Ce diaporama a bien été signalé.
Nous utilisons votre profil LinkedIn et vos données d’activité pour vous proposer des publicités personnalisées et pertinentes. Vous pouvez changer vos préférences de publicités à tout moment.

Tuberkuloosin tartunnanjäljitys

78 vues

Publié le

Perjantai-meeting 3.5.2019
Eeva Ruotsalainen, apulaisylilääkäri, HUS Epidemiologinen yksikkö

Publié dans : Santé
  • Soyez le premier à commenter

  • Soyez le premier à aimer ceci

Tuberkuloosin tartunnanjäljitys

  1. 1. TUBERKULOOSIN TARTUNNANJÄLJITYS EEVA RUOTSALAINEN INFEKTIOLÄÄKÄRI, APULAISYLILÄÄKÄRI HUS, EPIDEMIOLOGINEN YKSIKKÖ 3.5.2019
  2. 2. Suomen ja HUSin tuberkuloosikatsaus
  3. 3. TB:N ILMAANTUVUUS / 100 000 SUOMESSA: VALTAKUNNALLINEN TB-OHJELMA, 1965 – 2010
  4. 4. TB:N ILMAANTUVUUS / 100 000 SUOMI: TARTUNTATAUTIREKISTERI, 1995 – 2018
  5. 5. TB-TAPAUSMÄÄRÄT SUOMI: TARTUNTATAUTIREKISTERI, 1995 – 2018
  6. 6. TB-TAPAUSMÄÄRÄT HUS: TARTUNTATAUTIREKISTERI, 2000 – 2018
  7. 7. TB-TAPAUKSET IKÄRYHMITTÄIN, HUS: TARTUNTATAUTIREKISTERI, 2000 – 2018
  8. 8. TB-TAPAUKSISTA ULKOMAALAISTAUSTAISTEN %-OSUUS, HUS: TARTUNTATAUTIREKISTERI 2007 – 2018
  9. 9. Tuberkuloosin tartunta
  10. 10. Altistuva henkilö Bakteeriaerosolin määrä IlmanvaihtoTila Tartunta-aika TARTUNNAN RISKIIN VAIKUTTAVAT
  11. 11. Iris Rajalahti: TAYS, 7.5.2008
  12. 12. STM: Valtakunnallinen tuberkuloosiohjelma 2006 Tuberkuloosi tarttuu huonosti 100:sta perusterveestä altistuneesta: 30 saa tartunnan 3 sairastuu
  13. 13. SAIRASTUMISEN RISKI TERVEILLÄ LAPSILLA Erkens ym. Eur Respir J 2010
  14. 14. Tuberkuloosin tartunnanjäljityksen suosituksen taustat Suomessa
  15. 15. • Vuoden 2011 suositus lisäsi tartunnanjäljityksestä vastaavien kuntien työmäärää, tehdään turhaa työtä. • Keskityttävä olennaiseen eli suurimmassa tartuntariskissä oleviin: perheenjäsenet ja riskitoimenpiteisiin osallistuneet. • Vuonna 2013 päivitettiin kansallinen tuberkuloosiohjelma. • WHO on julkaissut uusia suosituksia, joissa painotetaan latentin TB:n (LTBI:n) diagnostiikkaa ja hoitoa. • Vuonna 2016 Suomessa tuberkuloosia vähiten kuin koskaan, ikäryhmät muuttumassa. • 1.3.2017 uusi tartuntatautilaki astui voimaan. MIKSI VUODEN 2011 TARTUNNANJÄLJITYSOHJE PÄIVITETTIIN?
  16. 16. Hyvän tuberkuloositilanteen säilyttämiseksi kolme muistisääntöä
  17. 17. 1) Tartunnanjäljitys on tutkimusten mukaan hyödyllistä ja kustannustehokasta. 2) Varhainen aktiivinen TB:n THX-seulonta kaikille korkean TB- ilmaantuvuuden maista Suomeen tuleville on kustannustehotonta ja kallista. Maahanmuuttajille tietoa tuberkuloosin oireista ja nopeasta hoitoon hakeutumisesta. 3) Lääkärien ja hoitajien koulutus tuberkuloosin tunnistamiseksi olennaista, jotta diagnoosi ei viivästy: ”Korkean TB-ilmaantuvuuden maasta tulleen maahanmuuttajan pitkittyneen yskän taustalta on aina poissuljettava TB.” Dasgupta ym. Eur Respir J 2005 WHO: Systematic screening for active tuberculosis 2013 Kranzer ym. Int J Tuberc Lung Dis 2013
  18. 18. • Tuberkuloosin torjunnan valtakunnallinen asiantuntijatyöryhmä päätti 29.8.2014 ohjeen päivityksestä • Tartunnanjäljityksen työryhmä - Hanna Soini, THL, pj - Hannele Kotilainen, Helsingin kaupunki - Eeva Ruotsalainen, HUS - Riitta Karttunen, HUS - Eeva Salo, HUS - Iiris Rajalahti, TAYS - Kirsi Valve, TAYS - Tuula Vasankari, Filha - Irmeli Lindström, Työterveyslaitos TB:N TARTUNNANJÄLJITYKSEN PÄIVITYKSEN TYÖRYHMÄ
