Incidence des pneumopathies 
acquises sous ventilation mécanique 
en Réanimation Pédiatrique 
Stéphane DAUGER - Maryline C...
Détresse respiratoire et VM 
• IRA: motif d’hospitalisation fréquent en Réa Ped 
• VNI: part croissante de l’assistance ve...
PAVM de l’enfant JPP 
Qu’est ce qu’une PAVM ? 
• Critères établis dans les années 1990, réactualisés 
régulièrement par le...
PAVM de l’enfant JPP 
Les PAVM dans la littérature 
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PAVM de l’enfant JPP 
Que sait-on des PAVM ? 
• Etudiée depuis 25 ans en Réanimation adulte [1] 
• 1° IN en densité d’inci...
PAVM de l’enfant JPP 
SYSTEMES DE DEFENSE 
CONTRE LES PNEUMOPATHIES 
MODIFICATIONS INDUITES 
PAR LA VENTILATION ASSISTEE 
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PAVM de l’enfant JPP 
• Plaque dentaire (+++) 
• Oropharynx (+++) 
• Estomac (+) 
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PAVM de l’enfant JPP 
Etat des lieux en pédiatrie (1) 
• Seulement 40 études pédiatriques 
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PAVM de l’enfant JPP 
Etat des lieux en pédiatrie (2) 
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Densité d’incidence: 11,6/...
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[1] Bigham MT., et al. J Pediatr. 2009;154:582-587 - [2] Becerra MR et al. BMC Pediatr. 2010;10:66. 
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PAVM de l’enfant JPP 
A propos de l’antibiothérapie 
• 2 types de PAVM selon son délai de survenue [1]: 
- Précoces (≤ 4 j...
PAVM de l’enfant JPP 
Tous les enfants hospitalisés en Réanimation du 01 Janvier 2012 au 30 Juin 2012 intubés 
et ventilés...
PAVM de l’enfant JPP 
1° semestre 2012 
374 
Réa USC 
234 140 
216 
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18 non inclus 
(pas de VI,<37SA, >18ans) 
22 excl...
PAVM de l’enfant JPP 
Deux études françaises récentes 
Chevret - SRLF 2013 [1] Chomton - SRLF 2014 [2] 
Durée 6 ans 6 mois...
Perspectives 
• Connaître la densité d’incidence de sa Réa Ped 
• Confirmer/Identifier les FDR spécifiques à l’enfant [1] ...
A suivre … 
INCIPAVE : Incidence des Pneumopathies Acquises 
sous Ventilation de l’Enfant 
- Tous les patients en VM (2 jo...
PAVM de l’enfant JPP 
Merci de votre attention 
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  1. 1. Incidence des pneumopathies acquises sous ventilation mécanique en Réanimation Pédiatrique Stéphane DAUGER - Maryline CHOMTON Réanimation et Surveillance Continue Pédiatriques Hôpital Robert-Debré - Paris stephane.dauger@rdb.aphp.fr CHU Robert Debré S.Dauger 04/10/2014
  2. 2. Détresse respiratoire et VM • IRA: motif d’hospitalisation fréquent en Réa Ped • VNI: part croissante de l’assistance ventilatoire… • …mais la VM (invasive) demeure très utilisée: échec VNI, post-opératoire, détresse neurologique ou digestive, trachéotomie… JPP 04/10/2014 PAVM de l’enfant PAVM = complication importante de la VM S.Dauger 2/18
  3. 3. PAVM de l’enfant JPP Qu’est ce qu’une PAVM ? • Critères établis dans les années 1990, réactualisés régulièrement par le CDC (2002, 2011, 2014) • La PAVM est diagnostiquée cliniquement: - PNO survenant chez un patient en VM depuis au moins 48h ou dans les 48h précédant le diagnostic. - VM = assistance ventilatoire sur sonde endotrachéale ou trachéotomie, incluant le sevrage - Critères cliniques et radiologiques, selon l’âge - Pas de documentation microbiologique obligatoire S.Dauger 04/10/2014 3/18
