Chiusura percutanea di auricola sinistra per la prevenzione: posizione CONTRO

1. CHIUSURA PERCUTANEA DI AURICOLA SINISTRA PER
LA PREVENZIONE DEL TROMBOEMBOLISMO
ARTERIOSO DA FIBRILLAZIONE ATRIALE
POSIZIONE: CONTRO
Dr. Diego Alberti
Scuola di specializzazione in malattie dell’apparato cardiovascolare
Genova, 13 Dicembre 2012
VISITATE IL NOSTRO SITO : www.unicardio.it

2. LA CHIUSURA DELL’AURICOLA ALL’EPOCA DELLA SPENDIG REVIEW
1 cp di Warfarin: 0,07 euro
Costo di monitoraggio INR per il primo anno: 1800 euro
Costo di monitoraggio INR per un anno: 950 euro
1 cp di Dabigatran in ITALIA: 3 euro
1 anno di terapia con Dabigatran 2100 euro circa
1 cp di Dabigatran in FRANCIA: 1,33 euro
1 anno di tp con Dabigatran in FRANCIA: 960 euro
Dispositivo Watchmann 5000 euro
DRG di chiusura percutanea di auricola: 9089,12 euro
(DRG 555: interventi sul sistema cardiovascolare per via
percutanea con diagnosi cardiovascolare maggiore)
Costo sanitario medio di un Ictus Cerebri :
50000 sterline circa 61000 euro
(stima effettuata da Horsely W. NHS,luglio 2010)

3. Incidenza per tutti gli ictus cerebri
Watchmann vs Warfarin
Risultati PROTECT -AF 2009 Curva di Kaplan-Meier
RISULTATI A 2 ANNI
Scarsa numerosità
del campione; i risultati a tre anni
non sono confrontabili
Il periodo medio di follow-up del trial
è stato di 18 mesi
Ad una prima impressione Watchmann sembrerebbe avere la meglio…
…se non si tiene conto della farmacoeconomia…

4. Analisi costo-efficacia
Watchmann vs Warfarin
End-point utilizzato per la valutazione del beneficio clinico
la percentuale di stroke per ogni causa a 2 anni
Studio PROTECT-AF: 4,5 % con Watchmann
5,7 % con Warfarin
Beneficio incrementale : 1,2 % di stroke evitati in due anni
Tale beneficio derivante dalla procedura innovativa è convertito in un contro-valore economico
riconoscendo ad ogni stroke evitato il costo dello stroke
61000 euro x 0,012 = 732 euro
2 ani di terapia con Warfarin + monitoraggio INR: 1800 + 950 + 25 = 2775
2725 + 732 = 3507 euro
Sulla base di questa stima, si può concludere che Watchmann non ha un profilo
economico favorevole in quanto il suo prezzo reale (5000 euro) è superiore a
quello costo-efficace (3507) a due anni.
Fonte: www.osservatorioinnovazione.org

5. Dr. Maurits Alessie Herman Van Rompuy
Elettrofisiologo Presidente Consiglio Europeo
SIAMO
MEDICI O CONTABILI ?

6. Linee guida cosa dicono?
Classe IIb: utilità ed efficacia
non è ben stabilita dall’evidenza
B: i dati derivano da un solo trial
randomizzato
L’intervento può essere considerato

7. Molti trial, ma solo
Il PROTECT-AF
ha dimostrato
qualcosa…
Addirittura il
device
PLAATO è stato
ritirato
dal commercio per
ragioni
Economiche…

8. La grande contraddizione
 Le linee guida si basano sul trial PROTECT-AF per stabilire che nei
pazienti con controindicazioni alla terapia anticoagulante orale ed
elevato profilo di rischio tromboembolico può essere considerata la
chiusura percutanea dell’auricola sinistra
 Nei criteri di esclusione del trial PROTECT-AF cosa troviamo?
CHI AVEVA CONTROINDICAZIONE AL WARFARIN VENIVA ESCLUSO
DALLO STUDIO….

