Гамидов С.И. Мужское бесплодие: современное состояние проблемы * При использовании данного материала, просьба ссылаться на его автора.

1. Автор: д.м.н., проф. Гамидов С.И.
МУЖСКОЕ БЕСПЛОДИЕ: СОВРЕМЕННОЕ
СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ

2. Мужское бесплодие – это
болезнь, обусловленная
нарушением генеративной и
копулятивной функции и
классифицируемая как
инфертильное состояние.

3. Распространенность бесплодия
• В Европе наибольшая распространённость
данного заболевания отмечена в
Великобритании, а наименьшая в
Финляндии.
•Wong WY, Fertil Steril. 2000; 73: 435-442.
• Первичное бесплодие реже всего
встречается на Среднем Востоке и чаще
всего в Центральной Африке
• 25% пар во всем мире страдают бесплодием
(EAU 2007)

4. Распространенность бесплодного
брака в России
Россия - 4,5 млн. супружеских пар

5. Доля пациенток старшего репродуктивного
возраста, обратившихся по поводу лечения
бесплодия
37
30
20
18
0
5
10
15
20
25
30
35
40
1990 1995 2000 2003
%
года

6. Количество сперматозоидов популяции
прогрессивно снижается!

7. 50,0%
20-25%
сочетание мужских
и женских факторов
бесплодия
30,0% EAU, 2014
• В 40-50% случаев причиной бесплодия в паре
является мужской фактор
Актуальность

8. 0,02%
6 мин
эмбриогенез пубертат созревание
в придатке
транспорт
спрематозоидов
эякуляция
цервикальная
слизь
капацитация и
акросомная
реакция
проникновение
сперматозоида
оплодотворения
Причины мужского бесплодия
Примерно 7% мужчин на протяжении жизни сталкиваются с
проблемами нарушенной фертильности
Патогенез мужского бесплодия многофакторный и возникает на
следующих этапах
гиперактивация
EAU, 2009
Скорость
с 20—25
до
90—100 мкм/с
6-7 недель
10-14 лет
6-7 дней

9. Основные причины мужского
бесплодия
• Инфекционно-воспалительные заболевания
гениталий
• Варикоцеле
• Врожденные аномалии развития: крипторхизм,
монорхизм, гипоспадия, эписпадия и т.д.
• Иммунологическое бесплодие.
• Хирургический вмешательства по поводу:
гидроцеле, паховой грыжи, стриктуры уретры,
симпатэктомии и т.д.
• Системные заболевания: туберкулез, цирроз
печени, ХПН, сахарный диабет, эпидемический
паротит, осложненный орхитом и т.д.
EAU, 2014

10. Потенциально опасные факторы внешней
среды и профессиональные вредности
• Курение, употребление алкоголя.
• Диетическое питание.
• Химические вещества
• Ионизирующее излучение (20 – 70 Гр)
• Ятрогенный фактор (R –облучение,
цитостатики, лекарственные препараты).
• Электромагнитное излучение.
• Воздействие высоких и низких температур.
• Неизвестные факторы?
Givercman A., Bonde J.P., 1998

11. Лекарственные препараты, часто оказывающие
отрицательное влияние на репродуктивную систему
• Цитостатики
• Нейролептики
• Транквилизаторы
• Антидепрессанты
• Гипотензивные средства
• Диуретики
• Сердечные гликозиды
• Блокаторы H2
– гистаминовых рецепторов
• Анаболические стероиды
• Наркотические анальгетики
• Сульфаниламиды
• Противотуберкулезные препараты
World Health Organization.Men, aging and health.Aging Male 2000

12. • Мужчины с нарушениями параметров
спермы имеют повышенный уровень
смертности в течение года.
• После исчерпания вопросов
репродуктивной функции, необходимо
следить за здоровьем мужчин с
бесплодием.
•Michael Eisenberg, Shufeng Li The Journal of
Urology Volume 191, Issue 4, Supplement,
Page e798, April 2014
Качество спермы и смертность
в США

13. Современная концепция диагностики и лечения бесплодия в
браке - оптимизация диагностического и лечебного процессов,
обеспечивающих наступление беременности в краткие сроки
 Диагностика причин бесплодия с помощью
стандартизированного алгоритма
обследования в течение 2-3 месяцев от
первого обращения супружеской пары
 Перспективное определение этапов
восстановления репродуктивной функции
 Проведение всех этапов диагностики и
лечения, включая использование ВРТ, в
специализированном лечебно-
диагностическом центре
EAU, 2013

