Arrhythmia News 029

1. 總編輯：林維祥 Wei-Shiang Lin 本期主編：林俊呈 Jiunn-Cherng Lin 編輯：陳建佑 Jan-Yow Chen 鐘法博 Fa-Po Chung 林文裕 Wen-Yu Lin 林永國 Yung-Kuo Lin 陳儒逸 Ju-Yi Chen 牛亞蕾 Ya-Lei Niu 張鴻猷 Hung-Yu Chang 賀立婷 Li-Ting Ho 本期摘要 2018 THRS Annual Conference in Conjunction with Taipei-Tokyo-Seoul Arrhythmia Joint Conference 會議心得感想 Basic Cardiac Electrophysiology Training Course: How to Evaluate and Manage the Patients with VPCs? 會議心得南京會與會心得 ECG of the Month 研究新知 P1 P2 P3 P4 P5 2018 THRS Annual Conference in Conjunction with Taipei-Tokyo-Seoul Arrhythmia Joint Conference 會議心得感想嘉義長庚醫院潘國利醫師　　今年第二十屆 TTS 會議於三月十日至十一日與中華民國心律醫學會年會合併舉行，許多心律不整領域的台灣，日本，韓國專家都參與盛會，共襄盛舉。兩天的會議內容包含了基礎研究與臨床心律不整。十日的議程除了有基礎心臟電生理的介紹，臨床心律不整疾病的處理原則。值得一提的是，在各個議程中，各領域的專家除了介紹各種心律不整電燒上的 tips and tricks 外，北榮張世霖醫師，Dr. Koichiro Kumagai (Japan) 與台大游治節醫師也不吝分享心律不整電燒或 Cardiac implantable electronic devices (CIED) 植入過程可能產生的併發症及如何避免。Prof. Akihiko Nogami 和 Prof. Kyoko Soejima 也在會議中，更進一步地針對 Fascicular system related ventricular tachycardia (VT) 及 Substracte VT 提出最新的治療準則及分享個人的研究結果。十一日的議程延續第一天的議程，特別針對 VT ablation 做完整的介紹，內容包含了臨床心電圖的判讀，3D electroanatomic mapping system 的進階功能介紹與案例分享，high density mapping，epicardial ablation 以及 local potential- guided ablation 在 VT ablation 的角色。除了心律不整電燒外，十一日早上也有一議程完整介紹 ICD 治療的台灣經驗，臨床處置常見的 trouble shouting，治療準則與未來發展。從兩天的議程安排，可看出學會的用心。相信與會各職類人士都能收穫滿滿。　　今年心律醫學會的青年優秀論文獎由高雄長庚醫院李威杰醫師以＂Left Ventricle Remodeling Predicts the Recurrence of Ventricular Tachyarrhythmias in Implantable Cardioverter Defibrillator Recipients for Secondary Prevention＂獲得第二名的殊榮。此回朔性研究指出 : 針對接受 ICD 植入治療的病患，術前 Left ventricular remodeling with left ventricular end diastolic volume (LVEDV) > 163.5 ml 和 QRS > 125ms 可用來預測 VT/ Vf 的再發生率。學會今年也特別頒發台大林俊立教授與高醫賴文德教授心律不整教育師鐸獎，感謝兩位教授對於提攜後進與作育英才的不遺餘力。

2. No.029THRS2 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 107 年 3 月出刊　　中華民國心律醫學會年後的第一場教育課程於春節後舉行，本次討論的主題是探討臨床上時常遇到的心室早期期外收縮之評估與處置，雖是長假之後且台北飄著細雨，但絲毫無損眾位同好們求知之興致，早在會議尚未開始之前，現場已經是座無虛席。　　首先開場由陳勉成理事長引言，點題了這些年來對於心室期外收縮不斷進步的認知以及以往 Lown's grading 是否仍是適用激起大家的興趣，接著由葉勇信醫師、蔡佳醍教授、林亮宇醫師以及馮安寧醫師針對心室期外收縮的流行病學以及對於無症狀之病人治療的策略，是否該採取電燒或藥物治療等議題，讓大家了解到對於 VPCs 應先知道究竟它是一個疾病的結果抑或只是疾病的本身，依據VPCs的數量，形態學等分類，對於什麼樣的病人應早期考慮電燒等積極的治療，而什麼樣的病人可以密切追蹤即可有更進一步的認知。　　