Caso clínico de un paciente con esquizofrenia desde la perspectiva de la medicina basada en la evidencia

1. Tratamiento de la esquizofrenia
MBE - Rotación de Psiquiatría
Concepción Calleja
Elisabeth Mau
2012

2. Esquizofrenia
Definición
Enfermedad crónica y deteriorante que
se caracteriza por alteraciones del
pensamiento, la conducta y el
lenguaje.

3. Esquizofrenia
Síntomas
 Síntomas Positivos
- Delirios
- Alucinaciones
- Lenguaje desorganizado
- Desorganización del comportamiento
 Síntomas Negativos
 Síntomas Cognitivos

4. Esquizofrenia
Prevalencia
Agregación familiar:
- 12% en familiares de primer grado.
- 40% en hijos de ambos padres
esquizofrénicos.
80% carece de padres o familiares enfermos.
Hombres: 15-25 años.
Edad de inicio Mujeres: 25-35 años.
No hay diferencias entre sexos, culturas o
grupos étnicos.

5. Esquizofrenia
Etiología
 Alteraciones bioquímicas:
- Aumento de la concentración de
dopamina.
 Factores ambientales:
- Tensión en el núcleo familiar.
 Neurofisiología:
- Alteración en funcionamiento lóbulos
frontales.

6. Esquizofrenia
Fases
 Fase prodrómica:
- Pequeños cambios en la personalidad.
 Fase psicótica:
- Pérdida del juicio correcto de la realidad.
 Fase residual:
- Alteraciones de la afectividad.
- Retraimiento social.
- Pensamiento o conducta extraños.

7. Esquizofrenia
Tipos
 Paranoide
 Hebefrenica
 Catatónica
 Residual
 Indiferenciada
 Simple

8. Esquizofrenia
Tratamiento
 ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS
- Haloperidol
- Flufenacina.
- Clorpromacina
- Levomepromacina
- Tioridacina.
- Sulpiride.
 ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS
- Clozapina.
- Risperidona.
- Olanzapina.
- Quetiapina.

9. Esquizofrenia
Tratamiento mecanismo de acción
Antagonistas competitivos de los
receptores D2 de todas las vías
Mejoran
síntomas
positivos
Síntomas
Extrapiramidales
por bloqueo DA
Empeoramiento
GALACTORREA la función
Empeoramiento de
hipofunción de la
los síntomas
vía D
negativos

10. Esquizofrenia
Efectos adversos
AGUDAS SUBAGUDAS CRÓNICAS
DÍSTONIA En 3 – 4 semanas DISCINESIAS
1ª semana Tras años de
Crisis oculígeras y PARKINSONISMO
tratamiento
torticolis
Movimientos
ACATISIA
Anticolinérgicos bucoliguofacilaes

11. Esquizofrenia
Efectos adversos
 Síndrome Neuroléptico Maligno
 Efecto secundario “grave”
 Síndrome extrapiramidal
 Hipertermia
 Alteraciones autonómicas
 Desarrollo rápido
 Tratamiento de soporte

12. Esquizofrenia
Otros efectos adversos…
Anticolinérgicos
Antiadrenérgicos
Antihistamínicos

13. Esquizofrenia
Nuestro Caso Clínico
 Paciente de 35 años de edad diagnosticado de esquizofrenia
paranoide desde hace 5 años, en tratamiento con
haloperidol a dosis de 5mg cada 8 horas.
 Presenta reagudización con predominio de síntomas
positivos: alucinaciones y delirios, que se controlaron tras el
ingreso y tratamiento hospitalario.
 El paciente desea no padecer reagudizaciones e ingresos
hospitalarios que deterioran su calidad de vida y su
actividad profesional.
 Nos consulta sobre la posibilidad de cambiar su tratamiento
habitual por fármacos de nueva generación.

14. PREGUNTA CLÍNICA
PACIENTE INTERVENCIÓN COMPARACIÓN RESULTADOS
Adultos Antipsicóticos Antipsicóticos Mejor control
Esquizofrénicos atípicos típicos de síntomas

15. Búsqueda bibliográfica:
 Pubmed:
 Palabras claves: schizophrenia, first generation,
second generation antypshicotic drugs.

16. ARTÍCULO
Second generation versus first –
generation antipsychotic drugs for
schizophrenia: a metanalysis
 Stefan Leucht, Caroline Corves, Dieter Albert Arbert, Rolf R Engel, Chunbo
Li, John M Davis.
 Lancet VOL 373 January 3 2009

17. ARTÍCULO
 Metanálisis de ensayos controlados aleatorizados.
 OBJETIVO: Comparar los efectos de los antipsicóticos
de primera generación con los de segunda generación
en pacientes esquizofrénicos.
 Se incluyeron 150 estudios doble ciego (21533
pacientes).
 Se comparó eficacia global, síntomas positivos,
negativos y depresivos, recaídas, calidad de vida,
sedación, ganancia peso y efectos extrapiramidales,.

18. ARTÍCULO RESULTADOS
Eficacia general
Diferencias no
significativas: aripiprazol,
quetiapina,sertintoona, ziprasidona y
zotepina
Eficacia > amisulpiride,
clozapina, olanzapina,
risperidona

19. ARTICULO RESULTADOS
Calidad de vida
Solamente el
Amisulpiride, clozapina
y sertintona fueron
mejores que los
antipsicóticos de primera
generación.

