06 stephan dauger

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06 stephan dauger

  1. 1. CHU Robert Debré! Infections cutanées graves : ! protocole partagé ! du SAU à la Réanimation! Stéphane DAUGER! Réanimation et Surveillance Continue Pédiatriques! Hôpital Robert-Debré - Paris! stephane.dauger@rdb.aphp.fr! DHBN/FN de l’enfant!19/09/13!
  2. 2. S.Dauger!JPU - Paris! Garçon, 10 mois, 9 kgs ! ATCD personnels=0 - ATCD familiaux=0 - Vaccins: OK! 1 mois en Jordanie avec ses parents. RAS. ! Retour 8 jours plus tôt.! J(-2) Réa! Fièvre=39°48h retour - Diarrhée glaireuse (+++)! Lésion du menton. Neuro=OK! GB=7400 ; Plqttes=30000 ; U=15 ; Créat=75 ! CRP=168 ; Na+=131 ; Alb=19 ; ASAT-ALAT=3xN! Bactério dont menton=(-)! BRISTOPEN® - GENTA® - 2x20 ml/kg Albumine!  Transfert Réa pour diagnostic + surveillance! Cas #1 ! DHBN/FN de l’enfant!19/09/13!
  3. 3. S.Dauger!JPU - Paris! Garçon, 10 mois, 9 kgs ! Cas #1 ! J(2) Réa! Lésion nécrotique circonscrite - Apyrétique ! Ballonnement abdo ! Avis ORL - Avis Dermato! Bactério menton=Staph aureus MS! 1 x 20 ml/kg tous les jours (!)! Détérioration brutale en 3h: Bloc +  ttt (+++) ! DOPAMINE® puis LEVOPHED® + DOBUTREX® ! CLAFORAN® - FOSFO® - FLAGYL® - AMIKLIN ® ! Passage au bloc en extrême urgence! Evolution favorable en 12 heures! J(4) Réa! J(10) Réa! Sortie - Va bien! Wong, J Infect, 2006! DHBN/FN de l’enfant!19/09/13!
  4. 4. S.Dauger!JPU - Paris! DHBN/FN de l’enfant!Gérard, Intens Care Med, 2009!19/09/13!
  5. 5. S.Dauger!JPU - Paris! • Définition! 1 Errance diagnostique ?! • Epidémiologie et FDR! 2 Virulence du germe ?! • Diagnostic: clinique / radio ?! 3 Ttt médical optimal ?! • Microbiologie! • Physiopathologie! • Traitement du choc! • Antibiothérapie! • Immunoglobulines! 4 Ttts complémentaires ?! • Chirurgie! • OHB! DHBN/FN de l’enfant!19/09/13!
  6. 6. S.Dauger!JPU - Paris! Définition! Cellulite! Cellulitis! Necrotizing fasciitis! Soft tissue infections! Conf consensus, Med Mal Infect, 2000!Blondé, Réanimation, 2013! DHBN/FN de l’enfant!19/09/13!
  7. 7. S.Dauger!JPU - Paris! DHBN/FN de l’enfant!19/09/13!Biopsie cutanée peropératoire - Cas #1!
  8. 8. S.Dauger!JPU - Paris! Très peu de données pédiatriques! Auteur! Pays! Année! Méthodo! n! Age! FDR! Microbio! Waldhausen! 1996! USA! 1995! Rétro-Mono! 18! 4,5! Var! SBHA,SA! Zerr 1999 USA! 1993-1995! Rétro-Multi! 19! 4,5! Var! SBHA,SA,SB! Hsieh 2000! Canada! 1983-1999! Rétro-Mono! 8! 4,5! Var,Trau,Chir! SBHA,SA! Marie Cardine! 2001! France! 1990-2000! Rétro-Multi! 3! 4! Var,Trau! SBHA,SA! Fustes Morales! 2002! Mexique! 1971-2000! Rétro-Mono! 18! 4,4! Var,Trau,Chir Malnu,Immun ! Pyo,BGN, SBHA,SA! Legbo 2005! Nigéria! 2001-2004! Pro-Mono! 32! 2! Malnu,Trau! SA,SBHA! Tanir 2006! Turquie! 2000-2004! Rétro-Mono! 4! -! -! SBHA! Bingol 2007! Turquie! 1999-2006! Rétro-Mono! 13! 3! Var,Trau,IM! SBHA,SA! Eneli 2007! Canada! 2001-2003! Pro-Multi! 36! 5,9! Var,Chir,Chro! SBHA,SB,SA! Endorf 2012! USA! 2000-2004! Rétro-Multi! ?! 7,9! -! -! Blondé, Réanimation, 2013! DHBN/FN de l’enfant!19/09/13!
