2. http://www.caib.es/govern/archivo.do?id=795176
10 de mayo 2013
DR. JOSÉ ANTONIO AMO FERNÁNDEZ
Médico de Familia. C.S. VERGE DEL TORO
COMITÉ TÉCNICO DE EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO
DE LA ESTRATEGIA DE LA ERC IB 2011-2015

3. JM Buades
Jefe de servicio de Nefrología. HSLL
S. Garcia
Médico de Familia. CS Santa Maria
E. Angullo
Médico de Familia. CS Escola Graduada
http://www.caib.es/govern/archivo.do?id=795176

4.  Aspectos generales: Situación y
antecedentes, misión, objetivo principal, valores y modelo
 La ERC en estadios 1-4 (incluye AP y ERCA)
 TSR en les Islas Baleares (TR, HD, DP)
 Desarrollo de estrategias
 Evaluación y análisis
 Anexo I. Cribaje, criterios de derivación y manejo en Atención
Primaria de la Enfermedad Renal Crónica
 Anexo II. Indicadores de la enfermedad renal crónica avanzada
(por prioridades 1, 2 i 3)
Documento de la estrategia
Estructura y contenido

5. Justificación
• La Enfermedad Renal Crònica (ERC) afecta
aproximadamente al 10 % de la población, en alguno
de sus grados.
• Aumenta progresivamente con el envejecimiento.
• 1 de cada 5 de los pacientes que se visitan en AP y
1 de cada 4 de los ingresados presentan ERC 3-5.
Número de afectados España Illes Balears
Personas en estadios 1-5 de ERC 4.000.000 89.000
Personas con FG < 60 ml/min/1,73 m² 2.000.000 44.500
Personas con Tratamiento Renal
Substitutorio (TRS)
46.000 > 1.000

6. Epidemiología
• ERC es un problema de salud pública con:
– Número elevado de personas sin diagnosticar
– Una alta morbilidad y mortalidad
– Tasa hospitalitzación elevada
– Complicaciones cardiovasculares asociadas
• Se incrementa en mas de un 3 % cada año
• Los enfermos en TRS, 0.1% de la
población, consume el 2.5% del presupuesto
sanitario y el 4 % de la atención hospitalaria.

7. ¿Porqué una estrategia sobre ERC?
 La ERC es un importante factor de riesgo vascular
 La mayoría de pacientes con ERC moriran por causas
vasculares antes que se les aplique un TRS.
 Son pacientes generalmente remitidos tardiamente a las
unidades de nefrologia, con el consiguiente aumento de
la morbilidad.
 El diagnostico de la ERC permite reducir la
morbimortalidad a largo termino y disminuye los costes
para el paciente y para el sistema sanitario.
Alta prevalencia
Infradiagnosticada
Progresiva
Modificable

8.  OBJETIVO GENERAL:
Mejorar la SALUD RENAL de la población balear.
 OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
– Aumentar el grado de DETECCIÓN PRECOZ.
– Disminuir la PROGRESIÓN de ERC y la MORBIMORTALIDAD CV
asociada.
– Disminuir la IATROGENIA SECUNDARIA asociada a uso de fármacos
(contraindicados, dosis inapropiadas).
– Disminuir COSTE SOCIOSANITARIO relacionado con la ERC.
– Mejorar la COORDINACIÓN entre los dispositivos y los NIVELES
ASISTENCIALES de la Comunidad.
– Promover NIVELES ÓPTIMOS DE ATENCIÓN (indicadores básicos de la
calidad de la prestación).
– MEJORAR EL ACCESO de los usuarios a una información global y de
calidad de la ERC y a un MEJOR CONOCIMIENTO de las diferentes
alternativas de TRS.
OBJETIVOS DE LA ESTRATEGIA

9.  La ERC ha de abordarse de forma integral y multidisciplinar
 La Atención Primaria ha de:
Identificar el máximo de pacientes con ERC
Implantar acciones de prevención y moderar la progresión de
la enfermedad
Potenciar su papel y el conocimiento de la gestión de la
enfermedad, reduciendo derivaciones innecesarias
 Todos los Hospitales han de tener:
Consultas de ERCA, con nefrólogo y enfermera.
Garantizar una buena información para la libre elección a los
diferentes TRS
Potenciar la atención de los tratamientos domiciliarios
Reforzar la Coordinación de Trasplantes.
CONCLUSIONES

