NHIỄM

1. NHIEÃM TRUØNG HUYEÁT
& SOÁC NHIEÃM TRUØNG
TS.BS. Hoà Ñaëng Trung Nghóa
ÑHYK Phaïm Ngoïc Thaïch

2. MUÏC TIEÂU
 Ñònh nghóa NTH vaø soác NT
 SLB cuûa NTH vaø soác NT
 Ñaëc ñieåm LS vaø CLS
 Nguyeân taéc ñieàu trò

3. ÑÒNH NGHÓA
 Tröôùc 1992, NTH coù
nhieàu ñònh nghóa:
 Caáy maùu moïc
 Coù baèng chöùng
nhieãm truøng vôùi 1 vi
sinh vaät
 Coù hieän dieän shock
hoaëc tuït huyeát aùp
 Chaån ñoaùn NTH tuøy
thuoäc vaøo khaû naêng
BS laâm saøng
 Vaán ñeà:
 Ñònh nghóa “mô hoà”
 Khoâng coù ñònh nghóa
thoáng nhaát neân:
 Khoù xaùc ñònh taàn suaát
beänh
 Khoù so saùnh keát quaû
cuûa caùc nghieân cöùu
khaùc nhau
 Chaån ñoaùn giai ñoaïn
sôùm  can thieäp
sôùm môùi hieäu quaû

4. ÑÒNH NGHÓA
 1991 thoáng nhaát veà thuaät ngöõ taïi hoäi
thaûo cuûa ACCP/SCCM:
 Xaùc ñònh moät boä caùc thoâng soá laâm saøng deã
aùp duïng ñeå xaùc ñònh sôùm beänh nhaân phuø
hôïp cho caùc thöû nghieäm laâm saøng ñieàu trò
NTH
 Hoäi chöùng ñaùp öùng vieâm toaøn thaân (toaøn
theå)
SIRS (Systemic Inflammatory Response
Syndrome)

5. HOÄI CHÖÙNG ÑAÙP ÖÙNG VIEÂM TOAØN THAÂN
Coù ít nhaát 2 trong caùc bieåu hieän sau:
 T0 > 380C hoaëc < 360C
 Maïïch > 90 laàn/phuùt
 Nhòp thôû > 20 laàn/phuùt hoaëc PaCO2 < 32
mmHg
 BC > 12000/µl hoaëc < 4000/µl hoaëc
BC non > 10%

6. NHIEÃM TRUØNG HUYEÁT

7. ÑÒNH NGHÓA NTH 2001
 Mục tiêu:
 Xem lại điểm mạnh và điểm hạn chế của định
nghĩa NTH và các tình trạng liên quan
 Xác định các giải pháp cải thiện định nghĩa NTH
 Tìm các phương pháp xác định độ chính xác, độ
tin cậy và/hoặc ứng dụng trên lâm sàng của chẩn
đoán NTH

8. ÑÒNH NGHÓA NTH 2001
 Kết quả hội nghị:
 SIRS có độ đặc hiệu thấp
 Bổ sung một danh sách các triệu chứng đáp ứng
viêm toàn thân đối với nhiễm trùng
(Lưu ý: không có dấu hiệu nào đặc hiệu cho
NTH)
 Vẫn giữ khái niêm sepsis, severe sepsis và septic
shock

10. Caùc haïn cheá cuûa ñònh nghóa SEPSIS
(NHIEÃM TRUØNG HUYEÁT)
Định nghĩa V1.0 (1991)
NTH = SIRS + NHIỄM TRÙNG
 Quá nhạy nhưng độ đặc hiệu thấp
 Nhiều bệnh cảnh giống NTH nhưng
không do nhiễm trùng
 Gần 90% bệnh nhân nhập ICU có SIRS;
SIRS = Sốt + BC máu tăng = NHIỄM
TRÙNG
 NTH = NHIỄM TRÙNG!
 NTH không chỉ là đáp ứng viêm với
nhiễm trùng
 Tần suất NTH tăng có thể do tình
trạng “nhiễu” báo cáo.
 “Thổi phồng”; NTH = Nhiễm trùng...
 Chi trả bảo hiểm
Định nghĩa V2.0 (2001)
 Vẫn giữ khái niệm NTH và SIRS như
V1.0
 Bổ sung danh sách các triệu chứng
và xét nghiệm
 Khó nhớ
 Không có biểu hiện nào đặc hiệu
cho NTH

