Sesión Clínica de la UGC Intercentros-Interniveles de Farmacia de Granada 2012

1. NUTRICIÓN PARENTERAL
EN SITUACIONES
ESPECIALES: PANCREATITIS
AGUDA Y PACIENTE
DIALIZADO
Cristina Fernández López
Servicio de Farmacia
H.U. San Cecilio

2. ETIOLOGÍA
La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio agudo con
diferentes grados de severidad y que se caracteriza por una elevada
mortalidad en los casos más severos.
Las causas son: 80% consumo de alcohol y cálculos biliares.
10% por causas idiopáticas. En menor frecuencia, virus, parásitos y
drogas. Mortalidad
Riesgo
El objetivo del tratamiento es evitar la infección y la necrosis
infecciones.
pancreática así como tratar la situación de hipermetabolismo.
Deficiencias Fallos
El soporte nutricionalorgánicos
nutricionales es considerado hoy día un elemento
clave en su tratamiento.
Desórdenes
metabólicos

3. METABOLISMO
• ↑ del gasto energético.
• ↑del catabolismo proteico: BN Nitrógeno Menor
sensibilidad Glu exógena de inhibir la GNG.
MALNUTRICIÓN
• Resistencia al efecto ahorrador N de Glu.
• ↑ de la resistencia a la Insulina.
• ↑ de la dependencia de oxidación de ác.grasos como
fuente energética. (A)
Ppal. Objetivo: Aporte de Nitrógeno

4. SECRECIÓN
PANCREÁTICA
La base del soporte nutricional es el
concepto de reposo pancreático
• La ingestión de alimentos estimula la secreción pancreática.
• Las enzimas pancreáticas son responsables de la autodigestión
de la glándula y de la perpetuación del proceso inflamatorio.
• La activación enzimática genera una reacción inflamatoria
sistémica con hipercatabolismo y aumento de necesidades
energéticas.

5. INDICACIÓN SOPORTE
NUTRICIONAL
 La mayoría de pacientes con P A leve no requieren soporte
nutricional.
 Soporte nutricional en P A graves y cuando se prevé que no se
va a reiniciar la ingesta oral en un periodo superior a 5-7 días (A).
 Tradicionalmente se ha aplicado NPT.
 Recientemente se ha visto que la NET es posible en pacientes
con P A sin estimular la secreción pancreática.
 Cuando la NE es tolerada, los resultados
son mejores que con NP (A).
SNY

6. SONDA NASOYEYUNAL
Infusión de alimentos en Yeyuno: idealmente a 60 cm del
ángulo de Treitz.
De esta forma se estimula la liberación de factores
inhibidores de la secreción pancreática:
– Polipéptido inhibidor – Polipéptido YY
– Somatostatina – Proteasas intraluminales
– Sales biliares

7. SONDA NASOYEYUNAL
 Se utiliza cuando se sospecha
alteración a nivel gástrico, duodenal o
glándulas anexas: páncreas, vía biliar .
 Se coloca vía endoscópica o
radiológica.
 La infusión continua es más segura.

8. ALGORITMO ACTUACIÓN

9. INDICACIÓN SOPORTE
NUTRICIONAL
1. La Nutrición enteral es el tratamiento de elección en la
pancreatitis aguda severa (A ).
2. Esta se iniciará a ser posible en las primeras 48 horas.
3. Sonda nasoyeyunal vía de elección.
4. Si es necesario, la NET se puede complementar con NPT (C ).
5. La NPT se usará sólo si no se tolera la NET o no sea posible
iniciarla tempranamente.
Íleo paralítico
Fístula pancreática compleja
Síndrome compartimental
abdominal

10. RECOMENDACIONES
PROTEÍNAS
La PAS se caracteriza por un aumento del catabolismo proteico y pérdida
de N BN negativo Malnutrición Reposición proteica.
 La infusión parenteral de aa no afecta a la secreción ni a la función
pancreática. (A)
 Dosis: 1.2-1.5 g/Kg/día de Proteínas.
 Dosis si fallo renal o hepático: 0.8-1.25 g/Kg/día de Proteínas.
 Debe considerarse la suplementación con Glutamina parenteral
(> 0.30 g/Kg/día de dipéptido Alanil-Glutamina un mínimo de 5 días). (B)

11. GLUTAMINA
 Aa libre más abundante en el cuerpo (plasma y músculo).
 Producción de 60-80 g/día: MÚSCULO, pulmón, cerebro y T. adiposo.
 Semiesencial.
 La circulación esplácnica es la fuente primaria de
absorción: YEYUNO.
 Fuente energía para la función intestinal y linfocitos.
 En situaciones de estrés metabólico su demanda aumenta
 Tranportador de nitrógeno.
 Precursor Alanina para GNG, Prolina, Arginina,
GLUTATIÓN.