旋即由游治節醫師、李必昌醫師以及陳建鈞醫師分門別類介紹在特定病人身上的處理原則，游醫師更以切身的經驗告訴大家 VPCs 對於孕婦所造成的不適，以及對於不適合接受放射線治療的孕婦藥物治療應該如何選擇等，而小兒科以及運動員的 VPCs 該如何去看待， Basic Cardiac Electrophysiology Training Course: How to Evaluate and Manage the Patients with VPCs? 會議心得台中榮民總醫院翁啟仁醫師　　在歡迎晚宴上，可以看見心臟電生理領域的各個先進，同好們穿梭席間，分享彼此臨床上與生活上的經驗。台日韓老朋友相見，酒酣耳熱，談論著自己喜愛的專業領域，真是人生一大樂事呀。　　適逢 TTS 20 週年，會議上也特別以影片的方式回顧了這 20 年，台灣在心房顫動電燒術的努力，進步與優異的成果。影片中，也紀錄著 1998 年第一屆 TTS 在台灣舉辦的情形。看到陳勉成理事長，陳適安老師，葉森洲教授及許多先進們年輕時的模樣。也感佩前輩，先進們一路走來的堅持與付出，才有了不起的台灣經驗。期待下一個 20 年。今年 APHRS 將在台灣舉辦，相約今年 10 月台北再見。

3. No.029 THRS 3中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 107 年 3 月出刊　　南京，昔日的六朝古都，「六朝金粉地，金陵帝王州」，坐落於揚子江畔紫金山麓。南京，不同於北方的剛，在世人眼中是能化百煉鋼的繞指柔，吳儂軟語，十里秦淮，煙雨朦朧，秦淮河上斑斕的畫舫，抑鬱不得志的江南才子，風華絕代的秦淮八艷，總引人遐想。　　時至今日，南京為江蘇省省會，南北文化在此匯聚，古老與現代的文明交融與此，南京會，全稱為第十屆全國室性心律失常專題會議 (VAS-China) 也在南京的金陵飯店舉辦。適逢第十屆，故今年的南京會擴大舉辦，也邀請了許多國外的外賓與會，如美國的 Fermin Garcia，Sunny Po，Jason Bradﬁeld ，德國的 Feifan Ouyang，日本的 Akihiko Nogami，韓國的 Young-Hoon Kim，新加坡的 Wee Siong Teo，台灣的陳適安教授也在受邀之列。但是，巧合的是，今年的南京會開會期間，也適逢二十年來南京最大的雪，影響了許多國外嘉賓的到訪，開會的第一天 (1 月 25 日 ) 許多班機已因天候延後，到了第二天，南京的大雪使得當天的所有飛機都停飛，也讓大家在開會之餘，最擔心的莫過於隔天會議結束後，飛機能不能起飛，能不能順利回家。　　中華民國心律醫學會 (Taiwan Heart Rhythm Society，THRS)，過去一直與南京會保持著良好的連繫與互動，南京會中的海峽兩岸心律失常論壇，一向是中華民國心律醫學會與南京會主辦方共同舉辦的，受邀的台灣講者，與南京會邀請的大陸講者，共同在此論壇分享案例、交流新知。此次台灣受邀的講者，除了陳適安教授外，由高雄長庚的陳勉成理事長帶隊，成員包括台北榮總的林彥璋主任，振興醫院的馮安寧醫師，中國醫藥大學附設醫院的林圀宏主任，本人也有幸在受邀之列。　　雖然此次的南京會，被南京 20 年難得一見的大雪攪了局，但會議仍然成功地舉行、順利地落幕，每位受邀的台灣講者也都在第三天順利地搭上飛機回台。行程雖短，卻仍有許多難忘的經驗與收穫。謝謝中華民國心律醫學會的邀請，也期許學會能與南京會持續保持良好的互動，期盼每年的南京會中，除了海峽兩岸心律失常論壇外，能看到更多台灣講者的身影。南京會與會心得台中榮民總醫院李政鴻醫師因病人年紀較輕，依照流行必學仍需考慮是否可能潛在的 Channelopathies 或是 ARVC 等 Cardiomyopathies，以及藥物是否會造成運動員表現變差等均須做完整的評估。　　接著講題主要可分為兩大部分，循序漸進為藥物上的治療上的選擇以及電燒治療的選擇，以及侵入性治療的經驗分享。謝育整醫師詳細的導讀 idiopathic VPCS 的各種致病機轉，以及針對此機轉臨床應使用何種藥物對症下藥。而在進入侵入性治療之前，由卓士傑醫師、張珽詠醫師、羅力瑋醫師對於自律神經系統在 VPCs 扮演的腳色，心臟的解剖構造以及如何藉由 12 導極心電圖對於 VPCs 定位的應用，相信在場各位對於心臟是如何由當初胚胎演化成為這種瞻之在前，忽焉在後的複雜結構感到嘆為觀止，而心電圖該如何有邏輯性的去猜測可能出現的位置更是感到電生理這門學問的博大精深，只能說小子喟嘆曰：「仰之彌高，鑽之彌深 ! 　　最後會議由台北榮總的林晉宇醫師、鐘法博醫師以及張世霖醫師不吝分享自己在臨床上遇到的實際案例，該如何使用 3D 系統定位、手術中可能的併發症以及對於困難病例的處理方法以及技巧，並點醒大家如何去避免併發症的產生，最後由張坤正主任分享自己臨床上如何處理一位多形性 VPCs 的病患經驗，充分展現電生理醫師鍥而不捨的精神。　　整天的會議在葉森洲教授主持的討論下熱烈結束，雖然是緊鑼密鼓的全日會議，但因各個講者的精采演說，全程絕無冷場，感謝學會的教育課程，相信在場各位亦是充電飽飽，收穫滿滿。