11. SOÁC
 Soác: tình traïng giaûm töôùi maùu moâ…
 Phaân loaïi soác:
 Soác giaûm theå tích: giaûm löôïng maùu TM trôû
veà tim + chöùc naêng bôm bình thöôøng
 Soác tim: giaûm chöùc naêng bôm cuûa tim
 Soác taéc ngheõn: cheøn eùp tim caáp, thuyeân taéc
ÑM phoåi lôùn…
 Soác phaân boá: daõn maïch (soác NT, soác phaûn
veä, soác TK…)

12. SOÁC NHIEÃM TRUØNG
 Soác:
 HA thaáp:
 HA taâm thu < 90 mmHg
 HA taâm thu giaûm > 40 mmHg so vôùi möùc cô
baûn
 HA trung bình < 70 mmHg
 Giaûm töôùi maùu moâ (thieåu nieäu, RLTG…)
 Nhieãm truøng huyeát
 Khoâng ñaùp öùng vôùi buø dòch

15. ÑÒNH NGHÓA SEPSIS V3.0
 19 chuyên gia (ESICM/SCCM)
 01/2014 - 01/2015
 Mục tiêu:
 Phân biệt NTH và nhiễm trùng
không biến chứng
 Cập nhật định nghĩa
 Cơ sở để xem xét lại định
nghĩa:
 Hiểu biết về sinh bệnh học
 Cơ sở dữ liệu bệnh nhân
 Khuyến cáo được gửi cho 31
Hiệp hội để lấy ý kiến phản
biện và công nhận
 Tiêu chí xây dựng tiêu chuẩn
lâm sàng NTH:
 Bao gồm các thành phần cấu
thành nên NTH (nhiễm trùng,
đáp ứng ký chủ và rối loạn chức
năng cơ quan)
 Đơn giản
 Sẵn có
 Chi phí hợp lý
 Có thể kiểm tra tính giá trị
bằng bộ dữ liệu lâm sàng sẵn
có
 Giúp BS ngoài khoa ICU có thể
xác định sớm bệnh nhân nhiễm
trùng có khả năng tiến triển
đến trạng thái bệnh nặng

16. KHAÙI NIEÄM VEÀ NTH HIEÄN NAY
 NTH là nguyên nhân
nguyên phát của tử vong
trong nhiễm trùng
 NTH là một hội chứng, khác
biệt với nhiễm trùng ở chỗ:
đáp ứng (của ký chủ) đối
với nhiễm trùng bị mất
kiểm soát và có hiện diện
tình trạng rối loạn chức
năng cơ quan
 Rối loạn chức năng cơ
quan trong nhiễm trùng
huyết có thể kín đáo.
 Kiểu hình lâm sàng và sinh
học của NTH có thể thay
đổi tùy theo bệnh nền,
thuốc và can thiệp điều trị
 Một số nhiễm trùng có thể
chỉ có rối loạn chức năng cơ
quan, không có đáp ứng
toàn thân mất kiểm soát.

17. ÑÒNH NGHÓA SEPSIS V3.0 (2015)

18. ÑÒNH NGHÓA SEPSIS V3.0 (2015)

19. THANG ÑIEÅM SOFA

20. THANG ÑIEÅM qSOFA (quick SOFA)

21. ÑÒNH NGHÓA SEPSIS V3.0 (2015)

22. ÑÒNH NGHÓA SEPSIS V3.0 (2015)

23. YEÁU TOÁ NGUY CÔ

24. SINH BEÄNH HOÏC
 Sinh beänh hoïc NTH vaø soác NT
 Doøng thaùc ñoâng maùu
 Ñaëc ñieåm huyeát ñoäng hoïc cuûa soác
nhieãm truøng

25. SINH BEÄNH HOÏC (*)

28. MAÁT CAÂN BAÈNG ÑOÂNG MAÙU

29. SINH BEÄNH HOÏC SOÁC NT (*)
 HUYEÁT AÙP = CO × SVR
 HA ↓ do CO↓ hoaëc SVR↓ hoaëc caû hai
 Soác ↓ V, soác tim:
CO ↓ SVR↑
 Soác nhieãm truøng:
Giai ñoaïn ñaàu: CO ↓ (thoaùt maïch + giaûm
tröông löïc vaän maïch  ↓ maùu veà tim)
Giai ñoaïn sau buø dòch:
CO bt/↑ SVR ↓↓

