Les soins de santé primaires,
d’Alma-Ata à aujourd’hui
Chronique d’un revirement conceptuel
1Thomas Druetz - Novembre 2013
Plan de la présentation
Thomas Druetz - Novembre 2013
2
1. Pourquoi parler des SSP ?
2. SSP
1. Origines
1. Évolutions syst...
Objectif de la présentation
Thomas Druetz - Novembre 2013
3
Que vous compreniez Alma-Ata
… plutôt que de retenir par cœur ...
Pourquoi s’intéresser aux SSP
?
Thomas Druetz - Novembre 2013
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SSP = un enjeu contemporain ???
 Nouveau paradigme de dév...
Évolutions systémiques (1)
Thomas Druetz - Novembre 2013
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 OMS = organisme international mais…
 Missions avant Alma-Ata...
Évolutions systémiques (2)
Thomas Druetz - Novembre 2013
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 Grands chantiers OMS des ’50s et ’60s:
 Programme contre le ...
Évolution systémique (3)
Thomas Druetz - Novembre 2013
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Critique : programmes verticaux insuffisants
 L’échec de l’éradi...
Évolution systémique (4)
Thomas Druetz - Novembre 2013
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 Halfdan Mahler : DG (1973-1988)
 Succession harmonieuse
 Coll...
Évolution systémique (5)
Thomas Druetz - Novembre 2013
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 Critiques théoriques du paradigme biomédical
 John Bryant (196...
Évolution systémique (6)
Thomas Druetz - Novembre 2013
10
 La santé ne dépend pas uniquement de la croissance
économique ...
Étatisation de la santé (1)
Thomas Druetz - Novembre 2013
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Période coloniale
 Soins traditionnels interdits
 Médecine ...
Étatisation de la santé (2)
Thomas Druetz - Novembre 2013
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La santé signifie …
 Pour le colonisé : une institution du p...
Étatisation de la santé (3)
Thomas Druetz - Novembre 2013
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Décolonisation
On perpétue les soins de santé à l’occidentale...
(Théories du développement)
Thomas Druetz - Novembre 2013
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 La théorie de la modernisation (Rostow, 1960)
distingue 5 é...
Étatisation de la santé (4)
Thomas Druetz - Novembre 2013
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La santé signifie …
Soigner les malades, surtout les travaill...
Étatisation de la santé (5)
Thomas Druetz - Novembre 2013
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’1970 : « triomphe » du tiers-mondisme
 Révolution culturell...
Évolution du cours du pétrole
Thomas Druetz - Novembre 2013
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Étatisation de la santé (6)
Thomas Druetz - Novembre 2013
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La santé signifie :
 augmenter la couverture sanitaire
 con...
Alma-Ata
Thomas Druetz - Novembre 2013
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 Ce contexte donne un espace politique
suffisant pour une redéfinition majeure ...
Définition des SSP
Thomas Druetz - Novembre 2013
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 Les soins de santé primaires sont des soins de santé
essentiels fond...
Définition des SSP (2)
Thomas Druetz - Novembre 2013
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 Les soins de santé primaires comprennent au
minimum :
 une éduc...
Définition des SSP (3)
Thomas Druetz - Novembre 2013
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Les SSP :
 font intervenir, outre le secteur de la santé, tous le...
SSP (4)
Thomas Druetz - Novembre 2013
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 Simplicité
 Adaptation ou émergence locale (bottom-up)
 Accessibilité / Justi...
SSP – Problèmes intrinsèques
Thomas Druetz - Novembre 2013
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 Objectif holistique, idéaliste et peu réaliste
 Document ...
SSP – Problèmes conjoncturels
Thomas Druetz - Novembre 2013
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 Montée du néolibéralisme en Occident
 Déclin du bloc com...
SSP et ASC (1)
Thomas Druetz - Novembre 2013
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Les ASC deviennent tellement populaires qu’ils
en éclipsent les SSP
 Cour...
SSP et ASC (2)
Thomas Druetz - Novembre 2013
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Chez les « radicaux », les ASC = mode
d’émancipation des communautés
Probl...
SSP et ASC (3)
Thomas Druetz - Novembre 2013
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Chez les modérés, les ASC = point d’entrée de
l’individu dans le système d...
SSP sélectifs
Thomas Druetz - Novembre 2013
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 En 1979, un an après Alma-Ata :
 Walsh & Warren évoquent les SSP sélecti...