10. Nombre de pacients diagnosticats Any 2009
Fumadors HTA DM Dislipèmia Obesitat IRC
Mallorca Tramuntana 12.193 17.001 7.406 14.971 6.601 818
Llevant 14.239 19.777 7.708 16.241 7.557 947
Migjorn 33.226 36.149 14.815 32.133 18.828 1.525
Ponent 39.069 42.309 17.375 37.023 16.999 1.557
Eivissa-For Eivissa 16.690 16.787 5.933 14.449 8.374 540
Formentera 795 951 359 756 356 30
Menorca Menorca 9.251 11.113 3.898 11.675 3.895 552
Ib-Salut 125.463 144.087 57.494 127.248 62.610 5.969
Font ESIAP
Càlcul a partir de numeradors dels Indicadors de Qualitat: Fumadors, HTA, DM, Dislipèmia, Obesitat
Càlcul amb recerca de diagnòstics i alarmes: Obesitat, I. Renal Crònica
5.969
ERC 1 a 4: Análisis de la situación en AP

11. Diabetes e hipertensión están en el origen de casi el
50% de la ERCA (diálisis y trasplante)
Causas de Enfermedad Renal
Primaria en mayores de 15 años
11.8%
8.2%
24.7%
14.2%
6.5%
1.3%
7.0%
4.3%
21.8%
0% 5% 10% 15% 20% 25%
Glomerulonefritis
PNC/NIC
Diabetes mellitus
Vasculares
Enf. Poliquística
Hereditarias
Sistémicas
Otras
No filiadas
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Informe de diálisis y trasplante 2010 Registro Español de Enfermos Renales
Prevalencia Trasplante MortalidadIncidencia

12. Marcadores de daño renal
 PROTEINURIA:
Cociente Albuminuria / Creatinina orina > 30 mg/ gr
Cociente proteinuria/ Creatinina orina > 200 mg/ gr
Proteinuria / orina 24h
 ALTERACIONES SEDIMENTO:
Microhematuria, cilindros hemáticos, granulosos
 PRUEBAS RADIOLÓGICAS:
Alt.tamaño renal, asimetrías renales, irregularidades en
la forma (cicatrices, quistes, masas), litiasis, estenosis
arteriales, hidronefrosis…

13. Medición de la función renal
 No debe usarse la Creatinina sérica como único
parámetro para valorar la función renal.
 La medición del Aclaramiento de Creatinina
(ClCr) no es más precisa que las ecuaciones o
fórmulas del FG.
 Debe calcularse el FG según ecuaciones que
tienen en cuenta la edad, sexo, raza y superficie
corporal.

16. Función renal/Filtrado glomerular
 La medida del FG da medida del nº de nefronas
funcionante
 Su disminución puede reflejar
Un daño permanente (enfermedad renal
crónica, progresión)
Un daño reversible (insuficiencia renal aguda)
Un deterioro reversible sobre un daño crónico
(reagudización)
 No correlación exacta FG y masa renal
funcionante (compensación e hiperfiltración)

17. Función renal/Filtrado glomerular
 La reducción del FG se correlaciona con la
gravedad de alteraciones estructurales (fibrosis
intersticial)
 Es la suma de la tasa de filtración de cada una
de las nefronas
 El FG delimita progresión de la Enfermedad
renal crónica (ERC). Se correlaciona con:
 complicaciones propias ERC (anemia, PTH)
 con síntoma urémicos si < 15 ml/min
 Permite ajuste de fármacos a insuficiencia renal

18. Fórmulas de estimación de FG
Nefrología. 2006; 26 (6):658-665.
Nefrología. 2006; 28 (3):273-282.
MDRD-4
http://www.senefro.org/modules.php?name=calcfg

