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Bernard GUY-GRAND Paris Conférence Régionale Nutrition Obésité  Saint-Denis de la Réunion 27 – 28 octobre 2006  Stratégies thérapeutiques : intérêt et rôle d’une structure  de soins ouverte
Différents concepts ont émergé  au cours des 40 dernières années Multifactorialité étiopathogénique Hétérogénéité clinique et biologique Multiplicité des conséquences pathologiques Chronicité - Irréversibilité Statut Dimension Santé Publique Chacune de ces évolutions conceptuelles  doit conduire à modifier les pratiques thérapeutiques
Les outils thérapeutiques Exercice physique Diététique Thérapies comportementales Psychothérapies Interventions sociales Pharmacothérapie Chirurgie bariatrique
Ces outils thérapeutiques ne permettent que des traitements palliatifs et non curatifs Sauf si l’on peut agir sur un facteur étiologique avant qu’une hyperplasie importante se soit installée
La difficulté est de savoir pour qui, quand et comment combiner l’utilisation de ces différents outils Les choix dépendent de l’objectif choisi et des résultats de l’évaluation clinique permettant de déterminer le champ du possible
Les objectifs de la prise en charge IOTF/OMS  1997 Prévenir le gain de poids Assurer le maintien du poids   Traiter les comorbidités Obtenir une perte de poids
L’objectif est d’éviter ,[object Object],[object Object],[object Object]
Objectifs pondéraux réalistes Stabilité pondérale Perte de poids (MG) modérée (5-15 %) progressive contrôlée et suivie La chirurgie bariatrique est le seul moyen d’obtenir une perte de poids importante et durable Le poids idéal est irréaliste et loin d’être nécessaire
D’après Rössner, 1992 Stabilité Perte de opids modeste : diminution du risque d’après  S. Rössner1992 Perte de opids modérée : amélioration des  comorbidités « Normalisation » très rare Stratégies thérapeutiques Succès Evolution naturelle Poids Obèse Surcharge Normal Années
Effets d’une perte de poids modeste et volontaire From Jung, Br. Med Bull. 1997 Toutes  causes Diab è te Cancers SBP DBP Risque de survenue Glycémie à jeun Gly Hb Triglyc é rides LDL chol HDL chol  20 - 25 %  30 - 40 %  40 - 50 %  10 mmHg  20 mmHg > 50 %  de  r é duction  30 - 50 %  15 %  30 %  15 %      8 % Mortalité Hypertension Diab è te Lipid e s
National Weight Control Registry ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],From Wing et al, An Rev Nutrition 2001
Les attentes des patients excèdent manifestement leurs possibilités Les objectifs médicaux (de santé) sont en conflit manifeste avec la demande (magique ?) de la plupart
Objectifs pondéraux réalistes Stabilité pondérale Perte de poids (MG) modérée (5-15 %) progressive contrôlée et suivie Le poids idéal est irréaliste et loin d’être nécessaire Compromis   entre le souhaitable et le possible le supportable psychologique et social
Si tu ne peux guérir,  …  du moins dois tu soigner
Guy-Grand 1987
Les études honnêtes et contrôlées montrent que 80 à 90% des patients qui ont maigri reprennent tout ou partie du poids perdu à plus ou moins long terme L’obésité est une maladie chronique sans tendance spontanée à la guérison Les outils thérapeutiques doivent être utilisés à long terme (à vie ?) Un suivi prolongé, régulier est nécessaire…  comme dans toute maladie chronique
Les mesures de base restent la diététique et l’exercice physique A condition de ne pas s’enfermer dans des « prescriptions » rigides et d’éviter ce qui pourrait être une source de récidive
Dans les deux cas il s’agit d’essayerd’obtenir une  modification  durable  du comportement visant - une réduction modérée des apports caloriques - une augmentation de l’activité physique   et une réduction des comportements sédentaires Être conscient que ces modifications  Impliquent de la part du patient un effort  souvent très important
« Education du patient » « Rééduquer » le patient… c’est le considérer  comme un (dangereux) déviant Préférer : Information… lutter contre la  désinformation Détruire les mythes Reconnaître les aliments (étiquettes ??) Valoriser les aliments « sains » Faire reconnaître les différences Proposer des alternatives