12. TRANSPORTE DEL GRUPO
AMINO
MAYORÍA HÍGADO MÚSCULO
TEJIDOS

13. EFECTOS DE LA GLUTAMINA
SUPLEMENTACIÓN CON
Gln DE LA NP
Protección
 Aumenta la concentración plasmática de GSH y preservael
contra sus
daño
niveles, asegurando un buen funcionamiento del sistema glutatión.
oxidativo
 Esencial para la integridad de las funciones de la mucosa intestinal:
↓
sepsis
↓ la traslocación de gérmenes y toxinas.
 Redude complicaciones sépticas, estancia hospiotalaria y morbi-
Efectos
mortalidad en paciente crítico. positivos
Dosis > 0,3 g/kg/d
En PA: Déficit de Gln. ↑ risesgo traslocación bacteriana y sepsis.
hasta 0,5 g/Kg/d
Administración en forma de dipéptidos: Glicil-Gln (Glamin®) o L-
mínimo
5-7 días.
alanyl-Gln (Dipeptiven®). Mayor solubilidad y estabilidad.

14. RECOMENDACIONES
CARBOHIDRATOS
 La infusión parenteral de HC no afecta a la secreción pancreática(A).
 GLUCOSA como fuente de Eª. Barata, disponible y fácil monitorizar.
Contrarresta la GNG (A).
Aporta suficientes calorías evitando el uso de elevadas cantidades de
lípidos. Lipogénesis
 Aporte: 5-6 g/Kg/día. Hipercapnia
Hiperglicemia
 50-70 % calorías totales (C).
 En caso de hiperglucemia: INSULINA exógena (B).
 Otros HC: Fructosa + Xilitol. Martínez et al.

15. RECOMENDACIONES
LÍPIDOS
 El uso de lípidos IV en PA es seguro si se evita hipertrigliceridemia (C).
 Aporte: 0.8-1.5 g/Kg/día (C).
 Discontinuar infusión si hipertrigliceridemia (> 12 mmol/L) persiste >
72h (C).
 Hiperlipemia: Causa o consecuencia de PAS
 Controversia.
 Hiperlipemia se debe más a una alteración del metabolismo lipídico
derivado del SRIS o sepsis que de la infusión de lípidos. Havel et al.
Realidad: SIN LÍPIDOS.

16. RECOMENDACIONES
Clasificación HTG y propuesta de dosificación de
emulsión lipídica
Trigliceridemia (mg/dL) Propuesta de dosificación
(g/Kg/d)
<200 Hasta 1,5
200-300 Hasta 0,75
300-400 Hasta 0,5
>400 STOP

17. RECOMENDACIONES
MICRONUTRIENTES
 Dosis diaria de multivitaminas y oligoelementos (C).
 A pesar de déficit de micronutrientes en plasma y tejido actualmente
no hay evidencia suficiente de la administración de dosis
supranormales.
 VÍA ACCESO: Central.
 CI: Si el paciente tiene TAG> 12mmol/L.
Si el paciente tiene HTG asociada a PA.
 REQUERIMIENTOS: 25 Kcal/Kg/d (máx. 30 Kcal/Kg/d).
15-20 Kcal/Kg/d NO PROTEICAS en caso de SRIS o SFMO o SR (B).

18. RESUMIENDO
 Gasto energético elevado.
 Elevado catabolismo proteico: necesidad proteínas
aumentadas.
 Soporte nutricional indicado en PA moderada o grave.
 NET de elección: SNY.
 Realidad: NPT.
 Necesidades energéticas aumentadas.
 Aporte proteico principal objetivo. Glutamina?
 HC en forma Glucosa: OJO! Hiperglucemias.
 Aporte de lípidos no CI (excepto si existe HTG)

19. CONCEPTOS
EMODIÁLISIS: Procedimiento de ,
consistente en extraer la sangre del organismo y pasarla a un dializador
de doble compartimiento, uno por el cual pasa la sangre y otro el líquido
de diálisis, separados por una membrana semipermeable.
Catéter venoso (temporal)
ÍAS ACCESO: FAV (de elección)
Prótesis vasculares

20. CONCEPTOS
INDICACIONES HEMODIÁLISIS:
 Indicada en aquellos casos en los que el tratamiento conservador no
consigue controlar los síntomas de la IR.
 Comenzar cuando Clcr entre 5-10 ml/min, según la situación clínica y
la presencia o ausencia de síntomas urémicos.
 En general, todo menor de 15 años se le indicará preferentemente
Peritoneodialísis: Mayor independencia del enfermo y mantiene más
tiempo la función renal residual.
 En adulto: HD
Agotamiento capilar venoso.
Ruralidad extrema.

21. FACTORES
PREDISPONENETES
Anorexia progresiva
DESNUTRICIÓN
Uremia → Acidosis
DEP
↑ catabolismo
↑ tasa infecciones,
Prescripción dietas hospitalización,
restrictivas. estancia media y
mortalidad (CV).
DIÁLISIS
Pérdida nutrientes Aa, albúmina,
Dosis elementos traza,
Biocompatibildad vitaminas HS,
carnitina.
Estado inflamatorio
(35-50%)

22.  Prevalencia desnutrición en pacientes en HD: 20-70 %.
 Tipos de desnutrición:
Desnutrición tipo I: Albúmina ligeramente ↓. Ingesta
proteinocalórica baja. Apenas comorbilidad. Sin datos de inflamación.
GER normal. Intervención nutricional eficaz
Desnutrición tipo II: Albúmina ↓. Datos de inflamación (PCR).
GER aumentado.
• Tipo IIa: Inflamación + disminución ingesta proteinocalórica.
• Tipo IIb: Sólo inflamación. Tratar proceso inflamatorio