20. ARTICULO RESULTADOS
Efectos extrapiramidales
Comparados con el
haloperidol
los antipsicóticos
de
segunda
generación
tienen < efectos
Clozapina, olanzapina
y risperidona
tienen menos EF2º
comparado con los
FGA de baja potencia

21. ARTICULO RESULTADOS
Aumento de peso
Con respecto al
haloperidol la
mayoría de
fármacos de 2º
generación > ganancia
de peso
No hubo diferencias
cuando la
comparación fue
realizada con
antipsicóticos de
1º generación

22. ARTICULO RESULTADOS
Sedación
Mayor efecto
sedante en
comparación
con haloperidol
Clozapina > efecto
sedante en
comparación con
antipsicóticos de
1º generación

23. LECTURA CRÍTICA ARTÍCULO REVISIÓN
 ¿Son válidos los resultados del estudio?
 CRITERIOS PRIMARIOS
 Problema clínico focalizado
 Criterios de inclusión apropiados
 CRITERIOS SECUNDARIOS
 ¿Se pasaron estudios relevantes importantes?
 ¿Se evaluó la validez de los estudios incluidos?
 ¿Cuáles son los resultados?
 ¿Pueden aplicarse los resultados en la
asistencia a mis pacientes?

24. CRITERIOS PRIMARIOS
 PROBLEMA CLÍNICO FOCALIZADO:
 Comparación de dos grupos de antipsicóticos.
 CRITERIOS INCLUSIÓN:
 Estudios con criterio de calidad A y B (asignación al azar).
 Doble ciego
 Dosis óptima de antipsicóticos de segunda generación.
 Medicación que se pudiera intercambiar entre grupos.

25. CRITERIOS SECUNDARIOS
- ¿Es poco probable que se pasaran por alto
estudios relevantes importantes?
- ¿Se evaluó laen registro Cochrane del grupo esquizofrenia,
•Búsquedas validez de los estudios incluidos?
la FDA de EEUU y revisiones previas de estudios
- ¿Fueron reproducibles107 fueron excluidos por no haber
De 411estudios seleccionados, las evaluaciones de los
controlados y aleatorizados.
aleatorización, grupo intervención o control inadecuado, pacientes
estudios? de datos, duración corta
inapropiados,agosto 2005 a octubre 2006. del estudio o por no ser
•Desde falta
estudios doble ciego.
- ¿FueronDos responsables de la revisión búsquedas periódicas
•Cochrane Schizophrenia estudiosextrajeron
similares los Group hace de estudio a
estudio? independientemente losrevistas y congresos
en 10 bases de datos electrónicas, datos.
más relevantes.
Asume la existencia de heterogeneidad y aplica el
método de DerSimonian y Laird. Asigna mayor
variabilidad al estimador, lo que se traduce en
intervalos de confianza más amplios.

26. ¿ Cuáles son los resultados?
 ¿Cuáles son los resultados globales de la revisión?
 ¿Cuán precisos fueron los resultados?
 Cuatro fármacos fueron superiores a los
antipsicóticos de primera generación en eficacia
global:
 Amisulpirida:-0.31(IC:95% de -0.44 a -0.19%,
p<0.0001)
 Clozapina: -0.52(IC95% de -0.75 a -0.29, p<0.0001)
 Olanzapina: -0.28 (IC95% DE -0.38 A -0.18, p<0.0001)
 Risperidona: -0.13 (IC95% de -0.22 a -0.05, p: 0.002)

27. Resultados
 Estos cuatro fármacos fueron superiores
también en eficacia frente a síntomas positivos
y negativos.
 Síntomas depresivos fueron superiores:
amisulprida, aripiprazol, clozapina, olanzapina
y quetiapina.
 Calidad de vida mayor con amisulprida,
clozapina y sertintol comparado con los de 1ª
generación.

28. Resultados efectos secundarios
 Los F. de segunda generación producen menos
extrapiramidalismo que haloperidol, pero no
menos que los de primera de baja potencia.
 Aumento de peso mayor con los de 2ª
generación (salvo aripiprazol y ziprasidona)
que con haloperidol; pero no con los de 1ª
generación de baja potencia.
 Efecto sedativo variable en los fármacos de
segunda generación.

29. ¿Pueden aplicarse los resultados en la
asistencia a mi paciente?
 Paciente de 35 años de edad diagnosticado de esquizofrenia
paranoide desde hace 5 años, en tratamiento con
haloperidol a dosis de 5mg cada 8 horas.
 Presenta reagudización con predominio de síntomas
positivos: alucinaciones y delirios, que se controlaron tras
el ingreso y tratamiento hospitalario.
 El paciente desea no padecer reagudizaciones e ingresos
hospitalarios que deterioran su calidad de vida y su
actividad profesional.
El riesgo de recaída se evaluó en 14 estudios de larga
 Nos consulta sobre la posibilidad menor con risperidona,
duración siendo significativamente de cambiar su tratamiento
habitual por y sertintona que con los antipsicóticos de
olanzapina fármacos de nueva generación
primera generación.

30. ¿Pueden aplicarse los resultados en la
asistencia a mi paciente?
 ¿Se consideraron todos los resultados
clínicamente importantes?
CONCLUSIÓN

Los resultados se extrajeron degeneración
Los antipsicóticos de segunda ensayos con
difieren entre intención de tratar.
análisis por ellos en muchas propiedades, y
no son un grupo homogéneo. Este meta –
análisis da información para individualizar el
tratamiento según eficacia, efectos indeseados
 ¿Los beneficios compensan los inconvenientes
y el coste.
y los costes?

31.  Muchas gracias por su
atención…..