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Elisa García Barroso Diciembre 2005
NEUMONIA ADQUIRIRIDA EN LA COMUNIDAD <ul><li>Definición </li></ul><ul><li>Epidemiología </li></ul><ul><li>Etiología y fact...
DEFINICIÓN <ul><li>Se define NAC como  la infección aguda del parénquima pulmonar y espacios alveolares que se adquiere y ...
DEFINICIÓN <ul><li>Quedan incluidos:  </li></ul><ul><li>. Adultos mayores de 18 años </li></ul><ul><li>. Inmunocompetentes...
EPIDEMIOLOGÍA <ul><li>Incidencia España 5-10 episodios/1000hab/año </li></ul><ul><li>Badajoz 300-1950 casos/año </li></ul>...
ETILOGÍA Mecanismo:  + frec aspiración   microrganismos orofaringe Legionella pneumophila Haemophilus influenzae Enterobac...
ETIOLOGÍA   <ul><li>Hay que tener en cuenta:  </li></ul><ul><li>>65años y/o comorbilidad asociada: S.peumoniae, Haemophilu...
20 Diciembre, 18:00horas, Servicio de Urgencias Hospital de Mérida <ul><li>AP: </li></ul><ul><li>Varón 66 años </li></ul><...
CLÍNICA <ul><li>Fiebre 38ºC de 36h de evolución </li></ul><ul><li>Escalofrios </li></ul><ul><li>Tos </li></ul><ul><li>Expe...
EXPLORACIÓN FÍSICA <ul><li>Regular estado general. Consciente, orientado y colaborador. Normocoloreado. Bien hidratado y p...
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS <ul><li>HEMOGRAMA:  </li></ul><ul><li>Hb 13, Htco 39, VCM 99,  Leucocitos 15400 (94,3%   N), plaqu...
 
JUICIO CLÍNICO <ul><li>NEUMONIA </li></ul><ul><li>ADQUIRIDA </li></ul><ul><li>EN LA  </li></ul><ul><li>COMUNIDAD </li></ul>
FACTORES DE RIESGO PARA NAC <ul><li>TÍPICA </li></ul><ul><li>Tabaco >20 cigarrillos/día </li></ul><ul><li>Enfermedades cró...
Síndromes clínicos Virus, Micoplasma, Chlamydia, Coxiella Neumococo, bacterias piógenas Etiología Afectación multifocal o ...
CLINICA CARACTERÍSTICA <ul><li>ANAEROBIOS :  Esputo fétido , enfermedad periodontal. </li></ul><ul><li>MYCOPLASMA PNEUMONI...
DIAGNÓSTICO <ul><li>Hª Clínica compatible </li></ul><ul><li>Exploración física </li></ul><ul><li>Pruebas complementarias: ...
RX DE TÓRAX <ul><li>Sensibilidad 85% </li></ul><ul><li>Es imprescindible para establecer diagnostico, localización y exten...
 
 
 
 
 
RX TÓRAX ATÍPICAS
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO <ul><li>Solo se consigue alcanzar en el 50% de los casos </li></ul><ul><li>Se deben emplear más téc...
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO <ul><li>2. Hemocultivos: solo en caso de ingreso hospitalario. </li></ul><ul><li>. Poco sensible pe...
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO <ul><li>TÉCNICAS DIAGNÓSTICA INVASIVAS </li></ul><ul><li>1. Aspiración transtraqueal </li></ul><ul>...
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO <ul><li>Mayores de 65 años </li></ul><ul><li>Sospecha de broncoaspiración </li></ul><ul>...
CRITERIOS DE GRAVEDAD <ul><li>Hipotermia o Tª > 38,5-39ºC </li></ul><ul><li>Taquipnea > 30rpm </li></ul><ul><li>Leucopenia...
CRITERIOS DE INGRESO EN UCI <ul><li>Afectación pulmonar bilateral/multilobar o aumento de densidad >50% en las primeras 48...
ESCALA PRONÓSICA DE FINE
TRATAMIENTO <ul><li>NAC SIN CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO </li></ul><ul><li>NAC no grave sin factores de riesgo:  </li...
TRATAMIENTO <ul><li>NAC no grave con factores de riesgo: </li></ul><ul><li>. Amoxicilina-Ac.Clavulánico 875/125/8h VO 10 d...
TRATAMIENTO <ul><li>NAC CON CRITEROS DE INGRESO HOSPTALARIO </li></ul><ul><li>MEDIDAS GENERALES </li></ul><ul><li>. Suero ...