9. Un problema non di poco conto…
Dopo la chiusura dell’auricola con dispositivo WATCHMANN sono necessarie
almeno 6 settimane di terapia con dicumarolici …come facciamo se l’abbiamo
impiantato a dei pazienti che hanno controindicazione all’assunzione di
dicumarolici???
6 mesi di duplice antiaggregazione…..in pazienti con sanguinamento in atto
o a rischio di sanguinare oppure con recente emorragia cerebrale
può essere un rischio…

10. Tra trial e realtà…
E’ attendibile un trial se vengono ritenuti ineleggibili
l’ 86 % dei pazienti screenati ?

11. Il trial clinico rappresenta il mondo reale ?
Frazione d’eiezione media: 57 %
Pz con score CHADS2 tra 1 e 2 : 68 %
Precedente TIA/Ictus ischemico : 17 %
Chiusure auricola in prevenzione primaria: 83 %
E’ questa la reale tipologia di pazienti
a cui chiuderemo l’auricola ?

12. Alcune perplessità sui dati…
Studio RE-LY: 1,57 % incidenza annua Studio PROTECT-AF: 3,2 % incidenza
di tutti gli stroke in pz in terapia con annua di tutti gli stroke in pz in terapia
Warfarin con Warfarin
Come mai l’incidenza annua di stroke è raddoppiata nei pazienti dello studio
PROTECT-AF ?

13. LE COMPLICANZE NEL PROTECT-AF
INCIDENZA TOTALE DI COMPLICANZE : 10 %
Emopericardio: In 15 casi è stata necessaria pericardiocentesi

14. Leak di rigurgito periprotesico al controllo Eco TE
Il 40,9 % dei device impiantati aveva un leak all’ecocardiogramma TE a 45 giorni
L’entità del rigurgito era nel 60 % dei casi moderato e nel 32 % severo!
Tali percentuali si modificavano minimamente nei controlli a 6 mesi e a 12 mesi
Il residuo rigurgito periprotesico non ha inciso sull’incidenza di stroke, ma tale
dato può essere falsato dal fatto che il 13 % dei pazienti totali hanno dovuto
proseguire warfarin dopo il controllo TE a 45 giorni

15. RISCHIO DI ICTUS E
FIBRILLAZIONE ATRIALE
CHADS
Scompenso Cardiaco, ipertensione
Età > 75 anni, Diabete; pregresso TIA/ictus
All’aumentare dei fattori di rischio
aumenta la probabilità di avere un ictus

16. ANTITROMBOTICI nella FIBRILLAZIONE ATRIALE
TAO vs Controlli ASA vs Controlli TAO vs ASA
0
Riduzione rischio relativo (%)
-10
-20
-30 -22
-40
-40
-50
-60
-70 -64
Hart RG et al. Ann Int Med 2007;146:857-67