  9. 9. S.Dauger!JPU - Paris! Epidémiologie! • 1/500 à 1/150 passages au SAU mais 0,02% hospi! • Plus souvent: Face et tronc - Monomicrobien! • Incidence pédiatrique 2.93/1M! • Plus avant 5 ans ! • 80% avec FDR: varicelle, trauma, immunodép! • Motalité: 6 à 15%, variable selon: pays, comorbidités ! • 30 à 50% choc toxinique si SBHGA *! •  SARM aux USA (CLINDA, BACTRIM [+]) **, ***! • Aussi BGN! * Steer, Drugs, 2012!** Terran, Pediatr Report, 2012! *** McCormick, JAMA ORL, 2012! DHBN/FN de l’enfant!19/09/13!
  10. 10. S.Dauger!JPU - Paris! Microbiologie / Physiopathologie! 1 - Adhésion aux épithéliums: LTA, protéine F, protéine M! 2 - Diffusion tissulaire :! Streptolysines, Streptodornase, ! Streptokinase, Hyaluronidase ! 3 - Echappement à la phagocytose * : C5a peptidase! 4 - Rôle de la protéine SIC ** : "Streptococcal Inhibitor of " " " " "Complement! 5 - Régulation expression gènes de virulence lors de * Hidalgo-Grass, Lancet, 2004! ** Fernie-King, Immunology, 2004! l’invasion tissulaire! DHBN/FN de l’enfant!19/09/13!
  11. 11. S.Dauger!JPU - Paris! Microbiologie / Physiopathologie! Bisno, Lancet Infect Dis, 2003! DHBN/FN de l’enfant!19/09/13!
  12. 12. S.Dauger!JPU - Paris! J5 J9 J13 J16 Cas #2 ! Strepto A! • emm 4 ! • spe A (+)! • spe B (+)! • spe C (+)! • sme Z-1 (+)! • sme Z (+)! • ssa (+)! • SIC (-)! Photos étude SCIPIC! DHBN/FN de l’enfant!King, Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2012!19/09/13!
  13. 13. S.Dauger!JPU - Paris! Microbiologie / Physiopathologie! TCR! MHC de classe II! Kotb, Nat Med, 2002! TNFa! IL-1! IL-6! IL-2! INFg! Schlievert, J Allergy Clin Immunol, 2001! DHBN/FN de l’enfant!19/09/13!
  14. 14. S.Dauger!JPU - Paris! Gérard, Intens Care Med, 2009! SAMS! • LPV (+)! • Entéro A (+)! • Entéro H (+) ! • Entéro K (+)! • TSST (+)! Cas #1 ! DHBN/FN de l’enfant!19/09/13!
  15. 15. S.Dauger!JPU - Paris! Diagnostic! DBHN: chaleur, fièvre, douleur *! DBHN-FN: idem + aspect toxique + douleur (+++) ** ! Biologie usuelle infection grave (GDS, lactatémie)! Hémocs (+) *** - Iono sang - Score LRINEC (adulte)! Radios standards = NON! Echo centrée sur lésion = ???! TDM ou mieux IRM (si transportable)! ** Wong, Curr Opin Infect Dis, 2005! *** Malone, Pediatrics, 2013! 1 Clinique! 2 Biologie! 3 Radiologie! * Wang, Intern J Dermatol, 2007! DHBN/FN de l’enfant!19/09/13!
  16. 16. S.Dauger!JPU - Paris! Blondé, Réanimation, 2013! Cas #3 ! Principe de ! l’iceberg! Douleur > zone! Wang, Int J Dermatol! 2007! DHBN/FN de l’enfant!19/09/13!
  17. 17. S.Dauger!JPU - Paris! Variable "Valeurs Score! CRP " "< 150 mg/L "0! " "≥150 mg/L "4! Leucocytes "< 15 G/L "0! " "15—25 G/L "1! " "> 25 G/L "2! Hémoglobine "> 13,5 g/dL "0! " "11—13,5 g/dL "1! " "< 11 g/dL "2! Natrémie "≥ 135 mmol/L "0! " "< 135 mmol/L "2! Créatininémie "≤ 141 mmol/L "0! " "> 141 mmol/L "2! Glycémie "≤ 10mmol/L "0! " "> 10 mmol/L "2! Score LRINEC (adultes !) *! Risque d’évolution nécrosante : ! "< 6 : faible! "6-8: risque intermédiaire ! "> 8 : risque élevé! - Validé chez l’adulte **! - Pas de score chez l’enfant! Intéressant quand même de ! regarder ces paramètres !! * Wong, Crit Care Med, 2004!** Corbin, Ann Dermatol Venereol, 2010! DHBN/FN de l’enfant!19/09/13!
  18. 18. S.Dauger!JPU - Paris! Cas #2 ! Banque photos Dauger / Blondé! " "TDM! i) Confirme (!)! ii) Étendue lésions! iii) Thrombose V ?! IRM (+++)! Plus performante! Si patient ! transportable !! DHBN/FN de l’enfant!19/09/13!