 
BIBLIOGRAFÍA <ul><li>A. Blanco-Echevarría, L. Ce-Calvo. Et all. Manual diagnóstico y terapéutica médica. Hospital universi...
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Neumonia

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Neumonia

  1. 1. Elisa García Barroso Diciembre 2005
  2. 2. NEUMONIA ADQUIRIRIDA EN LA COMUNIDAD <ul><li>Definición </li></ul><ul><li>Epidemiología </li></ul><ul><li>Etiología y factores de riesgo </li></ul><ul><li>Clínica </li></ul><ul><li>Diagnóstico </li></ul><ul><li>Criterios de gravedad </li></ul><ul><li>Criterios de ingreso hospitalario </li></ul><ul><li>Criterios de ingreso en UCI </li></ul><ul><li>Tratamiento </li></ul>
  3. 3. DEFINICIÓN <ul><li>Se define NAC como la infección aguda del parénquima pulmonar y espacios alveolares que se adquiere y desarrolla en el seno de la población general. </li></ul>
  4. 4. DEFINICIÓN <ul><li>Quedan incluidos: </li></ul><ul><li>. Adultos mayores de 18 años </li></ul><ul><li>. Inmunocompetentes </li></ul><ul><li>. Paciente VIH con inmunidad conservada </li></ul><ul><li>. Neumonía por aspiración </li></ul><ul><li>. <48h de ingreso hospitalario y >10 días del alta </li></ul><ul><li>Quedan excluidos: </li></ul><ul><li>. Niños e inmunodeprimidos por cualquier causa </li></ul><ul><li>. TBC </li></ul><ul><li>. Neumonía en ancianos residentes en asilos </li></ul><ul><li>. Neumonía nosocomial </li></ul>
  5. 5. EPIDEMIOLOGÍA <ul><li>Incidencia España 5-10 episodios/1000hab/año </li></ul><ul><li>Badajoz 300-1950 casos/año </li></ul><ul><li>Predominio época invernal y ancianos varones </li></ul><ul><li>Ingreso hospitalario 30-50%. </li></ul><ul><li>Mortalidad global 14% ( 37% UCI Y <2% NAC de tratamiento ambulatorio). Frecuente en ancianos. </li></ul><ul><li>PECULI A RIDADES EPIDEMIOLÓGICAS EN ESPAÑA </li></ul><ul><li>* Aumento incidencia Legionella s/t costa mediterránea, y Chlamydia Pneumoniae </li></ul><ul><li>* Coxiella Burnetti (fiebre Q) predominio Norte España (cornisa cantábrica y Pais Vasco). </li></ul>
  6. 6. ETILOGÍA Mecanismo: + frec aspiración microrganismos orofaringe Legionella pneumophila Haemophilus influenzae Enterobacterias Staphilococcus aureus Moraxella catarrhlis Flora saprófita bucal My cobac terium tub er culosis Gérmenes oportunistas Streptococcus pneumoniae 30-50% Mycoplasma Pneumoniae Chlamydia pneumoniae Coxiella Burnetti Chlamydia psittaci Virus respiratorios PATÓGENOS NO HABITUALES PATÓGENOS HABITUALES
  7. 7. ETIOLOGÍA <ul><li>Hay que tener en cuenta: </li></ul><ul><li>>65años y/o comorbilidad asociada: S.peumoniae, Haemophilus Influenzae, bacilos gram -, virus resp </li></ul><ul><li>Ingreso hospitalario: S.Aureus, Legionella, Anaerobios, polimicrobiana </li></ul><ul><li>Ingreso UCI y/o bronqiectasias: Pseudomona </li></ul><ul><li>Residencia de ancianos: Bacilos Gram - , S. aureus </li></ul><ul><li>Drogas IV: polimicrobiana, anaerobios, TBC, s.aureus o epidermidis, VIH. </li></ul><ul><li>VIH: dependerá del estado inmunológico. </li></ul><ul><li>Tto ATB reciente: S.pneumoniae penicilin R, bacilos gram -. </li></ul><ul><li>Tto esteroideo prolongado: S.pneumoniae penicilin R, bacilos gram -, TBC, Nocardia, hongos. </li></ul>