4. No.029THRS4 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 107 年 3 月出刊大林慈濟醫院李易達醫師 E C G o f t h e M o n t h 病史： 57 歲男性，過去病史有 severe MR 及 chronic Af。此病患因 CHF with pulmonary edema 及 Af with RVR 住進內科加護病房。住院中看到心律改變，心電圖如下，請問可能的診斷？說明： ECG 無明顯 P wave，兩相鄰 QRS 呈反向 axis。此為 bidirectional ventricular tachycardia (VT)。此病患血清 Digoxin 濃度為 2.49 ng/ml。Digoxin 中毒會造成心肌細胞內鈣離子濃度過高，進而導致 delayed afterdepolarization (DAD)-induced triggered activity，產生 bidirectional VT。另一可能的鑑別診斷為 catecholaminergic polymorphic VT (CPVT)。診斷： Bidirectional ventricular tachycardia resulting from Digitalis intoxication 治療： Cardioversion 無效。建議使用 digoxin-speciﬁc Fab antibody fragments (Digibind) 治療。 Reference： Richter S, Brugada P. Bidirectional ventricular tachycardia. J Am Coll Cardiol. 2009 Sep 22;54(13):1189.

5. No.029 THRS 5中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 107 年 3 月出刊研究新知 Ventricular Arrhythmia 國立成功大學醫學院附設醫院林佳淩醫師蘇貞元醫師柯呈諭醫師盧威達醫師黃鼎鈞醫師 Effect of Baseline Antiarrhythmic Drug on Outcomes With Ablation in Ischemic Ventricular Tachycardia A VANISH Substudy 導管電燒對於藥物在缺血性心室頻脈的影響 VANISH 試驗之次分析 Circ Arrhythm Electrophysiol. 2018;11:e005663. DOI: doi.org/10.1161/CIRCEP.117.005663 背景：VANISH（Ventricular Tachycardia Ablation Versus Escalated Antiarrhythmic Drug Therapy in Ischemic Heart Disease)）實驗是針對缺血性心室頻脈併裝置去顫器的病人，比較使用導管電燒以及升階抗心律不整藥物治療，兩者效果之優劣。本次分析則著重於，導管電燒在基準點分別使用 amiodarone 或 sotalol 間的效果優劣。方法及結果：此次分析比較使用 amiodarone 無效（amio-refractory）或是使用非 amiodarone 無效（sotalol-refractory）。終點主要評估死亡、心室頻脈風暴、去顫器適當去顫及任何心室性心律不整。整體而言，169 人（65.2%）是 amiodarone 無效，90 人（34.7%）是非 amiodarone 無效（其中一人使用 procainamide）。 Amio-refractory 病人較多腎功能不全（23.7% versus 10%; P=0.0008），較差 NYHA class（82.3% II/III versus 65.5%; P=0.0003），較低的左心室射出率（29±9.7% versus 35±11%; P<0.0001）。在 Amio-refractory 組中，導管電燒跟升階藥物治療相比，能降低任何心室性心律不整（hazard ratio： 0.53；95% 信賴區間：0.31-0.9， P=0.002)。在 sotalol-refractory 組中，病人使用導管電燒有較高機會死亡率及心室頻脈風暴，但不影響去顫器適當去顫。在升階藥物治療組，Amio-refractory 組有較差的結果（hazard ratio：1.94；95% 信賴區間：1.14-3.29， P=0.0144）且有較高死亡率（hazard ratio：2.40；95% 信賴區間：0.93-6.22, P=0.07）。然而在導管電燒方面， Amio-refractory 組和 sotalol-refractory 組沒有分別。結論：對於 amiodarone 無效的病人比 sotalol-refractory 的病人有較高的心室性心律不整及死亡率。另外 amiodarone 無效的病人接受導管電燒的好處比 sotalol- refractory 的病人高。 Idiopathic Ventricular Arrhythmias Originating From the Vicinity of the Communicating Vein of Cardiac Venous Systems at the Left Ventricular Summit 源自於左心室頂部交通靜脈之自發性心室心律不整 Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology. 