19. Calculadoras de FG

22. Limitaciones de fórmulas de FG
No se deben usar fórmulas para el cálculo de la
función renal, debiéndose utilizar el Aclaramiento de
creatinina en orina de 24 h (ClCr) en situaciones de:
• Desnutrición severa u obesidad mórbida (IMC<19 ó >35)
• Patología muscular (paraplejia, cuadraplejia, culturismo)
• Amputaciones
• Hepatopatías graves
• Embarazo
• Edema generalizado o ascitis
• Fármacos que bloquean la secreción de creatinina
(cimetidina, trimetroprim, …)

23. Definición ERC
• Presencia, durante > 3 meses, de alteraciones
funcionales o estructurales renales
manifestados como:
– Daño renal, con/sin alteración del
FG, definido como:
• alteraciones en la biopsia
• alteración del sedimento urinario
• alteración de pruebas de imagen
– Disminución del FG < 60 ml/min/1,73 m2
con/sin evidencia de daño renal.

24. Clasificación de la ERC

25. Clasificación de la ERC
ERC 1:
FG > 90 ml/min/1,73 m2 y daño renal asociado
ERC 2:
FG 89-60 ml/min/1,73 m2 y daño renal asociado .
ERC 3:
FG 59-30 ml/min/1,73 m2, con/sin daño renal asociado
ERC 4:
FG 29-15 ml/min/1,73 m2 con/sin daño renal asociado .
ERC 5 o ERC terminal:
FG < 15 ml/min/1,73 m2 o en tratamiento de diálisis o con
trasplante renal.
Atención
Primaria
Nefrología
AP +
Nefrología

27. CLASIFICACION PRONOSTICA DE LA ERC
DOCUMENTO DE CONSENSO SOBRE LA ERC. NOVIEMBRE 2012

28. Cribado de la ERC
 Edad > 60 años
 DM
 HTA
 Enfermedad cardiovascular
 Antecedentes familiares de ERC
 Obesidad asociada a otro FRCV
 Otros:
 Estudio de edemas
 Enfermedades sistémicas (lupus, mieloma…)
 Patología urológica obstructiva
 Uso crónico de fármacos nefrotóxicos

29. Cribado de la ERC
Solicitar al menos una vez al año:
• Urianálisis y sedimento
• Estimación del FG mediante MDRD-4
• Cociente albúmina/creatinina
• DM 1: iniciar a partir de los 5 años del diagnóstico
• DM 2: desde el momento del diagnóstico

30. Cribado de microalbuminuria
• Son necesarias 2 determinaciones
positivas de 3 en un intervalo de tiempo
de 3 a 6 meses.
• Descartar causas de falsos positivos:
– infección urinaria
– ejercicio físico intenso
– bipedestación prolongada

31. En individuos con ERC solicitar:
• Ecografía renal si:
• Varones > 60 años de edad
• < 60 años con:
• disminución progresiva del FG,
• daño renal asociado,
• síntomas de obstrucción urinaria,
• historia familiar de poliquistosis renal,
• ERC en estadios 4 o 5

32. REGISTRO

35. Registro de microalbuminuria

36. CRITERIOS DE DERIVACIÓN

37. ERC estadio 1 y 2
Se derivarán a nefrología con carácter NORMAL:
• Pacientes con poliquistosis renal y sus familiares.
• Estudio de hematuria no urológica persistente, sobre
todo si está asociada a proteinuria.
• Cociente albúmina-creatinina >500 mg/g (>300 mg/g si
el paciente es diabético).
• HTA con las siguientes características:
– HTA resistente
– Sospecha de HTA secundaria.

38. NO existe indicación de derivación a
NEFROLOGIA por causas urológicas como:
– Cólicos nefríticos / Litiasis renal
– Infecciones urinarias de repetición
– Obstrucción urinaria
– Masa sólida renal como hallazgo en la ecografía
– Hematuria urológica (coágulos, prostatismo)
– Quistes renales complejos
ERC estadio 1 y 2

39. ERC estadio 3
• MAYORES DE 70 AÑOS:
– sólo si complicaciones.*
• MENORES DE 70 años:
 Con FG > 45 ml/min/1,73 m2, sólo si complicaciones*
o albuminúria creciente.
 Con FG < 45 ml/min/1,73 m2 derivar todos los
casos.
*Complicaciones:
º Cociente albúmina-creatinina > 500 mg/g ( > 300 mg/g si DM)
º Hb < 11 g/dl después de descartar causas no renales de anemia.
º HTA refractaria.
º Elevación de la PTHi en plasma, alteración del calcio o del fósforo.
º Disminución del FG > 10 ml/min/1,73 m2 en dos estimaciones consecutivas.