  8. 8. 20 Diciembre, 18:00horas, Servicio de Urgencias Hospital de Mérida <ul><li>AP: </li></ul><ul><li>Varón 66 años </li></ul><ul><li>Fumador 1,5paq/día </li></ul><ul><li>No alcohol </li></ul><ul><li>DM Tipo 2. Dislipemia. No HTA. </li></ul><ul><li>IQ: Apendicectomia </li></ul><ul><li>Tto habitual: </li></ul><ul><li>Cardyl 20 0-0-1 </li></ul><ul><li>Diamicron 1-1-0 </li></ul><ul><li>Glucobay 0-0-1 </li></ul>
  9. 9. CLÍNICA <ul><li>Fiebre 38ºC de 36h de evolución </li></ul><ul><li>Escalofrios </li></ul><ul><li>Tos </li></ul><ul><li>Expectoración purulenta </li></ul><ul><li>Dolor costal de características pleuríticas </li></ul>
  10. 10. EXPLORACIÓN FÍSICA <ul><li>Regular estado general. Consciente, orientado y colaborador. Normocoloreado. Bien hidratado y perfundido. Eupneico en reposo. </li></ul><ul><li>C/C:No adenopatias. No IY. Carótidas laten simétricas </li></ul><ul><li>AC: Rítmico. No se ausculta soplo. </li></ul><ul><li>AP: MVC. </li></ul><ul><li>Crepitantes base pulmonar derecha </li></ul><ul><li>ABDOMEN: Blando, depresible, no doloroso a la palpación, no masas ni megalias, RHA positivos. </li></ul><ul><li>MMII: No edemas. No signos de TVP Pulsos pedios conservados. </li></ul>
  11. 11. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS <ul><li>HEMOGRAMA: </li></ul><ul><li>Hb 13, Htco 39, VCM 99, Leucocitos 15400 (94,3% N), plaquetas 192000. Coagulación normal. </li></ul><ul><li>BIOQUÍMICA: </li></ul><ul><li>Glucosa 263, urea 80, creatinina 1, Na 135, K 4, LDH 446, CPK 25, GOT 17, GPT 35. </li></ul><ul><li>GASOMETRIA: </li></ul><ul><li>PH 7,48/P CO2 38,6/ P O2 69 /HCO3 28,8/Sat O2 94,6%. </li></ul><ul><li>RX TÓRAX PA Y LATERAL </li></ul>
  12. 13. JUICIO CLÍNICO <ul><li>NEUMONIA </li></ul><ul><li>ADQUIRIDA </li></ul><ul><li>EN LA </li></ul><ul><li>COMUNIDAD </li></ul>
  13. 14. FACTORES DE RIESGO PARA NAC <ul><li>TÍPICA </li></ul><ul><li>Tabaco >20 cigarrillos/día </li></ul><ul><li>Enfermedades crónicas (DM, EPOC, hepatopatías cardiopatías, enfermedad renal, neoplasias) </li></ul><ul><li>Malnutrición </li></ul><ul><li>Demencia </li></ul><ul><li>ATÍPICA </li></ul><ul><li>Edad avanzada </li></ul><ul><li>Comorbilidad </li></ul><ul><li>No respuesta a tto empírico correcto a las 48-72h </li></ul><ul><li>Signos Rx de patógeno no habitual (cavitación) </li></ul><ul><li>Sospecha de aspiración </li></ul><ul><li>Presentación inicial muy grave </li></ul>
  14. 15. Síndromes clínicos Virus, Micoplasma, Chlamydia, Coxiella Neumococo, bacterias piógenas Etiología Afectación multifocal o intersticial Disociación clínico-Rx Condensación homogénea, lobar, broncograma aéreo Rx tórax Variable, anodina Crepitantes, soplo tubárico Exploración Subaguda, fiebre sin escalofríos, cefalea, tos no productiva, artromialgias Aguda, con fiebre elevada y escalofríos, tos con expectoración purulenta, dolor costal pleurítico Clínica Atípico Típico Síndrome
  15. 16. CLINICA CARACTERÍSTICA <ul><li>ANAEROBIOS : Esputo fétido , enfermedad periodontal. </li></ul><ul><li>MYCOPLASMA PNEUMONIAE : Miringitis bullosa, encefalitis, ataxia, mielitis, eritema multiforme, eritema nodoso, crioaglutininas. </li></ul><ul><li>COXIELLA BURNETTI : Hepatitis, endocarditis. </li></ul><ul><li>LEGIONELLA PNEUMONIAE : Encefalitis, diarrea , hiponatremia, hipopotasemia , hematuria . </li></ul><ul><li>CHLAMYDIA PNEUMONIAE : Eritema nodoso, aterosclerosis, asma, sarcoidosis, dolor faríngeo. </li></ul>