14. Что нам дает диагностика?
1. Определяем чем обусловлено бесплодие: мужской, женский или смешанный фактор
2. Изучаем характер нарушений, лежащих в основе патогенеза патозооспермии (воспаление,
генетический фактор, гормональные нарушения, иммунологический фактор и т.д.)
3. Оцениваем выраженность имеющихся нарушений сперматогенеза, что позволяет уточнить
перспективы пациента и прогнозировать эффективность планируемой терапии
4. Повышаем доверие пациента к проводимой терапии и лечащему врачу.

15. Особенности диагностики мужского
бесплодия
• При диагностике необходимо придерживаться принятых стандартов и алгоритмов
• Диагностика не должна затягиваться
• Оборудование и специалисты должны соответствовать требованиям
• Диагностику лучше начинать с менее инвазивных и доступных методов

16. Обследование мужчин с
патозооспермией
1. Анамнез детских заболеваний.
•перенесенные инфекции (вирусный
паротит)
•возраст наступления пубертата
2. Хирургический анамнез.
•операции на яичках (гидроцеле,
перекрут)
•операции на паховом канале
•операция по поводу крипторхизма
•cимпатэктомия
•Cavallini G. Asian J Androl 2006; 8: 143–157.
СБОР АНАМНЕЗА ФЕРТИЛЬНОСТИ.

17. Обследование мужчин с
патозооспермией
3. Анамнез урогенитальных заболеваний.
•орхит, эпидидимит, простатит, венерические
заболевание
•травмы яичек, мочеиспускательного канала
4. Профессиональные вредности и интоксикации.
•высокая температура, химикаты, вибрация,
излучение, хронические стрессы
•спиртные напитки, курение, наркотики
•Cavallini G. Asian J Androl 2006; 8: 143–157.
СБОР АНАМНЕЗА ФЕРТИЛЬНОСТИ.

18. Обследование мужчин с бесплодием
ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
• определение роста, веса, ИМТ
• измерение артериального давления
• тип оволосения,
• характер распределения подкожно-жировой
клетчатки
• исключение гинекомастии
•Cavallini G. Asian J Androl 2006; 8: 143–157.
Дальнейший алгоритм диагностики
зависит от характера патозооспермии

19. Как мы проводим диагностику?
• Всегда начинаем со спермограммы
Нормозооспермия
Спермограмму не
повторяем
Нормозооспермия
Если у больного:
Патозооспермия
(азооспермия)
Комплексное
андрологическое
обследование
Повторная
спермограмма
Патозооспермия
Гипоплазия
яичек
-невынашивание
беременности у
партнерши
-внешние признаки
гипогонадизма

20. СПЕРМОГРАММА:НОВЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ
Показатели спермограммы
Объем, (мл)
Концентрация
Общее количество сперматозоидов
Подвижность (%)
Жизнеспособность (%)
Морфология (%)
Лейкоциты

21. Методы диагностики
• Лабораторно-диагностические методы:
1. Спермограмма
2. Определение антиспермальных антител
3. Исследование функции сперматозоидов (оценка капацитации и
акросомальной реакции)
4. Медико-генетическое исследование
5. Цитологическое исследование секрета простаты и семенных пузырьков
6. Исследование на хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз,
цитомегаловирусную инфекцию, вирус папиломы человека.
7. Бактериологический анализ спермы
8. УЗИ органов малого таза и щитовидной железы
9. Гормональный скрининг (ФСГ, ЛГ, тестостерон, пролактин, ТТГ, Т3, Т4)
10. Биопсия яичка
11. КТ и магнито-резонансная томография головного мозга и брюшной
полости (для диагностики пролактиномы, крипторхизма)
12. Рентгенологические методы обследования: почечная флебография

