Entrevista - Dra. Denise de Vuono Chinzon Higienização palpebral nas blefarites Artigo - Dra. Mônica Alves Superfície ocular e olho seco

1. ISSN: 0000-0000VOLUME 3 � NÚMERO 1 � �ANEIRO DE 2013VOLUME 2 � NÚMERO 1 � ABRIL DE 2013
em evidênciasvidên
Oftalmo
Superfície ocular e olho seco
Dra. Mônica Alves
Artigo
Higienização palpebral nas blefarites
Dra. Denise de Vuono Chinzon
Entrevista
ISSN: 2316-1531

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3. 3
em evidênciasvidên ividên i
Oftalmo
Editorial
Prezado Leitor
N
esta edição da revista Oftalmo em
evidências publicamos artigo sobre
“Superfície Ocular e Olho Seco” em
que a Dra. Mônica Alves apresenta as principais
características e caso clínico abordando essa
patologia.
Na seção entrevista, a Dra. Denise de Vuono
Chinzon fala sobre o tema “Higienização Palpebral
nas Blefarites” onde apresenta os agentes
etiológicos, grupos de risco e concomitâncias,
além de discutir as melhores práticas de manejo da
blefarite.
Esperamos que esta edição tenha grande
utilidade para todos, trazendo o conhecimento e a
prática desses grandes oftalmologistas.
Boa leitura !
Material de distribuição exclusiva
à classe médica.
Os anúncios veiculados
nesta edição são de inteira
responsabilidade do anunciante.
O conteúdo desta publicação
reflete, exclusivamente, a
opinião dos autores e não
necessariamente a opinião da
Editora Omnifarma Ltda.
SUMÁRIO
ARTIGO
4
Superfície ocular
e olho seco
Mônica Alves
ENTREVISTA
14
Higienização palpebral
nas blefarites
Denise de Vuono Chinzon
EDITORA OMNIFARMA LTDA.
Rua Capitão Otávio Machado, 410
São Paulo, SP - CEP 04718-000.
PABX: 55.11.5180-6169.
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Magali de Souza, Thaiane Rodrigues. Coor-
denador de Produção: Edson Honorio. Dia-
gramação: Fernando F. dos Santos. Revisão:
Thais Naufel. Jornalista: Daniela Almeida.
© 2013 Editora OMNIFARMA Ltda. Todos os
direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610
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eletrônicos, mecânicos, fotográficos, grava-
ção ou quaisquer outros. Cód. da Publicação:
3920.2013.

4. 4
Superfície ocular e olho seco
Superfície ocular
A
superfície ocular compreende, ana-
tomicamente, a mucosa margeada
pelas bordas palpebrais, estenden-
do-se pela conjuntiva tarsal e bulbar, limbo
e córnea e é, histologicamente, composta
por epitélio estratificado não queratinizado.
As células que recobrem a superfície ocular
encontram-se firmemente aderidas umas às
outras em distribuição uniforme com carac-
terísticas próprias e do tecido de sustentação
subjacente que variam conforme cada re-
gião. As células epiteliais apicais da superfí-
cie apresentam projeções glicoproteicas, de-
nominadas glicocálice, nas quais se aderem
as moléculas de mucina que compõe o filme
lacrimal1,2
.
O filme lacrimal tem três frações princi-
pais. Uma lipídica, produzida pelas glându-
las de meibômio presentes nas bordas palpe-
brais, é a porção mais externa que garante a
estabilidade do filme em toda sua extensão
e previne a evaporação da lágrima. A fra-
ção mucoaquosa, produzida pelas glândulas
lacrimais principal e acessórias, forma um
gradiente, mais concentrado próximo ao epi-
télio, com a mucina produzida pelas células
caliciformes conjuntivais. O filme lacrimal
constitui assim uma fina película que reco-
bre toda superfície ocular, formando uma
unidade integrada para proporcionar exce-
lente qualidade óptica da visão, nutrição,
conforto e proteção contra invasão micro-
biana. Dessa forma, o filme lacrimal estável
protege e nutre o epitélio da superfície ocu-
lar e este, por sua vez, participa na formação
de alguns dos constituintes da lágrima3,4
.
A lágrima apresenta uma composição pe-
culiar e extremamente rica. No filme lacrimal
estão presentes a glicose, alguns hormônios
como insulina, prolactina e hormônio tireoi-
diano, fatores de crescimento, vitamina A,
Dra. Mônica Alves
Docente da Disciplina de
Oftalmologia da Pontifícia
Universidade Católica de
Campinas. Doutora pela Unicamp.
Pós-Doutorado pela Universidade
de São Paulo, Ribeirão Preto.
Artigo

5. 5
diversos eletrólitos e mediadores imunoló-
gicos como imunoglobulinas, enzimas e ci-
tocinas5,6
. Na Figura 1, podemos observar
esquematicamente a disposição dos prin-
cipais constituintes da superfície ocular.
A interface formada pela córnea e o
filme lacrimal é considerada a principal
superfície refrativa do olho humano, e a
lubrificação contínua e homogênea, pro-
porcionada pelas lágrimas, é fundamental
para qualidade óptica ideal. Além disso, a
distribuição e renovação dos componen-
tes da lágrima na superfície são garantidas
pelo fechamento periódico das pálpebras
durante o piscar e posterior drenagem pe-
las vias lacrimais. Variações significativas
na acuidade visual são reportadas por pa-
cientes portadores de olho seco7
.
Dois importantes arcos reflexos media-
dos pelo nervo trigêmeo são responsáveis
pela integração neuroanatômica da super-
fície ocular com o filme lacrimal. As vias
aferentes de ambos os arcos reflexos estão
localizadas nas terminações sensitivas do
nervo trigêmeo na superfície ocular, co-
mandando respostas eferentes, via nervo
facial, motoras para as pálpebras e secretó-
rias para a glândula lacrimal, o que explica
como diferentes constituintes anatômicos
da superfície ocular, como as glândulas
Superfície ocular
Lípides
Filme lacrimal
Mucina
Glicocálice
Epitélio
Fatores de crescimento, vitaminas, eletrólitos, enzimas
Citocinas pró-inflamatórias
Alves M Figura 1.
Superfície ocular e olho seco