40. ERC estadio 4 y 5
• Derivar de forma PREFERENTE:
FG 29-15 ml/min/1,73 m2.
• Derivar de forma URGENTE:
FG < 15 ml/min/1,73 m2.
* Los casos de ERCA que no sean susceptibles de iniciar
un tratamiento sustitutivo serán seguidos en la consulta
de atención primaria.

41. DERIVACIÓN A URGENCIAS
1. IRA o IRC agudizada: cifra basal de creatinina X 2 o
más, previamente normal o alterada, en ausencia de
causa evidente tratable ambulatoriamente, o
creatinina >3mg/dl no conocida previamente.
2. Sde. nefrótico: proteinuria >3,5 g/d + albuminemia
<3 g/l (excepto diabéticos)
3. HTA maligna (PAD >130 mmHg + retinopatía
hemorrágica o papiledema + insuficiencia renal) o
emergencia hipertensiva (HTA con compromiso
orgánico vital)

42. DERIVACIÓN A URGENCIAS
4. Alteraciones electrolíticas de carácter agudo y
grave, con sintomatología cardiaca, neurológica o
alteraciones del ECG. Como orientación: Na+ en
plasma <125 ó >150 mEq/l, K+ en plasma < 2,5 - 3 ó >
6.5 mEq/l o acidosis metabólica severa.
5. Síntomas de uremia (vómitos, dolor torácico, fetor
urémico, disnea, arritmia, encefalopatía), generalment
e con FG <10 ml/min/1.73m2 (por MDRD).

43. Seguimiento en AP
ERC 1:
Control cada 6 meses
ERC 2:
Control cada 6 meses
ERC 3:
Control cada 3-6 meses , cada 6 meses en Nefrología en casos derivados
ERC 4:
Control individualizado, cada 1-3 meses, básicamente en Nefrología
ERC 5 o ERC terminal:
Control individualizado, cada 1-3 meses, básicamente en Nefrología

45. CRITERIOS DE DERIVACION
DOCUMENTO DE CONSENSO SOBRE LA ERC. NOVIEMBRE 2012

46. FRECUENCIA DE MONITORIZACION DE VISITAS
DOCUMENTO DE CONSENSO SOBRE LA ERC. NOVIEMBRE 2012

47. CASOS CLÍNICOS

48. CASO CLINICO 1
Mujer de 70 años de edad.
• HTA hace 12 años, DM2 hace 7 años y
dislipemia en tratamiento farmacológico.
• Obesidad
• Espondiloartrosis lumbar
Tto habitual: lisinopril/hctz 20/12.5 mg/d,
metformina 850 mg/12h, insulina glargina 18 U/d,
atorvastatina 20 mg/d, paracetamol 1 g/8h e
ibuprofeno 600 mg/12h.

49. CASO CLINICO 1
15.03.11 20.05.11 3.08.11
Creatinina 1.01 mg/dl 1.07 mg/dl 0.92 mg/dl
MDRD 57.59 ml/min 53.88 ml/min 64.33 ml/min
HbA1c 7.3 % 7.8 % 7.1 %
LDL-c 104 mg/dl 112 mg/dl 102 mg/dl
CAC 14.3 mg/g 19.2 mg/g 10.7 mg/g
¿Presenta esta paciente una ERC?
NO

50. Definición ERC
• Presencia, durante > 3 meses, de alteraciones
funcionales o estructurales renales
manifestados como:
– Daño renal, con/sin alteración del
FG, definido como:
• alteraciones en la biopsia
• alteración del sedimento urinario
• alteración de pruebas de imagen
– Disminución del FG < 60 ml/min/1,73 m2
con/sin evidencia de daño renal.

51. CASO CLINICO 2
Varón de 78 años de edad.
• HTA de larga evolución
• Dislipemia
• Hiperuricemia con gota
• HBP leve
Tto: amlodipino 5 mg, alopurinol 100
mg, simvastatina 10 mg y tamsulosina 0.4
mg.