  4. 4. PAVM de l’enfant JPP Les PAVM dans la littérature 140 120 100 80 60 40 20 S.Dauger 04/10/2014 4/18
  5. 5. PAVM de l’enfant JPP Que sait-on des PAVM ? • Etudiée depuis 25 ans en Réanimation adulte [1] • 1° IN en densité d’incidence [2] • Moins étudiées en Réa Ped mais pourraient : [3] - exposition ATBttt - durée de VM - mortalité - coût financier [1] ATS 2005 - BSAC 2008 - SRLF 2009 [2] Réseau Réa Raisin-InVS 2012 [3] Srinivasan, Pediatrics, 2009 S.Dauger 04/10/2014 5/18
  6. 6. PAVM de l’enfant JPP SYSTEMES DE DEFENSE CONTRE LES PNEUMOPATHIES MODIFICATIONS INDUITES PAR LA VENTILATION ASSISTEE Décubitus dorsal strict prolongé Nez exclus Obstruction drainage des sinus Sédation Sonde d’intubation Anatomie des voies aériennes Nez Sinus Réflexe de toux Mucus Escalator mucociliaire Epithélium trachéal Macrophages alvéolaires Membrane basale Immunoglobulines / Complément Immunité du patient Comorbidités / Stress Safdar N. et al. Respi Care. 2005;50(6):725-739 6/18 S.Dauger 04/10/2014
  7. 7. PAVM de l’enfant JPP • Plaque dentaire (+++) • Oropharynx (+++) • Estomac (+) 1 2 ENDOGENE 3 Sang Contiguité pulmonaire • Mains (++++) • Environnement (++) • Matériels (++) EXOGENE Crnich CJ. et al. Respi Care. 2005;50(6):813-836 7/18 S.Dauger 04/10/2014
  8. 8. PAVM de l’enfant JPP Etat des lieux en pédiatrie (1) • Seulement 40 études pédiatriques • Seulement 8/40 multicentriques • Grande disparité des unités: néonatales, chir cardiaque… • Problèmes de diagnostic: définition [1], lecture RP [2] • 20/40 dans des pays à faible PIB : validité externe ? [1] Langley JM. et al. Pediatr Crit Care Med. 2005;6:S9-13-836 [2] Angoulvant F. et al. Pediatr Pulmonol. 2005;6:S9-13-836 8/18 S.Dauger 04/10/2014
  9. 9. PAVM de l’enfant JPP Etat des lieux en pédiatrie (2) Incidence: 10,7% (3,4% à 32,3%) (27/40) Densité d’incidence: 11,6/1000j (3,7% à 45,1%) (29/40) Très peu de littérature Très grande variabilité inter-centre Très peu de cas 9/18 S.Dauger 04/10/2014
  10. 10. Present on Admission (POA): Infections that are POA, as defined in Chapter 2, are not considered HAIs and therefore are never reported to NHSN. PAVM de l’enfant JPP January 2014 6-1 Janvier 2014 http://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/6pscvapcurrent.pdf S.Dauger 04/10/2014 10/18
  11. 11. JPP [1] Bigham MT., et al. J Pediatr. 2009;154:582-587 - [2] Becerra MR et al. BMC Pediatr. 2010;10:66. 04/10/2014 PAVM de l’enfant S.Dauger Quels prélévements ? Le prélévement trachéal (>106 CFU/ml) n’existe pas ! 11/18
  12. 12. PAVM de l’enfant JPP A propos de l’antibiothérapie • 2 types de PAVM selon son délai de survenue [1]: - Précoces (≤ 4 j VM) = communautaires - Tardives (> 5 j VM) = nosocomiaux => Quelle antibiothérapie probabiliste ? • Antibiothérapie: aucune recommandation ! [2] => Quels antibiotiques ? Combien de temps ? [1] Guidelines ATS. Amer J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416 [2] Morrow. S Afr Med J. 2009;99:255-67 14/18 S.Dauger 04/10/2014
