tăng sức cản ngoại biên( choáng)
Mạch nẫy mạch, chìm nhanh( Corrigan): do tăng động tuần hoàn( sốt cao, thiếu
máu nặng mạn, cường giáp, thai nghén, dò động tĩnh mạch), hở van động mạch
chủ, nhịp tim chậm, xơ vữa động mạch.
Mạch 2 đỉnh( bisferiens pulse): 2 đỉnh tâm thu, rõ khi ấn mạnh. Do hở ± hẹp van
động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại.
Mạch so le(pulsus alternans): nhịp mạnh nhịp yếu cách đều nhau, sờ nhẹ giữa thì
thở ra. Gặp trong suy tim nặng, sau cơn nhịp tim nhanh.
Mạch nhịp đôi( bigeminy): sờ được từng cặp nhịp mạnh-yếu, gặp trong ngoại tâm
thu nhịp đôi.
Mạch 2 thì (dicrotic pulse): sờ được mạch thì tâm thu và tâm trương, mất khi ấn
nhẹ. Do giảm sức cản ngoại biên. Gặp trong choáng giảm thể tích, chèn ép tim,
suy tim nặng.
Mạch nghịch( pulsus paradoxus): trong thì hít vào, mạch yếu hoặc mất, huyết áp
tâm thu giảm > 10mmHg, do giảm máu về tim đưa đến giảm lưu lượng tim. Gặp
trong chèn ép tim cấp, khí phế thủng, hen phế quản nặng, viêm màng ngoài tim co
thắt, suy tim nặng hay quá mập. Mất mạch này nếu có hở van động mạch chủ kèm
theo.
Mạch hụt( deficit pulsatoire): có những nhịp mạch không sờ được dù nghe tiếng
tim vẫn có. Gặp khi rung nhĩ, ngoại tâm thu, giảm thể tích tuần hoàn cấp nặng.
NGHE
Tìm những âm thổi ở các động mạch kích thước to và vừa: cảnh, dưới đòn, chủ, thận,
chậu, đùi.
Dùng phần màng của ống nghe, để nhẹ lên động mạch, ấm mạnh có thể gây âm thổi (+)
giả do hẹp 1 phần hoặc (-) giả do tắc hoàn toàn
TĨNH MẠCH CẢNH PHẢI
Ý nghĩa lâm sàng: phản ánh chức năng tim phải vì thông trực tiếp với nhĩ phải.
Áp lực tăng trong suy tim phải, tràn dịch màng tim, viêm màng ngoài tim co
thắt…
Tư thế bệnh nhân: riêng tĩnh mạch cảnh được khám bằng cách cho bệnh nhân
nằm với đầu giường cao 30-45 độ, điều chỉnh sao cho thấy được mạch của tĩnh

7. mạch cảnh ở ½ dưới của cổ. Nếu không thấy được tĩnh mạch cảnh trong thì quan
sát tĩnh mạch cảnh ngoài nhưng ít chính xác hơn.
Bước 1- đo áp lực tĩnh mạch cảnh: Lấy mức mạch của tĩnh mạch cảnh trong
hoặc mức tĩnh mạch cảnh ngoài xẹp. Đo chiều cao từ điểm này xuống góc ức là
áp lực tĩnh mạch cảnh. Áp lực tĩnh mạch cảnh cộng thêm 5cm( do mốc đo từ điểm
0 trong nhĩ phải, được ước đoán cách góc ức theo chiều thẳng đứng là 5cm) sẽ là
áp lực tĩnh mạch trung tâm.
Bình thường: mức dao động của tĩnh mạch cảnh < 3-4 cm so với góc ức ở tư thế
bệnh nhân nằm đầu cao 45 độ.
Bước 2- dấu Kussmaul: xem áp lực tĩnh mạch cảnh có tăng thêm trong thì hít
vào, gặp trong suy tim phải nặng, chèn ép tim cấp, viêm màng ngoài tim co thắt.
Bước 3- tĩnh mạch cảnh đập trong kỳ tâm thu gợi ý hở van 3 lá, kỳ tâm trương
do hẹp van 3 lá
Bước 4- phản hồi bụng tĩnh mạch cảnh: người khám xoa ấm bàn tay và ấn lên
bụng bệnh nhân 30-60 phút, bình thường áp lực tĩnh mạch cảnh sẽ tăng thoáng
qua, bệnh nhân suy tim có áp lực tĩnh mạch cảnh tăng thêm 1 cm với thời gian ấn
1 phút và kết luận là phản hồi (+).
Hình 17: Đo áp lực tĩnh mạch cảnh và trung tâm
Bảng 2: Phân biệt mạch cảnh
Mạch tĩnh mạch Mạch động mạch
Không sờ được Sờ được
Mất khi đè dưới ổ đập Còn mạch dù ấn hố thượng đòn
Mạch yếu đi lúc hít vào Mạch không bị ảnh hưởng bởi hô hấp
Mạch yếu và thấp xuóng khi ngồi dậy Mạch không thay đổi theo tư thế
Nhĩ phải

8. LƯỢNG GIÁ
Trạm 1: Khám động tĩnh mạch- nhìn 2 cẳng bàn chân, mô tả:
CHI TIẾT KHÁM ĐÚNG/
MÔ TẢ ĐÚNG
KHÔNG KHÁM/
KHÁM SAI
Hình thể chi
Màu da
Tổ chức da
Lông móng
Tĩnh mạch nông
Tổng điểm / 5
Trạm 2: Khám động tĩnh mạch- sờ 2 cẳng chân, mô tả:
CHI TIẾT KHÁM ĐÚNG/
MÔ TẢ ĐÚNG
KHÔNG KHÁM/
KHÁM SAI
Phù?
So sánh nhiệt độ 2 chân
Cảm giác của BN
Trương lục cơ bắp
Có nơi rung miêu?
Bắt mạch chày sau
Bắt mạch mu chân
Tổng điểm / 7
Trạm 3: Bắt mạch ngoại biên, mô tả( trừ mạch chày sau & mu chân thuộc trạm 2)
CHI TIẾT KHÁM ĐÚNG/
MÔ TẢ ĐÚNG
KHÔNG KHÁM/
KHÁM SAI
Mạch cảnh
Mạch cánh tay
Mạch quay
Mạch đùi
Mạch khoeo
Mô tả tần số
Mô tả nhịp đều hay không
Mô tả cường độ (rõ/ yếu/ so 2 bên)
Tổng điểm / 8