2018;11:e005386 DOI: doi.org/10.1161/CIRCEP.117.005386 背景：連接心大靜脈與心小靜脈的交通靜脈（communicating vein, CV) 走在主動脈瓣環和肺動脈瓣環之間，其位置與左心室頂部相當接近（此類靜脈可稱作 summit CV）。方法與結果：藉由冠狀靜脈竇攝影導引，以 2F 微導管進入 summit CV，接受左心室頂部定位的 31 位自發性心室心律不整病人中，14 位病人有 summit CV 心室心律不整，剩下的 17 位病人之心室心律不整為來自右心出口和主動脈瓣瓣尖。在 summit CV 心室心律不整發作時，在 summit CV 局部電訊號的活動時間比體表心電圖 QRS 早 34.1±5.3 ms。Summit CV 心室心律不整心電圖的表現為軸向向下、在 lead I 是負的、aVL 的 QS 比 aVR 深、非特異性束支傳導阻滯的型態且在 lead V1 R/S ratio 0.67±0.33；以上幾點可與右心出口或主動脈瓣尖 VAs 做區分。由於電燒導管無法進入 summit CV，所以由鄰近結構進行 summit CV 心室心律不整燒灼，但通常無法取得良好的 pacemap。有 10 位 summit VAs 病人 (71%) 電燒成功；對照組病人則有 15 位 (88%, p=0.24) 結論：鄰近 summit CV 的心肌可能是自發性心室心律不整的發源，直接量測 summit CV 有助找出心室心律不整源頭並提供電燒標的，幫助在鄰近結構做燒灼。

6. No.029THRS6 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 107 年 3 月出刊 Table 2. Procedural Outcomes Variables Summit-CV VAs (1=14) Control (n= 1 7) P Value Activation time during VA, ms CV in the Di summit -34.1±5.3 -7.2±7.2 <0.001 Earliest ablation site -22.3±7.5 -28 4±5.5 0.015 Excellent pacernap frorn ablation site 2 (14%) 12(71%) 0.002 Procedure, timer, min 267±70 212±71 0.040 Total radialrequency time, min 31±13 16±15 0.010 Complications 1 (7%) 0 (0%) 0.53 Acute success 8 (57%) 15 (88%) 0.060 No recurrence during follow-up 10 (71%) 15 (88%) 0.24 Data are presented as mean±SD or as n (%). CV indicates communicating vein; LV, left ventricle; and VA, ventricular arrhythmia. Noninvasive Cardiac Radiation for Ablation of Ventricular Tachycardia 非侵襲性心臟放射治療於心室頻脈燒灼之應用 Circ Arrhythm Electrophysiol. 2018;11:e005663. DOI: doi.org/10.1161/CIRCEP.117.005663 背景：最近醫學的進步已經能夠以非侵入性的心電圖影像來定位心律不整，並且用非侵入性、且精準的立體定位放射治療，電燒消融心律不整。我們結合這些技術，來達成不需要導管、電生理指引、非侵入性的心臟放射消融術，以治療心室頻脈。方法：藉由體內去顫器來誘發心室頻脈的過程中，我們結合解剖影像以及非侵入性的心電圖成像，來定位導致心律不整的心臟瘢痕區域。立體定位放射線治療的計畫、定位以及治療是以標準方法來進行。病人接受單次 25 格雷的劑量治療。這個治療的效果以體內去顫器紀錄到的心室頻脈次數來衡量；治療的安全性則是以一系列的心臟及胸部影像來評估。結果：從 2015 年 4 月到 11 月，有 5 個高風險、難治心室頻脈的病人接受治療。平均非侵入性消融時間為 14 分鐘（範圍 11-18 分鐘）。在治療前三個月，所有的病人一共有 6577 次心室頻脈。在治療後的 6 週期間〝空白期〞（這段期間，心律不整可能會因為消融後的發炎反應而發生），發生了 680 次心室頻脈。在 6 週的空白期後，在接下來的 46 病人 - 月單位，發生了 4 次心室頻脈，比一開始減少了 99.9%。5 個病人心室頻脈的次數都有減少。平均左心室的收縮分率，並沒有隨著治療而減少。在治療後三個月，心臟附近的肺部出現輕微的發炎變化，這樣的變化在治療後一年會緩解。