SSP sélectifs
Thomas Druetz - Novembre 2013
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L’aide au développement doit être gérée comme
un business :
 Retour sur in...
SSP sélectifs
Thomas Druetz - Novembre 2013
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 Financements importants alloués (USA)
 UNICEF (’1980s) : GOBI
 Marché d...
Débat : SSP – SSP sélectifs
Thomas Druetz - Novembre 2013
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Cueto, 2004, p. 1870.
Thomas Druetz - Novembre 2013
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Lawn (2008), p. 921
SSP sélectifs
Thomas Druetz - Novembre 2013
34
Quelques succès (ex : vaccinations) mais,
généralement, il s’agit d’un éche...
SSP sélectifs
 « Les années 70 constituaient une décennie favorable aux
préoccupations de justice sociale. C’est pour cel...
Couperet des SSP
Thomas Druetz - Novembre 2013
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 Privatisation de la santé dans les années 1980
 Cliniques privées
 I...
20 ans plus tard, le retour des
ASC
Thomas Druetz - Novembre 2013
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Augmentation substantielle des fonds en santé
mondial...
Crise des ressources humaines
Thomas Druetz - Novembre 2013
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World Health Report,
2006
Singh & Sachs (2013). One million...
Retour des ASC = retour des
SSP ?
Thomas Druetz - Novembre 2013
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 OMS-Eur : Marmot. (2003). The Solid Facts
 OMS (2005...
Lancet, 2008
Thomas Druetz - Novembre 2013
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Réconciliation des SSP et SSP sélectifs par
« l’intégration »
Renforcement d...
Retour des ASC = retour des
SSP ?
Thomas Druetz - Novembre 2013
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 Lawn résume ce qu’on voudrait des ASC
OMS/UNICEF et l’intégration
Thomas Druetz - Novembre 2013
42
 Community case management
 Paludisme, TB, VIH/SIDA, diarrh...
iCCM
Thomas Druetz - Novembre 2013
43
 Les problèmes intrinsèques aux SSP sélectifs ne
sont pas résolus.
 (i)CCM : old w...
Keleher, 2001
Thomas Druetz - Novembre 2013
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SSP concernent les pays développés également.
4 niveaux :
1. Primary care
2...
Refonte des SSP
Thomas Druetz - Novembre 2013
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Rifkin argumente qu’il est inapproprié de
relancer les SSP tant que perdu...
Conclusion
Thomas Druetz - Novembre 2013
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Les SSP découlent d’une vision d’un
développement juste, intégré, promu par le...
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  • Merci pour votre PPT dont le sujet m'interesse tout particulièrement dans le cadre de ma thèse (Soins de santé primaires et promotion de l'homme:une expérience africaine interroge les systèmes de santé publié en 1993 par l'Harmattan sous le titre Santé et culture en Afrique noire. La question du "revirement conceptuel" est pour moi une question clée et je vous remercie de l'avoir traitée.
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Les soins de santé primaires, d'Alma-Ata à aujourd'hui : chronique d'un revirement conceptuel

  1. 1. Les soins de santé primaires, d’Alma-Ata à aujourd’hui Chronique d’un revirement conceptuel 1Thomas Druetz - Novembre 2013
  2. 2. Plan de la présentation Thomas Druetz - Novembre 2013 2 1. Pourquoi parler des SSP ? 2. SSP 1. Origines 1. Évolutions systémiques 2. Étatisation de la santé 2. Définition 3. Problèmes 4. SSP et ASC 3. Les soins de santé primaires sélectifs : distorsion et déclin des SSP 4. Renaissance des SSP : sous quelle forme ?