52. CASO CLINICO 2
12.01.11 8.04.11
Creatinina 1.6 mg/dl 1.6 mg/dl
MDRD 44 ml/min 44 ml/min
Glucosa 91 mg/dl 168 mg/dl
LDL-c 160 mg/dl --------
Sedimento Normal Normal
CAC 200 mg/g 150 mg/g

53. CASO CLINICO 2
¿Presenta este paciente una ERC?
¿Qué estadio?
¿Derivamos a Nefrología?
SI
ERC 3b

54. CASO CLINICO 2
• MAYORES DE 70 AÑOS con ERC 3:
– Derivar sólo si complicaciones:
– Cociente albúmina-creatinina > 500 mg/g (o
> 300 mg/g si DM)
– Hb < 11 g/dl después de descartar causas no
renales de anemia.
– HTA refractaria.
– Elevación de la PTHi en plasma, alteración del
calcio o del fósforo.
– Disminución del FG > 10 ml/min/1,73 m2 en dos
estimaciones consecutivas.

55. • Mujer de 47 años de edad.
• HTA dx a los 35 años de edad.
• ECO Renal: atrofia renal derecha por
obstrucción de cálculo a nivel de uréter
terminal.
CASO CLINICO 3
¿Tiene ERC?
Creat 1.02 (MDRD 61.74)
Creat 0.95 (MDRD 67.02)
SI

56. Varón de 36 años
• Nefrolitiasis + hidronefrosis secundaria hace 6
años. No sigue controles desde entonces .
• Se solicita analítica al cambiar de C. Salud.
– Creatinina 1 mg/dl. FG 89,86 mL/min/1,73 m2
– CAC: 608 mg/g. Se confirma CAC en muestra de
orina reciente: 720 mg/g
CASO CLINICO 4
¿Tiene Enfermedad Renal Crónica?
¿Debe derivarse o le seguimos en AP?
SI

57. Se derivarán a los pacientes con ERC 1-2 si:
• Pacientes con poliquistosis renal y sus familiares.
• Estudio de hematuria no urológica persistente, sobre
todo si está asociada a proteinuria.
• Cociente albúmina-creatinina >500 mg/g (>300 mg/g
si el paciente es diabético).
• HTA con las siguientes características:
– HTA resistente
– Sospecha de HTA secundaria.
CASO CLINICO 4