  19. 19. Löytää altistuneet (LTBI:n hoito tai seuranta) Löytää uudet tautitapaukset (aktiivin taudin hoito) Katkaista tartuntaketjut TARTUNNANJÄLJITYKSEN TAVOITTEET
  20. 20. • Kontaktiselvitys muuttui tartunnanjäljitykseksi. • Tartuttavan keuhkotuberkuloosin määritelmä muuttui: - suuri ja pieni tartuntariski • Kumulatiivisen altistusajan raja nostettiin 40 tuntiin (paitsi suuren tartuntariskin alle 7-vuotiaat)  tutkittavien määrä vähenee • 7–16 -vuotiaat tutkitaan perusterveydenhuollossa. • Alle 35-vuotiaille IGRA-testin laajennus ja latentin TB:n (LTBI) hoidon harkinta. • IGRA-negatiivisten THX-seurannasta luovuttiin (muutamia poikkeuksia lukuun ottamatta)  seuranta-aika lyhenee UUDEN TARTUNNANJÄLJITYKSEN TÄRKEIMMÄT MUUTOKSET
  21. 21. Erikoissairaanhoito käynnistää tartunnanjäljityksen
  22. 22. Hoitava lääkäri ohjaa toimintaa Sairaanhoitaja haastattelee potilaan, tarv. toistetusti 1-2 tartunnanjäljitykseen koulutettua sairaanhoitajaa / hoitava yksikkö TARTUNNANJÄLJITYS ALOITETAAN VIIKON KULUESSA TAPAUKSEN TOTEAMISESTA
  23. 23. Tartunnanjäljityksen kulku: altistumisen määritelmät
  24. 24. Tutkitaan altistuneet Hoidetaan sairastuneet Arvioidaan LTBI:n hoidon tarve Pieni tartuntariski • värjäys on negatiivinen Suuri tartuntariski • värjäys on positiivinen • värjäys on negatiivinen ja ontelo thx-kuvassa Samassa perhepiirissä asuvat Riskitoimenpiteeseen osallistuneet Alle 7-v yhteensä > 8h altistuneet Muut ≥ 7-vuotiaat yhteensä > 40h altistuneet Alle 7-v yhteensä > 40h altistuneet Keuhkotuberkuloosi *
  25. 25. Samassa perhepiirissä asuvat Hoidetaan tartuttaja Etsi tartunnanlähde • potilas on < 16-v • harkinnan mukaan, kun potilas on 16-35-v Tarvittaessa muu lähipiiri
  26. 26. Erikoissairaanhoidon tehtävät
  27. 27. Altistuneet alle 7-vuotiaat • Erikoissairaanhoidon lastentautien pkl:lle kiireellisenä. • Ensisijaisesti puhelimitse, toissijaisesti lähetteellä. Kaikki altistuneet (lapset ja aikuiset, sairaalassa altistuneet potilaat) • Lomake TB-indeksin kotikunnan tartuntataudeista vastaavalle lääkärille/hoitajalle. • Paikallisesti sovittavan käytännön mukaisesti sairaanhoitopiirille, joka pitää altistuneiden henkilöiden rekisteriä ja seuraa jäljitystoimien toteutumista alueellaan (tartuntatautilaki 39 §). ERIKOISSAIRAANHOITO KIRJAA JA ILMOITTAA ALTISTUNEET SEURAAVASTI (1)
  28. 28. Altistuneet alle 7-vuotiaat • Erikoissairaanhoidon lastentautien pkl:lle kiireellisenä. • Ensisijaisesti puhelimitse, toissijaisesti lähetteellä. Kaikki altistuneet (lapset ja aikuiset, sairaalassa altistuneet potilaat) • Lomake TB-indeksin kotikunnan tartuntataudeista vastaavalle lääkärille/hoitajalle. • Paikallisesti sovittavan käytännön mukaisesti sairaanhoitopiirille, joka pitää altistuneiden henkilöiden rekisteriä ja seuraa jäljitystoimien toteutumista alueellaan (tartuntatautilaki 39 §). ERIKOISSAIRAANHOITO KIRJAA JA ILMOITTAA ALTISTUNEET SEURAAVASTI (1)
  29. 29. UUSI TARTUNTATAUTILAKI 39 §