  3. 3. Objectif de la présentation Thomas Druetz - Novembre 2013 3 Que vous compreniez Alma-Ata … plutôt que de retenir par cœur son contenu Biais : lecture politique du fil des événements
  4. 4. Pourquoi s’intéresser aux SSP ? Thomas Druetz - Novembre 2013 4 SSP = un enjeu contemporain ???  Nouveau paradigme de développement, nouvelle conception de la santé publique  Illustration des tensions systémiques  Fondement de courants contemporains en SP  Tel un phénix, renait de ses cendres L’histoire se répète … La connaître n’est donc pas inutile
  5. 5. Évolutions systémiques (1) Thomas Druetz - Novembre 2013 5  OMS = organisme international mais…  Missions avant Alma-Ata :  Définition (positive) de la santé  Élaboration de normes internationales  Classification des maladies  Programmes de contrôle de maladies  Conseils et assistance technique auprès des États
  6. 6. Évolutions systémiques (2) Thomas Druetz - Novembre 2013 6  Grands chantiers OMS des ’50s et ’60s:  Programme contre le pian (1952-1964)  Programme d’éradication du paludisme (1955- …)  Programme d’éradication de la variole (1967-1979)  Lutte contre les maladies infectieuses  Symbole d’un retard de développement  Optimisme (utopie?) de les éradiquer  Moteur de croissance économique  // Transition épidémiologique (Omran, 1971)
  7. 7. Évolution systémique (3) Thomas Druetz - Novembre 2013 7 Critique : programmes verticaux insuffisants  L’échec de l’éradication du paludisme est retentissant  À l’intérieur de l’OMS : Kenneth Newell  URSS : services sanitaires centralisés, nationaux  Chine … médecins aux nus pieds
  8. 8. Évolution systémique (4) Thomas Druetz - Novembre 2013 8  Halfdan Mahler : DG (1973-1988)  Succession harmonieuse  Collaboration étroite avec Henry Labouisse, DG UNICEF (1965-1979)  Déclaration conjointe : « Approches alternatives » en 75  Slogan : « La santé pour tous en 2000 »  Diffusion de « Contact » publié par la Commission médicale chrétienne  1970 : 1ère mention des « soins de santé primaires »
  9. 9. Évolution systémique (5) Thomas Druetz - Novembre 2013 9  Critiques théoriques du paradigme biomédical  John Bryant (1969). Health and the Developing World  Marc Lalonde (1974)  Ivan Illitch (1975). Medical Nemesis  Thomas McKeown (1976). The Modern Rise of Population  Critiques empiriques : alternatives  Médecins nus pieds  Programmes de la commission médicale chrétienne  Projets pilotes de l’OMS depuis la fin des ’1960  Expériences des pays communistes ou non-alignés (Cuba, Venezuela, Yougoslavie, Inde, Tanzanie)
  10. 10. Évolution systémique (6) Thomas Druetz - Novembre 2013 10  La santé ne dépend pas uniquement de la croissance économique (trickle-down effect) et de l’offre de soins médicaux. Elle est émancipatoire per se.  Les États doivent agir par des politiques publiques sociales  L’OMS doit encourager ces politiques, et ne pas se cantonner à établir des programmes verticaux de lutte contre des maladies spécifiques >< USA, UK (néolibéralisme)
  11. 11. Étatisation de la santé (1) Thomas Druetz - Novembre 2013 11 Période coloniale  Soins traditionnels interdits  Médecine militaire prédomine  Programmes verticaux et contrôles des endémies (trypanosomiase, malaria, pian, variole)  Hôpitaux militaires dans les villes  Dispensaires religieux ou privés dans les campagnes  Réseau de dispensaires publics organisés en district après 1945 Hours (1985). L’État sorcier
  12. 12. Étatisation de la santé (2) Thomas Druetz - Novembre 2013 12 La santé signifie …  Pour le colonisé : une institution du pouvoir colonial  Pour le colon : un instrument de production (vision fonctionnaliste)
  13. 13. Étatisation de la santé (3) Thomas Druetz - Novembre 2013 13 Décolonisation On perpétue les soins de santé à l’occidentale 1. Élites urbaines : africanisation dans la continuité, hospitalocentrisme 2. Classe médicale : prestige des spécialistes, lobby Les budgets sont surtout destinés aux hôpitaux, symbole des soins de santé modernes