  13. 13. PAVM de l’enfant JPP Tous les enfants hospitalisés en Réanimation du 01 Janvier 2012 au 30 Juin 2012 intubés et ventilés en mode invasif (par voie endotrachéale ou trachéotomie) au moins une fois durant le séjour Critères d’inclusion : • Patients âgés de 0 jours à 18 ans + • Ventilés en mode invasif au moins une fois durant le séjour en réanimation Critères de non inclusion : • Patients âgés de moins 37 SA post terme • Patients âgés de plus de 18 ans • Pas de VI Caractéristiques générales des patients ayant reçu une ventilation invasive Critères d’exclusion : • Pneumopathie à l’admission • Pneumopathie diagnostiquée dans le service ayant accueilli le patient après son séjour en Réanimation Identification des PAVM (critères cliniques du CDC 2011 + hospitalisation en Réanimation + encore sous VI au moment du diagnostic ou l’ayant été durant les 48 heures précédentes, dans le Service de Réanimation concerné) Calcul du nombre de cas de PAVM rapporté au nombre total de jours de ventilation invasive Caractéristiques diagnostiques et microbiologiques des cas de PAVM 12/18 S.Dauger 04/10/2014
  14. 14. PAVM de l’enfant JPP 1° semestre 2012 374 Réa USC 234 140 216 194 18 non inclus (pas de VI,<37SA, >18ans) 22 exclus (PNO à l’admission) PAVM 8 Prévalence 4,2% Densité d’incidence 11,5 / jours VM Prothèses SIT ballonnet Durée de VM (j) 6 [3,7;11,2] Méthode diagnostique • Aspiration trachée 6 • LBA 1 • Pas de prélévement 1 Délai survenue PAVM 2 [2;17] Germes • P aeruginosa 3 • H influenzae 3 • S aureus 1 • Pas de germe 1 Durée antibiotiques (j) 7 [5-7] Réadaptation J2 13/18 S.Dauger 04/10/2014
  15. 15. PAVM de l’enfant JPP Deux études françaises récentes Chevret - SRLF 2013 [1] Chomton - SRLF 2014 [2] Durée 6 ans 6 mois Période 2006-2011 1° semestre 2012 Type d’étude Rétrospectif Prospectif Nombre de patients en VM 1632 194 Age (mois) 31,7 mois [1-216] 461 jours [110-2713] Durée de VM (jours) 8,8 [3-170] 6 [3.7-11,2] Nombre de PAVM 82 8 Incidence (%) 5 4,2 Densité d’incidence (/1000j VM) 10,5 11,5 Médiane de survenue (jours) 6 [2-89] 2 [2-17] Technique de prélévement PDP (69%) Aspirations trachéales (75%) Principaux germes P. aeruginosa, S. aureus, H. Influenzae H. Influenzae, P. aeruginosa ! Incidence: 10,7% - Densité d’incidence: 11,6/1000j VM [1] Chevret L. et al. 41° congrès SRLF-Paris, 2013 [2] Chomton M. et al. 42° congrès SRLF-Paris, 2014 15/18 S.Dauger 04/10/2014
  16. 16. Perspectives • Connaître la densité d’incidence de sa Réa Ped • Confirmer/Identifier les FDR spécifiques à l’enfant [1] • Evaluer les techniques diagnostiques chez l’enfant JPP • Mettre en place une action d’amélioration des soins en visant à la diminution de l’incidence [2] 04/10/2014 PAVM de l’enfant • Evaluer la qualité et la durée des traitements [1] Botte A. et al. Ann Fr Anesth Reanim. 2010;29:573-5 S.Dauger 16/18 [2] Brierley J. et al. Eur J Pediatr. 2012;171:323-330
  17. 17. A suivre … INCIPAVE : Incidence des Pneumopathies Acquises sous Ventilation de l’Enfant - Tous les patients en VM (2 jours-18 ans) - 1 an de recueil prospectif (Site internet dédié) - 6 Réa Ped: Robert Débré, Trousseau, Lille, Lyon, Bordeaux, Utrecht - Relecture des RP du diagnostic - Financement: RMEF 10 000 € - Méthodologie: DIM, Saint-Louis, Paris JPP 04/10/2014 PAVM de l’enfant S.Dauger stephane.dauger@rdb.aphp.fr 17/18
  18. 18. PAVM de l’enfant JPP Merci de votre attention 18/18 S.Dauger 04/10/2014

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