1. TIẾP CẬN LÂM SÀNG
BỆNH NHI TIÊU CHẢY CẤP
ThS BS Nguyễn Trọng Trí
2. Mục tiêu
1. Biết cách khai thác bệnh sử bệnh nhi TCC.
2. Biết cách khai thác tiền sử yếu tố nguy cơ gây tiêu chảy
trên bệnh nhi TCC.
3. Biết cách thăm khám lâm sàng bệnh nhi TCC.
4. Biết cách xác định chẩn đoán.
5. Biết lựa chọn phác đồ điều trị thích hợp cho bệnh nhi TCC.
6. Biết tham vấn phòng ngừa tiêu chảy dựa trên tiền sử về
yếu tố nguy cơ gây tiêu chảy.
3. Bệnh sử
• Hỏi về các dấu hiệu nguy hiểm toàn thân.
• Hỏi về Ho và khó thở.
• Hỏi về các đặc điểm của tiêu chảy:
Trẻ tiêu bao nhiêu lần trong 1 ngày?
Trẻ đã đi tiêu chảy mấy ngày?
Tính chất phân như thế nào?
• Hỏi về sốt
• Hỏi về các triệu chứng đi kèm: sốt, nôn ói, ăn uống…
4. Cách trình bày bệnh sử
• Bệnh ngày thứ mấy? Ai khai bệnh?
• Trong quá trình bệnh trẻ có dấu hiệu nguy hiểm toàn thân
(li bì, bỏ ăn, nôn tất cả mọi thứ, co giật)? Có ho-khó thở?
Có tiêu chảy? Có sốt? Triệu chứng khác?
• N1 – N3…: Có triệu chứng gì? Mô tả đặc điểm triệu chứng
• N3 – N5…: Có triệu chứng gì? Mô tả đặc điểm triệu chứng
• Điều trị tuyến trước nếu có?
• Tình trạng lúc nhập viện?
• Diễn tiến trong thời gian nằm viện nếu có?
5. Tiền sử
Chú ý đánh giá yếu tố nguy cơ gây tiêu chảy:
– Bú mẹ hay bú bình
– Vệ sinh cá nhân và môi trường sống
– Rửa tay thường quy khi chăm sóc trẻ
– Nguồn nước sử dụng
– Nguồn thực phẩm
– Xử lý phân
6. Khám lâm sàng
1. Nhận định ngay những tình trạng cần cấp cứu: SUY
HÔ HẤP - SHOCK
Khám tri giác, vẻ mặt đừ, môi tím tái?
Thở nhanh, co lõm ngực nặng ?
Chi mát? Mạch nhanh nhẹ? Hồi sắc da kéo dài?
Huyết áp, SpO2
7. Khám lâm sàng
2. Đánh giá tình trạng mất nƣớc.
Tri giác: tỉnh? Vật vã kích thích? Li bì?
Uống: bình thường? háo hức? không uống được?
Mắt: bình thường? trũng?
Dấu véo da: mất nhanh? chậm? rất chậm?
8. Khám lâm sàng
3. Đánh giá các biến chứng khác:
Hạ ĐH: vẻ mặt đừ? da niêm xanh? mệt, vã mồ hôi? mạch
nhanh nhẹ?
Hạ kali/máu: mệt, nhợn ói, thoái lùi vận động? chướng
bụng, giảm nhu động ruột? giảm sức cơ, trương lực cơ?
Toan CH: vẻ mặt đừ? môi khô đỏ? thở nhanh sâu?
Tăng natri/máu: kích thích quá mức, co giật
SDD: đánh giá khi trẻ hết mât nước, dựa vào CN/T,
CC/T, CN/CC?
9. Khám lâm sàng
4. Đánh giá các bệnh nhiễm trùng khác đi kèm.
• Trẻ < 3 tháng tuổi, nếu tiêu chảy kèm:
Có mất nước
Suy dinh dưỡng nặng
Suy giảm miễn dịch
Phải chú ý khả năng Nhiễm trùng huyết
• Trẻ > 3 tháng tuổi: sốt cao liên tục, vẻ mặt nhiễm trùng
nhiễm độc, hạ thân nhiệt, hạ đường huyết, rối loạn điện
giải, toan chuyển hóa, co giật, rối loạn tri giác...
Phải chú ý khả năng nhiễm khuẩn máu, não, phổi, tai,
đường niệu, ruột thừa...
10. Khám lâm sàng
4. Đánh giá các bệnh nhiễm trùng khác đi kèm.
Khám tìm NTH: vẻ mặt nhiễm trùng nhiễm độc? môi
khô, lưỡi dơ? hội chứng đáp ứng viêm toàn thân?
Khám TMH: chảy mủ tai, amidan mủ?
Khám phổi: thở co lõm, ran?
Khám thần kinh: thóp phồng? cổ cứng? yếu liệt?
Tiết niệu: hẹp da quy đầu, viêm lỗ sáo, mủ? khí hư âm
đạo? thận to? cầu bàng quang?