Le comportement alimentaire résulte d’un  compromis  entre : ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Les pratiques qui en résultent concourent à une adaptation, réussie ou non, du sujet à son environnement
[object Object],[object Object],[object Object],Inciter l’individu à chercher d’autres types de compromis adaptatifs
Le recours au psy Evaluation - Troubles de la personnalité - Dépression    Traitement  Prise en charge - Troubles majeurs du CA - Demande du patient - Circonstances traumatiques  Se garder tout autant d’un activisme volontariste que d’une abstention systématique
Médicaments Chirurgie bariatrique ont leurs indications propres et codifiées
Les outils thérapeutiques ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Programme National Nutrition Santé 2 2006 - 2010 ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Conférence de Presse Xavier Bertrand 7 septembre 2006
Il n’est pas possible de laisser aux seules actions médicales le soin de tenter d’endiguer le pandémie Un ensemble cohérent  d’actions coordonnées impliquant  tous les acteurs du système  est nécessaire Il s’agit là d’une politique qui ne portera ses fruits qu’à long terme
Les multiples partenaires  de la prévention nutritionnelle Pouvoirs publics Organismes de santé Éducation nationale Professionnels de santé Production agricole Industries agro-alimentaires (offre) Distribution (grande ou petite) Médias et publicité …  et les consommateurs doivent travailler ensemble de façon cohérente
La contribution des médias ? Centrer les messages sur la santé  plutôt que sur le poids Cesser de valoriser la « minceur » Aider à faire accepter un poids physiologique  au dessus des « idéaux minceur » Ne pas trop « vendre du rêve » et ne pas promouvoir de « pseudo recettes » universelles Aider à la cohérence globale des actions
La Clinique  Ώ mega Le Port
 
La Clinique  Ώ mega Le Port Un hôpital de Jour 20 lits d’hospitalisation de semaine Un plateau technique - composition corporelle (DEXA, impédancemétrie) - dépense énergétique (calorimétrie indirecte) - dépistage Apnée du Sommeil Un atelier de cuisine et des salles de cours (équip. aud. vis.) Une salle d’éducation physique Un dossier patient informatisé
La Clinique  Ώ mega Le Port Du personnel spécialisé Médecin spécialiste plein temps, directeur médical Médecins spécialistes plein temps Deux diététiciennes plein temps Six aides diététiques – aides soignantes Un cadre infirmier et cinq infirmières Une psychologue clinicienne Un kinésithérapeute temps partiel Un éducateur physique plein temps Une manipulatrice radio plein temps Une radiologue plein temps
Clinique  Ώ mega Patient  spontanément Médecin traitant consultation suivi Ex compl. de routine HDS HDJ Consult ext Evaluation, éducation, mise en place  du traitement
La Clinique  Ώ mega Le Port Une structure de soin entièrement dédiée à l’obésité Une expertise au service de la communauté médicale (généralistes et spécialistes) et des patients pour - l’évaluation des patients - l’information et la formation - la mise en place des objectifs et des moyens - le suivi (en collaboration) des patients difficiles Une collaboration avec les organismes extérieurs (municipalités, écoles, PMI, organismes sociaux) Une base arrière éventuelle pour la recherche  universitaire (à terme)
La Clinique  Ώ mega Le Port Un réseau de consultants extérieurs couvrant les principales spécialités médicales et incluant un chirurgien ; des partenariats multiples Un laboratoire d’analyses médicales Une pharmacie commune avec le Centre de dialyse de l’AURAR au Port
Je vous remercie de votre participation J’espère que cette conférence vous a apporté Je remercie tous les orateurs et particulièrement mes collègues qui ont fait un long voyage Je salue l’équipe de l’AURAR qui a beaucoup travaillé pour cette conférence sous la vigilante direction de Marie-Rose Gras On recommencera…  peut-être
 