6. 6
anexas e as pálpebras, estão integrados com
a superfície epitelial na manutenção do fil-
me lacrimal estável e de uma superfície ocu-
lar saudável8-10
.
O entendimento dos conceitos de super-
fície ocular e filme lacrimal e sua integração
como unidade funcional permite a melhor
compreensão da fisiopatogênese das doen-
ças da superfície ocular e a grande associa-
ção com sinais e sintomas de olho seco1,11-13
.
É imprescindível que o funcionamento
e a integração uniforme e harmônica de to-
dos os constituintes da superfície ocular e do
filme lacrimal ocorram de forma adequada
para que haja nutrição, renovação, proteção,
qualidade da visão e conforto.
Olho seco
O olho seco é uma condição muito frequente
na prática oftalmológica, apresentando asso-
ciações clínicas e oculares, além de diversos
fatores de risco e agravantes. Nas últimas dé-
cadas, muitos estudos de pesquisa básica, po-
pulacionais e ensaios clínicos têm permitido
grande avanço no entendimento dessa área.
Inicialmente, a síndrome de olho seco
era entendida apenas como diminuição da
fração aquosa do filme lacrimal, até que, em
1995, surgiu o conceito de que as alterações
oculares eram causadas por diminuição da
produção lacrimal e/ou aumento da evapo-
ração14
. Em 2006, no painel de Delphi, es-
pecialistas propuseram o termo “síndrome
disfuncional da lágrima”. Esta definição foi
ampliada e atualizada, em 2007, no último
consenso sobre a doença, o DEWS (Dry Eye
Worshop), publicado na revista The Ocular
Surface, e trata o olho seco como doença
da superfície ocular, que inclui estados de
deficiência aquosa e evaporação excessi-
va, alterações palpebrais e associações com
condições inflamatórias, infecciosas e iatro-
gênicas.
É difícil determinar a prevalência do
olho seco na população mundial, uma vez
que os estudos populacionais já realizados
apresentam grande variação metodológi-
ca, porém estima-se que esteja entre 5% e
35%, e é maior em populações hispânicas
e asiáticas, em mulheres e idosos. Embora
existam portadores assintomáticos, a grande
maioria dos pacientes experimenta sintomas
diversos e intensidade variável, tais como
irritação, ardência, sensação de corpo estra-
nho, fotofobia, prurido, flutuação da visão e
até lacrimejamento excessivo reflexo. Casos
severos podem apresentar complicações po-
tencialmente graves, que põe em risco a vi-
são e a integridade ocular, como ceratite, úl-
cera corneal, neovascularização e perfuração
ocular. Os sintomas de olho seco refletem na
qualidade de vida dos portadores e muitas
vezes podem se tornar incapacitantes15
.
Esta é a definição atual de olho seco, de
acordo com o DEWS:
“O olho seco é uma doença multifatorial
das lágrimas e da superfície ocular que
causa sintomas de desconforto e alterações
visuais com potencial de dano à superfície
ocular. Associa-se ao aumento da osmola-
ridade do filme lacrimal e à inflamação da
superfície ocular”16
.
Dentre os mecanismos fisiopatológicos
do olho seco, é importante ressaltar o papel

7. 7
da inflamação da superfície, que pode estar
envolvida tanto na indução quanto na ma-
nutenção dos sintomas, do dano à superfí-
cie ocular e também nas complicações. A
disfunção das glândulas lacrimais altera a
composição da lágrima, levando-a a um
estado de hiperosmolaridade que ativa a
produção de mediadores inflamatórios. Os
componentes da superfície ocular envolvi-
dos, glândula lacrimal, pálpebras, córnea
e conjuntiva, são então expostos a níveis
elevados de mediadores pró-inflamatórios
e enzimas, que alteram a homeostase da
superfície ocular e a integridade epitelial.
A Figura 2 mostra esquematicamente a di-
minuição dos componentes essenciais do
filme lacrimal, o aumento de mediadores
inflamatórios e o surgimento de defeitos
epiteliais que ocorrem no olho seco.
A resposta inicial à irritação ocular é o
lacrimejamento reflexo, porém quando a
agressão torna-se crônica, esse reflexo não
mais consegue compensar a disfunção. In-
dependentemente do estímulo inicial, por-
tanto, ocorre um ciclo vicioso inflamatório
na superfície ocular, levando à gradual
disfunção das células responsáveis pela se-
creção ou retenção da lágrima.
As variações fisiológicas da senilida-
de também estão envolvidas na gênese do
olho seco e incluem diminuição de volume
e fluxo lacrimal, hiperosmolaridade, insta-
Olho seco
Lípides
Filme lacrimal
Mucina
Glicocálice
Epitélio
Fatores de crescimento, vitaminas, eletrólitos, enzimas
Citocinas pró-inflamatórias
Alves M Figura 2.
Superfície ocular e olho seco

