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けいれん 沼田脳神経外科 July2012

  1. 1. けいれんについて群馬県立小児医療センター 神経内科 椎原 隆
  2. 2. 本日のメニュー●けいれんって何●こどもに多いけいれんの原因●救急外来での対処法 ●検査 ●治療
  3. 3. 前菜(自己紹介)● 沼田市(旧白沢村)出身● 沼田高校卒● 山形大学医学部(1993/平成5年卒業)● 山形大学医学部小児科 – 二年間鳥取大学脳神経小児科で修行 – その他は山形大学+山形県内関連病院● 2006/平成18年から現職・群馬県立小児医 療センター神経内科
  4. 4. 群馬県立小児医療センター 何処にあるの?山の上にも30年現在150床中身も建物も古い
  5. 5. 本日のメニュー●けいれんって何●こどもに多いけいれんの原因●救急外来での対処法 ●検査 ●治療
  6. 6. けいれんとは? 脳の電気的活動の乱れ により、体の一部あるいは全身ガクガク あるいは ピクッ ピ クッ   となる運動性 の発作
  7. 7. 脳の各部位の働き
  8. 8. けいれんは脳の どの部分が巻き込まれると 起こるの?
  9. 9. けいれんは脳のどの部分の症状? 前頭葉運動野
  10. 10. 本日のメニュー●けいれんって何●こどもに多いけいれんの原因●救急外来での対処法 ●検査 ●治療
  11. 11. 小児・けいれんの原因● 熱性けいれん ● てんかん発作● 急性脳炎・脳症 ● 胃腸炎関連けいれ● 細菌性髄膜炎 ん● 無菌性髄膜炎 ● 低血糖 ● 電解質異常 ● 脳血管障害  熱あり    熱なし
  12. 12. 熱性けいれん● 乳幼児におこる38度以上の発熱に伴うけいれん (実際にはけいれんがはっきりせず意識低下が 前面に出る場合もある)● 頻度は高くありふれた疾患(5 %以上)で、通常 は後遺症を残さず予後良好(というか診察・治 療の過程で予後の悪そうな疾患は除外、後ろ向 き診断)● というわけで発熱+けいれんの多くは熱性けい れんであるが、発熱+けいれん=熱性けいれん ではない● そんなに心配いらないけど油断は禁物
  13. 13. 急性脳炎・脳症● 脳に炎症がある(髄液検査で細胞増多が見られる場 合)を脳炎、そうでない場合を脳症と呼んでいるが臨 床的には必ずしも区別は容易ではない● 急性発症の意識障害が、一定時間以上持続 – 6から12時間以上(最初の段階では?) – 多くは発熱を伴う感染症に起因 – けいれんや異常言動を伴うことが多い – 頭部CT/MRIで異常所見をしばしば伴う(しか し病初期ははっきりした異常がないことも多 い) – 急性期は熱性けいれんと区別が難しいことも
  14. 14. 羊の群れの中に、時たま羊の皮をかぶった狼が紛れてる
  15. 15. 胃腸炎関連けいれん● 乳児に多い● 家族性は通常ない● 胃腸炎(ロタウイルス・ノロウイルス・ その他)に伴って、比較的短時間のけい れんが群発しておこることが多い● 通常予後は良好● ベンゾジアゼピン系が効きにくく、カル バマゼピンやフェノバールが有効なこと が多い
  16. 16. もちろん他にも多くの疾患がけいれんを引き起こしますが、あんまり長くなると眠くなるのでこの辺で一息
  17. 17. 本日のメニュー●けいれんって何●こどもに多いけいれんの原因●救急外来での対処法 ●検査 ●治療
  18. 18. けいれん@救急外来● 小児救急搬送のうち最も多い症状の一つ● 発熱+けいれんの多くは、”熱性けいれん”で来院時 にはけいれんも止まっていることが多い● 救急隊からの連絡でけいれん止まっていると言われ ても止まってないこともある(地味なけいれんでも 酸素飽和度が下がっていることがあるので、酸素飽 和度は大事な情報)● 急性期には熱性けいれんかそれ以外のより重篤な疾 患か判断が難しいこともあるー>状況が許せば、経 過観察入院 あるいは翌日受診● 来院時けいれんが続いているようなら、問診・診 察・検査・治療を同時にすすめる必要がある
  19. 19. 問診● 家族歴・既往歴(熱性けいれん・てん かん)● 今回の経過(発熱・下痢の有無、発作 の性状:始まり、左右差など)● 薬剤歴 – 最近はほとんど使われなくなった がテオフィリン関連けいれん – ピボキシル基を有する抗生物質 (フロモックス、メイアクト、ト タヌ基 ミロン、オラペネム等)->低カル
  20. 20. 診察● 呼吸・循環状態(心電図・酸素飽和 度モニター)● けいれん発作が続いているかどうか● 続いているならその性状● けいれんが止まってたら麻痺の有無● 意識状態の評価(JCS, GCSなど)
