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DESORDENES
ANORECTALES
1. Anatomía
2. Enfermedad Hemorroidal
3. Fisura Anal
4. Fístula y absceso anal
5. Ulcera Anal
6. Prolapso rectal
ANATOMÍA
EL RECTO
• Ultima porción del intestino grueso
• Localizado en la pelvis
• Comienza en el promontorio sacro y se extiende 12 a 18 cm
distalmente
• 2 a 3 curvas en su lumen
• Pliegues de submucosa (válvulas de Houston)
• Peritoneo cubre anteriormente los 2 tercios superiores y solo en
tercio superior lateralmente
• Fascia endopelvica (Denonvilliers)
• Anillo de Waldeyer
Surg Clin N Am 90 (2010) 1–15
Surg Clin N Am 90 (2010) 1–15
Surg Clin N Am 90 (2010) 1–15
CANAL ANAL
• 2,5 a 5 cm de longitud
• Comienza en el musculo elevador del ano abriéndose hasta el
borde anal
• Rodeado por músculos del esfínter internos y externos
• M. Puborectal se puede palpar digitalmente forma esfínter anal
externo superior
• Esfínter anal interno es envuelto superiormente por el elevador
del ano y distalmente por el musculo del esfínter externo
superficial
Surg Clin N Am 90 (2010) 1–15
Surg Clin N Am 90 (2010) 1–15
CANAL ANAL
• Superior: epitelio columnar
• Zona transicional: epitelio columnar, transicional y
escamoso
• Borde distal de la zona transicional: línea pectínea
• Pliegues de mucosa que se extienden hasta la línea
dentada: columnas de Morgagni
• Entre las columnas están las criptas anales
Surg Clin N Am 90 (2010) 1–15
Surg Clin N Am 90 (2010) 1–15
MÚSCULOS DEL PISO PELVICO
Elevador
del ano
ilecoccigeno
pubococcigeo
puborectal
Surg Clin N Am 90 (2010) 1–15
MÚSCULOS DEL PISO PÉLVICO
Músculo elevador del ano
• Soporte de vísceras de la cavidad pélvica
• Ayuda en el proceso de defecación
• Se origina de la superficie posterior de la rama púbica
bilateralmente y llega hasta la superficie interna del
isquion
• Inervado por ramas del pudendo, rectal inferior,
perineal y nervios sacros (S3 y S4)
Surg Clin N Am 90 (2010) 1–15
ESPACIOS PERIANALES Y
PERIRECTALES
• Espacio interesfintérico
• Espacio isquioanal: lateral al esfínter externo
• Espacio postanal superficial, termina en el cóccix
• Arriba del EPS, entre el lig anococcigeo y abajo del
elevador del ano esta el espacio postanal profundo
(espacio de Courtney)
• Espacio supralevador: arriba del elevador del ano,
abajo y posterior al recto y anterosuperior al sacro
Surg Clin N Am 90 (2010) 1–15
Surg Clin N Am 90 (2010) 1–15
Surg Clin N Am 90 (2010) 1–15
SUPLENCIA ARTERIAL
• Arteria mesentérica inferior
• Suple al recto y el tercio superior del canal
anal
• Arterias rectales medias (hemorroidales):
recto distal
• Arterias rectales inferiores (hemorroidales)
Surg Clin N Am 90 (2010) 1–15
Surg Clin N Am 90 (2010) 1–15
DRENAJE VENOSO
• Drenaje sistémico y porta
• Vena hemorroidal superior
• Venas iliacas
• Venas pudendas
Surg Clin N Am 90 (2010) 1–15
Surg Clin N Am 90 (2010) 1–15
DRENAJE LINFÁTICO
• El recto drena vía linfático rectal superior a
los nodos linfáticos mesentéricos inferiores
• Nodos linfáticos iliacos internos
• Inferior a la línea pectínea drena a los
nodos inguinales
Surg Clin N Am 90 (2010) 1–15
INERVACIÓN
• Nervios simpáticos de los primeros 3 segmentos
lumbares
• Plexo preaórtico
• Nervios parasimpáticos de los 3 últimos niveles
sacros
• Plexo pélvico
Surg Clin N Am 90 (2010) 1–15
Surg Clin N Am 90 (2010) 1–15
El Señor te herirá con. . . Hemorroides,
y con sarna, y con comezón de la que no
puedas ser
Sanado
Deuteronomio 28 : 27
HEMORROIDES
• Referencias a las
hemorroides en la
blblia, escritos griegos,
babilonios y egipcios
• Egipto 1700 A.C.