結論：在這五個難治的心室頻脈病人，以非侵入性、電生理指引的心臟放射消融術，可以顯著的減少心室頻脈的次數。 Class IC antiarrhythmic drugs for suspected premature ventricular contraction–induced cardiomyopathy 以 IC 類抗心律不整藥物治療疑似早期心室收縮引發之心肌病變 Heart Rhythm, Volume 15, Issue 2, February 2018, Pages 164-165 DOI: doi.org/10.1016/j.hrthm.2017.12.018 背景：以 IC 類抗心律不整藥物 (IC-AADs) 可有效抑制早期心室收縮。然而，在心肌梗塞引起的早期心室收縮及左心室收縮功能不佳的病人，IC-AADs 會增加此類病人的死亡率。IC-AADs 是否可以安全地使用在 ( 圖 A) 由放置在冠狀靜脈竇的十級導管 retrograde 注射的 venography 可清楚顯示主動脈瓣環和肺動脈瓣環之間的小 communicating vein。 ( 圖 B) 主動脈瓣環和肺動脈瓣環之間的 CV( 紅箭頭 )

7. No.029 THRS 7中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 107 年 3 月出刊早期心室收縮引發之心肌病變 (premature ventricular contraction–induced cardiomyopathy (PVC-CM)) 仍需要更進一步的證明。目的：這項研究的目的是確定在疑似 PVC-CM 使用 IC-AADs 的患者中的功效。方法：此研究為從賓夕法尼亞大學醫院 (Hospital of the University of Pennsylvania) 的電子病歷篩選出有使用 ﬂecainide 或 propafenone 的 PVC-CM 病人，對其臨床病情、心電圖、以及影像作審視分析。結果：有 20 名疑似 PVC-CM 的患者被投與 IC-AADs 治療。患者中平均經歷過 1.3±0.2 失敗的消融術。6 個有植入式或可穿戴式去顫器。在使用 IC-AAD 治療下，平均 PVC 負擔量從 36.2％ ± 3.5％下降到 10.0％ ± 2.4％（P <0.001）。平均左心室射血分率（LVEF）從 37.4％ ± 2.0％增加到 49.0％ ± 1.9％（P <0.001）。7 位在心臟磁共振成像有延遲顯影的患者（其異常心肌占整體心肌小於 5％）其 LVEF 有相似的改善（從使用 IC-AAD 之前的 36.8％ ± 4.3％降至 51.7％ ± 3.7％ ; P <0.1）。在平均 3.8 ± 0.9 個治療年中，沒有持續性發生心室性心律不整或心臟猝死。結論：IC-AAD 用於治療疑似 PVC-CM 的患者可有效抑制 PVC，進而使大部分患者 LVEF 進步。在這個群體研究中沒有發生不良事件發生。 Atrial Fibrillation Atrial Fibrillation and Cognitive Decline in the Framingham Heart Study Framingham Heart study 中，心房震顫和認知功能衰退的關聯性 Heart Rhythm, 2018. 15(2): p. 166-172. DOI: doi.org/10.1016/j.hrthm.2017.09.036 背景：近代缺乏探討心房顫動與特定領域認知表現之關聯性的縱向研究。目的：調查心房顫動與認知功能之間的橫向與縱向關聯性。方法：研究中合適的病人在基礎神經精神方面的評估，沒有失智或中風，這些病人在間隔一年以上會接受至少額外一次的神經心理學評估。在橫向分析中，心房顫動分為兩個變數（一開始就有心房顫動、無心房顫動）；在縱向分析中分為三個變數（一開始就有心房顫動、研究期間才出現心房顫動、無心房顫動）。我們用線性回歸的方式來檢視心房顫動的狀況以及認知表現的關聯性，我們也調整了年紀、性別、血管風險因子以及 APOE4（apolipoprotein E4；載脂蛋白 E4，與失智症相關）的研究模式。結果：我們從 Framingham Heart Study 以及後續的世代研究中研究了 2682 個參與者，在基礎的神經心理學評估，112 位（4.2%）參與者有心房顫動（平均年齡 =72+-9 歲，32% 女性）。在調整血管風險因子以及 APOE4 後，有心房顫動的參與者與較差的注意力有顯著關聯性；性別的差異也有影響，男性在抽象推理及執行功能的測試上表現較差，而女性在執行功能上表現較好。Prevalent AF（一開始就有心房顫動）的參與者在原始世代研究中在執行功能上有顯著的縱向性下降，interim AF（研究期間才出現心房顫動）的參與者在一開始就有心房顫動後續世代研究中執行功能有顯著性的縱向性下降。結論：在考慮血管危險因子及 APOE4 的影響後，心房顫動與認知功能方面改變的血管因素有關。 Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure 導管電燒應用於心衰竭合併心房顫動病人 N Engl J Med 2018;378:417-27. DOI: 10.1056/NEJMoa1707855 背景：心衰竭病人若是合併心房顫動的死亡率和合併