30. SINH BEÄNH HOÏC SOÁC NT

31. ROÁI LOAÏN CHÖÙC NAÊNG TIM

32. BIEÅU HIEÄN LAÂM SAØNG
 OÅ nhieãm truøng nguyeân phaùt
 Moät soá trieäu chöùng gôïi yù…
 Hoäi chöùng suy ña cô quan

33. OÅ NHIEÃM TRUØNG NGUYEÂN PHAÙT
 Thaêm khaùm, hoûi beänh söû vaø laøm moät soá
xeùt nghieäm (Xquang, sieâu aâm, choïc huùt
beänh phaåm…) ñeå xaùc ñònh oå nhieãm
truøng nguyeân phaùt
 Khoâng phaûi luùc naøo cuõng tìm ra ñöôïc oå
nhieãm truøng nguyeân phaùt:
 Suy giaûm mieãn dòch, giaûm BC haït
 Giaø yeáu
 Treû sô sinh…

34. MOÄT SOÁ TRIEÄU CHÖÙNG GÔÏI YÙ…
 Thaân nhieät: khoaûng 15% beänh nhaân
khoâng soát hoaëc bò haï thaân nhieät → tieân
löôïng xaáu.
 Thôû nhanh vaø thay ñoåi tri giaùc laø trieäu
chöùng sôùm ôû beänh nhaân naèm khoa
SSÑB.

35. BIEÅU HIEÄN SUY ÑA CÔ QUAN
 Soác NT
 Hoäi chöùng nguy kòch hoâ haáp caáp
(ARDS)
 Suy thaän caáp(*)
 Toån thöông gan
 AÛnh höôûng leân heä TKTW
 Moät soá bieåu hieän khaùc: roái loaïn ñoâng
maùu, hoaïi töû moâ, sang thöông da…

37. ARDS (*)

38. TOÅN THÖÔNG THAÄN CAÁP (AKI*)

39. HOAÏI TÖÛ MOÂ DO TAÉC MAÏCH

40. TÖÛ BAN CUÛA NHIEÃM NAÕO MOÂ CAÀU

41. TÖÛ BAN CUÛA NHIEÃM S. suis

42. Sang thöông ecthyma grangrenosum

43. NHIEÃM TRUØNG HUYEÁT
DO Vibrio vulnificus

44. BEÄNH NHAÂN CHOAÙNG NT

45. XEÙT NGHIEÄM CAÄN LAÂM SAØNG
 Xeùt nghieäm vi sinh (*)
 Caùc xeùt nghieäm khaùc:
 Coâng thöùc maùu: BC ↑/↓, coâng thöùc leäch traùi, TC
giaûm
 Pheát maùu ngoaïi bieân (*)
 Xeùt nghieäm DIC: TC, thôøi gian Thrombin,
Fibrinogen/maùu, D-dimer
 Lactate/maùu (*)
 Procalcitonin (*)
 Khí maùu ñoäng maïch
 Xquang, sieâu aâm…

46. THEO ĐỊNH NGHĨA SEPSIS 3.0
CHAÅN ÑOAÙN NTH & SOÁC NHIEÃM TRUØNG

48. XEÙT NGHIEÄM VI SINH (*)
 Caáy maùu:
 Thöïc hieän tröôùc ñieàu trò KS (neáu vieäc naøy
khoâng laøm chaäm treã ñieàu trò KS >45 phuùt)
 Ít nhaát 2 maãu maùu: ≥1 qua da, 1 qua moãi
catheter ñaët >48 giôø
 Nhuoäm Gram vaø caáy caùc beänh phaåm
khaùc: ñaøm, muû…

49. PHEÁT MAÙU NGOAÏI BIEÂN
Haït ñoäc, theå Dohle, khoâng baøo, BC daïng “baêng”

50. PHEÁT MAÙU NGOAÏI BIEÂN (*)
Baïch caàu lympho khoâng ñieån hình (Atypical lymphocyte)

51. LACTATE MAÙU (*)

52. PROCALCITONIN
 Laø tieàn chaát cuûa Calcitonin (hormokine)
 Gene calcitonin I (CALC-I) treân NST 11
 Calcitonin ñöôïc SX chuû yeáu ôû tb C cuûa
tuyeán giaùp

53. PROCALCITONIN

54. PROCALCITONIN
 Trong tröôøng hôïp khoâng coù nhieãm
truøng, gene CALC-I chæ hoaït ñoäng ôû caùc
teá baøo TKNT ôû tuyeán giaùp vaø phoåi →
Procalcitonin → Calcitonin
 Trong tröôøng hôïp nhieãm truøng, gene
CALC-I gia taêng hoaït ñoäng ñoàng loaït ôû
taát caû caùc moâ vaø teá baøo trong cô theå →
↑↑↑ Procalcitonin

55. PROCALCITONIN
 Procalcitonin coù giaù trò chaån ñoaùn sôùm
vaø phaân bieät SIRS do NTH vôùi caùc
nguyeân nhaân khaùc (ñaëc bieät giöõa NTH
vaø NTH naëng).