  14. 14. (Théories du développement) Thomas Druetz - Novembre 2013 14  La théorie de la modernisation (Rostow, 1960) distingue 5 étapes : I. Société traditionnelle (lutte contre la rareté) II. Stade des conditions préalables (conscientisation) III. Décollage (croissance, accumulation) IV. Maturité (adaptation sociale) V. Consommation de masse // avec la théorie de la transition épidémiologique
  15. 15. Étatisation de la santé (4) Thomas Druetz - Novembre 2013 15 La santé signifie … Soigner les malades, surtout les travailleurs et l’élite Lutter contre les maladies endémiques (médecine militaire, ensuite appui de l’OMS) Faire en sorte que la maladie ne freine pas la croissance et la modernisation … le bien-être et la santé de la population découleront ensuite
  16. 16. Étatisation de la santé (5) Thomas Druetz - Novembre 2013 16 ’1970 : « triomphe » du tiers-mondisme  Révolution culturelle chinoise  Mai 68  Guerre du Yom Kippur  Meadows (1972). The limits to growth  Nouvel ordre économique international  Etc. 3. Planificateurs et techniciens de la santé : développement intégré, accessibilité, équité, formation de personnel, etc.  Se détacher du modèle colonial
  17. 17. Évolution du cours du pétrole Thomas Druetz - Novembre 2013 17
  18. 18. Étatisation de la santé (6) Thomas Druetz - Novembre 2013 18 La santé signifie :  augmenter la couverture sanitaire  considérer le bien-être de la population santé = un enjeu de justice sociale  sortir du carcan hôpital - technologies - maladies Renverser le « développement », qui ne tombe pas naturellement d’en haut, mais se produit par le bas
  19. 19. Alma-Ata Thomas Druetz - Novembre 2013 19  Ce contexte donne un espace politique suffisant pour une redéfinition majeure de ce qu’est la santé => => => Modèle avant Alma-Ata Technologies médicales sophistiquées et hôpitaux urbains Élitisme, médecins spécialisés, programmes verticaux d’experts Santé = résultante sectorielle et ponctuelle de la croissance économique Modèle promu à Alma-Ata Technologies médicales simples, peu coûteuses et centres de santé ruraux Formation d’auxiliaires de santé, participation communautaire et collaboration des tradi- thérapeutesSanté = processus de développement social, qui agit dans une perspective intersectorielle et à long terme
  20. 20. Définition des SSP Thomas Druetz - Novembre 2013 20  Les soins de santé primaires sont des soins de santé essentiels fondés sur des méthodes et une technologie pratiques, scientifiquement viables et socialement acceptables, rendus universellement accessibles aux individus et aux familles dans la communauté par leur pleine participation et à un coût que la communauté et le pays puissent assumer à chaque stade de leur développement dans un esprit d'auto-responsabilité et d'autodétermination. Ils font partie intégrante tant du système de santé national, dont ils sont la cheville ouvrière et le foyer principal, que du développement économique et social d'ensemble de la communauté. Ils sont le premier niveau auquel les individus, la famille et la communauté entrent en contact avec le système national de santé, rapprochant le plus possible les soins de santé des lieux où les gens vivent et travaillent, et constituent le premier élément d'un processus continu de protection sanitaire. Déclaration d’Alma-Ata, 1978
  21. 21. Définition des SSP (2) Thomas Druetz - Novembre 2013 21  Les soins de santé primaires comprennent au minimum :  une éducation concernant les problèmes de santé […] ainsi que les méthodes de prévention et de lutte […],  la promotion de bonnes conditions alimentaires et nutritionnelles,  un approvisionnement suffisant en eau saine et des mesures d'assainissement de base,  la protection maternelle et infantile y compris la planification familiale,  la vaccination contre les grandes maladies infectieuses,  la prévention et le contrôle des endémies locales, le traitement des maladies et lésions courantes et la fourniture de médicaments essentiels; Déclaration d’Alma Ata, 1978