• Griego haima significa
sangre; rhoos corriente
• Pila, del latin pila que
significa bola
HISTORIA Y ETIMOLOGÍA
clinical gastroenterology and hepatology 2013;11:593–603
EPIDEMIOLOGÍA
• En Estados Unidos prevalencia de 10 millones de personas
• 4,4% de la población
• NHS reporto una prevalencia de 23 millones de personas 12,8% de los
adultos
• Estudios de tamizaje por colonoscopia se ha descrito prevalencia hasta del
40%
• En 2004 llevo a 3,2 millones de consultas, 306.000 hospitalizaciones
• Pico entre los 45 – 65 años
• Mayor prevalencia en mujeres
• Aumento del riesgo con embarazo, HT portal, estreñimiento y trauma
raquimedular
clinical gastroenterology and hepatology 2013;11:593–603
ANATOMIA
• Hemorroides internas se localizan proximal a la línea
pectínea
• Paquete hemorroidal contribuye en un 15 a 20% de la
presión anal en reposo
• Protegen el mecanismo de esfínter durante la
defecación
clinical gastroenterology and hepatology 2013;11:593–603
clinical gastroenterology and hepatology 2013;11:593–603
FISIOPATOLOGÍA
1. Deterioro del tejido conectivo de anclaje
2. Desplazamiento hacia abajo o prolapso del tejido
hemorroidal
3. Distensión anormal de las anastomosis arteriovenosas
dentro de los cojines.
4. Dilatación anormal de las venas del plexo venoso
hemorroidal interno
clinical gastroenterology and hepatology 2013;11:593–603
FISIOPATOLOGÍA
• Baja fibra en la dieta
• Esfuerzo para defecar
• Tiempo excesivo en el inodoro para defecar
• Estreñimiento
• Diarrea
• Gestación
• Sedentarismo
• Historia familiar
clinical gastroenterology and hepatology 2013;11:593–603
SÍNTOMAS
• Se dan por el edema de las hemorroides
internas
• Hemorragia
• Sangre oculta negativa
• Dolor se da por hemorroides externas
trombosadas
clinical gastroenterology and hepatology 2013;11:593–603
GRADOS DE ENFERMEDAD HERROIDAL
clinical gastroenterology and hepatology 2013;11:593–603
TIPOS DE HEMORROIDES
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TIPOS DE HEMORROIDES
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CLASIFICACIÓN
HISTORIA CLÍNICA
Hemorroides internas:
• Hemorragia sin dolor
• Prolapso
• Descarga de moco
• Prurito anal
• Incontinencia
Hemorroides externas
• Trombosis
Hemorroides mixtas
• Dolor y hemorragia
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EXAMEN FÍSICO
• Inspección visual anal
• Tacto rectal
• Descripción: izquierdo / derecho; lateral / anterior / posterior
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ANOSCOPIA
• Mejor método para valorar en canal anal y el recto distal
• No requiere preparación
• Es barato
• Se puede hacer en el consultorio
• Ranurados y no ranurados
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RECTOSIGMOIDOSCOPIA Y COLONOSCOPIA
• Anoscopia identifica el 99% de lesiones anales
• Colonoscopia 78%
• Insuflación puede causar aplastamiento de las
hemorroides internas
• Dificultad para describir la orientación
• Ayudar con la irrigación de la cavidad rectal
clinical gastroenterology and hepatology 2013;11:593–603
clinical gastroenterology and hepatology 2013;11:593–603
TRATAMIENTO CONSERVADOR
• Modificación en la dieta y cambios de comportamiento
• Cochrane evaluó dieta rica en fibra
• Para prolapso: RR: 0,53 IC 0,38 – 0,73
• Hemorragia: RR: 0,50 IC 0,28 – 0,89)
• Baños de asiento reducen la presión del esfínter
interno
• No hay evidencia en productos tópicos
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TRATAMIENTO NO QUIRURGICO
1.Disminuir la vascularidad hemorroidal
2.Reducir el tejido redundante
3.Promover la fijación a la pared rectal
de las hemorroides prolapsadas
clinical gastroenterology and hepatology 2013;11:593–603
LIGADURA CON BANDAS DE CAUCHO
• Es superior a la escleroterapia o la coagulación
infraroja
• No requiere preparación, ni anestesia, tampoco da
incapacidad
• Tasa de utilidad del 99% a corto plazo y del 80% a