22. Алгоритм
диагностики
Дополнительные тесты:
•Генетическое
исследование
•Акросомная реакция
•Трансректальное УЗИ
•МРТ
•Сонография
мочевыводящей
системы
•Биопсия яичек
•Вазография
Esteves SC, Clinics (Sao Paulo). 2011;66(4):691-700.
Анамнез
Физикальное
обследование
Спермаграмма (мин
2 раза)
Патозооспер
мия
Функциональные тесты:
Оксидативный стресс
Фрагментация ДНК
Антиспермальные антитела
Функциональные тесты:
Оксидативный стресс
Фрагментация ДНК
Антиспермальные антитела
Обследование
женщины
Обследование
женщины
Исключить
гонадотоксические
агенты
Исключить
гонадотоксические
агенты
Эндокринологичес
кое обследование
Эндокринологичес
кое обследование
Дополнительные
тесты
Дополнительные
тесты
Норма

23. Генетические причины
бесплодия у мужчин
•Новые взгляды на патогенез мужского
бесплодия и появление ВРТ (ИКСИ) требуют
хорошего понимания генетики специалистами
и обществом.
•Успехи в диагностике позволят нам
идентифицировать многие генетические
причины мужского бесплодия.
•Для некоторых из этих заболеваний,
патогенетическая терапия может оказаться
практичной.
EAU, 2009

24. Генетические причины бесплодия у
мужчин
• В регуляции сперматогенеза участвуют более 2000
генов. Из них только 30 находятся в Y хромосоме,
остальные в аутосомах.
Sadeghi-Nejad H Curr Opin Urol. 2008; 18: 628-632.
В общей популяции уровень хромосомных
аномалий невелик и составляет 0,5-0,6%.
Среди пациентов с нарушением фертильности
доля лиц с хромосомными аномалиями
возрастает до 7-10%.
Распространенность хромосомных нарушений
среди мужчин с азооспермией достигает до 20%.

25. Всем больным с азооспермией
необходимо выполнять:
-Исследование кариотипа
-Оценка локуса AZF (фактор азооспермии)
-Выявление гетерозиготного носительства гена
муковисцидоза

26. Если у родителей не выявлено мутаций CFTR,
только в 0,4% случаев ребенок имеет риск
рождаться с миковисцидозом.
Мужчина гетерозиготен
по гену CFTR
Женщина носитель
гена CFTR
Вероятность
муковисцидоза у
ребенка 25%
Мужчина гомозиготен по
гену CFTR
Женщина носитель
гена CFTR
Вероятность
муковисцидоза у
ребенка 50%

27. Консервативное лечение мужского бесплодия.
- Коррекция неблагоприятных факторов образа
жизни
- Исключение профессиональных вредностей
- Отмена лекарственных препаратов,
потенциально ухудшающих показатели
спермограммы
•Cavallini G. Asian J Androl 2006; 8: 143–157.

28. Рождение
ребенка

29. Влияние коррекции неблагоприятных факторов образа жизни на качество эякулята у больных с бесплодием.
Zampieri N,,, и соавт, Minerva Urol Nefrol. 2008 Dec;60(4):199-204.
76% пациентов отметили улучшение показателей
спермограммы
• Исключение курение, кофе и спиртных
напитков
• Включение в ежедневной рацион
фруктов и овощей
• Регулярная половая жизнь.

30. 2 383 бесплодных
мужчин
Только 19% из них
имели шансы для
консервативной
терапии
• Инфекция
• Гормональные нарушения
• Эякуляторная дисфункция
• Системные заболевания
• Идиопатическая
патозооспермия
Медикаментозная терапия
и этиология мужского
бесплодия

31. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ
Лечение
эндокринных
заболеваний
Лечение
инфекции
половых органов
Коррекция
эякуляторных
нарушений
КЛАССИЧЕСКАЯ
НОВАЯ
Лечение
оксидативного
стресса
Учет и коррекция
избыточного веса

32. БАКТЕРИИ
ВИРУСЫ
ПРОСТЕЙШИЕ
Субклиническая инфекция
мужских половых органов
Распространенность 10-
20%
Поражаемые органы:
•Придатки
•Семенные пузырьки
•Простата
Достоверная причина
идиопатического мужского
бесплодия

33. ИНФЕКЦИЯ ПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ
Подавление сперматогенеза за счет
токсического влияния микроорганизмов
Нарушение количественного и качественного
состава семенной жидкости
Обструкция семявыносящих путей вследствие
воспаления и склероза
Иммунологическое бесплодие как следствие
активации иммунной системы (агглютинация,
наличие АСАТ)
Eley A., Pacey A.A., Lancet Infect Dis 2005; 5: 53-7.