  22. 22. Définition des SSP (3) Thomas Druetz - Novembre 2013 22 Les SSP :  font intervenir, outre le secteur de la santé, tous les secteurs et domaines connexes du développement national et communautaire  exigent et favorisent au maximum l'auto-responsabilité de la collectivité et des individus et leur participation à la planification, à l'organisation, au fonctionnement et au contrôle des SSP  font appel tant à l'échelon local qu'à celui des services de recours aux personnels de santé – médecins, infirmières, sages-femmes, auxiliaires et agents communautaires, ainsi que, s'il y a lieu, praticiens traditionnels Déclaration d’Alma-Ata, 1978
  23. 23. SSP (4) Thomas Druetz - Novembre 2013 23  Simplicité  Adaptation ou émergence locale (bottom-up)  Accessibilité / Justice sociale  Processus de développement  Participation communautaire  Multi-sectorialité  Accent sur la prévention  Actions sur les environnements  ASC = agent de changement social  Vision politique
  24. 24. SSP – Problèmes intrinsèques Thomas Druetz - Novembre 2013 24  Objectif holistique, idéaliste et peu réaliste  Document d’intentions, pas un programme précis. Quelles sont les cibles? D’où vient le financement?  Déclaration « révolutionnaire » consensuelle !?!?  Multiples interprétations  Soins de santé primaires = soins primaires ?  Autonomisation = participation ?  Agent communautaire = 1er niveau du système sanitaire ?  Les pays occidentaux ne veulent pas de la participation des communautés à la prise décisionnelle  Les bailleurs rechignent à perdre le contrôle des fonds et soulèvent le problème grandissant de la corruption
  25. 25. SSP – Problèmes conjoncturels Thomas Druetz - Novembre 2013 25  Montée du néolibéralisme en Occident  Déclin du bloc communiste et de l’État Providence  Choc pétrolier de 1979 et ses répercussions (crise de la dette, PAS, etc.)  1980-1995 : Nouveau DG chez UNICEF (James Grant)  Vision pragmatique plutôt qu’holistique (>< OMS)  VIH/SIDA  McNamara (1968-1980) : budget de la Banque Mondiale explose, notamment pour des projets sanitaires ponctuels
  26. 26. SSP et ASC (1) Thomas Druetz - Novembre 2013 26 Les ASC deviennent tellement populaires qu’ils en éclipsent les SSP  Courte formation  Choisis par et dans une communauté  +/- intégrés au système sanitaire
  27. 27. SSP et ASC (2) Thomas Druetz - Novembre 2013 27 Chez les « radicaux », les ASC = mode d’émancipation des communautés Problèmes :  Long  Local  Collaboration difficile avec SS  Double allégeance des ASC Ex. : Inde, Népal, Amérique latine
  28. 28. SSP et ASC (3) Thomas Druetz - Novembre 2013 28 Chez les modérés, les ASC = point d’entrée de l’individu dans le système de santé Problèmes :  Illusion de gratuité ou de faible coût  Opposition du système de santé et des ordres professionnels  Manque de soutien (équipement, formation, etc.)  Faible qualité des soins  Pérennité difficile, surtout à grande échelle Ex. : BRAC
  29. 29. SSP sélectifs Thomas Druetz - Novembre 2013 29  En 1979, un an après Alma-Ata :  Walsh & Warren évoquent les SSP sélectifs  La Conférence Bellagio (Rockefeller Center, Banque mondiale, USAID, etc.)  En 1980, éradication de la variole  SSP sélectifs = un ensemble d’interventions techniques, à coût modique, pour lutter dans les pays en développement contre les maladies prioritaires (maladies causant le plus de décès, infantiles surtout)
  30. 30. SSP sélectifs Thomas Druetz - Novembre 2013 30 L’aide au développement doit être gérée comme un business :  Retour sur investissement (efficience)  Cibles précises, mesurables, à courte échéance  Contrôle des fonds par des experts en charge des projets  Contournement des États  Retour des programmes verticaux de lutte contre des maladies (paradigme biomédical)
  31. 31. SSP sélectifs Thomas Druetz - Novembre 2013 31  Financements importants alloués (USA)  UNICEF (’1980s) : GOBI  Marché du développement (ONGs, consultants)  au détriment du système sanitaire et des réseaux de centres de santé  Les ASC sont « récupérés » pour devenir des mini-docteurs SSP – SSP sélectifs : important débat parmi les scientifiques Walt, 1990
  32. 32. Débat : SSP – SSP sélectifs Thomas Druetz - Novembre 2013 32 Cueto, 2004, p. 1870.