largo plazo
• Riesgo < 1%
• Proximal a la línea dentada
clinical gastroenterology and hepatology 2013;11:593–603
LIGADURA CON BANDAS DE CAUCHO
clinical gastroenterology and hepatology 2013;11:593–603
clinical gastroenterology and hepatology 2013;11:593–603
LIGADURA CON BANDAS DE CAUCHO
LIGADURA CON BANDAS DE CAUCHO
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ESCLEROTERAPIA
• Hemorroides internas grado 1 o 2
• Inyección de esclerosante en la submucosa o en el ápex de la hemorroide
• Trombosis y esclerosis del tejido conectivo
• Refijación de la mucosa prolapsada
clinical gastroenterology and hepatology 2013;11:593–603
COAGULACIÓN
INFRAROJA
• Neiger 1979
• Liberación de
energía infrarroja vía
lámpara halógena
• 3 a 4 pulsos son
aplicados
• Proximal al tejido
hemorroidal
clinical gastroenterology and hepatology 2013;11:593–603
clinical gastroenterology and hepatology 2013;11:593–603
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• Hemorroides grado 3 que no responden a
terapia no quirúrgica
• Hemorroides grado IV
• Hemorroides externas grandes o combinadas
con internas
• Patología anorectal concomitante
clinical gastroenterology and hepatology 2013;11:593–603
FISURAS ANALES
GENERALIDADES
• Rasgadura del epitelio del canal anal
• Pueden ser agudas (6 a 6 semanas) o crónicas (6 a 8
semanas)
• Típicas (línea media anterior o posterior) o atípicas
• Es una separación linear del anodermo al separar las
nalgas
• Fisuras crónicas: exposición del esfinter interno, papila
anal hipertrófica
Surg Clin N Am 90 (2010) 33–44
Surg Clin N Am 90 (2010) 33–44
PATOGÉNESIS
• Factores
mecánicos
• Hipertonicidad del
esfínter
• Isquemia relativa
del anodermo
Surg Clin N Am 90 (2010) 33–44
TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO
• Es segura, con bajos efectos adversos
• Terapia de primera línea
• Dieta rica en fibra y los baños de asientos llevan a mejoría en el
87% de los casos
• Fístulas crónicas la resolución espontanea es baja
• Metaáalisis de Cochrane 50 estudios aleatorizados de terapia
no quirúrgica en fisuras crónicos mejoría del 34%
• Terapia médica tópica: aliviar la actividad muscular interna
Surg Clin N Am 90 (2010) 33–44
NITROGLICERINA
• NO neurotransmisor relajante del esfínter anal
interno
• Trinitrato de glicerina 0,2% 1997: 68% de
mejoría
• Cochrane revisó 15 estudios mejoría del 48,6%
vs 37% del placebo
• No es aprobado por la FDA
Surg Clin N Am 90 (2010) 33–44
BLOQUEADORES DE CANALES DE
CALCIO
• Diltiazem o nifedipina oral o tópicos
• Relajación del músculo liso del esfínter
anal interno
• Efectividad similar a nitratos
• No aprobado por la FDA
Surg Clin N Am 90 (2010) 33–44
TOXINA BOTULINICA TIPO 1
• Inhibe la liberación de acetil colina de la unión
neuro muscular
• 20 a 50 UI
• Relajación muscular
• Dura de 2 a 4 meses
• Tasa de mejoría del 73% vs 13% de placebo
Surg Clin N Am 90 (2010) 33–44
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• Dilatación anal descrita en 1829
• Cochrane 7 estudios: la dilatación fue menos efectiva que la
esfinterotomía, además mostró mayor tasa de incontinencia
fecal OR 4,3 (2,04 – 7,46)
• Dilatación neumática con balón igual efectividad que la
esfinterotomia
• Menor tasa de incontinencia
• Esfinterotomia anal interna lateral
• Cerrada o abierta
Surg Clin N Am 90 (2010) 33–44
Surg Clin N Am 90 (2010) 33–44
FÍSTULAS Y ABSCESOS
ANALES
FISIOPATOLOGÍA
• Teoría criptoglandular
• Glándula críptica anal es obstruida por detritus
lo que lleva a infección
• Colecciona en cualquier espacio anatómico
• Las fístulas se desarrollan en un tercio de
pacientes con abscesos sometidos a drenaje
Surg Clin N Am 90 (2010) 33–44
CLASIFICACIÓN ABSCESOS
Perianal (superficial)
Isquiorectal (perirectal): en herradura
Interesfintérico
Supraelevador: diverticulo perforado
Surg Clin N Am 90 (2010) 33–44
Desordenes Anorectales
CLASIFICACIÓN FÍSTULAS