34. АНТИБИОТИКИ
АНТИОКСИДАНТЫ
НПВС
ЛЕЧЕНИЕ СУБКЛИНИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ И
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ
ОРГАНОВ
АНТИГИСТАМИНЫ

35. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ
Лечение
эндокринных
заболеваний
Лечение
инфекции
половых органов
Коррекция
эякуляторных
нарушений
КЛАССИЧЕСКАЯ
НОВАЯ
Лечение
оксидативного
стресса
Учет и коррекция
избыточного веса
 Гипогонадотропный
гипогонадизм
 Гиперпролактинемия

36. ГИПОГОНАДОТРОПНЫЙ
ГИПОГОНАДИЗМ
ПРИЗНАКИ
•Низкий уровень ФСГ, ЛГ, тестостерона
•Отсутствие вирилизации
•Гипоплазия яичек
•Азооспермия
Приобретенные
Врожденные
ПРИЗНАКИ
• Опухоли гипофиза или гипоталамуса
• Радиация
• Прием стероидов
• ЗГТ препаратами тестостерона
ПРИЧИНЫ:
Синдром Калмана
Синдром Прадера Вилли
Врожденные
Приобретенные

37. Лечение гипогонадотропной патозооспермии препаратами хорионического гонадотропина у мужчин с
бесплодием.
! Увеличение количества сперматозоидов
среди больных с уменьшенными размерами
яичек отмечено в 36% случаев
! При нормальных размерах яичек увеличение
концентрации сперматозоидов отметили у 71%
больных
Miyagawa Y, Tsujimura AJ Urol. 2005 Jun;173(6):2072-5.
Terao H, Hinyokika Kiyo. 2009 Jul;55(7):437-9.

38. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ
Лечение
эндокринных
заболеваний
Лечение
инфекции
половых органов
Коррекция
эякуляторных
нарушений
КЛАССИЧЕСКАЯ
Лечение
оксидативного
стресса
Учет и коррекция
избыточного веса

39. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ
Лечение
эндокринных
заболеваний
Лечение
инфекции
половых органов
Коррекция
эякуляторных
нарушений
КЛАССИЧЕСКАЯ
НОВАЯ
Лечение
оксидативного
стресса
Учет и коррекция
избыточного веса

40. ВЫРАЖЕННЫЙ ОКСИДАТИВНЫЙ СТРЕСС
Активные формы кислорода в эякуляте
фертильные бесплодные

41. Повреждения ДНК сперматозоидов:
этиология
(Канада, 2014)
• Поздний отцовский возраст
• Варикоцеле
• Инфекции половых путей
• Травма спинного мозга
• Лихорадки
• Гонадотоксины
____________________________________________________________
Zini A et al. Andrology 2014; 2:322-5
Moscovtsev SI et al. Reprod Biomed Online 2010; 20:759-63

42. Эффективность лечения в
зависимости от уровня
фрагментации ДНК (индекс
DFI).
• Вспомогательные
репродуктивные
технологии (все типы
обсеменения in vivo / in
vitro
• Наиболее перспективным
– внутриплазматическая
инъекция сперматозоида
Bungum M, et al, Hum Reprod. 2007 Jan;22(1):174-9.
Количество циклов ВРТ
Частоты беременности
Замершая беременность

43. Бесплодие не ясного
генеза
•Нормальная
спермограмма
Привычное
невынашивание
беременности
Частые неудачные
попытки ВМИ и ВРТ
ПОКАЗАТЕЛЬ ДЛЯ ОЦЕНКИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ
СПЕРМАТОЗОИДОВ
ТЕСТ НА ФРАГМЕНТАЦИИ ДНК СПЕРМАТОЗОИДОВ

44. Стратегии по оптимизации фертильности.
(Франция, 2014)
• Здоровый образ жизни
• Антиоксиданты
• Устранение варикоцеле
• Новые достижения ВРТ (IMSI, микро-TESE)
• Сокращение количества внеклеточной ДНК
___________________________________________________________
Belloc S et al. Maturitas 2014; 78:22-9