56. PROCALCITONIN

57. PROCALCITONIN – CRP - LACTATE

59. PROCALCITONIN (*)
 Töông ñoái höõu duïng nhöng …?? trong
caùc tröôøng hôïp coù phaûn öùng vieâm caáp
do caùc nguyeân nhaân khaùc nhö: vieâm
tuïy caáp,haäu phaãu, soát reùt falciparum,
vieâm phoåi do hoùa chaát…)
 Neân söû duïng phoái hôïp vôùi caùc yeáu toá
LS vaø CLS khaùc.

60. ÑIEÀU TRÒ (*)
CHAÅN ÑOAÙN SÔÙM → ÑIEÀU TRÒ SÔÙM → DÖÏ HAÄU TOÁT
 Hoài söùc tích cöïc trong 6 giôø ñaàu (*)
 Ñieàu trò nhieãm truøng
 Ñieàu trò KS
 Xöû trí oå nhieãm truøng (*)
 Hoài söùc tích cöïc
 Tuaàn hoaøn: buø dòch, thuoác vaän maïch (*)
 Hoâ haáp (*)
 Moät soá ñieàu trò hoã trôï
 Corticoid (*)
 Protein C hoaït hoùa (*)
 Kieåm soaùt ñöôøng huyeát (*)

61. ÑIEÀU TRÒ KHAÙNG SINH
 Ñieàu trò KS sôùm ngay sau khi caáy maùu
vaø caùc beänh phaåm khaùc.
 Trong voøng 1 giôø (NTH naëng vaø
choaùng nhieãm truøng)
 Ñieàu trò KS sôùm, chính xaùc → döï haäu
toát

63. ÑIEÀU TRÒ KHAÙNG SINH
 Nguyeân taéc choïn KS ban ñaàu:
 Phoå roäng
 Tính dieät khuaån, thaám ñöôïc ñeán oå nhieãm truøng
 Döïa vaøo taùc nhaân gaây beänh, ñoä nhaïy caûm KS
 Cho thuoác ñöôøng TM, lieàu cao

64. ÑIEÀU TRÒ KHAÙNG SINH
 Ñaùnh giaù laïi moãi 24-48 giôø ñeå ñieàu
chænh, xuoáng thang…
 Neáu khoâng phaûi nhieãm truøng → ngöng
KS (coù theå döïa vaøo Procalcitonin)
 Thôøi gian söû duïng KS ≥ 7-10 ngaøy…

65. XÖÛ TRÍ OÅ NHIEÃM TRUØNG
 Xaùc ñònh vaø loaïi boû oå nhieãm truøng caøng
sôùm caøng toát
 Daãn löu oå aùp xe
 Ruùt boû vaø caáy catheter nghi nhieãm truøng
 Caét loïc caùc oå loeùt, hoaïi töû…

66. HOÀI SÖÙC TRONG 6 GIÔØ ÑAÀU
 Ñoái töôïng: beänh nhaân NTH coù tình traïng
giaûm töôùi maùu (tuïït HA keùo daøi sau test buø
dòch hoaëc lactate maùu > 4 mmol/L)
 Thôøi ñieåm: ngay khi nhaän bieát tình traïng
giaûm töôùi maùu (ôû treân)

67. HOÀI SÖÙC SÔÙM THEO MUÏC TIEÂU
(Early Goal-Directed Therapy)
 CVP: 8-12 mmHg (1 mmHg= 1.36
cmH2O), 12-15 mmHg neáu thôû maùy
 MAP ≥ 65 mmHg
 Löôïng nöôùc tieåu ≥ 0.5 ml/kg/giôø
 ScvO2 ≥ 70% (Neáu khoâng ñaït, buø dòch →
truyeàn maùu vaø/hoaëc dobutamine)
 Bình thöôøng hoùa Lactate/maùu ôû beänh
nhaân coù taêng lactate.

69. ÑOÄ THANH THAÛI LACTATE

71. HOÀI SÖÙC SÔÙM THEO MUÏC TIEÂU (*)
(Early Goal-Directed Therapy)
NEÁU TÍCH CÖÏC
 Nhaän bieát (chaån ñoaùn) SÔÙM
 Buø dòch SÔÙM
 Cho khaùng sinh phuø hôïp SÔÙM
THÌ HOÀI SÖÙC theo:
 EGDT (ScvO2...)
 “Phaùc ñoà” chuaån
 “Thöôøng quy” cuûa BS
Tyû leä töû vong
NHÖ NHAU