Submucosas
Interesfintérica
Trans – esfintérica (altas y bajas)
Supraesfintéricas
Ex - transesfintéricas
Surg Clin N Am 90 (2010) 33–44
FÍSTULA INTERESFINTÉRICA
Surg Clin N Am 90 (2010) 33–44
FÍSTULA TRANSESFINTÉRICA
Surg Clin N Am 90 (2010) 33–44
FÍSTULA SUPRAESFINTÉRICA
Surg Clin N Am 90 (2010) 33–44
FÍSTULA EX - TRANSESFINTÉRICA
Surg Clin N Am 90 (2010) 33–44
TRATAMIENTO MÉDICO
• Manejo quirúrgico tiene
una alta tasa de
incontinencia como
efecto adverso
• Enfermedad de Crohn
• Metronidazol
• Infliximab
Surg Clin N Am 90 (2010) 33–44
COLA DE FIBRINA
• Fibrinogeno, trombina y
factor XIII activado por
calcio
• Estimula la formación de
fibroblastos
• Se identifican los orificios
por curetaje o por
peróxido de hidrogeno
• Se inserta la aguja por el
orificio externo
Surg Clin N Am 90 (2010) 33–44
COLA DE FIBRINA
Surg Clin N Am 90 (2010) 33–44
FISTULA PLUG
• Tapón es hecho de intestino de cerdo
• Se rehidrata con SSN 0,9%
• Introduce a través del orificio interno
Surg Clin N Am 90 (2010) 33–44
FISTULA PLUG
Surg Clin N Am 90 (2010) 33–44
COLGAJO DE AVANCE
• Avance de colgajo de anodermo o mucosa
rectald
• Tasa de mejoría entre 77 al 100%
• Recurrencia del 19% a 42 meses
• Tasa de incontinencia del 8%
Surg Clin N Am 90 (2010) 33–44
SEDALES
Surg Clin N Am 90 (2010) 33–44
FISTULOTOMÍA
• Tratamiento de fístulas simples
Surg Clin N Am 90 (2010) 33–44
SÍNDROME DE LA ULCERA
RECTAL SOLITARIA
DEFINICIÓN, ETIOLOGÍA Y
PATOGÉNESIS
• 1830 Cruveilhier
• Incidencia anual de 1 a 3,6 por 100.000
• 80% menores de 50 años
• Edad media 49 años
• Se asocia con un desorden de defecación
• Fuerza contra un piso pélvico inmovil
Gastroenterol Clin N Am 37 (2008) 645–668
SINTOMATOLOGÍA
• Rectorragia
• Drenaje de moco
• Dolor rectal
• Tenesmo
• esfuerzo
Gastroenterol Clin N Am 37 (2008) 645–668
DIAGNÓSTICO
• Rectosigmoidoscopia
con biopsia rectal
• Lesión pequeña,
superficial e
hiperémica
• Ulcera 58%
• Lesión polipoide 25%
• Parches de mucosa
hiperémica 18%
• Lesiones múltiples
30%
Gastroenterol Clin N Am 37 (2008) 645–668
DIAGNÓSTICO
• Mucosa alongada
• Glándulas distorsionadas
• Lamina propia edematosa
• Proliferación de fibroblastos
• Defecografía ayuda sobre el mecanismo
etiológico
Gastroenterol Clin N Am 37 (2008) 645–668
TRATAMIENTO
• Dieta y fibra: tasa de respuesta varia entre 19 –
70%
• Tratamiento local: esteroides y enemas de
sufasalazina
• Biofeedback: mejor evidencia,
• Cirugía
Gastroenterol Clin N Am 37 (2008) 645–668
PROLAPSO RECTAL
DEFINICIÓN, EPIDEMIOLOGÍA Y
PATOGÉNESIS
• Prolapso completo: protrusión de todas las capas de la
pared rectal a través del canal anal
• Prolapso incompleto: cuando hay prolapso pero no
protrusión por el canal anal
• Incidencia de 2,5 por 100.000 habitantes
• Debilidad del piso pélvico y recto móvil
• Neuropatía pudenda
Gastroenterol Clin N Am 37 (2008) 645–668
TEORÍAS
Moschovitz 1912
Protrusión del int del hacia la pared rectal
anterior
Broden 1968
Intususcepción del rectosgmoide
Gastroenterol Clin N Am 37 (2008) 645–668
SÍNTOMAS
• Protrusión del recto a través del ano
• Recto edematoso con mucosa frágil y
ulceraciones pequeñas
• Incontinencia fecal 20%
• Presión baja del esfínter anal
• Estreñimiento 70%
Gastroenterol Clin N Am 37 (2008) 645–668
Desordenes Anorectales
DIAGNÓSTICO
• Inspección del periné
• Ordenarle que intente defecar
• Defecografía
• Endosonografía mostrata asimetria y adelgazamiento
del esfinter anal interno y submucosa
• Elecromiografía
• Transito colónico
Gastroenterol Clin N Am 37 (2008) 645–668
TRATAMIENTO
• Corrección quirúrgica
• Abordaje transabdominal o perineal
• Mejoría en la incontinencia y en la
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• laparoscopia
Gastroenterol Clin N Am 37 (2008) 645–668
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Desordenes Anorectales

  • 2. 1. Anatomía 2. Enfermedad Hemorroidal 3. Fisura Anal 4. Fístula y absceso anal 5. Ulcera Anal 6. Prolapso rectal