8. 8
bilidade da lágrima e disfunção das glându-
las de meibômio. Mulheres na menopausa
têm maior chance de desenvolver o quadro,
provavelmente devido ao desequilíbrio na
produção de andrógeno e estrógeno, cujos
receptores também se encontram nas glân-
dulas lacrimal e meibomianas. Associam-se
ainda fatores ambientais, como baixa umida-
de, excessiva ventilação, extremos de tem-
peratura, agentes irritantes suspensos no ar
ou ainda o uso de medicação tópica (como
antiglaucomatosos ou cosméticos conten-
do ácido retinoico) ou medicação sistêmica
com efeitos colaterais redutores da secreção
lacrimal (anticolinérgicos, anti-histamíni-
cos, diuréticos, bloqueadores androgênicos,
reposição hormonal pós-menopausa e ácido
retinoico), além do uso de lentes de contato.
A Tabela 1 sintetiza as principais condições
sistêmicas e oculares e os fatores de risco
associados ao olho seco.
Os métodos propedêuticos para avalia-
ção de superfície ocular e do filme lacrimal
apresentam grande variabilidade, o que di-
ficulta consenso para os critérios diagnósti-
cos. Associação entre a sintomatologia e os
achados clínicos pode variar a extremos; por
exemplo, há pacientes muitos sintomáticos
com poucos sinais clínicos de doença da su-
perfície, ou ainda pouco sintomáticos com
superfície ocular gravemente comprometida
e baixo volume lacrimal.
Para estimar o grau de severidade do
olho seco, deve-se avaliar em conjunto a
graduação de sinais e sintomas, investigar
e graduar os sintomas referidos pelo pa-
ciente, avaliar a superfície ocular através da
medida do tempo de ruptura do filme lacri-
Tabela 1.
Causas e fatores
de risco para
desenvolvimento
de olho seco.
Condições sistêmicas
• Síndrome de Sjogren • Artrite reumatoide • Diabetes
• Menopausa • Doença do enxerto contra o hospedeiro (GVHD) • Acne rosácea
• Esclerodermia • Lúpus eritematoso sistêmico • Infecções virais
• Dermatite seborreica • Penfigoide cicatricial
• Paralisia facial • Deficiência de vitamina A
Condições oculares
• Disfunção das glândulas de meibômio • Alergia ocular
• Uso de lentes de contato • Ceratoconjuntivites cicatriciais
• Irregularidades de superfície: pterígio,
pinguecula, conjuntivocalase
• Toxicidade por conservantes de medicações
oculares
• Doença ocular herpética
Fatores de risco
• Medicações sistêmicas: reposição hormonal, antidepressivos, anti- histamínicos, diuréticos,
derivados do ácido retinoico, anticoncepcional oral
• Medicações tópicas de contínuo: antiglaucomatosos
• Fatores ambientais: baixa umidade, altas temperaturas, vento, ar condicionado, uso de monitores

9. 9
mal (TBUT), o envolvimento da superfície
com uso de corantes vitais, como fluoresceí-
na, lisamina verde ou rosa bengala, avaliar
também a medida do volume lacrimal pelo
teste de Schirmer, além de realizar avalia-
ção criteriosa das glândulas meibomianas e
pesquisa da sensibilidade da córnea. A Ta-
bela 2 correlaciona os principais sintomas e
achados propedêuticos à gravidade do olho
seco. Entretanto, é fundamental ter em men-
te a grande variabilidade desses achados e
correlacionar os principais fatores causais e
agravantes associados ao olho seco em cada
caso. Alguns exemplos de achados clínicos
no olho seco são mostrados na Figura 317
.
Existem diversas modalidades terapêu-
ticas disponíveis para olho seco (Tabela 3).
Devido ao caráter multifatorial e crônico
da doença, da variabilidade dos sintomas e
de grau de envolvimento da superfície ocu-
lar, recomenda-se que estratégias de trata-
mento sejam tomadas individualmente.18
A estratégia terapêutica deve ser baseada
em: [1] identificação e, se possível, elimi-
nação das causas; [2] redução dos sintomas
com tratamento contínuo, de inflamação,
Gravidade
do olho seco
1 2 3 4
Tabela 2.
Gravidade do
olho seco (DEWS).
Desconforto
Leve e/ou
esporádico
Moderado e
esporádico ou
crônico
Severo, frequente
ou constante
Severo e constante
Sintomas
visuais
Ausente ou
episódios de
fatiga leve
Esporádico,
limitando atividades
Crônico
e/ou constante,
limitando atividades
Constante e
limitante
Hiperemia
conjuntival
Ausente ou leve Não ou leve +/- +/++
Coloração de
conjuntiva
Ausente ou leve Variável Moderada Importante
Coloração de
córnea
Ausente ou leve Variável Central
Severa com
erosões epiteliais
ponteadas
Sinais na córnea
ou lágrima
Ausente ou leve
Debris e diminuição
do menisco lacrimal
Ceratite filamentar,
muco, debris
Ceratite filamentar,
muco, debris,
ulceração
Pálpebras e
glândulas de
meibômio
Disfunção
meibomiana
presente
Disfunção
meibomiana
presente
Disfunção
meibomiana
frequente
Triquiase,
queratinização,
simbléfaro
Tempo de ruptura
do filme lacrimal
Variável
Menos de
10 segundos
Menos de
5 segundos
Imediato
Teste de Schirmer Variável Menor de 10 mm Menor de 5 mm Menor de 2 mm
1
Leve e/ou
esporádico
Ausente ou
episódios de
fatiga leve
Ausente ou leve
Ausente ou leve
Ausente ou leve
Ausente ou leve
Disfunção
meibomiana
presente
Variável
Variável
3
Severo, frequente
ou constante
Crônico
e/ou constante,
limitando atividades
+/-
Moderada
Central
Ceratite filamentar,
muco, debris
Disfunção
meibomiana
frequente
Menos de
5 segundos
Menor de 5 mm
Superfície ocular e olho seco