58. DOCUMENTO DE CONSENSO SEN Y SEMFYC
http://www.caib.es/govern/archivo.do?id=795176
ERC 1 y 2 (FG > 60 ml/1,73/m2 con daño renal asociado)
El seguimiento de estos pacientes debe hacerse en AP.
 Derivar con carácter NORMAL los casos siguientes:
• HTA resistente (mal control con > 3 fármacos, uno de ellos
diurético en dosis plenas).
• Sospecha de HTA secundaria.
• Usuarios con poliquistosis renal y sus familiares.
• Estudio de hematuria no urológica, persistente, sobre todo
si está asociada a proteinuria, con urocultivo negativo y
ausencia de litiasis renal activa.
• Cociente albúmina-creatinina > 500 mg/g (> 300 mg/g si es
diabético)
No hay indicación de derivar el caso al servicio de nefrología por causas
urológicas en los casos siguientes:
• Cólicos nefríticos / litiasis renal.
• Infecciones urinarias de repetición.
• Obstrucción urinaria.
• Masa sólida renal como hallazgo en la ecografía.
• Hematuria urológica (coágulos, prostatismo).
• Quistes renales complejos.
ERC 3 (FG estimado <59-30 ml/min/1,73m2)
 MAYORES DE 70 AÑOS: Sólo cuando hay complicaciones*. Realizar
seguimiento semestral en AP de los pacientes no derivados.
 MENORES DE 70 AÑOS:
• Con el FG >45 ml/min/1,73 m2 (estadio 3A), derivar sólo si
hay complicaciones* o albuminuria creciente. Realizar
seguimiento cada 3-6 meses en AP de los pacientes no
derivados.
• Con el FG < 45 ml/min/1,73 m2 (estadio 3B): derivar todos
los casos a Nefrología
*Complicaciones:
• Cociente albúmina-creatinina > 500 mg/g ( > 300 mg/g si el paciente es
diabético).
• Hemoglobina < 11g/dl tras descartar causas no renales de anemia.
• Imposibilidad de controlar la presión arterial (HTA refractaria).
• Elevación de la PTHi en plasma ( > 65 pg/ml), anomalías del calcio o
del fósforo.
• Disminución del FG >10 ml/min/1,73m2 en dos estimaciones
consecutivas.
ERC 4 y 5 (FG estimado < 29 ml/min/1,73m2)
Remitir a todos los pacientes. La derivación de forma tardía se asocia
con peor pronóstico y mayores complicaciones al iniciar la diálisis.
De forma PREFERENTE (<2 meses): FG 29-15 ml/min/1,73
m2.
De forma URGENTE (<1 mes): FG <15 ml/min/1,73m2
CRITERIOS DE DERIVACIÓN
CRITERIOS DE DERIVACIÓN A URGENCIAS
Derivar los casos confirmados siguientes:
• Insuficiencia renal aguda o crónica agudizada: doblaje o más de la
cifra basal de creatinina, previamente normal o alterada, en ausencia de
una causa evidente tratable ambulatoriamente, o creatinina >3mg/dl no
conocida previamente.
• Sde. nefrótico: proteinuria > 3,5 g/d + albuminemia < 3 g/l (excepto en
DM).
• HTA maligna (PAD > 130 mmHg + retinopatía hemorrágica o
papiledema + insuficiencia renal) o emergencia hipertensiva (HTA con
compromiso orgánico vital).
• Alteraciones electrolíticas agudas y graves con sintomatología
cardiaca, neurológica o alteraciones del ECG. Como orientación: Na+ en
plasma <125 o >150 mEq/l, K+ en plasma < 2,5-3 o > 6,5 mEq/l o
acidosis metabólica grave.
• Síntomas de uremia (vómitos, dolor torácico, fetor