  33. 33. Thomas Druetz - Novembre 2013 33 Lawn (2008), p. 921
  34. 34. SSP sélectifs Thomas Druetz - Novembre 2013 34 Quelques succès (ex : vaccinations) mais, généralement, il s’agit d’un échec :  Cela coûte cher, même avec ASC  Opposition des ordres professionnels de déléguer des pouvoirs médicaux aux ASC  Problèmes logistiques nombreux car systèmes sanitaires défaillants  Faible efficacité et qualité des soins  Passage à l’échelle et pérennité très difficiles
  35. 35. SSP sélectifs  « Les années 70 constituaient une décennie favorable aux préoccupations de justice sociale. C’est pour cela qu’après Alma- Ata en 1978 tout semblait possible. Puis il y a eu un changement radical à cause du programme d’ajustements structurels préconisé par le Fonds monétaire international (FMI) avec la privatisation tous azimuts, ce qui a suscité du scepticisme à l’égard du consensus d’Alma-Ata et a affaibli l’engagement en faveur de la stratégie des soins de santé primaires. Les Régions de l’OMS ont continué à se battre dans les pays, mais sans le soutien de la Banque mondiale et du FMI. Et la plus grande déception est venue quand plusieurs organisations du système des Nations Unies ont à leur tour adopté une approche «sélective» des soins de santé primaires. On était revenu à la case départ. Nous avions commencé par des programmes sélectifs de soins de santé, luttant contre des maladies déterminées comme le paludisme et la tuberculose pendant les années 50 et 60. Nous avons eu ensuite ce réveil spirituel et intellectuel issu d’Alma-Ata, puis tout à coup certains avocats des soins de santé primaires en sont revenus à la vieille approche sélective. » Dr Mahler, directeur général de l’OMS de 1973 à 1988Thomas Druetz - Novembre 2013 35
  36. 36. Couperet des SSP Thomas Druetz - Novembre 2013 36  Privatisation de la santé dans les années 1980  Cliniques privées  Initiative de Bamako (1987)  Liste des médicaments essentiels  Réseau de centres de santé intégrés  « Recouvrement des coûts » Santé => un bien Retour en force du paradigme biomédical centré autour des soins, qui deviennent (officiellement) payants
  37. 37. 20 ans plus tard, le retour des ASC Thomas Druetz - Novembre 2013 37 Augmentation substantielle des fonds en santé mondiale Fuite des professionnels de la santé vers l’Occident Crise des ressources humaines en santé OMS, 2006 : Politique de « Task shifting ». Au départ, cela concernait la lutte contre le VIH/SIDA uniquement…
  38. 38. Crise des ressources humaines Thomas Druetz - Novembre 2013 38 World Health Report, 2006 Singh & Sachs (2013). One million CHWs in sub-Saharan Africa by 2015, Lancet, 382(9889): 363-365.
  39. 39. Retour des ASC = retour des SSP ? Thomas Druetz - Novembre 2013 39  OMS-Eur : Marmot. (2003). The Solid Facts  OMS (2005) : Commission sur les déterminants sociaux de la santé (Marmot). Combler le fossé en une génération.  Les inégalités sociales et la santé (Wilkinson) Justice sociale et santé sont à nouveau rapprochés
  40. 40. Lancet, 2008 Thomas Druetz - Novembre 2013 40 Réconciliation des SSP et SSP sélectifs par « l’intégration » Renforcement des systèmes sanitaires, suppression des barrières tarifaires, adaptation locale des programmes, recrutement de personnel qualifié, etc. + ASC, renforcement de la mobilisation communautaire + Mécanismes de coopération intersectorielle
  41. 41. Retour des ASC = retour des SSP ? Thomas Druetz - Novembre 2013 41  Lawn résume ce qu’on voudrait des ASC
  42. 42. OMS/UNICEF et l’intégration Thomas Druetz - Novembre 2013 42  Community case management  Paludisme, TB, VIH/SIDA, diarrhées, malnutrition, pneumonie, etc.  Pourquoi ne pas les intégrer ? => Retour des mini-docteurs
  43. 43. iCCM Thomas Druetz - Novembre 2013 43  Les problèmes intrinsèques aux SSP sélectifs ne sont pas résolus.  (i)CCM : old wine in new bottles  Efficacité largement inconnue  Vision très pragmatique des ASC  Pas de participation de la communauté (top- down)  Engouement, effet de mode des bailleurs  Désillusion de la population Ex. PECADO au Burkina
  44. 44. Keleher, 2001 Thomas Druetz - Novembre 2013 44 SSP concernent les pays développés également. 4 niveaux : 1. Primary care 2. Selective primary care 3. Comprehensive Primary Healthcare 4. Health Promotion
  45. 45. Refonte des SSP Thomas Druetz - Novembre 2013 45 Rifkin argumente qu’il est inapproprié de relancer les SSP tant que perdurent : 1. Le flou sémantique (PHC, PC, SPC, etc.) 2. Les politiques de marchandisation de la santé, de sa privatisation, de sa « verticalisation » 3. Le manque de sérieux accordé à la participation des communautés et au changement social
  46. 46. Conclusion Thomas Druetz - Novembre 2013 46 Les SSP découlent d’une vision d’un développement juste, intégré, promu par les communautés. Il y a eu une révolution. Ce modèle reste parfaitement pertinent de nos jours. Il est facile à manipuler, notamment pour réintégrer des interventions thérapeutiques ou biomédicales dans le champ de la santé et du développement.
  47. 47. Thomas Druetz - Novembre 2013 47 Merci de votre attention !

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