  16. 17. DIAGNÓSTICO <ul><li>Hª Clínica compatible </li></ul><ul><li>Exploración física </li></ul><ul><li>Pruebas complementarias: </li></ul><ul><li>Hemograma con fórmula </li></ul><ul><li>Bioquímica con CPK, iones y transaminasas </li></ul><ul><li>Gasometría arterial o pulsioximetría </li></ul><ul><li>Rx Tórax PA y Lateral </li></ul><ul><li>Diagnóstico etiológico 50% </li></ul>
  17. 18. RX DE TÓRAX <ul><li>Sensibilidad 85% </li></ul><ul><li>Es imprescindible para establecer diagnostico, localización y extensión; así como la existencia de complicaciones (derrame pleural, cavitación), enf.pulmonares asociadas, otros diagnósticos alternativos y también para valorar evolución. </li></ul><ul><li>No hay ningún patrón Rx que permita reconocer la etiología de la nemonía. Los patrones clásicos no son exclusivos de ningún agente etiológico. </li></ul><ul><li>La curación Rx es posterior a la clínica y en ocasiones puede tardar > de 8 semanas. </li></ul>
  18. 24. RX TÓRAX ATÍPICAS
  19. 25. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO <ul><li>Solo se consigue alcanzar en el 50% de los casos </li></ul><ul><li>Se deben emplear más técnicas diagnósticas cuanto más grave sea la NAC, las que no responden a tto atb empírico o NAC de lenta resolución; y pocas o ninguna en NAC leves. </li></ul><ul><li>TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS NO INVASIVAS </li></ul><ul><li>1. Exámen de esputo: </li></ul><ul><li>. muestra válida ≥25 PMN/campo y <10 cels.epiteliales/campo. </li></ul><ul><li>. Tinción de Gram y cultivo de esputo reciente (<30min) y previo al inicio tto atb. Neumococo S 85-90%; H.Influenzae 60%. </li></ul>
  20. 26. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO <ul><li>2. Hemocultivos: solo en caso de ingreso hospitalario. </li></ul><ul><li>. Poco sensible pero muy específico. </li></ul><ul><li>. Si es positivo tendrán tanto valor etiológico como pronostico: 25-50% neumococo, 19-20% bacilos gram negativos,12-13% S.Aureus,5-6% H.Influenzae. </li></ul><ul><li>3. Pruebas serológicas: </li></ul><ul><li>. Ag en orina para Neumococo S >80% y E >90%, Legionella S 70-90%, E >99% </li></ul><ul><li>. Determinación e suero de Ac frente a organismos atípicos </li></ul>
  21. 27. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO <ul><li>TÉCNICAS DIAGNÓSTICA INVASIVAS </li></ul><ul><li>1. Aspiración transtraqueal </li></ul><ul><li>2. Punción pulmonar tanstorácica con aguja ultrafina (PAAF): S 34-84%; E 90%; aunque junto con cultivo Ag neumococo S mejora. </li></ul><ul><li>3. Broncoscopia con catéter doble luz: >10 ³UFC/ml. Mejor E. </li></ul><ul><li>4. Lavado broncoalveolar: > 10000 UFC/ml. Mejor S. </li></ul><ul><li>4. Biopsia pulmonar </li></ul><ul><li>Las técnicas invasivas deben reservarse para los pacientes con NAC grave, necrotizante o con pobre respuesta a tto atb empírico. </li></ul>
  22. 28. CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO <ul><li>Mayores de 65 años </li></ul><ul><li>Sospecha de broncoaspiración </li></ul><ul><li>Comorbilidad asociada: DM, EPOC, Insuf.Renal, Insuf. Cardiaca, Hepatopatía crónica, Alcoholismo, VIH, Malnutrición, Neoplasias… </li></ul><ul><li>Falta de respuesta clínica a las 72h de inicio de tto antibiótico empírico </li></ul><ul><li>Dudas sobre cumplimentación ambulatoria del tratamiento, por problemas sociales y/o psiqiátricos </li></ul><ul><li>Criterios de gravedad </li></ul>