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presentation de Bernard Guy-Grand (2)

  • 1. Bernard GUY-GRAND Paris Conférence Régionale Nutrition Obésité Saint-Denis de la Réunion 27 – 28 octobre 2006 Stratégies thérapeutiques : intérêt et rôle d’une structure de soins ouverte
  • 2. Différents concepts ont émergé au cours des 40 dernières années Multifactorialité étiopathogénique Hétérogénéité clinique et biologique Multiplicité des conséquences pathologiques Chronicité - Irréversibilité Statut Dimension Santé Publique Chacune de ces évolutions conceptuelles doit conduire à modifier les pratiques thérapeutiques
  • 3. Les outils thérapeutiques Exercice physique Diététique Thérapies comportementales Psychothérapies Interventions sociales Pharmacothérapie Chirurgie bariatrique
  • 4. Ces outils thérapeutiques ne permettent que des traitements palliatifs et non curatifs Sauf si l’on peut agir sur un facteur étiologique avant qu’une hyperplasie importante se soit installée
  • 5. La difficulté est de savoir pour qui, quand et comment combiner l’utilisation de ces différents outils Les choix dépendent de l’objectif choisi et des résultats de l’évaluation clinique permettant de déterminer le champ du possible
  • 6. Les objectifs de la prise en charge IOTF/OMS 1997 Prévenir le gain de poids Assurer le maintien du poids Traiter les comorbidités Obtenir une perte de poids
  • 7.
  • 8. Objectifs pondéraux réalistes Stabilité pondérale Perte de poids (MG) modérée (5-15 %) progressive contrôlée et suivie La chirurgie bariatrique est le seul moyen d’obtenir une perte de poids importante et durable Le poids idéal est irréaliste et loin d’être nécessaire
  • 9. D’après Rössner, 1992 Stabilité Perte de opids modeste : diminution du risque d’après S. Rössner1992 Perte de opids modérée : amélioration des comorbidités « Normalisation » très rare Stratégies thérapeutiques Succès Evolution naturelle Poids Obèse Surcharge Normal Années
  • 10. Effets d’une perte de poids modeste et volontaire From Jung, Br. Med Bull. 1997 Toutes causes Diab è te Cancers SBP DBP Risque de survenue Glycémie à jeun Gly Hb Triglyc é rides LDL chol HDL chol  20 - 25 %  30 - 40 %  40 - 50 %  10 mmHg  20 mmHg > 50 % de r é duction  30 - 50 %  15 %  30 %  15 %  8 % Mortalité Hypertension Diab è te Lipid e s
  • 11.
  • 12. Les attentes des patients excèdent manifestement leurs possibilités Les objectifs médicaux (de santé) sont en conflit manifeste avec la demande (magique ?) de la plupart
  • 13. Objectifs pondéraux réalistes Stabilité pondérale Perte de poids (MG) modérée (5-15 %) progressive contrôlée et suivie Le poids idéal est irréaliste et loin d’être nécessaire Compromis entre le souhaitable et le possible le supportable psychologique et social
  • 14. Si tu ne peux guérir, … du moins dois tu soigner
  • 16. Les études honnêtes et contrôlées montrent que 80 à 90% des patients qui ont maigri reprennent tout ou partie du poids perdu à plus ou moins long terme L’obésité est une maladie chronique sans tendance spontanée à la guérison Les outils thérapeutiques doivent être utilisés à long terme (à vie ?) Un suivi prolongé, régulier est nécessaire… comme dans toute maladie chronique
  • 17. Les mesures de base restent la diététique et l’exercice physique A condition de ne pas s’enfermer dans des « prescriptions » rigides et d’éviter ce qui pourrait être une source de récidive
  • 18. Dans les deux cas il s’agit d’essayerd’obtenir une modification durable du comportement visant - une réduction modérée des apports caloriques - une augmentation de l’activité physique et une réduction des comportements sédentaires Être conscient que ces modifications Impliquent de la part du patient un effort souvent très important
  • 19. « Education du patient » « Rééduquer » le patient… c’est le considérer comme un (dangereux) déviant Préférer : Information… lutter contre la désinformation Détruire les mythes Reconnaître les aliments (étiquettes ??) Valoriser les aliments « sains » Faire reconnaître les différences Proposer des alternatives
  • 20.