  21. 21. 検査● 採血(けいれんが続いてる時は抗けいれん剤 投与のため、末梢静脈ラインが必要になるの で、ライン確保時採血することが多い) –血算・生化学(糖・電解質など)、血 液ガス分析(静脈でもOK)● 胸部単純(特に呼吸があやしい時)● 頭部CT(けいれん長い、左右差・初回けいれ んなど)● 発作時・発作後脳波(皮質起源の発作かどう か、大脳機能おおまかな評価、但し記録する 人・評価できる人が必要、ビデオ脳波同時記
  22. 22. 治療● 気道確保(吸引)● 呼吸補助(酸素投与、Bag & Mask等) – けいれんそのもので完全に呼吸が止ま ることはまず無いが、抗けいれん剤 で気道分泌物↑や呼吸抑制↑の場合は 気管内挿管が必要になることがある – けいれんしながら挿管するのはかなり 難しいので、一旦けいれんを止めた 後になる● 抗けいれん剤(経静脈的投与が一番早く効く ので、可能な限り末梢静脈ライン確保)
  23. 23. 焦らない あるいは焦っていても悟られな い 全てのけいれんは いつか必ず止まる 焦らず・ゆっくり・着 実に 医療者焦り→家族不安 あとでいろいろ、、、
  24. 24. 代表的抗けいれん剤
  25. 25. ベンゾジアゼピン系
  26. 26. ベンゾジアゼピン系● ほぼ第一選択・効き目が早い/作用持続は短め● セルシン・ホリゾン 静注 0.3-0.5 mg/kg/dose 末梢確保が難しい場合は注腸 0.5 mg/kg/dose 浸透圧が高いので血管痛 希釈す ると結晶化● ドルミカム 静注 0.1-0.3 mg/kg/dose 希釈 可(1 ample 10 mg/2 mlを生食8 mlに希釈し 計 10 mg/10 mlとして体重 10 kg程度なら 1 mlずつ投与) 鼻・口腔粘膜投与 0.3 mg/kg/dose 持続投与も可能(0.1-0.5 mg/kg/hr)だが、細かい調節が必要だったり気 道分泌物↑呼吸抑制↑ありうる
  27. 27. バルビツール系
  28. 28. バルビツール系● 第二選択 ベンゾジアゼピン系が効かない場 合、一旦は収まっても再発する場合に投与● ノーベルバール(フェノバール静注用製剤)  ゆっくり静注 15-20 mg/kg/dose ベンゾジア ゼピンと重ねる場合は呼吸抑制に注意 作用時 間長く、良く眠る(当直医も眠れる)● ラボナール 静注 1.0-10 mg/kg/dose 呼吸抑 制↑なので気管内挿管・呼吸管理準備必要 持 続投与も可能だが血管炎等いろいろ副作用あり
  29. 29. ベンゾジアゼピン系 と バルビツール系 その違いは?
  30. 30. ベンゾジアゼピン系
  31. 31. バルビツール系
  32. 32. ヒント
  33. 33. 答え● バルビツール系は溶解が必要● 下ごしらえが必要なので、投与 まで少し時間がかかります● ベンゾジアゼピン系でとりあえ ず止めてそれで再発する時バル ビツール系が現実的
  34. 34. その他
  35. 35. ホストイン● フォスフェニトイン、フェニトインのプロドラッグ● フェニトインに比べて血管刺激性が無いので、静注が 可能● 適応:てんかん重積状態● 初回投与 – ホスフェニトインナトリウムとして22.5mg/kg を静脈内投与 – 投与速度は3mg/kg/分又は150mg/分のいずれ か低い方を超えないこ – 生理食塩水や5%糖水に希釈して10分程度で投 与
  36. 36. という訳で準備した内容は此処まで ご清聴ありがとうございました
  • TakuyaKakimoto

    Apr. 1, 2021
  • ssuser774a05

    Mar. 9, 2020
  • RyokiIshihara

    Sep. 13, 2019
  • HideakiAoki

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    Sep. 7, 2017
  • AyanoNishio

    Aug. 2, 2017
  • kenkichi103

    Mar. 9, 2017
  • shokoyasuda56

    Nov. 15, 2014
  • tomokosakai

    Jan. 4, 2014

救急外来レベルでの小児・けいれんへの対処 地域

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