  23. 29. CRITERIOS DE GRAVEDAD <ul><li>Hipotermia o Tª > 38,5-39ºC </li></ul><ul><li>Taquipnea > 30rpm </li></ul><ul><li>Leucopenia o leucocitosis severa </li></ul><ul><li>Anemia ( Htco < 30%) </li></ul><ul><li>Hipoxemia ( pO2 <60 mmHg o Sat. O2 <90% con Fi O2 21%) O Hipercapnia > 50mmHg. </li></ul><ul><li>Creatinina > 2 mg/dl </li></ul><ul><li>Confusión mental y/o disminución del nivel conciencia </li></ul><ul><li>Inestabilidad hemodinámica </li></ul><ul><li>Rx Tórax: afectación multilobar, derrame pleural o cavitación. </li></ul>
  24. 30. CRITERIOS DE INGRESO EN UCI <ul><li>Afectación pulmonar bilateral/multilobar o aumento de densidad >50% en las primeras 48h. </li></ul><ul><li>Insuficiencia respiratoria grave a pesar de la administración de O2. </li></ul><ul><li>Inestabilidad hemodinámica ( hta ) </li></ul><ul><li>Acidosis metabólica </li></ul><ul><li>Shock </li></ul><ul><li>CID </li></ul><ul><li>Insuficiencia renal con necesidad de diálisis </li></ul><ul><li>Meningitis </li></ul><ul><li>Coma </li></ul>
  25. 31. ESCALA PRONÓSICA DE FINE
  26. 32. TRATAMIENTO <ul><li>NAC SIN CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO </li></ul><ul><li>NAC no grave sin factores de riesgo: </li></ul><ul><li>1. PRESENTACIÓN TÍPICA: </li></ul><ul><li>. Amoxicilina-clavulánico 875/125 mg/8h VO durante 10 días. </li></ul><ul><li>2. PRESENTACIÓN ATÍPICA </li></ul><ul><li>. Claritromicina (Klacid ®) 1g/24h VO </li></ul><ul><li>durante 10 días </li></ul><ul><li>. Telitromcina (Ketek®) 800mg/24h VO </li></ul><ul><li>durante 10 días. </li></ul>
  27. 33. TRATAMIENTO <ul><li>NAC no grave con factores de riesgo: </li></ul><ul><li>. Amoxicilina-Ac.Clavulánico 875/125/8h VO 10 días + Claritromicina (klacid®) 1g/24h 10 días o Telitromicina (Ketec®) 800mg/24h </li></ul><ul><li>. Cefuroxima acetilo (Zinnat®) 500mg/8h 10 días + Claritromicina (klacid®) 1g/24h 10 días o Telitromicina (Ketec®) 800mg/24h </li></ul><ul><li>Deben acompañarse de ingesta abundante </li></ul><ul><li>de agua, analgésicos, antitérmicos </li></ul><ul><li>Y antiinflamatorios. </li></ul>
  28. 34. TRATAMIENTO <ul><li>NAC CON CRITEROS DE INGRESO HOSPTALARIO </li></ul><ul><li>MEDIDAS GENERALES </li></ul><ul><li>. Suero fisiológico para hidratación del paciente </li></ul><ul><li>. Oxigenoterapia si insuficiencia respiratoria </li></ul><ul><li>. Si Tª>38ºC: Paracetamol o Nolotil IV </li></ul><ul><li>NAC GRAVE SIN FACTORES DE RIESGO </li></ul><ul><li>. Ceftriaxona (Rocefalin ®) 2g/24h ó Cefepima (Maxipime®) 2g/12h ó Amoxicavulánico 2g/8h 10 días + Claritromicina (Klacid®) 500mg/12h IV. </li></ul><ul><li>NAC GRAVE CON FACTORES DE RIESGO </li></ul><ul><li>. Levofloxacino (Tavanic®) 500mg/24h IV </li></ul>
  29. 36. BIBLIOGRAFÍA <ul><li>A. Blanco-Echevarría, L. Ce-Calvo. Et all. Manual diagnóstico y terapéutica médica. Hospital universitario 12 octubre. 5ª Edición. </li></ul><ul><li>Kasper, Braunwald. Et all. Principios de medicina interna. Harrison. 16ª Edición. </li></ul><ul><li>L. Jimenez Murillo, F.J. Montero perez. Medicina de urgencias y emergencias. Guía dignostica y protocolos de actuación. 3ª Edición. </li></ul><ul><li>Normativa para diagnóstico y tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad. SEPAR. </li></ul><ul><li>Protocolo de enfermedades infecciosas. SEMI. </li></ul><ul><li>www. Fisterra.com </li></ul><ul><li>Guías clínicas de Medicina interna. (SMICV) </li></ul>

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