8. No.029THRS8 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 107 年 3 月出刊症比無合併心房顫動的病人要高。若是心房顫動的病人接受導管電燒的話，或許可以比單純接受藥物的病人要有好的預後方法：將有症狀陣發性或持續性心房顫動且對抗心律不整藥物無效、無法接受藥物副作用、或不願意服藥的病人分成兩組。分別接受導管電燒（179 人）和藥物治療（節律或速度控制，184 人），兩組病人也都接受了足夠的心衰竭藥物治療（根據心衰竭指引）。所有的病人為 NYHA class II 以上的心衰竭，左心室收縮率小於 35%，且經去顫器置放。初級終點為任何原因死亡，及因心衰竭住院。結果：經過 37.8 個月，綜合初級終點在接受導管電燒病人和接受藥物控制病人比較起來，有顯著下降（51 人〔28.5%〕versus 82 人〔44.6%〕，hazard ratio：0.62， 95% 信賴區間：0.43 到 0.87，P=0.007)）。任何原因死亡為（24 人〔13.4%〕versus 46 人〔25.0%〕，hazard ratio：0.53，95% 信賴區間：0.32 到 0.86，P=0.001）。因心衰竭住院為（20 人〔11.2%〕versus 41 人 (22.3%)， hazard ratio：0.49，95% 信賴區間：0.29 到 0.84， P=0.009）。結論：導管電燒對於心衰竭合併心房顫動的病人，在任何原因死亡和因心衰竭住院的比率有顯著的下降。 Laser Balloon or Wide-Area Circumferential Irrigated Radiofrequency Ablation For Persistent Atrial Fibrillation A Multicenter Prospective Randomized Study 雷射氣球或者大範圍環形肺靜脈隔離灌注射頻燒融於持續性心房顫動的應用：一個多中心前瞻性隨機分派研究 Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology. 2017;10:e005767 DOI: 10.1161/CIRCEP.117.005767 背景：肺靜脈隔離是永久性心房顫動 (AF) 消融治療的基石，而氣球導管之角色目前仍不清楚。我們嘗試比較雷射氣球 (laser balloon, LB) 和 3D 定位大範圍環形肺靜脈隔離灌注射頻 (irrigated radiofrequency current, RF) 消融之效果與安全性。方法與結果：在 6 個歐洲醫學中心，永久性 AF 病人接受前瞻性隨機分配，追蹤項目包括 3 天 Holter ECG 記錄和在第 3、6、12 個月的回診。主要效果終點為單一次消融後 90 到 365 天之間無 AF；主要安全終點為任一術式相關併發症。在收入的 152 個永久性 AF 病人 ( 平均 AF 病史 14 個月 ) 中，有 134 位 (LB=68, RF=66; 63% 男性；平均年齡 66+10 歲 ) 接受肺靜脈隔離並完成追蹤。兩組基礎特徵相同，術式時間（LB versus RF, 135±38 mins versus 128±51 mins）與攝影時間（LB versus RF, 14 ± 9 mins versus 11 ± 9 mins）亦相同。達到主要效果終點比例 : LB versus RF 71.2% versus 69.3% （P=0.40）。在 LB 組，併發症有分別各有一位病人中風，假性動脈瘤和膈神經麻痺；在 RF 組，有兩位病人假性動脈瘤，其中一位病人需要手術修補。結論：以雷射氣球治療永久性 AF，與大範圍環形肺靜脈隔離灌注射頻效果相當。 Time-to-Effect–Based Dosing Strategy for Cryoballoon Ablation in Patients With Paroxysmal Atrial Fibrillation 根據生效時間（Time-to-effect）決定用於陣發性心房震顫病患之冷凍氣球消融劑量 Circ Arrhythm Electrophysiol. 2017;10:e005318 DOI: 10.1161/CIRCEP.117.005318 背景：使用冷凍氣球消融之最佳劑量目前尚未清楚。本臨床試驗為針對每個肺靜脈，一種新穎、個別化冷凍消融劑量之非劣性研究方法及結果：本研究收入 140 位對抗心律不整藥物無效之陣發性心房顫動病患的前瞻性、多家醫學中心、非劣性之研究。病患被隨機分派成傳統策略（Figure1，每條肺靜脈冷凍 180 秒上加 180 秒額外加強冷凍，控制組，n=70）或是一個較短時的流程（訊號阻斷生效時間加上 60 秒，後 120 秒額外加強冷凍，研究組， n=70）。後續會使用可長達 30 天的監測系統追蹤患者。1 年後追蹤未復發之機率並未觀察到有差異（控制組：79.4％，研究組：78.3％，Δ=1.15％；90％信賴區間， 10.33％至 12.63％， P=0.869)。72.1% 的肺靜脈有觀察到訊號中止生效（time to effect）。平均冷凍次數在兩組間是接近（控制組 9.6±2，研究組 9.9±2.4； P=0.76）。研究組有顯著較短的冷凍時間（控制組 28.3±7 分鐘，研究組 19.4±4.3 分鐘；P<0.001）、器械在左心房的時間（控制組 104±25 分鐘，研究組 92±23 分鐘；P<0.01）、以及總體作業時間（控制組 135±35 分鐘，研究組 119±31 分鐘 ; P<0.01）。在併發症及早期復發（acute reconnections）機率上並無差別。