10. 10
Figura 3.
Achados clínicos
relacionados aos testes
propedêuticos para olho
seco. [A] tempo de ruptura
do filme lacrimal (TBUT);
[B] disfunção das glândulas
de meibômio; [D] teste de
Schirmer; [D] coloração
de superfície ocular com
fluoresceína demonstrando
defeitos epiteliais e muco.
Tabela 3.
Modalidades
de tratamento do
olho seco.
Suplementação
• Lubrificantes
• Pomada e gel
• Soro autólogo
Retenção
• Oclusores de pontos lacrimais
• Óculos de proteção de evaporação da lágrima
• Lentes de contato
Terapia anti-inflamatória
• Corticoides
• Derivados de tetraciclinas
• Anti-inflamatórios não hormonais
• Imunomoduladores: ciclosporina A, tacrolimus
• Ácidos graxos
Estímulo de secreção
• Secretagogos
Cirurgias
• Tarsorrafia
• Oclusão definitiva de pontos lacrimais
• Correção de conjuntivocálase
• Transplante de membrana amniótica
• Transplante de glândulas salivares
monitorando a eficácia e segurança; [3]
prevenção de complicações, como úlcera,
opacidade, perfuração e neovascularização.
A condução do tratamento deve ser nortea-
da pelas premissas de que esses pacientes
apresentam superfície ocular mais suscetí-
vel e que o olho seco, na grande maioria das
vezes, representa um quadro crônico e sem
cura definitiva.
A Tabela 4, abaixo, mostra as principais
recomendações de tratamento para cada ní-
vel, de acordo com sinais e sintomas, que
podem ser modificadas de acordo com a
resposta.
Os lubrificantes são compostos que umi-
dificam a superfície ocular e aumentam o
tempo de retenção das lágrimas. Nas formu-
lações de lubrificantes há uma tentativa de
mimetizá-las em sua composição hidroele-
trolítica. Além disso, diversos componentes
têm sido adicionados às formulações oftál-
micas com intuito de melhorar algumas de
suas características, como polímeros, glico-
proteínas e lípides. Tais agentes podem ga-
rantir, por exemplo, maior aporte de agentes
com propriedades pró-epitelizantes, maior
viscosidade ou, ainda, incremento da ca-
mada lipídica, e assim contribuir não só no
alívio de sintomas como na proteção da su-
perfície ocular19
.
A reposição da lágrima, através da insti-
lação constante de colírios lubrificantes, ain-
da permanece como a modalidade terapêuti-
ca mais amplamente utilizada em pacientes
portadores de olho seco em qualquer de suas

11. 11
formas, como também adjuvante em várias
doenças da superfície ocular e após cirurgias
oftalmológicas.
Além da composição do lubrificante, um
outro aspecto de suma importância na sua
escolha é a presença e o tipo de conservante
utilizado. Os conservantes têm papel funda-
mental na prevenção de contaminação mi-
crobiana de soluções oftálmicas em emba-
lagens multidose, nas quais a manipulação
constante e o possível contato com os olhos
aumentam esse risco. Entretanto, a adição
dessas substâncias podem desencadear pro-
cessos de toxicidade na superfície ocular. Os
conservantes apresentam efeitos epiteliais
tóxicos, alguns têm ação detergente no filme
lacrimal e podem promover ou agravar a in-
flamação de superfície, como por exemplo o
cloreto de benzalcônico, ainda muito utiliza-
do em formulações oftálmicas. Nos pacien-
tes com olho seco moderado e severo devido
ao menor volume lacrimal e consequente
menor “clearance” da lágrima, o tempo de
contato dos conservantes com a superfície é
ainda maior, o que pode potencializar seus
efeitos tóxicos20
. Nos pacientes portadores
de olho seco e de doenças de superfície ocu-
lar que necessitem da instilação frequente de
lubrificantes para melhor conforto, a utiliza-
ção de formulações sem conservantes é alta-
mente recomendada.
Caso clínico do uso do hialuro-
nato de sódio no tratamento de
lesões epiteliais decorrentes de
olho seco grave
Paciente do sexo masculino, de 65 anos,
apresenta história pregressa de transplan-
te de medula óssea por leucemia mieloide
crônica, já tendo apresentado GVHD (Graft
Versus Host Disease - doença do enxerto
contra o hospedeiro) com acometimento de
pelo, fígado, pulmões e olhos. Trata-se de
uma causa de olho seco grave e crônica que
requer acompanhamento próximo e crite-
rioso pelo risco de complicações potencial-
mente graves.
O paciente referia sintomas de olho ver-
Grau 1. Sintomas leves e ou esporádicos
Tabela 4.
Recomendações
terapêuticas de
acordo com a
gravidade.
• Educação ambiental
• Modificações dietéticas
• Lubrificantes
• Cuidados palpebrais (higiene, massagem
e expressão manual das glândulas de
meibômio, aplicação de calor local)
Grau 2. Sinais e sintomas moderados
Associar:
• Anti-inflamatórios tópicos
• Derivados das tetraciclinas (se disfunção
meibomiana)
• Oclusão provisória de pontos lacrimais
• Secretagogos
• Óculos de proteção
Grau 3. Sintomas crônicos
Associar:
• Soro autólogo
• Lentes de contato
• Oclusão definitiva de pontos lacrimais
Grau 4. Sintomas severos e
comprometimento da superfície ocular
Associar:
• Anti-inflamatórios sistêmicos
• Procedimentos cirúrgicos e conjuntivais:
tarsorafia, correções palpebrais, transplante
de membrana amniótica, transplante de
glândulas salivares
Superfície ocular e olho seco