  • 4. EL RECTO • Ultima porción del intestino grueso • Localizado en la pelvis • Comienza en el promontorio sacro y se extiende 12 a 18 cm distalmente • 2 a 3 curvas en su lumen • Pliegues de submucosa (válvulas de Houston) • Peritoneo cubre anteriormente los 2 tercios superiores y solo en tercio superior lateralmente • Fascia endopelvica (Denonvilliers) • Anillo de Waldeyer Surg Clin N Am 90 (2010) 1–15
  • 5. Surg Clin N Am 90 (2010) 1–15
  • 6. Surg Clin N Am 90 (2010) 1–15
  • 7. CANAL ANAL • 2,5 a 5 cm de longitud • Comienza en el musculo elevador del ano abriéndose hasta el borde anal • Rodeado por músculos del esfínter internos y externos • M. Puborectal se puede palpar digitalmente forma esfínter anal externo superior • Esfínter anal interno es envuelto superiormente por el elevador del ano y distalmente por el musculo del esfínter externo superficial Surg Clin N Am 90 (2010) 1–15
  • 8. Surg Clin N Am 90 (2010) 1–15
  • 9. CANAL ANAL • Superior: epitelio columnar • Zona transicional: epitelio columnar, transicional y escamoso • Borde distal de la zona transicional: línea pectínea • Pliegues de mucosa que se extienden hasta la línea dentada: columnas de Morgagni • Entre las columnas están las criptas anales Surg Clin N Am 90 (2010) 1–15
  • 10. Surg Clin N Am 90 (2010) 1–15
  • 11. MÚSCULOS DEL PISO PELVICO Elevador del ano ilecoccigeno pubococcigeo puborectal Surg Clin N Am 90 (2010) 1–15
  • 12. MÚSCULOS DEL PISO PÉLVICO Músculo elevador del ano • Soporte de vísceras de la cavidad pélvica • Ayuda en el proceso de defecación • Se origina de la superficie posterior de la rama púbica bilateralmente y llega hasta la superficie interna del isquion • Inervado por ramas del pudendo, rectal inferior, perineal y nervios sacros (S3 y S4) Surg Clin N Am 90 (2010) 1–15
  • 13. ESPACIOS PERIANALES Y PERIRECTALES • Espacio interesfintérico • Espacio isquioanal: lateral al esfínter externo • Espacio postanal superficial, termina en el cóccix • Arriba del EPS, entre el lig anococcigeo y abajo del elevador del ano esta el espacio postanal profundo (espacio de Courtney) • Espacio supralevador: arriba del elevador del ano, abajo y posterior al recto y anterosuperior al sacro Surg Clin N Am 90 (2010) 1–15
  • 14. Surg Clin N Am 90 (2010) 1–15
  • 15. Surg Clin N Am 90 (2010) 1–15
  • 16. SUPLENCIA ARTERIAL • Arteria mesentérica inferior • Suple al recto y el tercio superior del canal anal • Arterias rectales medias (hemorroidales): recto distal • Arterias rectales inferiores (hemorroidales) Surg Clin N Am 90 (2010) 1–15
  • 17. Surg Clin N Am 90 (2010) 1–15
  • 18. DRENAJE VENOSO • Drenaje sistémico y porta • Vena hemorroidal superior • Venas iliacas • Venas pudendas Surg Clin N Am 90 (2010) 1–15
  • 19. Surg Clin N Am 90 (2010) 1–15
  • 20. DRENAJE LINFÁTICO • El recto drena vía linfático rectal superior a los nodos linfáticos mesentéricos inferiores • Nodos linfáticos iliacos internos • Inferior a la línea pectínea drena a los nodos inguinales Surg Clin N Am 90 (2010) 1–15
  • 21. INERVACIÓN • Nervios simpáticos de los primeros 3 segmentos lumbares • Plexo preaórtico • Nervios parasimpáticos de los 3 últimos niveles sacros • Plexo pélvico Surg Clin N Am 90 (2010) 1–15
  • 22. Surg Clin N Am 90 (2010) 1–15
  • 23. El Señor te herirá con. . . Hemorroides, y con sarna, y con comezón de la que no puedas ser Sanado Deuteronomio 28 : 27 HEMORROIDES
  • 24. • Referencias a las hemorroides en la blblia, escritos griegos, babilonios y egipcios • Egipto 1700 A.C. • Griego haima significa sangre; rhoos corriente • Pila, del latin pila que significa bola HISTORIA Y ETIMOLOGÍA clinical gastroenterology and hepatology 2013;11:593–603
