Conservative treatment of low back chronic pain.

1. Agnieszka K
Fizjoterapia SUM II, grupa 2

2. Etiologia
Zmiany patologiczne wywołujące
dolegliwości bólowe są bardzo
zróżnicowane i uwarunkowane
zarówno czynnikami zewnętrznymi
jak wieloma stanami wewnętrznymi
i chorobami organizmu.

3.  Najcześciej występują zmiany w krążku i stawach
międzywyrostkowych, ale mogą się one
umiejscawiać również w więzadłach, przyczepach
mięśniowych i mieć swoje źródło w zmianach
okołokręgosłupowych.
 Przyczyną zmian mogą być ponadto zmiany
wrodzone i nabyte kręgów i kręgosłupa,
zaburzenia statyczne, przeciążenia cywilizacyjne,
zwyrodnienia związane ze starzeniem się org,.
zaburzenia mineralizacji kośca i ch. kręgosłupa.

4. Klasyfikacja Wyke`a
A) Pierwotne
1) Skórne i podskórne
2) Mięśniowo-powięziowe
1) Uraz
2) Skurcz
3) Zmęczenie
4) Zapalenie
3) Stawowo-więzadłowe
1) Więzadła
kręgosłupa
2) Nasady i stawy
krzyżowo-biodrowe
4) Kostny
1) Śródkręgowy
2) Okostnowy
5) Naczyniowy
6) Twardówkowy
B) Wtórny ból krzyża
1) Uszkodzenia kompresyjne
2) Uszkodzenia
zwyrodnieniowe
C) Udzielony
1) Ginekologiczny
2) Moczowy
3) Grucz. krokowy
4) Wyr. robaczkowy
D) Psychosomaytyczny
1) Depresje i stany lekowe
2) Histeria
3) Symulacja

5. 1) Spondylogenne
Pochodzące od krążka m-kręgowego,
wynikające ze zmian kostno
stawowych
2) Neurogenne
podrażnienie korzeni nerwowych
3) Osteogenne
zaburzenia metaboliczne, ch.
nowotworowa, reumatologiczne
4) Jatrogenne
5) Psychogenne
6) Socjologiczne
7) Naczyniowe
8) Trzewiopochodne
Klasyfikacja Browna

6. Objawy
 Typy objawów
1. miejscowe
ból zlokalizowany w okolicy schorzenia,
wzmożone napięcie mięśni przykręgosłupowych,
2. korzeniowe
ból o torze promieniowania zgodnie z unerwieniem
niedowłady lub porażenia wiotkie
zaburzenia czucia (niedoczulica, parestezje, przeczulica)
objawy rozciągowe (Lasequ’a, Mackiewicza)
zaburzenia funkcji zwieraczy
zaniki mięśni
zaburzenia troficzne

7.  3. rdzeniowe
 niedowłady lub porażenia spastyczne,
zaburzenia czucia (niedoczulica, parestezje,
przeczulica)
objawy piramidowe,
zaniki mięśni,
zaburzenia troficzne,
 zaburzenia funkcji zwieraczy

8. Cechy zespołów korzeniowych
 Bóle neuropatyczne nasilające się przy kaszlu lub
kichaniu, promieniujące do określonego
dermatomu
 Objaw Laseque’a
 Zaburzenia czucia powierzchniowego
 Osłabienie lub zniesienie odruchów głębokich
 Zaniki mięśni
 Niedowłady wiotkie grup mięśniowych

9. Objawy rzekomo korzeniowe
 Tępe, rozlane bóle w okolicy lędźwiowo-krzyżowej i
proksymalnej części kończyny dolnej zależnie od
pozycji chorego
 Ograniczenie sprawności ruchowej przez ból
 Wzmożone napięcie mięśni przykręgosłupowych
 Bolesność uciskowa mięśni w punktach spustowych
(trigger points)
 Bolesność uciskowa wyrostków kolczystych