urémico, disnea, arritmia, encefalopatía), generalmente con el FG < 10
ml/min/1,73m2 (por la fórmula MDRD).
 Mayores de 60 años
 HTA
 DM
 Antecedentes personales o familiares de enfermedad renal
 Otros:
•Estudio de edemas
•Insuficiencia cardiaca congestiva
•Patología arteriosclerótica severa (coronaria, cerebral
, periférica)
•Enfermedad o sospecha de enfermedad sistémica con
potencial afectación renal (lupus, mieloma…)
•Patología urológica tipo obstrucción vesical, vejiga
neurógena, litiasis renal de repetición ...
•Uso crónico de fármacos con potencial afectación renal:
AINE, litio, ciclosporina, IECA/ARA II, diuréticos…
•Estudio de hematuria macroscópica
Solicitar al menos una vez al año
Urinálisis y sedimento (y cultivo si procede)
Cociente albúmina/creatinina en MUESTRA AISLADA DE ORINA
(preferentemente 1ª orina de la mañana) en mg/g .Si es positiva, debe
confirmarse (2 positivos de 3 muestras) en un período no superior a 2
meses.
− Diabetes tipo 1: iniciar el cribado a los 3-5 años desde el diagnóstico.
− Diabetes tipo 2: desde el momento del diagnóstico.
NO SOLICITAR ORINA DE 24 HORAS ni para calcular aclaramiento de
creatinina ni para medir proteinuria o albuminuria. No son más exactas
pero si mucho más engorrosas.
Existen unas posibles excepciones:
•Desnutrición u obesidad severas (IMC <19 o > 35
•Alteraciones masa muscular importante(
amputaciones, parálisis, culturistas….)
•Embarazo,
•Hepatopatía grave,edema generalizado o ascitis
•Creatinina en sangre y siempre estimar Filtrado Glomerular (FG) mediante
MDRD-4 (la creatinina debe ser estable; no se puede aplicar MDRD-4 en
caso de insuficiencia renal aguda):
•Disponible en analíticas informatizadas.
•Puede solicitarse en la analitica proporcionando fecha de
nacimiento y sexo en la petición.
•Pueden usarse calculadoras en Internet:
. http://www.senefro.org/modules.php?name=calcfg
. http://www.hdcn.com/calc.htm
En ambos casos, si FG es >60 ml/min/1.73m2 se expresará como >60
ml/min
Como alternativa, puede usarse la de Cockcroft-Gault:
(140-edad) peso (kg) / 72 creatinina plasmática (mg/dl) [multiplicado
por 0,8 si es mujer].
• Ecografía renal: En todo paciente con ERC y mayor de 60 años para
descartar nefropatía obstructiva. En menores de 60 años dependerá de los
hallazgos de FG y/o daño renal asociado
(proteinuria, microalbuminuria, alteración del sedimento).
• Analítica que se debe solicitar en cada visita de atención primaria:
Hemograma, glucosa, sodio, potasio, calcio, fósforo, albúmina, colesterol
total, HDL-c y LDL-c.
•Nefrología además solicitará: PTH intacta, vitamina D 25-OH, metabolismo
férrico, estudios inmunológicos…
La ERC se define como la disminución de la función renal expresada por
el FG < 60 ml/min/1,73 m2 o como la presencia de daño renal de manera
persistente (proteinuria, alteraciones en el sedimento de orina o en las
pruebas de imagen renal) al menos durante tres meses.
CRIBADO DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