12. 12
melho, irritação, ardência e fotofobia crôni-
cos, porém com piora importante na última
semana, sem medicações oculares.
Ao exame biomicroscópico, observava-
-se em ambos os olhos, nas margens palpe-
brais, obstrução de óstios das glândulas de
meibômio, hiperemia conjuntival importan-
te, menisco lacrimal baixo, tempo de ruptura
do filme lacrimal de dois segundos, cerati-
te difusa e, no olho direito, ulcera paracen-
tral profunda (Figura 4A e 4B). O volume
lacrimal pelo teste de Schirmer foi de 4/6
mm e a osmolaridade da lágrima, 324/309
mOsmol.
Foi instituído inicialmente tratamento
tópico com lubrificante com hialuronato de
sódio e sem conservante (HYABAK®
) para
suplementação da deficiência aquosa, pelas
propriedades pró-epitelizantes do composto
de hialuronato e pela vantagem de não apre-
sentar conservante em sua formulação, o
que poderia agravar a inflamação da super-
fície e prejudicar a reepitelização da lesão
corneal. Associamos ainda corticoide tópico
de baixa concentração, doxiciclina 100 mg/
dia via oral, e orientamos cuidados de higie-
ne e massagem palpebral. O paciente evo-
luiu com melhora significativa dos sintomas
e com cicatrização do defeito epitelial, como
se observa na Figura 4C, apenas um peque-
no acúmulo de fluoresceína por irregularida-
de na região da úlcera.
Figura 4.
Úlcera de córnea em
paciente portador de olho
seco severo decorrente de
GVHD. [A e B] aspecto da
lesão pré-tratamento; [C]
coloração com fluoresceína
demonstrando fechamento
do defeito epitelial.

13. 13
Superfície ocular e olho seco
Referências bibliográficas
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Epidemiology Subcommittee of the International Dry
Eye WorkShop (2007). Ocul Surf 2007;5(2):93-107.
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report of the Definition and Classification Sub-
committee of the International Dry Eye WorkShop
(2007). Ocul Surf 2007;5(2):75-92.
17. Methodologies to diagnose and monitor dry eye
disease: report of the Diagnostic Methodology Sub-
committee of the International Dry Eye WorkShop
(2007). Ocul Surf 2007;5(2):108-52.
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of the Management and Therapy Subcommittee of
the International Dry Eye WorkShop (2007). Ocul
Surf 2007;5(2):163-78.
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artificial tears. I: Composition and properties. Adv
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in eyedrops: the good, the bad and the ugly. Prog
Retin Eye Res 2010;29(4):312-34.

14. 14
Higienização palpebral
nas blefarites
Adequada higienização palpebral
é grande aliada no manejo das blefarites
Comumente associada à sensação de “olho seco”, a blefarite é uma das queixas
mais frequentes nos consultórios oftalmológicos. Embora existam opções de tra-
tamentos anti-inflamatórios disponíveis para este sintoma, a higiene da pálpebra
é o ponto chave para o controle da doença1
. A Dra. Denise de Vuono Chinzon, es-
pecialista em cirurgia refrativa pela Faculdade de Ciências Médicas da Universi-
dade Estadual de Campinas (FCM/UNICAMP), concedeu uma entrevista à revista
Oftalmo em evidências, na qual descreve os agentes etiológicos, grupos de
risco e concomitâncias, além de discutir as melhores práticas de manejo da blefarite.
O que é blefarite?
A blefarite é qualquer afecção inflamatória
envolvendo as pálpebras. Ela representa,
sem dúvida, uma das afecções mais comu-
mente encontradas na prática diária dos of-
talmologistas, principalmente nos grandes
centros urbanos.
Trata-se de uma enfermidade que pode
passar despercebida, pois seus sintomas são
inespecíficos, como irritação ocular, quei-
mação, dor ao piscar, sensação de corpo es-
tranho, fotofobia, olho seco, hiperemia, es-
pessamento da margem palpebral, perda dos
cílios, prurido e crostas.
Entrevista
Dra. Denise de
Vuono Chinzon
Especialista em Cirurgia Refrativa
pela Faculdade de Ciências
Médicas da Universidade Estadual
de Campinas (FCM/UNICAMP),
Membro-sócia do Centro Avançado
de Laser.

15. 15
Higienização palpebral nas blefarites
Geralmente bilateral, a blefarite se apre-
senta de forma assimétrica e pode ser dividi-
da por sua localização: anterior, posterior e
mista, manifestando-se de forma crônica ou
aguda.
É considerada anterior quando a inflama-
ção localiza-se anteriormente à linha cinzen-
ta da borda palpebral, e posterior quando a
localização da inflamação é mais interna. A
linha cinzenta corresponde à inserção margi-
nal do músculo orbicular das pálpebras. Na
margem anterior estão os cílios, glândulas
de Zeis e glândulas de Moll. Na face pos-
terior, encontram-se as glândulas de Meibo-
mius (Figura 1).
Qual é a etiologia das blefarites?
A blefarite anterior está associada à derma-
tite seborreica e/ou infecção estafilocócica.
A blefarite seborreica evidencia-se por
presença de crostas moles aderentes a qual-
quer parte das pálpebras ou dos cílios, po-
dendo envolver couro cabeludo, pregas
nasolabiais, região posterior das orelhas e
tórax.
A blefarite estafilocócica apresenta-se
como uma resposta celular anormal a com-
ponentes da parede de bactérias do S. au-
reus, levando a uma reação eritematosa lo-
cal e presença de crostas em torno da base
dos cílios (colaretes). Observa-se à biomi-
croscopia infiltrados na córnea periférica,
espessamento e depressão da margem palpe-
bral, madarose e triquíase, secundariamente
hordéolo, além de ceratite marginal e, oca-
sionalmente, ceratite flictenular.
A blefarite posterior apresenta-se como
disfunção da glândula de Meibomius (DGM).
A secreção lipídica da glândula de Mei-
bomius (GM) é de grande importância para
a manutenção da estabilidade da superfície
ocular, em razão de evitar a evaporação do
filme lacrimal e servir como barreira para
micro-organismos, deixando a superfície
lisa e opticamente favorável. A alteração na
qualidade e da quantidade dessa secreção
causa instabilidade do filme lacrimal (fenô-
meno conhecido por olho seco evaporativo).
Embora o mecanismo fisiopatológico da
DGM não seja totalmente conhecido, obser-
va-se alteração qualitativa e quantitativa da
secreção glandular e, posteriormente, obs-
trução dos ductos terminais das glândulas
com menor liberação da secreção meibomia-
na, levando a um quadro de irritação ocular,
inflamação das pálpebras e doenças da su-
perfície ocular.
Acredita-se que a função glandular pode
ser modulada por ação de hormônios andro-
gênicos, fatores de crescimento celulares e
neurotransmissores. Fatores externos como a
Figura 1.
Glândulas de
Meibomius, Zeiss
e Moll.
Pele
Glândula
de Zeiss
Cílios
Glândula de
Meibomius
Glândula
de Moll