10. Podsumowując: bóle w odcinku
lędźwiowo-krzyżowym są
spowodowane
 Niestabilnością m-kręgową
 Stenozą kanału kręgowego
 Zmianami zwyrodnieniowymi tylnych
stawów kręgosłupa

11. Niestabilność m-kręgowa
Niezdolność do zachowania prawidłowych
stosunków anatomicznych w pozycji stojącej
- utrata przez kręgosłup zdolności do zachowania
właściwego mu wzorca przemieszczeń pod wpływem
obciążeń fizjologicznych.
Objawy:
Zmniejszenie wysokości krążka m-kregowego
Rozluźnieniem więzadeł, torebek
Zmiany zwyrodnieniowe st. m-kręgowych

12. Okresy niestabilności
1) Zmniejszenie ciśnienia w krążku m-kr powoduje niekontrolowane
rozciąganie torebki i więzadeł, a to powoduje bóle miejscowe przy
zmianie pozycji
2) Nasilająca się chwiejność kręgów powoduje pociąganie lub ucisk
korzeni przez nasadę łuków, wyr. stawowe. Jeśli istnieje stenoza – to
powstają objawy neurologiczne
3) Utrwalają się odkształcenia i przemieszczenia (kręgozmyk
zwyrodnieniowy) co powoduje zwężenie światła w kanale
z wpukleniem krążka m-kr. do kanału oraz wyrostków stawowych
i łuków z kostnieniem torebek stawowych i zwężeniem zachyłków
bocznych
4) Ograniczenie i zniesienie ruchomości powoduje zwiększenie
ruchomości w segmencie sąsiednim (kompensacja)

13. Czynniki warunkujce stabilność kręgosłupa
1) Pozakręgosłupowe
1) Ustawienie miednicy
2) Działanie mm pośladkowych
3) Ciśnienie w jamie brzusznej
2) Czynniki kręgosłupowe
1) Struktura kostna kręgu
2) Ustawienie wyr. stawowych
3) Prawidłowy krążek m-kr
4) Prawidłowy łuk kręgu

14. Patologia krążka międzykręgowego
Wymienić tutaj należy przede wszystkim
przemieszczenie jądra miażdżystego
Ta jednostka chorobowa zaczyna występować
w coraz to wcześniejszym okresie życia.
Przyczyna jest najczęściej nieracjonalny tryb życia
prowadzący do dezintegracji tylnej części pierścienia

15. Postacie przemieszczenia jadra
miażdżystego
 Protrusio nuclei pulposi
- dochodzi do pęknięcia wew. części pierścienia włóknistego,
częściowego jego uwypuklenia i drażnienia układu nerwowego własnego
– co powoduje ból okolicy L-S
Może on ustępować po odpoczynku w pozycji leżącej
 Haernia nuclei pulposi
- dochodzi tu do przerwania pierścienia włóknistego na większej
przestrzeni i uwypuklania się do kanału. Tej postaci towarzyszy
najczęściej ból korzeniowy.
O ile nie jest do duża wypuklina – ma ona szansę cofnięcia się,
ubytek może ulec zbliznowaceniu, a dolegliwości bólowe ustępują

16.  Prolapsus nuclei pulposi
- dochodzi w momencie przerwania ciągłości pierścienia, a jądro
miażdżyste wchodzi bezpośrednio kontakt z opona i korzeniami.
Ta postać nie daje się leczyć zachowawczo

17. 2015-06-28 17
Przekrój poziomy prawidłowego krążka międzykręgowego

18. 2015-06-28 18
Przekrój poziomy krążka międzykręgowego z wczesnymi zmianami
zwyrodnieniowymi

19. 19
Przekrój poziomy krążka międzykręgowego z zaawansowanymi zmianami
zwyrodnieniowymi

20. 20
Dalszy postęp zmian zwyrodnieniowych – destrukcja tylnej części pierścienia
włóknistego