45. Фрагментация ДНК в тестикулярных
сперматозоидах встречается в 3 раза реже, чем
в эякуляте (13,3% против 39,7%)
TESA/ICSI – это выход при фрагментации ДНК

46. Какие сперматозоиды лучше использовать для ICSI у пар после неудачных
имплантаций: из эякулята или из ткани яичка?
• 140 циклов ИКСИ у 51 пары
Использование сперматозоидов из ткани яичка
дает лучшие результаты после ICSI
(увеличивает частоту оплодотворений,
беременностей и рождений живого ребенка) у
больных после неудачных попыток ВРТ со
сперматозоидами из эякулята.
•Mehmet Murad Basar, Nur Dokuzeylul-Gungor The Journal of Urology Volume
191, Issue 4, Supplement, Page e734, April 2014

47. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ
Лечение
эндокринных
заболеваний
Лечение
инфекции
половых органов
Коррекция
эякуляторных
нарушений
КЛАССИЧЕСКАЯ
НОВАЯ
Лечение
оксидативного
стресса
Учет и коррекция
избыточного веса

48. ОЖИРЕНИЕ ЯВЛЯЕТСЯ ФАКТОРОМ РИСКА
МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ
ИМТ и фертильность
у мужчин
Число мужчин с бесплодием в зависимости
от ИМТ в Норвегии (n=23986)

49. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БЕСПЛОДНЫХ МУЖЧИН С ОЖИРЕНИЕМ
КОРРЕКЦИЯ ОБРАЗА
ЖИЗНИ
•Диетотерапия
•Физическая
активность
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ
ТЕРАПИЯ
•Препараты для
снижения аппетита
•Препараты для
снижения веса
•Ингибиторы ароматаз
ВРТ
•ВМИ
•ЭКО
•ИКСИ
ХИРУРГИЯ
•Бариатрическая
хирургия
•Скротальная
липэктомия

50. ИНГИБИТОРЫ АРОМАТАЗ У
СУБФЕРТИЛЬНЫХ МУЖЧИН С ОЖИРЕНИЕМ
Определение уровня общего
тестостерона и эстрадиола
ОЦЕНКА СООТНОШЕНИЯ ЭСТРАДИОЛА
К ТЕСТОСТЕРОНУ
T/E2 (n>10)
T/E2 <10 была расценена как
повышенная активность ароматаз
Прием анастразола 1 мг
1 раз в день – 60 дней
• Нормализация показателя T/E2
• Увеличение концентрации
сперматозоидов

51. • агглютинация сперматозоидов (склеивание
их между собой)
• затруднения в прохождение
сперматозоидов через цервикальный канал
в матку
• нарушения акросомной реакции
Иммунное ( иммунологическое) бесплодие -
это появление антиспермальных антител в
сперме (или цервикальном канале)

52. Причины иммунного бесплодия у мужчин
1 - Острые и тупые травмы яичек, сопровождающиеся разрывом
семенных каналь-цев и капилляров. Антиспермальные антитела (АСАТ),
которые образовываться после травмы, циркулируют как в сперме так и
в крови. При этом объектом иммунной атаки оказываются все
сперматозоиды, образовавшиеся как в травмированном, так и в
здоровом яичке
2 - Урогенитальные инфекции (образование АСАТ на фоне инфекций)
Бактерии прикрепляясь к мембране сперматозоидов вызывают
перекрестные иммунологические реакции (в этом случае антитела
вырабатываются не только к возбудителям инфекции, но и к
сперматозоидам)
3 - Острый и хронический орхиэпидидимит.
4 - Варикоцеле.
5 - Крипторхизм;
6 - Нарушение проходимости семявыводящих путей;
7 - Оперативное вмешательство на половых органах.
8 - Идиопатические причины.

53. ДИАГНОСТИКА
MAR(mixed antiglobulin reaction)-тест

54. Лечение иммунологического бесплодия.
Современные принципы терапии иммунологического
бесплодия основаны на достижении двух важных
принципов:
1. снижение титра АСАТ < 50% за счет применения
различных методов коррекции, принимая во внимание
тот факт, что полное подавление продукции антител
практически невозможно
2. наступление беременности в супружеской паре, как
результат проведенного лечения или использования ВРТ.
Gubin D.A., Dmochowski R., //Am. J. Reprod. Immunol.- 1998.-
Feb;39(2).- P.157-160.
Bohring C, Krause W. Hum Reprod 2003; 18: 915–924.