17. Controindicazioni al warfarin
• Ipersensibilità al warfarin o ad ogni altro componente .
• L'effetto anticoagulante del farmaco è controindicato in qualunque condizione fisica, localizzata o generale, o in
qualsiasi circostanza personale per cui il rischio di emorragia possa essere maggiore del beneficio clinico atteso,
come nelle seguenti situazioni.
• Gravidanza : Coumadin è controindicato nelle donne in gravidanza o che potrebbero iniziare una gravidanza
poiché il farmaco attraversa la barriera placentare e può causare emorragie fatali del feto in utero.
• Tendenze emorragiche e discrasie ematiche .
• Intervento chirurgico recente o previsto al : sistema nervoso centrale, occhio, chirurgia traumatica associata a
grandi ferite esposte.
• Tendenze emorragiche associate ad ulcerazioni attive o sanguinamento in atto da : tratto gastrointestinale,
genito-urinario e respiratorio; emorragia cerebrovascolare; aneurisma cerebrale, aneurisma dissecante dell'aorta;
pericardite, effusione pericardica; endocarditi batteriche.
• Minaccia d'aborto , eclampsia e preeclampsia.
• Strutture di laboratorio inadeguate .
• Pazienti anziani senza adeguato supporto , alcolismo, psicosi, o altre forme di mancanza di collaborazione da
parte del paziente.
• Puntura lombare ed altre procedure diagnostiche o terapeutiche che possono causare sanguinamento.
• Erba di San Giovanni (Hypericum Perforatum) : preparazioni a base di Hypericum perforatum non devono essere
assunte in contemporanea con warfarin a causa del rischio di decremento dei livelli plasmatici e di diminuzione
dell'efficacia terapeutica di warfarin (vedere paragrafo "Interazioni").
• Miscellanea : anestesia lombare o regionale maggiore, ipertensione maligna, deficit di proteina C, poliarterite
NELLA REALTA’
Recente emorragia cerebrale o pregresso emorragia/ematoma cerebrale non risolto ad ultimo controllo TC
Sanguinamento gastrointestinale attivo ancora da risolvere
Anamnesi positiva per cadute
Emorragie retiniche recenti o pregresse
Gravidanza
E PIU’ SPESSO:
Pazienti anziani con impossibilità logistiche ad un controllo periodico dell’INR
Pazienti che non vogliono eseguire periodici prelievi
INR labile per scarsa compliance o per interazioni farmacologiche

18. Il warfarin nel mondo reale
Nei pazienti con fibrillazione atriale permanente o parossistica che avrebbero
indicazione alla terapia anticoagulante orale
No Warfarin
INR sopra il target
66 %
6%
INR in range
15 %
INR subterapeutico
13 %
Samsa GP et al, Arch Inter Med 2000

19. TEMPO in RANGE TERAPEUTICO
48% degli eventi tromboembolici
44% degli eventi emorragici
TTR ~ 60%
Oake N et al. CMAJ 2007;176:1589-94

20. I nuovi anticoagulanti orali
Dabigatran: inibitore orale diretto reversibile
della trombina, sia nella sua forma libera
che legata alla fibrina.
Apixaban e Rivoxaban: inibitori orali del
fattore X attivato

21. RE-LY® – STUDY DESIGN
AF with ≥1 risk factor
Absence of contraindications
R
Dabigatran etexilate Dabigatran etexilate Warfarin
150 mg BID 110 mg BID 1 mg, 3 mg, 5 mg
(INR 2.0−3.0)
N=6,000 (planned) N=6,000 (planned) N=6,000 (planned)
Primary objective: To establish the non-inferiority of dabigatran etexilate to warfarin
Planned mean follow-up = 2 years (minimum = 1 year; maximum = 3 years)
INR = International normalized ratio.
Dabigatran etexilate is not approved for clinical use in stroke prevention in atrial fibrillation outside the US and Canada.
Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2009; 361:1139-1151. Ezekowitz MD, et al. Am Heart J 2009;157:805-810.

22. STUDIO RE-LY
Outcome primario di efficacia : ictus e embolia sistemia
Outcome di sicurezza: sanguinamenti maggiori
DABIGATRAN 150 mg
Si è dimostrato superiore a Warfarin come outcome di efficacia
Nessuna differenza significativa rispetto a Warfarin per l’outcome di sicurezza
DABIGATRAN 110 mg
Si è dimostrato non inferiore a Warfarin come outcome di efficacia
Riduzione del 20 % dei sanguinamenti maggiori rispetto a Warfarin
Già in commercio con l’indicazione “ profilassi del tromboembolismo venoso nella
protesi d’anca e di ginocchio”
Manca ancora l’indicazione ufficiale “prevenzione del tromboembolismo arterioso
nella fibrillazione atriale”
Qual è il problema ?
LA RIMBORSABILITA’ DA PARTE DEL SISTEMA SANITARIO NAZIONALE

23. Studio pubblicato nel 2009 su NEJM… ma a fine 2012 in ITALIA stiamo
ancora discutendo sul prezzo del farmaco e a quali pazienti dare
l’indicazione, mentre negli altri paesi di Europa è già in uso con
l’indicazione per la fibrillazione atriale…
Di quell’ abbondante 80 % di pazienti che dovrebbero essere in terapia
con Warfarin e non lo sono o che lo sono ma non sono quasi mai in
range terapeutico…quanti potrebbero risolvere il problema con
Dabigatran e quanti con la chiusura dell’auricola ?