23. INTERVENCIÓN NUTRICIONAL
 Riesgo nutricional o desnutrición leve: Optimizar HD (dosis y BC).
Evitar turnos HD que coincidan con las comidas principales. Refuerzo
INDICACIONES NPID:
nutricional. Si no responde plantear suplementos.
1. Imposibilidad de refuerzo nutricional oral o
 Desnutrición leve con intercurrencia o desnutrición moderada:
Medidas anteriores + Suplementos suplementos orales por
administración de nutricionales enterales + NPID
(3000-4000 Kcal/s) como medida de soporte nutricional parcial. Si
intolerancia .
coexiste disfunción en tubo digestivo: NPT.
2. Rechazo a la utilización de SNG para nutrición
 Desnutrición moderada con intercurrencia o desnutrición severa:
enteral total.
Medidas anteriores + Nutrición artificial con fórmulas completas (oral o
enteral) + NPID. (NPT si disfunción en tubo digestivo).

24. Fig. 1. Decisional algorithm for the management of PEW in HD patients. IDPN: intradialytic parenteral nutrition.
Therapeutic decisions should be adapted according to nutritional monitoring.

25. Administración de nutrición artificial durante la sesión de
diálisis a través del retorno venoso del sistema de diálisis.
VENTAJAS NPID DESVENTAJAS NPID
• No precisa una vía venosa específica. • Sólo se realiza 3 v/semana.
• Menor riesgo de aspiración (vs. NE). • Complemento nutricional.
• Volumen administrado se ultrafiltra • No fisiológico.
durante la sesión. • Aporte calórico total/sesión
• Alto aporte de nutrientes. limitado por el límite en la
• Previene de la pérdida de aa y utilización hepática de Glucosa
vitaminas HS. (4 mg/Kg/min).
↑ tiempo sesión diálisis
a un mínimo de 4h.

26. CRITERIOS ADMINISTRACIÓN
 Albúmina < 3.5 g/dL y/o Prealbúmina < 20 mg/dL durante >3m.
 Cr sérica < 8mg/dL durante > 3m.
 Pérdida peso últimos 6 m > 10-20% del peso habitual e ideal.
 IMC < 18.5.
 Ingesta disminuida que no alcanza necesidades calóricas
(25-28 Kcal/Kg/d).
 Ingesta disminuida que no alcanza necesidades proteicas
(0.75 g/Kg/d).

27. COMPOSICIÓN
: 1,2 g/Kg (mezcla de aa esenciales y no esenciales).
: 15 Kcal /Kg ( 1000 Kcal no proteicas).
a máxima concentración (↓ volumen).
↓Catabolismo
: Emulsiones lipídicas rica en ác.oleico (↑α-tocoferol).
proteico
: 1-1,2↓ Depleción
Kcal/mL.
Durante la sesión: nutricional medio y final para ajustar
al principio,
Insulina. Dar alimento 20-30 min antes fin sesión HD.
. Oligoelementos?
aporte (en líquido diálisis).
CONSENSO SEN-SENPE 2010

28. CONTROL Y
SEGUIMIENTO
 Control glucemia capilar durante diálisis.
 Control acidosis (determinación bicarbonato venoso prediálisis)
una vez al mes.
 Control lipémico (trigliceridemia) una vez al mes.
 Antropometría: mensualmente IMC y variación peso habitual.
Cada 6 meses entrevista dietética
 BQ: mensualmente nPNA. Control analítico cada 1-3 meses:
albúmina, prealbúmina, colesterol, creatinina, bicarbonato y PCR.

29. OLICLINOMEL N7-1000
COMPOSICIÓN
6,6 g de Nitrógeno, 40 g de Aa.
160 g de glucosa.
40 g de lípidos (Oliva y Soja)
P: 3mmol.
Adición diaria de vitaminas y
oligoelementos.
1.200 Kcal totales.

30.  La intervención debe iniciarse desde el primer momento que el
paciente comienza HD.
 La optimización HD es el primer paso.
Corregir acidosis metabólica: aumentando Bicarbonato en el
líquido diálisis o con aporte oral.
 Intervención nutricional en función grado desnutrición.
 Corrección anemia.
 Si resistencia a EPO, debilidad muscular ó dislipemia :
suplementar con carnitina.

31. PRONÓSTICO
 Es preciso mantener NPID al menos 4 meses incluso 1 año para
valorar realmente un beneficio en los parámetros nutricionales.
 La mayoría de los estudios demuestran una mejoría en los
parámetro antropométricos y BQ. No hay estudios concluyentes
sobre la supervivencia.
 La mayoría de los estudios tienen limitaciones en el diseño.
 Son necesarios ensayos clínicos randomizados y controlados de
mayor tamaño muestral para evaluar los efectos de la NPID en
cuanto a calidad de vida, índices hospitalización y supervivencia.

32. MUCHAS
GRACIAS