72. BUØ DÒCH
 Buø dòch nhanh:
 500-1000 ml dòch tinh theå / 30 phuùt…
 Buø dòch döïa vaøo laâm saøng hoaëc CVP
 Test nöôùc (khi coù saün CVP)
 Muïc tieâu: CVP ≥ 8 mmHg (11 cmH2O)
≥ 12 mmHg neáu thôû maùy

73. TEST NÖÔÙC
CVP (cmH2O) Xöû trí
Ño CVP < 8
< 14
≥ 14
200 ml / 10 phuùt
100 ml / 10 phuùt
50 ml /10 phuùt
Trong khi truyeàn Taêng theâm > 5 NGÖNG TEST
Sau khi truyeàn 3<Taêng theâm<5
Taêng theâm > 5
Taêng theâm ≤ 3
Chôø 10 phuùt
NGÖNG TEST
Tieáp tuïc truyeàn

74. LOAÏI DÒCH BU (*)

75. SÖÛ DUÏNG THUOÁC VAÄN MAÏCH
 Chæ ñònh:
 Buø ñuû dòch maø HA vaãn thaáp
 HA tuït quaù thaáp ñe doïa tính maïng beänh
nhaân
 Muïc tieâu ñieàu trò:
duy trì HA trung bình ≥ 65 mmHg

76. THUÏ THEÅ α- VAØ β-adrenergic

77. CAÙC LOAÏI THUOÁC VAÄN MAÏCH

78. SÖÛ DUÏNG THUOÁC VAÄN MAÏCH
 Caùch duøng:
 Truyeàn thuoác ñöôøng tónh maïch lôùn/ tónh
maïch trung öông
 Thuoác choïn löïa ban ñaàu: Norepinephrine*
 Neáu khoâng ñaùp öùng, theâm Epinephrine
 Cung löôïng tim thaáp, CVP cao: phoái hôïp
theâm Dobutamin

79. SÖÛ DUÏNG THUOÁC VAÄN MAÏCH (*)
 Neáu HA < 90 mmHg: Dobutamin phaûi phoái
hôïp vôùi caùc thuoác vaän maïch khaùc
 Khoâng söû duïng Dopamin lieàu thaáp vôùi muïc
ñích baûo veä thaän
 Bn söû duïng thuoác vaän maïch neân ñaët
catheter theo doõi HA ñoäng maïch tröïc tieáp

82. HOÀI SÖÙC HOÂ HAÁP (*)
 Thôû oâxy
 Thôû maùy
 ALI/ARDS: thôû maùy
 PEEP
 Vt= 6ml/kg caân naëng lyù töôûng
 Plateau pressure < 30 cmH2O
 Chaáp nhaän tình traïng taêng PaCO2
 Naâng cao ñaàu giöôøng 30-450 (neáu khoâng coù CCÑ)

84. CAÙC ÑIEÀU TRÒ HOÃ TRÔÏ KHAÙC (*)
 Hydrocortisone:
 Choaùng NT, ngöôøi lôùn, keùm ñaùp öùng vôùi buø
dòch vaø vaän maïch; nghi ngôø coù suy thöôïng
thaän.
 Khoâng söû duïng test kích thích ACTH
 200mg/ngaøy (truyeàn TM lieân tuïc)
 Giaûm lieàu, ngöng thuoác khi heát söû duïng vaän
maïch

85. CAÙC ÑIEÀU TRÒ HOÃ TRÔÏ KHAÙC
 Kieåm soaùt ñöôøng huyeát:
 Duy trì ñöôøng huyeát (ÑH) ≤ 180 mg/dl (10 mmol/l)
 Söû duïng insulin ñöôøng TM khi ÑH > 180 mg/dl
 Theo doõi ÑH moãi giôø giai ñoaïn naëng vaø moãi 4 giôø
trong giai ñoaïn oån ñònh (khi bn söû duïng insulin
ñöôøng TM).

86. CAÙC ÑIEÀU TRÒ HOÃ TRÔÏ KHAÙC
 NaHCO3 khi pH < 7.15
 Truyeàn maùu khi Hb < 7g/dl (ñaït 7-9
g/dl)
 Ñieàu trò thay theá thaän khi coù suy thaän
caáp (*)
 Döï phoøng thuyeân taéc TM saâu
 Döï phoøng XHTH treân

87. DÖÏ PHOØNG
 Giaûm söû duïng caùc thuû thuaät xaâm laán
 Haïn cheá ñeå giaûm BC haït naëng
 Tích cöïc ñieàu trò caùc nhieãm truøng khu
truù
 Traùnh söû duïng böøa baõi KS vaø corticoid
 …

88. NGUOÀN TÖ LIEÄU INTERNET
• Surviving Sepsis Campaign: www.survivingsepsis.org