  30. 30. Sairaalassa altistuneet työntekijät • Ilmoitetaan työterveyshuoltoon ja lomakkeella TB-indeksin kotikunnan tartuntataudeista vastaavaan yksikköön Yli 8 h yhtäjaksoinen lento ilmoitetaan THL:lle Tieto tehdystä tartunnanjäljityksestä kirjataan • Hoitava lääkäri sairauskertomukseen • Sairaanhoitaja hoito-osioon ERIKOISSAIRAANHOITO ILMOITTAA ALTISTUNEET SEURAAVASTI (2)
  31. 31. Perusterveydenhuolto tutkii ja seuraa: altistuneet kouluikäiset ja aikuiset
  32. 32. Kunnan tartuntataudeista vastaava lääkäri • Vastaa altistuneiden tartunnanjäljityksen toteutuksesta • Mikäli altistuneita on useamman kunnan alueella, ilmoittaa heidän tietonsa altistuneen kotikunnan tartuntataudeista vastaavalle lääkärille puhelimitse tai C-tartuntatautilomakkeella Altistuneet kouluikäiset (7–16 v.) ja aikuiset • Lähetetään kirje altistumisesta ja täytettäväksi kyselylomake • Hoitaja haastattelee puhelimessa tai vastaanotolla KUNNAN TARTUNTATAUDEISTA VASTAAVA LÄÄKÄRI
  33. 33. Kyselylomakkeella haetaan immuunipuutteiset • Silikoosi (kivipölykeuhko) • Dialyysihoitoa vaativa kr. munuaisten vajaatoiminta • Elinsiirto (kiinteän elimen siirto- tai luuydinsiirto) • HIV • TNF-salpaajahoito: esim. adalimumabi, etanersepti, golimumabi, infliksimabi, sertolitsumabipegoli ja näiden biosimilaarit • Muut immunosuppressiiviset lääkitykset: parhaillaan käytössä olevat solunsalpaajat, systeeminen steroidi > 20 mg/vrk yli kuukauden ajan, tai muut biologiset lääkkeet kuin TNF-salpaajat KUNNAN TARTUNTATAUDEISTA VASTAAVA YKSIKKÖ
  34. 34. Tärkeää: altistuneita infotaan hakeutumaan tutkimuksiin välittömästi, mikäli tuberkuloosiin sopivia oireita
  35. 35. Latentin TB:n (LTBI) arvion ja hoidon porrastus
  36. 36. IGRA-testinä käytetään • B-TbIFNg (QuantiFERON-TB Gold-Plus, QFT-Plus, KL 6173) • Hinta HUS:ssa 48 €. • IGRA-testeihin liittyy teknisiä ongelmia ja virhelähteitä. • Raja-arvolla 0.35 IU positiivinen ennustearvo on vain noin 2 %, mutta negatiivinen ennustearvo on hyvä, 99.7 % = vain pieni osa sairastuu elämänsä aikana TB:iin. • Raja-arvolla 1.0 IU testitulos on td:mpi oikea positiivinen. • BCG-rokotus ei vaikuta tulokseen. • IGRA voi olla negatiivinen aktiivisessa tuberkuloosissa. • IGRA:n avulla ei voida ennustaa, kenelle kehittyy aktiivinen TB. LTBI:N DIAGNOSTIIKKA, KUN NORMAALI IMMUUNIVASTE
  37. 37. Perusterveydenhuolto Haastattelu, TB-info Oireeton Sairastumis- riskiä lisäävä sairaus tai lääkitys 7-35 -v > 35-v Päihderiip- puvuus tai MDR/XDR- altistuminen B-TbIFNg 2 kk viimeisestä altistumisesta Erikoissairaanhoito LTBI-arvio ja hoito Perhepiiri Riskitoimen- piteeseen osallistuneet Ei riski- tekijöitä Ei seurantaa, ohjeet tutkimuksiin hakeutumisesta Tulos ≥ 1.0 Tulos < 1.0 THX-rtg* 12 kk THX-rtg* 6, 12, 24 kk THX-rtgTHX-rtg Ei tulosta < 7-v *oirekysely
  38. 38. Jos IGRA-testi (B-TbIFNg) on positiivinen • Lähete erikoissairaanhoitoon paikallisesti sovittavan käytännön mukaisesti keuhko- tai infektiopoliklinikalle. LTBI:n hoito • Aktiivinen tuberkuloosi tulee olla suljettu pois. • Potilaan on oltava motivoitunut ja sitoutunut hoitoon. • Vasta-aiheina esim. päihdeongelma, maksasairaus. • Oireetonta altistunutta hoidettaessa on otettava huomioon lääkityksen mahdolliset haittavaikutukset. • Hoidon edun tulee olla riskejä suurempi. • Vapaaehtoinen ja ilmainen. LTBI:N HOITOON OHJAUS JA LÄÄKEHOITO, KUN NORMAALI IMMUUNIVASTE