16. 16
poluição, ar condicionado e o uso de medica-
ções tópicas, como a isotretinoína sistêmica,
favorecem a obstrução dos ductos das GM.
Inúmeros agentes foram isolados como
causadores de meibomites. O predomínio de
agentes como Staphylococus aureus, Cory-
nebacterium e Propionibacterium acnes
produzem lípases que alteram os lipídios
da GM. O Demodex folliculorum, cujo me-
canismo de ação é controverso, também foi
isolado na GM.
Existe um grupo de risco, ou seja, indivíduos
com maior propensão para a doença?
Fatores metabólicos e doenças sistêmicas
estão intimamente relacionados às blefarites.
Doenças autoimunes, diabetes mellitus, alte-
rações tireoidianas, dislipidemias, psoríase
e hipertensão sistêmica aumentam o risco
desta doença, assim como as dermatites ató-
picas e as doenças cutâneas (acne rosácea).
O uso de cosméticos e das lentes de contato
favorecem o processo. A utilização de iso-
tretinoínas sistêmicas para o tratamento da
acne vulgar está associada ao desenvolvi-
mento de blefarite em 25% dos casos. Ou-
tros fatores que influenciam o aparecimento
desta enfermidade são a idade avançada e
deficiência androgênica. A terapia de reposi-
ção hormonal (estrógenos e progesteronas),
o uso de anti-histamínicos, antidepressivos
e antiandrogênicos (para o tratamento de
hiperplasia prostática) também favorecem o
aparecimento da blefarite.
Quais são os principais sintomas da blefarite?
Eles sempre são visíveis?
Na forma crônica ela pode passar desperce-
bida pelo paciente. Geralmente, o indivíduo
refere irritação ocular, ardor, hiperemia ocu-
lar, sensação de corpo estranho ou areia nos
olhos, secreção matinal, crostas nos cílios,
olho seco e perda de cílios. Muitas vezes, o
usuário de lentes de contato refere somente
intolerância a seu uso.
A presença de blefarite aumenta a chance de
doenças concomitantes?
Conforme discutido previamente, a blefari-
te posterior DGM leva a um quadro de olho
seco evaporativo. Portanto, além da instabi-
lidade do filme lacrimal, está relacionada a:
• Formação de hordéolos e calázios;
• Doença da membrana basal (erosão epi-
telial recorrente);
• Ceratite bacteriana associada à doença
de superfície ocular secundária à blefari-
te crônica;
• Ceratoconjuntivite atópica associada à
blefarite estafilocócica; e
• Intolerância ao uso de lentes de contato.
O uso prolongado de lentes de contato
na vigência de doença da margem palpebral
facilita o desenvolvimento de conjuntivite
papilar gigante, dificultando assim o uso das
lentes. A blefarite representa um risco para a
ceratite bacteriana associada ao uso de len-
tes de contato.
Mas o uso da lente de contato pelo paciente
com blefarite está ou não indicado?
A blefarite desestabiliza o filme lacrimal di-
ficultando muito a tolerância ao uso de len-
tes de contato, quadro que é muito comum
na prática diária, principalmente nos porta-
dores de blefarite crônica assintomáticos.
Acredita-se que as lentes de contato (rí-
gidas ou gelatinosas) sejam uma das causas
O uso de cosméticos e
das lentes de contato
favorecem o processo.
A utilização de isotretinoínas
sistêmicas para o
tratamento da acne
vulgar está associada ao
desenvolvimento de blefarite
em 25% dos casos.