24. CONCLUSIONI
• Il rischio tromboembolico dei pazienti in fibrillazione atriale correla con i
fattori di rischio dello score CHADSVASC
• Terapia con dicumarolici riduce del 60 % il rischio di tromboembolismo
arterioso rispetto a non fare terapia e la maggioranza dei pazienti che
avrebbe indicazione a farla, nella realtà non è in terapia
• Dabigatran è un ottima alternativa ai dicumarolici nei pazienti con INR
labile o impossibilità ad un periodico monitoraggio dell’INR o che hanno
controindicazioni a vit K antagonisti per interazioni farmacologiche con
altre terapie in atto (ad es: amiodarone)
• La chiusura dell’auricola si propone come alternativa nei pazienti con
alto rischio tromboembolico che hanno anche un alto rischio emorragico
(recente emorragia cerebrale o sanguinamento gastrointestinale in
atto)dove non si può inserire alcun tipo di anticoagulante
• Tale procedura deve essere però validata da nuovi trial dove venga
ottenuta una maggiore sicurezza della procedura
• Il CAP Registry del PROTECT-AF ha dimostrato che la curva di
apprendimento degli operatori è correlata con il numero di complicanze;
per cui vi è necessità di centri specializzati dove venga eseguito un alto
numero di procedure all’anno

25. GRAZIE PER L’ATTENZIONE
Nel prossimo futuro l’economia sanitaria quanto inciderà
sul progresso della medicina,
sulle scelte del medico,
sulle linee guida,
sull’approccio terapeutico
e infine sulla salute dei pazienti ?
Questa presentazione sarà disponibile nei
prossimi giorni in rete sul sito internet
www.unicardio.it

26. Caso clinico n ° 1
Donna di 67 anni
Fibrillazione atriale permanente
CHADSVASC: 2
Asintomatica
Buon compenso di circolo
Buon controllo fc ventricolare
Terapia con Warfarin interrotta
per scarsità di accessi venosi
Ora in terapia con ASA
Si segnala gastrite atrofica
con anemia perniciosa
COSA CONSIGLIAMO
ALLA PAZIENTE ?

27. Caso clinico n ° 2

28. Caso clinico n°2
• Uomo di 70 anni
• Iperteso, diabetico, obeso, dislipidemico; ex-fumatore; insuff. renale cronica
• Cardiopatia ischemica rivascolarizzata per via percutanea
• Segni e sintomi di scompenso cardiaco (NYHA : II ) in disfunzione ventricolare
sinistra (FE:40 %)
• Fibrillo-flutter atriale parossistico
• Impianto di PM bicamerale nel 2011 per sindorme bradi-tachi
• Pregressa emorragia cerebrale dopo trauma cranico (dopo sincope quando non
aveva ancora il PM)
• Permane falda ematica in sede fronto-parietale sinistro dopo intervento
neurochirugico del 2011).
• Pregresso TIA.
• Frequenti cadute
• Parkinsonimo su base vascolare
CHADS2: 6
Ora in terapia con ASA
ma…..
Al controllo PM: atrio stimolato e non ha avuto episodi aritmici da luglio 2012.
COSA SCEGLIAMO DI FARE ?

29. Caso Clinico n°3
Uomo di 80 anni
Fibrillazione atriale persistente
Cirrosi epatica con varici esofagee
con recente sanguinamento (emoftoe)
Potus
CHADSVASC: 2
HASBLED : 6
QUALE SOLUZIONE TERAPEUTICA ?