  • 21.
  • 22. Le recours au psy Evaluation - Troubles de la personnalité - Dépression  Traitement Prise en charge - Troubles majeurs du CA - Demande du patient - Circonstances traumatiques Se garder tout autant d’un activisme volontariste que d’une abstention systématique
  • 23. Médicaments Chirurgie bariatrique ont leurs indications propres et codifiées
  • 24.
  • 25.
  • 26. Il n’est pas possible de laisser aux seules actions médicales le soin de tenter d’endiguer le pandémie Un ensemble cohérent d’actions coordonnées impliquant tous les acteurs du système est nécessaire Il s’agit là d’une politique qui ne portera ses fruits qu’à long terme
  • 27. Les multiples partenaires de la prévention nutritionnelle Pouvoirs publics Organismes de santé Éducation nationale Professionnels de santé Production agricole Industries agro-alimentaires (offre) Distribution (grande ou petite) Médias et publicité … et les consommateurs doivent travailler ensemble de façon cohérente
  • 28. La contribution des médias ? Centrer les messages sur la santé plutôt que sur le poids Cesser de valoriser la « minceur » Aider à faire accepter un poids physiologique au dessus des « idéaux minceur » Ne pas trop « vendre du rêve » et ne pas promouvoir de « pseudo recettes » universelles Aider à la cohérence globale des actions
  • 29. La Clinique Ώ mega Le Port
  • 30.  
  • 31. La Clinique Ώ mega Le Port Un hôpital de Jour 20 lits d’hospitalisation de semaine Un plateau technique - composition corporelle (DEXA, impédancemétrie) - dépense énergétique (calorimétrie indirecte) - dépistage Apnée du Sommeil Un atelier de cuisine et des salles de cours (équip. aud. vis.) Une salle d’éducation physique Un dossier patient informatisé
  • 32. La Clinique Ώ mega Le Port Du personnel spécialisé Médecin spécialiste plein temps, directeur médical Médecins spécialistes plein temps Deux diététiciennes plein temps Six aides diététiques – aides soignantes Un cadre infirmier et cinq infirmières Une psychologue clinicienne Un kinésithérapeute temps partiel Un éducateur physique plein temps Une manipulatrice radio plein temps Une radiologue plein temps
  • 33. Clinique Ώ mega Patient spontanément Médecin traitant consultation suivi Ex compl. de routine HDS HDJ Consult ext Evaluation, éducation, mise en place du traitement
  • 34. La Clinique Ώ mega Le Port Une structure de soin entièrement dédiée à l’obésité Une expertise au service de la communauté médicale (généralistes et spécialistes) et des patients pour - l’évaluation des patients - l’information et la formation - la mise en place des objectifs et des moyens - le suivi (en collaboration) des patients difficiles Une collaboration avec les organismes extérieurs (municipalités, écoles, PMI, organismes sociaux) Une base arrière éventuelle pour la recherche universitaire (à terme)
  • 35. La Clinique Ώ mega Le Port Un réseau de consultants extérieurs couvrant les principales spécialités médicales et incluant un chirurgien ; des partenariats multiples Un laboratoire d’analyses médicales Une pharmacie commune avec le Centre de dialyse de l’AURAR au Port
  • 36. Je vous remercie de votre participation J’espère que cette conférence vous a apporté Je remercie tous les orateurs et particulièrement mes collègues qui ont fait un long voyage Je salue l’équipe de l’AURAR qui a beaucoup travaillé pour cette conférence sous la vigilante direction de Marie-Rose Gras On recommencera… peut-être
  • 37.