  • 25. EPIDEMIOLOGÍA • En Estados Unidos prevalencia de 10 millones de personas • 4,4% de la población • NHS reporto una prevalencia de 23 millones de personas 12,8% de los adultos • Estudios de tamizaje por colonoscopia se ha descrito prevalencia hasta del 40% • En 2004 llevo a 3,2 millones de consultas, 306.000 hospitalizaciones • Pico entre los 45 – 65 años • Mayor prevalencia en mujeres • Aumento del riesgo con embarazo, HT portal, estreñimiento y trauma raquimedular clinical gastroenterology and hepatology 2013;11:593–603
  • 26. ANATOMIA • Hemorroides internas se localizan proximal a la línea pectínea • Paquete hemorroidal contribuye en un 15 a 20% de la presión anal en reposo • Protegen el mecanismo de esfínter durante la defecación clinical gastroenterology and hepatology 2013;11:593–603
  • 27. clinical gastroenterology and hepatology 2013;11:593–603
  • 28. FISIOPATOLOGÍA 1. Deterioro del tejido conectivo de anclaje 2. Desplazamiento hacia abajo o prolapso del tejido hemorroidal 3. Distensión anormal de las anastomosis arteriovenosas dentro de los cojines. 4. Dilatación anormal de las venas del plexo venoso hemorroidal interno clinical gastroenterology and hepatology 2013;11:593–603
  • 29. FISIOPATOLOGÍA • Baja fibra en la dieta • Esfuerzo para defecar • Tiempo excesivo en el inodoro para defecar • Estreñimiento • Diarrea • Gestación • Sedentarismo • Historia familiar clinical gastroenterology and hepatology 2013;11:593–603
  • 30. SÍNTOMAS • Se dan por el edema de las hemorroides internas • Hemorragia • Sangre oculta negativa • Dolor se da por hemorroides externas trombosadas clinical gastroenterology and hepatology 2013;11:593–603
  • 31. GRADOS DE ENFERMEDAD HERROIDAL clinical gastroenterology and hepatology 2013;11:593–603
  • 32. TIPOS DE HEMORROIDES clinical gastroenterology and hepatology 2013;11:593–603
  • 33. TIPOS DE HEMORROIDES clinical gastroenterology and hepatology 2013;11:593–603
  • 35. HISTORIA CLÍNICA Hemorroides internas: • Hemorragia sin dolor • Prolapso • Descarga de moco • Prurito anal • Incontinencia Hemorroides externas • Trombosis Hemorroides mixtas • Dolor y hemorragia clinical gastroenterology and hepatology 2013;11:593–603
  • 36. EXAMEN FÍSICO • Inspección visual anal • Tacto rectal • Descripción: izquierdo / derecho; lateral / anterior / posterior clinical gastroenterology and hepatology 2013;11:593–603
  • 37. ANOSCOPIA • Mejor método para valorar en canal anal y el recto distal • No requiere preparación • Es barato • Se puede hacer en el consultorio • Ranurados y no ranurados clinical gastroenterology and hepatology 2013;11:593–603
  • 38. RECTOSIGMOIDOSCOPIA Y COLONOSCOPIA • Anoscopia identifica el 99% de lesiones anales • Colonoscopia 78% • Insuflación puede causar aplastamiento de las hemorroides internas • Dificultad para describir la orientación • Ayudar con la irrigación de la cavidad rectal clinical gastroenterology and hepatology 2013;11:593–603
  • 39. clinical gastroenterology and hepatology 2013;11:593–603
  • 40. TRATAMIENTO CONSERVADOR • Modificación en la dieta y cambios de comportamiento • Cochrane evaluó dieta rica en fibra • Para prolapso: RR: 0,53 IC 0,38 – 0,73 • Hemorragia: RR: 0,50 IC 0,28 – 0,89) • Baños de asiento reducen la presión del esfínter interno • No hay evidencia en productos tópicos clinical gastroenterology and hepatology 2013;11:593–603
  • 41. TRATAMIENTO NO QUIRURGICO 1.Disminuir la vascularidad hemorroidal 2.Reducir el tejido redundante 3.Promover la fijación a la pared rectal de las hemorroides prolapsadas clinical gastroenterology and hepatology 2013;11:593–603
  • 42. LIGADURA CON BANDAS DE CAUCHO • Es superior a la escleroterapia o la coagulación infraroja • No requiere preparación, ni anestesia, tampoco da incapacidad • Tasa de utilidad del 99% a corto plazo y del 80% a largo plazo • Riesgo < 1% • Proximal a la línea dentada clinical gastroenterology and hepatology 2013;11:593–603