  39. 39. INH 6 kk (6-9 kk hoidon teho 70-90 %) RMP – INH 3 kk (sama teho kuin 9 kk INH, vähemmän haittavaikutuksia) Rifapentiini – INH kerran viikossa 3 kk, DOT (sama teho kuin 9 kk INH) LTBI:N HOITOON OHJAUS JA LÄÄKEHOITO, KUN NORMAALI IMMUUNIVASTE
  40. 40. Kunnan tartuntatautiyksikkö • Palauttaa seurantalomakkeet sairaanhoitopiirille sovitun käytännön mukaisesti. Indeksin kotikunta saa ennen tätä: • Alle 7-vuotiaiden seurantalomake erikoissairaanhoidosta lastentaudeilta. • Alle 35-vuotiaiden ja immuunipuutteisten LTBI-hoidosta epikriisit erikoissairaanhoidosta. • Työterveyshuollossa tutkittujen seurantalomakkeet. • Indeksille altistuneet, muissa kunnissa seurattujen tiedot. ALTISTUNEIDEN SEURANNAN LOPUTTUA
  41. 41. TYÖTERVEYSHUOLTO LÄHETTÄÄ SEURANTATIEDOT SAIRAANHOITOPIIRILLE
  42. 42. LTBI-arvio erikoissairaanhoito Sairastumisriskiä lisäävä taustasairaus tai heikentynyt immuunivaste Solunsalpaajat, muut biologiset lääkkeet kuin TNF-salpaaja, steroidi >20mg/pv > 1kk TNF- salpaajalääkitys, kiinteän elimen siirto, hoitamaton hiv (ja CD4<0,35) LTBI- hoito altistumistiedon ja IGRA- tuloksen2 perusteella Thx-rtg ja status normaalit, ei oireita1 1Altistunutta informoidaan tuberkuloosiin viittaavista oireista ja tutkimuksiin hakeutumisesta 2Katso LTBI-liitteen teksti Immuunipuutteisten tutkimukset Yksilöllinen arvio IGRA-testin käytöstä Kivipölykeuhko, hiv- infektio (HIV-hoito > 6kk ja CD4> 0,35), dialyysihoito LTBI-hoito altistumistiedon perusteella IGRA 2 kk viimeisestä altistumisesta LTBI- hoito altistumistiedon tai IGRA-tuloksen2 perusteella Kantasolusiirto, hiv-infektio (HIV- hoito < 6kk) Seuranta esh pkl käyntien yhteydessä, Thx-rtg 6 kk LTBI hoidon päättymisestä
  43. 43. UUSI TARTUNTATAUTILAKI 16 §
  44. 44. Samassa perhepiirissä asuvat Hoidetaan tartuttaja Tutkitaan altistuneet Hoidetaan sairastuneet Arvioidaan LTBI:n hoidon tarve 7 Pieni tartuntariski ⁴ • värjäys negatiivinen Suuri tartuntariski ² • värjäys positiivinen • värjäys negatiivinen ja ontelo thx-kuvassa ³ Etsi tartunnanlähde • potilas on < 16-v • harkinnan mukaan, kun potilas on 16-35-v Tarvittaessa muu lähipiiri Samassa perhepiirissä asuvat Riskitoimenpiteeseen 6 osallistuneet 1Muun tuberkuloosin tartunnanjäljitys tehdään, jos tautipesäkkeen erite on värjäyspositiivinen ja siitä on muodostunut ilmaan aerosolia. 2Tartuttavuusaika määritetään potilaan hengitystieoireiston keston mukaan, jos tämä ei ole tiedossa niin edeltävän 3 kk ajalta. 3Hoitava lääkäri arvioi tartuttavuusajan. 4Tartuttavuusaika määritetään potilaan hengitystieoireiston keston mukaan, jos tämä ei ole tiedossa niin edeltävän 1 kk ajalta. 5Altistumistila kooltaan noin 60m² (”luokkahuone”) tai sitä pienempi tila. 6Esim elvytys, intubaatio, bronkoskopia, hengitysfysioterapia ja obduktio ilman asianmukaisia hengityksensuojaimia (FFP2/FFP3). Värjäysnegatiivisessa tapauksessa (pieni tartuntariski) tartunnanjäljityksen tarve arvioidaan tapauskohtaisesti. 7Alle 35-vuotiaat ja iästä riippumatta henkilöt, joilla on sairastumisriskiä lisäävä sairaus tai lääkitys. Alle 7-v yhteensä > 8h altistuneet ⁵ Muut ≥ 7-vuotiaat yhteensä > 40h altistuneet ⁵ Alle 7-v yhteensä > 40h altistuneet ⁵ KKeuhkotuberkuloosi ¹

×