Hồng ban bóng nước tay chân miệng?
11. Khám lâm sàng
5. Đánh giá nguy cơ thất bại bù dịch đƣờng uống
Không uống được
Nôn tất cả mọi thứ, ói nhiều
Tốc độ thải phân cao
Bụng chướng nhiều
Bất dung nạp thành phần Glucose
12. Khám lâm sàng
1. Nhận định ngay những tình trạng cần cấp cứu: SUY HÔ
HẤP, SHOCK.
2. Đánh giá tình trạng mất nước.
3. Đánh giá các biến chứng khác: hạ đường huyết, rối
loạn điện giải, rối loạn toan kiềm, suy thận cấp, suy dinh
dưỡng…
4. Đánh giá các bệnh nhiễm trùng khác đi kèm.
5. Đánh giá nguy cơ thất bại bù dịch đường uống
13. Cách trình bày khám lâm sàng
• Triệu chứng cơ năng:
Xác định nguy cơ thất bại bù dịch đường uống (5)
• Triệu chứng thực thể:
Tổng trạng - Sinh hiệu: xác định vấn đề cần cấp cứu (1)
Khám dấu mất nước (2)
Khám hệ cơ quan: giúp xác định các biến chứng khác và các
bệnh nhiễm trùng đi kèm. (3) + (4)
14. Chẩn đoán
• BỆNH: Tiêu chảy cấp? Tiêu chảy kéo dài? Hội chứng lỵ?
• TÁC NHÂN?
• PHÂN LOẠI MẤT NƢỚC? (trừ Tiêu chảy kéo dài)
• BIẾN CHỨNG KHÁC (nếu có)
• NGUY CƠ THẤT BẠI BÙ DỊCH ĐƢỜNG UỐNG (nếu có)
• Ví dụ: Hội chứng lỵ trực trùng - Không mất nước
15. Chẩn đoán
Yếu tố LS giúp phân biệt tác nhân siêu vi hay vi trùng:
– Tiêu chảy phân có máu
– Sốt kèm vẻ mặt nhiễm trùng nhiễm độc, hội chứng đáp
ứng viêm toàn thân.
– Hạ đường huyết, Toan chuyển hóa, Rối loạn điện giải …
– Trẻ < 3 tháng tuổi tiêu chảy có mất nước, cơ địa suy dinh
dưỡng nặng, suy giảm miễn dịch.
16. Chẩn đoán
Yếu tố CLS:
– Bilan nhiễm trùng: CTM, CRP
– Soi phân có HC (+) – BC (++)
– Cấy phân
17. Xác định điều trị
Quyết định phác đồ bù dịch dựa vào:
1. Phân loại mất nước
Quyết định đƣờng bù (uống hay truyền tĩnh mạch) dựa vào:
1. Có yếu tố nguy cơ gây thất bại bù đường uống không?
2. Có các biến chứng khác không?
18. Xác định điều trị
∆: Tiêu chảy cấp - Có mất nước/Toan chuyển hoá
∆: Tiêu chảy cấp - Có mất nước + Nôn ói nhiều, uống kém
∆: Tiêu chảy cấp - Không mất nước/Toan chuyển hoá
∆: Tiêu chảy cấp - Không mất nước + Nôn ói nhiều
∆: Tiêu chảy cấp - Không mất nước + Td Tốc độ thải phân cao
19. Xác định điều trị
∆: Tiêu chảy cấp - Không mất nước
Nguyên tắc điều trị: Phác đồ A đường uống
Điều trị cụ thể:
Fazincol 70mg 1 viên*2 (uống)
Hydrite 3 gói - 1 gói pha 200ml nước chín uống 100ml sau
tiêu chảy.
Cháo, sữa
Chăm sóc cấp 3
20. Xác định điều trị
∆: Tiêu chảy cấp - Không mất nước + Td Tốc độ thải phân cao
Nguyên tắc điều trị: Phác đồ A đường uống + Theo dõi sát
Điều trị cụ thể:
Fazincol 70mg 1 viên*2 (uống)
Hydrite 3 gói - 1 gói pha 200ml nước chín uống 100ml sau
tiêu chảy.
Cháo, sữa
Chăm sóc cấp 3
Cân phân/giờ + Khám lại sau 2 giờ
21. Điều trị
Chỉ định truyền dịch trên bệnh nhi tiêu chảy:
– Mất nước nặng
– Có mất nước:
Thất bại liệu pháp bù dịch qua đường uống
Kèm biến chứng toan chuyển hóa, rối loạn điện giải…
Sau 6 giờ bù dịch theo phác đồ B mà còn mất nước
– Không mất nước:
Thất bại liệu pháp bù dịch qua đường uống
Có các biến chứng khác: toan CH, rối loạn điện giải…
22. Điều trị
Bù dịch trên những cơ địa đặc biệt:
– Suy tim, suy thận, suy hô hấp: đo CVP
– Suy dinh dƣỡng nặng:
SDD nặng + tiêu chảy = có mất nước
Có sốc: đo CVP
Không sốc: bù bằng dd Resomal qua miệng hoặc
sonde dạ dày
23. Điều trị
Bù dịch trên những cơ địa đặc biệt:
– Suy dinh dƣỡng nặng: dd Resomal
(1 gói ORS, 2 L nước, 50g Sucrose, 45ml KCl 10%)
5 ml/kg/30phút trong 2 giờ đầu tiên
5 – 10 ml/kg/giờ trong 4 – 10 giờ tiếp theo.