59. Estrategia de la Enfermedad
Renal Crónica de las Islas
Baleares
2011-2015
CRITERIOS DE
DERIVACIÓN Y
MANEJO DE LA
ENFERMEDAD
RENAL CRÓNICA
EN ATENCIÓN
PRIMARIA
 Estadio 1: FG > 90 ml/1,73/m2 pero con daño renal* asociado
 Estadio 2: FG entre 89 y 60 ml/1,73/m2 pero con daño renal* asociado
 Estadio 3: FG entre 59 y 30 ml/min/1,73m2), con/sin daño renal asociado.
 Estadio 4: FG entre 29 y 15 ml/min/1,73m2, con/sin daño renal asociado.
 Estadio 5: FG < 15 ml/min/1,73 m2 o en diálisis o trasplantado renal
* Daño renal: proteinuria o microalbuminuria, alteración del
sedimento, anomalía en pruebas de imagen o en biopsia renal
ESTADIOS DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
CONSEJOS GENERALES PARA TODOS LOS PACIENTES
• Dejar de fumar
• Alcohol moderado: <3 unidades/d en hombres o <2 U/día en mujeres.
• Dieta adecuada para el control metabólico y restricción de sal (<6g/d).
• Perder peso si obesidad; ejercicio físico de forma regular.
• AAS 100 mg/d si RCV a los 10 años >20% (con PA controlada y si no hay
contraindicación).
• Ajustar fármacos al grado de función renal. Considerar el exceso de sodio de
los preparados efervescentes.
• Evitar AINE y otros nefrotóxicos. Para el dolor agudo usar paracetamol y
tramadol. En estadios 4-5 y dolor crónico, usar tramadol ajustado a función
renal, parches de fentanilo o buprenorfina.
•Vacuna contra la gripe.
INICIO DE DIÁLISIS PROGRAMADO (no urgente)
• FG < 15 ml/min/1,73m2 y:
• síntomas urémicos: náuseas o vómitos
persistentes, anorexia, desnutrición o piernas inquietas.
• sobrecarga de volumen severa (con o sin HTA) refractaria al
tratamiento diurético o que su uso provoque mayor deterioro de la
función renal.
• Valorar en diabéticos
• FG <10 ml/min/1,73m2 tenga o no síntomas urémicos
INDICACIONES DE DIÁLISIS URGENTE
 Hiperpotasemia severa refractaria a tratamiento
 Acidosis metabólica severa refractaria a tratamiento
 Edema agudo de pulmón refractaria a tratamiento
 Pericarditis urémica
 Encefalopatía urémica
 Neuropatía urémica
INDICACIONES DE INICIO DE DIÁLISIS
 Enfermedad mental o demencia muy severa.
 Enfermedad cardiaca, hepática o pulmonar en estadio terminal.
 Pacientes ancianos hospitalizados con fracaso multiorgánico que persiste
tras 3 días de tratamiento intensivo.
 Pacientes con dolor muy severo e intratable a los que la diálisis sólo
prolongara la vida durante corto espacio de tiempo de forma insoportable.
 Enfermedad neoplásica con metástasis y pronóstico vital <6 meses vida.
 Pacientes que se nieguen a iniciar un tratamiento artificial.
INDICACIONES DE TRATAMIENTO CONSERVADOR (no diálisis)
ESTADIOS 1 y 2 (FG > 60 ml/min/1,73m2 y daño renal)
• Manejo principalmente en Atención Primaria.
•Control cada 6 meses (creatinina y FG, urinálisis y cociente
albúmina/creatinina (CAC)) en Atención Primaia.
OBJETIVOS:
Controlar estrictamente los factores de riesgo cardiovascular:
• PA <140/90 mmHg* (PA <130/80 mm Hg si CAC>500
mg/g). Usar IECA/ARA-II si no hay contraindicacion.
• Cociente albúmina/creatinina < 300mg/g.
• HbA1c < 7%.
• ColesteroL total <175 mg/dl, LDL <100 mg/dl, HDL > 40
mg/dl y TG < 150 mg/dl.
ESTADIO 3 (FG entre 59-30 ml/min/1,73m2)
• Seguimiento en Atención Primaria o compartido con Nefrología
según criterios de derivación.
•Control cada 4 meses (creatinina, FG, urinálisis y CAC).
• Anualmente, calcio, fósforo y PTH (derivar si valores anormales).
•Si Hb <11g/dl, estudiar Fe, IST y ferritina, ac. fólico y vitB12 (corregir
si valores anormales, derivar si no mejoría).
OBJETIVOS:
•PA <140/90 mmHg (PA <130/80 mm Hg si CAC>300 mg/g*). Usar
IECA y/o ARA II si no hay contraindicación **.
•Cociente albúmina/creatinina < 300mg/g.
• HbA1c < 7%. Precaución con metformina si FG 30-
45ml/min/1,73m2 , no usar acarbosa ni sulfonilureas (salvo
gliquidona), ajustar dosis para IDPP-4.Sí se puede utilizar
pioglitazona, metiglinidas, exenatide e insulina.
• Col total: <175 mg/dl, LDL <100 mg/dl, HDL >40 mg/dl y TG < 200
mg/dl.
•Recomendaciones dietéticas específicas. Reducir consumo de sal
y evitar consumo excesivo de proteínas.
ESTADIOS 4 y 5 (FG < 29 ml/min/1,73 m2)
•Control individualizado cada 1-3 meses. Seguimiento principalmente
en nefrología.
OBJETIVOS:
•PA <140/90 mmHg* (PA <130/80 mm Hg si CAC>300 mg/g*).
Usar IECA y/o ARA II si no hay contraindicación **.
•Cociente albúnina/creatinina < 300mg/g.
• HbA1c < 7%. Contraindicado el uso de metformina. Puede usarse
la repaglinida y la pioglitazona. Revisar ajuste de dosis para IDPP-4.
La insulinoterapia es el tratamiento de elección si diálisis.
• Col total: < 175 mg/dl, LDL < 100 mg/dl, HDL > 40 mg/dl y TG <
500 mg/dl. Ajustar dosis de estatinas. Atorvastatina, fluvastatina y
ezetimiba (sola o asociada a 10/20 mg de simvastatina) no
requieren ajustes de dosis.
•Recomendaciones dietéticas específicas. Reducir consumo de sal
y evitar consumo excesivo de proteínas.
*Evitar que la PA sistólica sea < 110 mmHg. Comprobar PA en
ortostatismo, sobre todo en diabéticos y ancianos.
**En ERC 3 a 5 realizar un control de la función renal y K+ a los 7-10 días
después del inicio o incremento en la dosis de IECA/ARA-II o diurético.Si la
creatinina aumenta >30% sobre el valor basal y/o K+ es superior a 5,6 mq//dl
suspender IECA o ARA II y valorar remitir a Nefrología.
MANEJO DE LA ERC EN ATENCIÓN PRIMARIA