9. No.029 THRS 9中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 107 年 3 月出刊結論：根據生效時間（time to effect）決定冷凍消融劑量這種新的流程下，跟傳統的方式比較起來可以在較短的冷凍及作業時間內的到相同的安全性、以及早期和一年內結果。 Figure 1 Device News Impact of Abandoned Leads on Cardiovascular Implantable Electronic Device Infections A Propensity Matched Analysis of MEDIC (Multicenter Electrophysiologic Device Infection Cohort) 廢棄導線對於心血管植入式電子裝置感染的影響 JACC: Clinical Electrophysiology DOI: 10.1016/j.jacep.2017.09.178 目的：這個研究是要評估留置體內的 CIED 電極對於 CIED 感染的臨床表現以及處置所產生的影響。背景：儀器感染是 CIED 的嚴重併發症，為了治療感染必須移除所有的硬體部分。對於是否要移除或是取出被視為無菌但是沒有功能的電極，一直是個爭論中的議題。方法：MEDIC（Multicenter Electrophysiologic Device Infection Cohort）從 2009 年 1 月 1 日到 2012 年 12 月 31 日，在美國以及其他國家一共 10 家中心，前瞻性收錄了有 CIED 感染的病人。在這個世代研究中，我們比較了兩組病人的相關臨床資訊，一組病人在感染時體內有一個以上的留置電極，另一組病人組沒有留置電極。結果：研究收了 264 個病人，其中 176 人沒有體內留置電極，88 人有留置電極。病人族群以 Charlson comorbidity index（Charlson 合併症指數）、最久的電極年齡、儀器種類、性別以及種族等因子來平衡。在住院的時候，有留置電極的病人比較少表現全身性感染的徵兆，包括白血球增加及血液培養陽性。這群有留置電極的病人比較會有局部感染的徵兆，包括皮膚潰爛及儀器口袋培養陽性。除此之外，有留置電極的病人也比較可能會需要雷射取出電極的手術。結論：這個大規模前瞻性、CIED 感染研究的結果，顯示出有留置電極的病人可能會表現出不同的症狀，徵兆以及不同的微生物培養結果，比起沒有留置電極的病人，也比較需要雷射取出電極的手術。 Improvement of Reverse Remodeling Using Electrocardiogram Fusion-Optimized Intervals in Cardiac Resynchronization Therapy 關於心臟再同步化治療，使用融合優化間距心電圖以增進心臟的逆向重建 JACC: Clinical Electrophysiology 2018;4(2), 181-189 DOI: doi.org/10.1016/j.jacep.2017.11.020 目標：本實驗目的在於比較病人對於使用融合優化心房心室（AV，atrioventricular）和心室間（VV， interventricular）間距心電圖的心臟再同步化治療（FOI），和正常設定（normal setting）的心臟再同步化治療有何不同。背景：病人使用優化 AV 和 VV 間距心電圖心臟再同步化治療的好處，目前仍有爭議。之前有些文獻報導此設定在血行動力學有短期的好處，然而中期好處的證據仍是缺乏的。方法：180 位左束支傳導阻滯病人都接受心臟再同步化治療，並把他們分成兩組（使用融合優化間距心電圖的心臟再同步化治療或正常設定的心臟再同步化治療）。在（FOI）組，心房心室和心室間的間隔根據最窄的 QRS 波做優化。臨床的改善定義為六分鐘走路測試增加 10% 或是 NYHA class 改善一個級距。左心室重塑定義為 12 個月的追蹤下，左心室收縮末期容積減少 15%。再者，病人左心室收縮末期容積減少超過 30%，稱為超級反應。反之，左心室收縮末期容積增加者，稱為陰性反應者。結果：參試者平均年齡為 65±10 歲，68% 為男性， 37% 為缺血性心肌病變，左心室射出分率為 26±7%， QRS 波 180±22 毫秒。使用融合優化間距心電圖組（FOI）基準值 QRS 波比正常設定（normal setting）的心臟再同步化治療，QRS 波顯著縮短 (-56.55±17.65 毫秒 versus -37.81±22.07 毫秒，P=0.025)。12 個月時，使用融合優化間距心電圖組（FOI），在大多數人有達到左心室逆向重塑（74% versus 53% ；odds ratio：2.02；