24. Điều trị
Bù dịch trên những cơ địa đặc biệt:
– Trẻ béo phì: do sự tích tụ mỡ quá mức nên trẻ béo
phì dễ bị bỏ sót dấu hiệu mất nước, thể tích lòng
mạch không tương xứng với trọng lượng cơ thể nên
khi trẻ có biểu hiện mất nước rõ là đã mất nước
nặng, dễ có biến chứng toan chuyển hóa và tăng
Natri/máu. Đánh giá mất nước chủ yếu dựa vào dấu
hiệu vật vã kích thích và uống háo hức. Chỉ định
truyền dịch sớm khi trẻ có biểu hiện uống háo hức.
25. Điều trị
Chỉ định kháng sinh trên bệnh nhân tiêu chảy
– Tiêu chảy phân có máu.
– Nghi ngờ tả (Yếu tố dịch tễ, phân tanh, đục như nước
vo gạo, tốc độ thải phân cao, soi tươi tìm tả).
– Bệnh nhiễm khuẩn nơi khác đi kèm.
– Cơ địa đặc biệt: SDD nặng, SGMD
26. Điều trị
Lựa chọn kháng sinh:
– Lỵ trực trùng:
Ciprofloxacine 30mg/kg/ngày chia 2 lần trong 3 – 5 ngày.
Trẻ < 3 tháng: Ceftriaxon 80 – 100 mg/kg/ngày
– Lỵ amib:
Metronidazole 30mg/kg/ngày chia 3 lần – 5 ngày
– Nhiễm trùng nơi khác: tùy vị trí nhiễm trùng
27. Điều trị
Thành phần gói ORS chuẩn cũ và gói ORS giảm áp lực
thẩm thấu theo trọng lƣợng:
Thành phần ORS chuẩn cũ (g/L) ORS giảm thẩm thấu
NaCl 3.5g 2.6g
KCl 1.5g 1.5g
Trisodium Citrate 2.9g 2.9g
Glucose khan 20g 13.5g
28. Điều trị
Thành phần gói ORS chuẩn cũ và gói ORS giảm áp lực
thẩm thấu theo nồng độ phân tử:
Thành phần ORS chuẩn cũ (mqE/L) ORS giảm thẩm thấu
Glucose 111 75
Natri 90 75
Chloride 80 65
Kali 20 20
Citrate 10 10
Nồng độ thẩm thấu 311 245
29. Chỉ định nhập viện
• Tiêu chảy cấp mất nước nặng hoặc có mất nước.
• TCC không mất nước nhưng có các biến chứng khác.
• TCC không mất nước kèm yếu tố nguy cơ gây thất bại
bù dịch bằng đường uống.
• Tiêu chảy kèm bệnh lý nặng khác: NTH, Viêm phổi
nặng, Viêm màng não…
• Tiêu chảy kéo dài kèm SDD nặng, có mất nước, nhiễm
khuẩn, trẻ < 4 tháng tuổi.
30. Xác định trẻ Tiêu chảy
1. Đánh giá dấu hiệu nguy hiểm toàn thân
2. Đánh giá ho và khó thở
3. Phân loại và đánh giá nguyên nhân Tiêu chảy.
4. Đánh giá các dấu hiệu khác?
5. Khám LS: 5 điểm cần lưu ý
6. Xác định chẩn đoán và điều trị
Phân loại mất nước
Các biến chứng khác
Nguy cơ thất bại đường uống
7. Trẻ có cần bù dịch đường tĩnh mạch
8. Trẻ có cần nhập viện không?
MẤT NƢỚC NẶNG
Phác đồ C
CÓ MẤT NƢỚC
Phác đồ B
KHÔNG MẤT NƢỚC
Phác đồ A
Trẻ có cần dùng KS
Tham vấn phòng
ngừa tiêu chảy
Trẻ tiêu lỏng
31. 1. Bs Lê Thị Phan Oanh: Bệnh tiêu chảy – Bài giảng Nhi khoa tập 1, Nhà xuất bản Y học
2. Ths Nguyễn Hoài Phong: Tiếp cận bệnh tiêu chảy – Tài liệu hướng dẫn thực hành lâm
sàng chuyên khoa Nhi, Nhà xuất bản Y học 2011.
3. Ts Trần Anh Tuấn: Bệnh tiêu chảy – Bài giảng Y 4.
4. Tài liệu hướng dẫn xử trí tiêu chảy ở trẻ em – Bộ Y tế - Năm 2009.
5. WHO: The treatment of diarrhea – 2005.