21.  Zakres i lokalizacja powyższych objawów klinicznych w dużej mierze
uwarunkowana jest poziomem uszkodzenia krążka międzykręgowego.
W zależności od lokalizacji uszkodzenia zakres dolegliwości
korzeniowych może być następujący odc.lędźwiowy):

22. Dalsza utrata właściwości biomechanicznych prowadzi do:
 nadmiernego przeciążenia płytek granicznych które ulegają sklerotyzacji
(osteochondrosis intervertebralis)
 znacznego zbliżenia do siebie trzonów
 trzony opierają się o siebie krawędziami, co prowadzi do reakcji
chrzestno-kostnej i tworzenia wyrośli brzeżnych
 trzony opierają się o siebie krawędziami,
co prowadzi do reakcji chrzestno-kostnej i
tworzenia wyrośli brzeżnych
 zesztywnienia segmentu za pośrednictwem
mostków kostnych będących przedłużeniem
osteofitów lub przez zrost najpierw włóknisty,
potem kostny trzonu.

23. Wybrane zespoły bólowe dolnego
odcinka kręgosłupa
 Rwa kulszowa
(ischias) oznacza zespół bólowy, charakteryzujący się
występowaniem bólu w okolicy lędźwiowo-krzyżowej.,
który promieniuje wzdłuż przebiegu nerwu kulszowego
(przez pośladek, tylną powierzchnię uda, aż do łydki i
stopy). Ból ten nasila się znacznie np. przy kaszlu czy
kichaniu oraz przy próbie nachylenia się. Chory przyjmuje
też charakterystyczna postawę ( odruchowe boczne
skrzywienie kręgosłupa). Nieraz towarzyszą temu także
niedowłady mięśni (głównie grupy strzałkowej), a nawet
zaburzenia oddawania moczu.

24.  Rwa udowa
(femoralgia) Jest to zespół bólowy charakteryzujący
się bólem w odcinku lędźwiowym, krzyżowym i
przebiegającym po przedniej ścianie nogi, występują
także niedowłady, parestezje, przykurcze. Objawy
bólowe mogą być pomieszane, zależy to od stopnia i
wielkości ucisku na dany segment lub segmentów
sąsiadujących ze sobą

25. Cele kompleksowego leczenia
usprawniającego
 Usunięcie bólu poprzez odciążenie struktur
w obrębie segmentu ruchowego i farmakoterapię
 Wzmocnienie mięśni tułowia, obręczy biodrowej i
uzyskanie jak najlepszej stabilizacji w segmentach
kręgosłupa
 Wykształcenie prawidłowej postawy ciała
i rozwinięcie dobrej sprawności fizycznej

27. Fizykoterapia
 Galwanizacja anodowa na okolice L-S, dawka 0,3-o,5
mA/cm2, czas 10-15 minut, 10-20 zabiegów
 jonoforeza z lidokainą (+) - działanie przeciwbólowe,
sporadycznie z hydrokortyzonem (-) - działanie
przeciwzapalne,dawka do 0,3 mA/cm2, czas 10-15
minut, 10-20 zabiegów
 Kąpiel elektryczno-wodna całkowita, 20-50mA, czas 5-
15 min., 2-3 razy w tygodniu

28.  Diadynamik, DF (1-2min), CP (1 min), MF (ok.30sek.),
6-10 zabiegów w 2 seriach
 TENS ,40-100 hz, natezenie do odczuc pacjenta 6-10
zabiegów w 2 seriach
 Laseroterapia (830-980 nm), częstotliwość 2000-2500
Hz, 1-2 serii po 7-10 zabiegów, czas zabiegu 1-2 min.
 Ultradźwięki, 0,4- 0,8 W/cm2, 4-6 minut, 10 zabiegów
w serii

29.  Pole magnetyczne niskiej częstotliwości
(magnetronik) 3-8 mT, 25-50 Hz, 15-30 minut, 10
zabiegów w serii
• Zabiegi z zakresu ciepłolecznictwa na odcinek L-
S kręgosłupa, pośladka i kończynę dolną np.
sollux, czas zabiegu 20-30 minut, 10 zabiegów w
serii, okłady borowinowe, czas trwania 20-30 minut