10. No.029THRS10 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 107 年 3 月出刊 95% 信賴區間：1.08~3.76；P=0.026）。臨床反應兩組則沒有顯著不同（61% versus 53%；odds ratio：1.43； 95% 信賴區間：0.79~2.59；P=0.24) 結論：使用融合優化間距心電圖的心臟再同步化治療 (FOI) 可以達到較顯著的心臟的逆向重建。 Reversal of Pacing-Induced Cardiomyopathy Following Cardiac Resynchronization Therapy JACC: Clinical Electrophysiology, 2017 DOI: 10.1016/j.jacep.2017.10.002 目的：本研究試圖找出在起搏引起心肌病變（pacing- induced cardiomyopathy，PICM）病人中，升階至心臟再同步治療節律器後改善的程度、時間和預測因子。背景：起搏引起心肌病變是頻繁右心起搏病人造成心衰竭的重要原因，心臟再同步治療節律器可能改善此種心肌病變。方法：回顧分析在 2003 到 2016 年間連續 1279 位接受心臟再同步治療病人，納入因起搏引起心肌病變而從雙腔或單腔心室節律器升階至心臟再同步治療節律器病人。起搏引起心肌病變定義為 ≧ 20% 右心室起搏病人，其左心室射出分率下降 ≧ 10% 以致左心室射出分率 <50%，且無其他心肌病變原因；嚴重定義為升階前左心室射出分率 ≦ 35%。本研究區分臨床、心電圖、以及心臟超音波上，和左心室射出分率回復程度，以及嚴重起搏引起心肌病變病人升階後左心室射出分率 >35% 有關之特徵。結果：在 69 位起搏引起心肌病變病人中，平均 7 個月左心室射出分率從 29.3% 進步至 45.3%。其中 54 位嚴重起搏引起心肌病變病人，39 位（72.2%）在平均 7 個月左心室射出分率進步至 >35%。雖然大部分進步發生在前三個月，在第一年內左心室射出分率仍持續有進步。線性回歸分析中，窄的 QRS 與心臟再同步治療節律器升階後較大程度的左心室射出分率進步有正相關（+2.00% per 10ms decrease, P=0.05）。結論：心臟再同步治療節律器在改善起搏引起心肌病變上有相當好的效果，72% 嚴重起搏引起心肌病變病人左心室射出分率可進步至 >35%，其中大部分的進步來自術後一年內。本研究結果支持升階至起搏引起心肌病變，並可考慮一年後若 LVEF 仍 ≦ 35% 則更進一步升階至心臟再同步治療去顫器。 Safety of Magnetic Resonance Imaging in Patients with Cardiac Devices 體內心臟裝置患者接受核磁共振造影之安全性 N Engl J Med 2017;377:2555-64 DOI: 10.1056/NEJMoa1604267 背景：為了安全考慮，除了某些符合 FDA 規定的核磁共振相容機型，有心臟節律器或體內去顫器的患者通常無法接受核磁共振造影檢查。方法：我們進行了一項前瞻性、非隨機之研究。評估 1509 位裝有非核磁共振相容 ( 傳統機型 ) 的心臟節律器（58%）或體內去顫器（42%）的病患在磁場強度為 1.5 特斯拉的環境中接受核磁共振造影檢查的安全性。總體而言，所有病患共接受了 2103 組臨床上認為必須做的胸腔及非胸腔核磁共振造影檢查。對於心律為對於節律器依賴的病患，節律模式更改為非同步模式；其他病患則更改為需求（共步）模式。治療心搏過速的相關功能則被關閉。成果評估包括不良事件以及與導線 / 電池功能以及其與周遭組織相互作用之相關數值變化。結果：臨床上並沒有顯著意義的不良反應發生。有九個病人重置為備用模式 (back up mode)(0.4%，95% 信賴區間：0.2-0.7)，其中有八個是暫時的。其中有一個電池壽命小於一個月的節律器重置為抑制性心室節律（ventricular inhibited pacing）而且無法被重新設定，因此後續有做節律器置換。在檢查後最常發生立即顯著（和基準值比 >50% 之變化）可見的節律器參數變化為 P 波振幅變小，約 1% 病人有出現此狀況。在長期追蹤中（63% 病患中，可獲得此類資料），最常發生的明顯變化為 P 波振幅變小（4% 病人）、心房的刺激閾值增加（4% 病人）、右心室的刺激閾值增加（4% 病人）、及左心室的刺激閾值增加（4% 病人）。以上導線的參數變化並沒有臨床上顯著的意義且亦不需節律器的重新設定或重新置換。結論：我們在 1509 個有放傳統節律器或體內去顫器的病人，在有事先設定安全標準流程的前提下評估接受核磁共振造影檢查的安全性。長期來說臨床上並沒有顯著意義的不良反應。

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