  • 43. LIGADURA CON BANDAS DE CAUCHO clinical gastroenterology and hepatology 2013;11:593–603
  • 44. clinical gastroenterology and hepatology 2013;11:593–603 LIGADURA CON BANDAS DE CAUCHO
  • 45. LIGADURA CON BANDAS DE CAUCHO clinical gastroenterology and hepatology 2013;11:593–603
  • 46. ESCLEROTERAPIA • Hemorroides internas grado 1 o 2 • Inyección de esclerosante en la submucosa o en el ápex de la hemorroide • Trombosis y esclerosis del tejido conectivo • Refijación de la mucosa prolapsada clinical gastroenterology and hepatology 2013;11:593–603
  • 47. COAGULACIÓN INFRAROJA • Neiger 1979 • Liberación de energía infrarroja vía lámpara halógena • 3 a 4 pulsos son aplicados • Proximal al tejido hemorroidal clinical gastroenterology and hepatology 2013;11:593–603
  • 48. clinical gastroenterology and hepatology 2013;11:593–603
  • 49. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO • Hemorroides grado 3 que no responden a terapia no quirúrgica • Hemorroides grado IV • Hemorroides externas grandes o combinadas con internas • Patología anorectal concomitante clinical gastroenterology and hepatology 2013;11:593–603
  • 51. GENERALIDADES • Rasgadura del epitelio del canal anal • Pueden ser agudas (6 a 6 semanas) o crónicas (6 a 8 semanas) • Típicas (línea media anterior o posterior) o atípicas • Es una separación linear del anodermo al separar las nalgas • Fisuras crónicas: exposición del esfinter interno, papila anal hipertrófica Surg Clin N Am 90 (2010) 33–44
  • 52. Surg Clin N Am 90 (2010) 33–44
  • 53. PATOGÉNESIS • Factores mecánicos • Hipertonicidad del esfínter • Isquemia relativa del anodermo Surg Clin N Am 90 (2010) 33–44
  • 54. TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO • Es segura, con bajos efectos adversos • Terapia de primera línea • Dieta rica en fibra y los baños de asientos llevan a mejoría en el 87% de los casos • Fístulas crónicas la resolución espontanea es baja • Metaáalisis de Cochrane 50 estudios aleatorizados de terapia no quirúrgica en fisuras crónicos mejoría del 34% • Terapia médica tópica: aliviar la actividad muscular interna Surg Clin N Am 90 (2010) 33–44
  • 55. NITROGLICERINA • NO neurotransmisor relajante del esfínter anal interno • Trinitrato de glicerina 0,2% 1997: 68% de mejoría • Cochrane revisó 15 estudios mejoría del 48,6% vs 37% del placebo • No es aprobado por la FDA Surg Clin N Am 90 (2010) 33–44
  • 56. BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO • Diltiazem o nifedipina oral o tópicos • Relajación del músculo liso del esfínter anal interno • Efectividad similar a nitratos • No aprobado por la FDA Surg Clin N Am 90 (2010) 33–44
  • 57. TOXINA BOTULINICA TIPO 1 • Inhibe la liberación de acetil colina de la unión neuro muscular • 20 a 50 UI • Relajación muscular • Dura de 2 a 4 meses • Tasa de mejoría del 73% vs 13% de placebo Surg Clin N Am 90 (2010) 33–44
  • 58. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO • Dilatación anal descrita en 1829 • Cochrane 7 estudios: la dilatación fue menos efectiva que la esfinterotomía, además mostró mayor tasa de incontinencia fecal OR 4,3 (2,04 – 7,46) • Dilatación neumática con balón igual efectividad que la esfinterotomia • Menor tasa de incontinencia • Esfinterotomia anal interna lateral • Cerrada o abierta Surg Clin N Am 90 (2010) 33–44
  • 59. Surg Clin N Am 90 (2010) 33–44
  • 61. FISIOPATOLOGÍA • Teoría criptoglandular • Glándula críptica anal es obstruida por detritus lo que lleva a infección • Colecciona en cualquier espacio anatómico • Las fístulas se desarrollan en un tercio de pacientes con abscesos sometidos a drenaje Surg Clin N Am 90 (2010) 33–44
  • 62. CLASIFICACIÓN ABSCESOS Perianal (superficial) Isquiorectal (perirectal): en herradura Interesfintérico Supraelevador: diverticulo perforado Surg Clin N Am 90 (2010) 33–44