30. Ze względu na to, że około 15% chorych
źle reaguje na ciepło w ostrym okresie,
w tych przypadkach można stosować
krioterapię (pary ciekłego azotu, -150-
170o C, zimne powietrze,- 35oC)

31. Masaż
 Masaż klasyczny, 20-25 minut, 10 zabiegów, 1-2 serie
 Masaż segmentarny

32. Manipulacje i mobilizacje
 Techniki manualne powinno się włączać do wstępnego
leczenia ostrego bólu krzyża w celu ułatwienia
realizacji programu ćwiczeń fizycznych wymagających
czynnego udziału chorego.
 1 raz wtygodniu
 Jeśli po 3-4 zabiegach nie następuje poprawa, należy
manipulacje przerwać i ponownie zbadać chorego.

33. Kinezyterapia
 Postępowanie usprawniające dobierane jest
indywidualnie do potrzeb pacjenta.
 Wskazana jest terapia w zastosowaniem metod takich
jak: PNF, Mc Kenzie, Mulligana

34. Po częściowym ustąpieniu ostrego zespołu
bólowego stopniowo rozszerza się zakres
kinezyterapii, przechodząc do ćwiczeń czynnych
kończyn górnych i kończyn dolnych z dobrą
stabilizacją miednicy, ćwiczeń rozciągających
mięśnie grzbietu, ćwiczeń czynnych
wzmacniających mięśnie brzucha, grzbietu,
pośladków, które pozwalają na uzyskanie lepszej
stabilizacji kręgosłupa. Zaleca się w dalszym ciągu
aktywny styl życia, łącznie z podjęciem pracy i
aktywnym wypoczynkiem.

35. Terapia metodą Mc Kenzie
To jedna z bardzo powszechnie stosowanych obecnie metod
terapeutycznych. Praca z pacjentem według metody McKenzie
ma na celu zmniejszenie lub eliminacje dolegliwości bólowych i
składa się z dwóch faz:
1. diagnostyki dokonywanej przez Certyfikowanego Terapeutę
polegającej na identyfikacji struktur generującej ból na
podstawie analizę biomechaniczną ruchu
2. terapii polegającej na ćwiczeniach dobranych na podstawie
badania pacjenta oraz oddziaływaniach manualnych i pracy
nad systemem kontroli posturalnej.
Celem nadrzędnym metody McKenzie jest przywrócenie
możliwie pełnej funkcji zaburzonym strukturom, a tym
samym zabezpieczenie pacjenta przed kolejnym
pojawieniem się problemu bólowego.

36. Metody wspomagające
Metodą wspomagającą w
zespołach bólowych
kręgosłupa może być
kinesiology taping.

37. Brak poprawy po okresie 3 do 4 miesięcy,
mimo prawidłowego leczenia
farmakologicznego i rehabilitacji,
zobowiązuje do ponownej rozszerzonej
diagnostyki z użyciem nowych metod
obrazowania i do konsultacji
neurochirurgicznej w celu ewentualnego
leczenia operacyjnego

38. Leczenie uzdrowiskowe
Leczenie zespołów bólowych kręgosłupa może
odbywać się w takich uzdrowiskach jak np..:
Krynica, Busko-Zdrój, Iwonicz Zdrój, Kamień
Pomorski, Polanica Zdrój, Szczawnica, Ustka,

39. • kąpiele borowinowe całkowite, 39-42 ° C, 10-20
minut, zalecana 2 - 3 x w tygodniu przez okres 3-4
tygodni
• kąpiele siarkowodorowe całkowite, 35-37 ° C,3-4x
w tygodniu przez okres 3-4 tygodni

40. Bibliografia:
1. Kwolek A., Rehabilitacja
Medyczna
2. Dziak A, Samer T, Bóle krzyża
3. Kempf H. Szkoła pleców
4. Mika T. Fizykoterapia

41. Dziękuję za uwagę