17. 17
do bloqueio do reflexo sensorial do lacrime-
jamento, levando à hipossecreção das ca-
madas aquosa e lipídica do filme lacrimal.
A lente também piora o quadro da blefarite,
levando a uma diminuição do reflexo de pis-
car, acarretando menor liberação natural das
secreções das glândulas das pálpebras.
Por outro lado, a blefarite representa um
risco maior aos usuários de lentes de conta-
to, podendo levar a um quadro de ceratite
bacteriana e induzir uma conjuntivite papi-
lar gigante.
Tratamento das blefarites
Doutora, por favor, resuma as principais medi-
das que devem ser adotadas cotidianamente
pelo paciente com blefarite.
Calor local: O calor é obtido por meio de
compressas mornas com gazes ou bolsas
térmicas géis aquecidas. O aumento da tem-
peratura por calor local fluidifica a secreção
das glândulas facilitando a sua remoção. Ele
também colabora na desobstrução dos duc-
tos glandulares, além de facilitar a remoção
de crostas e colaretes aderentes aos cílios e
à margem palpebral. O calor teria ação anti-
-inflamatória e vasodilatadora, melhorando
a circulação da margem palpebral. Portan-
to, ele deve ser utilizado para todos os tipos
de blefarites. Nos quadros assintomáticos,
o próprio banho morno já favorece a higie-
nização. Nos demais quadros, a frequência
deve ser estabelecida conforme a gravidade
do processo.
Massagem das glândulas: Após o calor
local, a massagem expressiva pode ser reali-
zada com o dedo indicador ou um cotonete
na posição paralela à pálpebra, varrendo-a
no sentido nasal para temporal. O processo
pode ser aplicado para todas as blefarites.
Colírios e pomadas: Os colírios lubrifi-
cantes são indicados para o alívio dos sin-
tomas. As pomadas combinadas de antibió-
ticos com corticosteroides são indicadas na
tentativa de equilibrar a flora bacteriana local
e diminuir a inflamação da borda palpebral.
Antibióticos orais: Nos casos exube-
rantes, os pacientes podem ser beneficiados
pela administração sistêmica de azitromici-
na (nas blefarites estafilocócicas) ou tetraci-
clinas e seus análogos, como a doxiciclina e
a minociclina. O antibiótico tem uma ação
anticolagenase e de inibição das lípases bac-
terianas, modificando a secreção glandular,
melhorando o processo.
Ômega 3: Uma dieta rica em ácidos gra-
xos ômega 3 (linhaça e óleo de peixe) deve
ser orientada, pois ajuda a equilibrar a com-
posição lipídica da secreção meibomiana
por meio da redução dos níveis de trombo-
xane A2, prostaglandina E2 e leucotrieno
B4, além de possuir ação anti-inflamatória.
Ainda, deve-se recomendar ao paciente
que umedeça o seu ambiente de trabalho e
aumente a ingestão de líquidos.
Sabe-se que a higiene palpebral é uma eta-
pa muito importante do tratamento. Quantas
vezes por dia deve ser feito esse processo e
como?
Nos casos assintomáticos, orienta-se a rea-
lização da higienização no final do banho,
uma vez ao dia. O banho por si só já re-
presenta o calor necessário para facilitar a
higienização.
Nos casos sintomáticos, oriento a limpe-
Higienização palpebral nas blefarites
A utilização de
um produto
especificamente
formulado na
apresentação gel
facilita a adesão do
paciente à rotina de
tratamento, pois não
causa irritação e não
há necessidade de
enxágue.

18. 18
za duas vezes ao dia, aumentando a frequên-
cia sempre que necessário.
Inicia-se com calor local por alguns mi-
nutos, seguida da expressão das glândulas.
Após esse passo, realiza-se a higienização
com xampu neutro ou com Blephagel®
.
Quais são as vantagens dos produtos especí-
ficos para esse processo de higiene quando
comparados aos xampus comuns?
O mecanismo de ação da limpeza e expres-
são das glândulas parece ser multifatorial,
incluindo o espessamento e estabilização da
camada lipídica e redução da colonização
bacteriana. Uma grande variedade de produ-
tos (na forma de xampus e lenços umedeci-
dos) têm sido formulada ao redor do mundo
para auxiliar o tratamento das blefarites.
Com frequência, observamos a dificul-
dade dos pacientes quanto ao entendimento
da cronicidade do processo e da importância
da higienização das pálpebras. A utilização
de um produto especificamente formulado
na apresentação gel facilita a adesão do pa-
ciente à rotina de tratamento, pois não causa
irritação e não há necessidade de enxágue.
Em sua prática clínica, o que a senhora tem
observado em relação à preferência dos pa-
cientes para a higiene das pálpebras?
Em nosso país, ainda é grande o uso de
xampu infantil para higiene das pálpebras.
Contudo, muitos pacientes desistem do tra-
tamento por irritação ocular e ressecamento.
Recentemente, um estudo1
demonstrou boa
tolerabilidade do Blephagel®
para pacien-
tes portadores de blefarites com história de
atopias e pele sensível, não havendo interfe-
rência significativa na estabilidade do filme
lacrimal (Figura 2). Portanto, a utilização de
produto específico que não agrida a pele da
região dos olhos e não altere o filme lacri-
mal facilita a adesão ao tratamento.
Leitura recomendada
1. Doan S. Tolerability and acceptability of Blephagel:
a novel eyelid hygiene aqueous gel. Clin Ophthal-
mol. 2012;6:71-77.
2. Guilom,M., Maissa C, Wong S. Eyelid margin modi-
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Practice Pattern® Guidelines. Blepharitis. San
Francisco, CA: American Academy of Ophthalmol-
ogy; 2008. Disponível em:<http://www.aao.org/
ppp>.
12
10
8
6
4
2
0
Olho direito Olho esquerdo
P=0,628
P=0,448Início do estudo
Fim do estudo (3 semanas)
Figura 2.
Estabilidade do filme
lacrimal antes e após
três semanas de uso do
Blephagel®
, avaliado pelo
BUT (breakup time).
Recentemente, um
estudo1
demonstrou
boa tolerabilidade
do Blephagel®
para
pacientes portadores de
blefarites com história de
atopias e pele sensível,
não havendo interferência
significativa na estabilidade
do filme lacrimal