  • 64. CLASIFICACIÓN FÍSTULAS Submucosas Interesfintérica Trans – esfintérica (altas y bajas) Supraesfintéricas Ex - transesfintéricas Surg Clin N Am 90 (2010) 33–44
  • 65. FÍSTULA INTERESFINTÉRICA Surg Clin N Am 90 (2010) 33–44
  • 66. FÍSTULA TRANSESFINTÉRICA Surg Clin N Am 90 (2010) 33–44
  • 67. FÍSTULA SUPRAESFINTÉRICA Surg Clin N Am 90 (2010) 33–44
  • 68. FÍSTULA EX - TRANSESFINTÉRICA Surg Clin N Am 90 (2010) 33–44
  • 69. TRATAMIENTO MÉDICO • Manejo quirúrgico tiene una alta tasa de incontinencia como efecto adverso • Enfermedad de Crohn • Metronidazol • Infliximab Surg Clin N Am 90 (2010) 33–44
  • 70. COLA DE FIBRINA • Fibrinogeno, trombina y factor XIII activado por calcio • Estimula la formación de fibroblastos • Se identifican los orificios por curetaje o por peróxido de hidrogeno • Se inserta la aguja por el orificio externo Surg Clin N Am 90 (2010) 33–44
  • 71. COLA DE FIBRINA Surg Clin N Am 90 (2010) 33–44
  • 72. FISTULA PLUG • Tapón es hecho de intestino de cerdo • Se rehidrata con SSN 0,9% • Introduce a través del orificio interno Surg Clin N Am 90 (2010) 33–44
  • 73. FISTULA PLUG Surg Clin N Am 90 (2010) 33–44
  • 74. COLGAJO DE AVANCE • Avance de colgajo de anodermo o mucosa rectald • Tasa de mejoría entre 77 al 100% • Recurrencia del 19% a 42 meses • Tasa de incontinencia del 8% Surg Clin N Am 90 (2010) 33–44
  • 75. SEDALES Surg Clin N Am 90 (2010) 33–44
  • 76. FISTULOTOMÍA • Tratamiento de fístulas simples Surg Clin N Am 90 (2010) 33–44
  • 77. SÍNDROME DE LA ULCERA RECTAL SOLITARIA
  • 78. DEFINICIÓN, ETIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS • 1830 Cruveilhier • Incidencia anual de 1 a 3,6 por 100.000 • 80% menores de 50 años • Edad media 49 años • Se asocia con un desorden de defecación • Fuerza contra un piso pélvico inmovil Gastroenterol Clin N Am 37 (2008) 645–668
  • 79. SINTOMATOLOGÍA • Rectorragia • Drenaje de moco • Dolor rectal • Tenesmo • esfuerzo Gastroenterol Clin N Am 37 (2008) 645–668
  • 80. DIAGNÓSTICO • Rectosigmoidoscopia con biopsia rectal • Lesión pequeña, superficial e hiperémica • Ulcera 58% • Lesión polipoide 25% • Parches de mucosa hiperémica 18% • Lesiones múltiples 30% Gastroenterol Clin N Am 37 (2008) 645–668
  • 81. DIAGNÓSTICO • Mucosa alongada • Glándulas distorsionadas • Lamina propia edematosa • Proliferación de fibroblastos • Defecografía ayuda sobre el mecanismo etiológico Gastroenterol Clin N Am 37 (2008) 645–668
  • 82. TRATAMIENTO • Dieta y fibra: tasa de respuesta varia entre 19 – 70% • Tratamiento local: esteroides y enemas de sufasalazina • Biofeedback: mejor evidencia, • Cirugía Gastroenterol Clin N Am 37 (2008) 645–668
  • 84. DEFINICIÓN, EPIDEMIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS • Prolapso completo: protrusión de todas las capas de la pared rectal a través del canal anal • Prolapso incompleto: cuando hay prolapso pero no protrusión por el canal anal • Incidencia de 2,5 por 100.000 habitantes • Debilidad del piso pélvico y recto móvil • Neuropatía pudenda Gastroenterol Clin N Am 37 (2008) 645–668
  • 85. TEORÍAS Moschovitz 1912 Protrusión del int del hacia la pared rectal anterior Broden 1968 Intususcepción del rectosgmoide Gastroenterol Clin N Am 37 (2008) 645–668
  • 86. SÍNTOMAS • Protrusión del recto a través del ano • Recto edematoso con mucosa frágil y ulceraciones pequeñas • Incontinencia fecal 20% • Presión baja del esfínter anal • Estreñimiento 70% Gastroenterol Clin N Am 37 (2008) 645–668
  • 88. DIAGNÓSTICO • Inspección del periné • Ordenarle que intente defecar • Defecografía • Endosonografía mostrata asimetria y adelgazamiento del esfinter anal interno y submucosa • Elecromiografía • Transito colónico Gastroenterol Clin N Am 37 (2008) 645–668
  • 89. TRATAMIENTO • Corrección quirúrgica • Abordaje transabdominal o perineal • Mejoría en la incontinencia y en la constipación • laparoscopia Gastroenterol Clin N Am 37 (2008) 645–668