  19. 19. S.Dauger!JPU - Paris! Aspect de densification de la graisse sous-cutanée ! au niveau cervical et thoracique, hétérogène, ! sans collection profonde individualisée! Cas #4 ! DHBN/FN de l’enfant!19/09/13!
  20. 20. S.Dauger!JPU - Paris! Traitement médical! 1 Traitement sympto état de choc : URGENCE! Reco internationales*: "02 - RV(+++) - Eval hémoΔ! " " " "VasoP +/- Tonicardiaques! " " " "KTC - KTA - Nursing! 2 Antibiothérapie **! Probabiliste, IV, bactéricide, synergique ! Selon contexte clinique: localisation, méca, ImmunoD! Antitoxinique: RIFAMYCINE, CLINDAMYCINE! 3 Immunoglobulines ? ***! Après sérothèque - 1g/kg IV X 2! * Dellinger, Crit Care Med, 2013! ** Palit, Indian J Dermatol Venereol Leprol, 2010! *** Low, Crit Care Clin, 2013! DHBN/FN de l’enfant!19/09/13!
  21. 21. S.Dauger!JPU - Paris! Induction! production hémolysine! Lincosamides! Oxacilline! Effet inhibiteur! Vancomycine!Rifampicine! GC! PL! CL! PC! a! PC! C! P! GC! P! C! L! L! PL! CL! a! a! a! a! Coyle, Antimicrob Agents Chemother, 2003! Photo fournie par Pr S.Bonacorsi, ! CHU Robert Debré! DHBN/FN de l’enfant!19/09/13!
  22. 22. S.Dauger!JPU - Paris! Antibiothérapie *! Générale: "CLAFORAN / AUGMENTIN + CLINDA! Varicelle: "AUGMENTIN / CLAFORAN + CLINDA! Post-op: "TAZO / CLAFORAN + AMIKLIN + FLAGYL! Immuno/Neutro: "TAZO / FORTUM + AMIKLIN "! SBGHA: "TAZO / FORTUM + AMIKLIN "! SAMS:" "BRISTOPEN + CLINDA / RIFA "! SARM:" "VANCO / LINEZOLIDE + CLINDA ** "! Pyo: " "TAZO / FORTUM + AMIKLIN "! * Blonde, Réanimation, 2013! ** Elliot, Pediatrics, 2009! DHBN/FN de l’enfant!19/09/13!
  23. 23. S.Dauger!JPU - Paris! Boyer, Intens Care Med, 2009! Chirurgie! • Adultes (58 ans)! • Rétrospectif! • Monocentrique! • Dossiers ! • 1996/2004! • 106 patients! • 57% choc! • Strepto A, ! E Coli, Staph! • 40% décès ! DHBN/FN de l’enfant!19/09/13!
  24. 24. S.Dauger!JPU - Paris! Cas #1 ! Cas #3 ! La + précoce possible !! Endorf, Paediatr Infect Dis J, 2012! DHBN/FN de l’enfant!19/09/13!
  25. 25. S.Dauger!JPU - Paris! Cas #5 ! Escherichia coli ! Dauger, Arch Dis Child Fet Neonat Ed, 2006! Grimaldi, J Clin Microbiol, 2010! DHBN/FN de l’enfant!19/09/13!
  26. 26. S.Dauger!JPU - Paris! Oxygénothérapie hyperbare! Débit O2 (ml/l sang)! Tissus au repos! 60! 1 ATA! 3 (tout O2 par Hb)! FIO2 = 1! 20! 3 ATA! 70! 1 Principes *! 2 Etudes adultes rétrospectives **! • Rétrospectif-Multicentrique-Base de données USA! • 45 913 adultes DHBN-FN dont 405 avec OHB! •  mortalité OR = 0,49 [0,29-0,83] (95%)!  DMS et coûts! * Jallali, Amer J Surg, 2005!** Soh, Intens Care Med, 2012!DHBN/FN de l’enfant!19/09/13!
  27. 27. S.Dauger!JPU - Paris! En résumé, les messages pour la maison! • Infections cutanées fréquentes, nécrosantes rares! • Attention: Varicelle - Immunodépression! • Toujours y penser si : « toxique » + douleur (+++)! • Strepto A - Staph aureus - BGN! • Traitement de l’état de choc + Atbttt antitoxinique! • Scanner ou IRM quand possibles! • Discuter immunoglob précoces + OHB post-op ! • Discuter chirurgie au plus tôt! • Littérature adulte obligatoire : incidence incomparable !! DHBN/FN de l’enfant!19/09/13!
  28. 28. S.Dauger!JPU - Paris! Conclusion! + DHBN/FN de l’enfant!19/09/13!
  29. 29. S.Dauger!JPU - Paris! DHBN/FN de l’enfant!19/09/13!
  30. 30. S.Dauger!JPU - Paris! Merci de votre attention! DHBN/FN de l’enfant!19/09/13!

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