19. Anti-inflamatório e bactericida
de amplo espectro 1,2
INDICAÇÕES:3
POSOLOGIA:3
Nas blefaroconjuntivites.
Nas blefarites.
ReferênciasBibliográficas:1)KlacoRK,DRUGDEX®
System-ThomsonMicromedex,GreenwoodVillage,Colorado,2005.2)MohanN;TandonR;GuptaSK;VajpayeeRB-Topicalcirprofloxacin-dexamethasonecombinationtherapyaftercataractsurgery;randomizedcontrolledclinicaltrial.-JCataractRfractSurg;27(12):1975-8,2001Dec.3.3)BuladoProduto.
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econjuntivitescausadasporgermessensíveis,incluíndoStaphylococcusaureus,StaphylococcusepidermidiseStreptococcuspneumoniae.CONTRAINDICAÇÕES:Hipersensibilidadeaoscomponentesdafórmula,ouaoutrosderivadosquinolônicos.Infecçõesporherpessimples(ceratitedendrítica),vaccínia,varicelaeoutrasdoençasviraisdacórneaeconjuntiva.
Afecçõesmicóticasetuberculosedasestruturasoculares.Glaucoma.Doençascomadelgaçamentodacórneaeesclera.PRECAUÇÕESEADVERTÊNCIAS:Ousoprolongadodociprofloxacinopodeocasionalmentefavorecerainfecçãopormicro-organismosnãosensíveis,inclusivefungos.Recomenda-seexaminarperiodicamenteopacientepelabiomicroscopia
comlâmpadadefendae,quandoapropriado,utilizandocoloraçãodefluoresceína.Emtratamentosprolongadoséaconselhávelocontrolefrequentedapressãointra-ocular.Oprodutosomentedeveráserutilizadonagravidezounoperíododeamamentaçãoquando,acritériomédico,obenefícioparaamãejustificaroriscopotencialparaofetoouacriança.Ouso
doprodutodeveserinterrompidoaoprimeirosinalderashcutâneoouqualqueroutrareaçãodehipersensibilidade.Ousoprolongadodedexametasonapoderesultaremopacificaçãodocristalino(catarata),aumentodapressãointra-ocularempacientessensíveiseinfecçõessecundárias.Empacientesrecebendoterapiasistêmicacomquinolonas,foramrelatadas
reaçõesdehipersensibilidadesériaseocasionalmentefatais,algumasapósaprimeiradose.Algumasreaçõesforamacompanhadasdecolapsocardiovascular,perdadeconsciência,parestesia,edemafaríngeooufacial,dispneia,urticáriaeprurido.Apenasalgunspacientespossuíamhistóriadereaçõesdehipersensibilidade.Reaçõesanafiláticassériasrequerem
tratamentodeemergênciacomepinefrinaeoutrasmedidasderessuscitamento,incluindooxigênio,administraçãointravenosadefluidoseanti-histamínicos,corticosteroides,aminaspressoraseventilação,conformeindicaçãoclínica.INTERAÇÕESMEDICAMENTOSAS:Nãoforamrealizadosestudosespecíficoscomociprofloxacinooftálmico.Sabe-se,entretanto
queaadministraçãosistêmicadealgumasquinolonaspodeprovocarelevaçãodasconcentraçõesplasmáticasdeteofilina,interferirnometabolismodacafeína,aumentaroefeitodoanticoagulanteoralvarfarinaeseusderivadoseproduzirelevaçãotransitóriadacreatininaséricaempacientessobtratamentocomciclosporina.REAÇÕESADVERSAS:Areação
adversamaiscomumfoiardênciaoudesconfortolocal.Outrasreações,ocorrendoemmenosque10%dospacientesincluíramformaçãodecrostasnamargemdapálpebra,sensaçãodecorpoestranho,prurido,hiperemiaconjuntivalemaugostonabocaapósainstilação.Emmenosde1%dospacientes,ocorrerammanchasnacórnea,ceratopatia/ceratite,reações
alérgicas,edemadepálpebra,lacrimejamento,fotofobia,infiltradocorneano,náuseaediminuiçãonaacuidadevisual.POSOLOGIA:Soluçãooftálmicaestéril:instilar1ou2gotasacadaquatrohorasporumperíodoaproximadode7dias.Duranteasprimeiras24a48horas,aposologiapodeseraumentadapara1ou2gotasacada2horas,deacordocomo
critériomédico.Pomadaoftálmicaestéril:aplicarumapequenaquantidadenosacoconjuntivalinferior,3a4vezespordia,ouacritériomédico.Paramaiorcomodidadeasoluçãooftálmicapoderáserutilizadoduranteodiaeapomadaànoite,aodeitar-se.Notratamentodeblefarites,aplicar1cmdapomadanosacoconjuntivalinferior,3a4vezesaodia,oua
critériomédico,recomendando-sereduzirgradativamenteaposologiaemtratamentosprolongados.VENDASOBPRESCRIÇÃOMÉDICASÓPODESERVENDIDOCOMRETENÇÃODARECEITA.Númerodolote,datadafabricaçãoedatadavalidade:videcartucho.RegistroMS–1.0497.1307
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20. O cuidado
com seus olhos
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Referência Bibliográfica: 1) Bula do produto: Blephagel®
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SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.
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sobre as pálpebras e a base dos cílios, friccionar com pequenos movimentos circulares a fim de retirar todos os
resíduos. 4) Eliminar o BLEPHAGEL®
restante com a ajuda de uma gaze limpa. 5) Repetir cada etapa para o outro olho
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60.665.981/0001-18 – Farm.Resp.:Daniela Batista Paiva – CRF-MG nº 20617.Fabricado por:LABORATOIRES
THÉA – 12, rue Louis Blériot – 63017 CLERMONT-FERRAND Cedex 2 – FRANCE / FRANÇA.
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