55. Лечение иммунологического бесплодия.
• Контрацептивная терапия (6-12 мес. кондомтерапия)
• Иммуносупрессивная терапия (кортикостероиды и НПВС)
• Блокирующая терапия (3-6 мес. большие дозы андрогенов)
• Эфферентная терапия (плазмаферез)
• Инсеминация спермой мужа (после обработки эякулята)
• Вспомогательные репродуктивные технологии (ICSI)
Gubin D.A., Dmochowski RJ. Reprod. Immunol.- 1998.- Feb;39(2).- P.157-160.
Bohring C, Krause W. Hum Reprod 2003; 18: 915–924.

56. ЭМПИРИЧЕСКАЯ СТИМУЛЯЦИЯ СПЕРМАТОГЕНЕЗА ПРИ ИДИОПАТИЧЕСКОМ МУЖСКОМ
БЕСПЛОДИИ
• В общей популяции не
эффективны
• У части пациентов есть
эффект от препаратов ФСГ
или антиэстрогенов
Когда не известна причина патозооспермии
• ХГЧ/МГЧ
• ФСГ
• Антиэстрогены
• Бромкриптин
• Альфа-блокаторы
• Кортикостероиды
• Микроэлементы

57. ПРЕПАРАТЫ ТЕСТОСТЕРОНА ВРЕДНЫ
ДЛЯ СПЕРМАТОГЕНЕЗА
АЗООСПЕРМИЯ
Заметное снижение интратестикулярного
уровня Т
Синтез тестостерона в клетках Лейдига

58. ВАРИКОЦЕЛЕ
35%мужчин с бесплодием имеют варикоцеле
•Низкая концентрация сперматозоидов
•Снижение функции сперматозоидов
•Повышение оксидативного стресса
•Увеличение фрагментации ДНК
сперматозоидов

59. Хирургическое лечение варикоцеле у
молодых: метанализ
• Были проанализированы 1180 статей. В хирургической группе
достоверно увеличивается концентрация сперматозоидов
•Donald Crain The Journal of Urology Volume 191, Issue 4, Supplement, Page e254, April 2014

60. Хирургическое лечение варикоцеле у молодых:
метанализ
• Были проанализированы 1180 статей. В хирургической группе
достоверно увеличивается подвижность сперматозоидов
•Donald Crain The Journal of Urology Volume 191, Issue 4, Supplement, Page e254, April 2014

61. Варикоцелэктомия при бесплодии

62. ВАРИКОЦЕЛЭКТОМИЯ ПЕРЕД БИОПСИЕЙ ЯИЧКА
Микрохирургическая
варикоцелэтомия перед биопсией
яичка (n=66)
Биопсия яичка без
варикоцелэктомии (n=33)
Эффективность биопсии яичка
Без операции
варикоцелэктомия

63. ВАРИКОЦЕЛЭКТОМИЯ:
Какой метод лучше?
Методы
Частота
рецидива
Частота
гидроцеле
Паломо
Лапароскопия
Эмболизация
Иванисевича
Микрохирургическая

64. Распространенность варикоцеле слева и справа у 255
мужчин с бесплодием
Yigal Gat. Varicocele: a bilateral disease. Fertil Steril , Vol 81, 2004.
Левостороннее варикоцеле – 17,6%
Правостороннее варикоцеле – 1,5%
Двустороннее варикоцеле - 80,8%
Варикоцеле - двустороннее заболевание
Методы Слева(n 255) Справа(n 255)
Клинически 228 (89,4%) 21(8,2%)
Термография 248 (97,3%) 15(84,3%)
УЗИ с
допплером
250 (98%) 189(74,1%)
Венография 251 (98,4%) 210(82,4%)

65. ДВУСТОРОННЕЕ ВАРИКОЦЕЛЕ
• N=740 больных с варикоцеле после
флебографии со склеротерапией
• Двустороннее варикоцеле 84%
• Венозные коллатерали и шунты:
слева - 70% , справа – 75%
__________________________________________________________
Y. Gat Hum Reprod 2005 Sep;20(9):2614-9

66. Билатеральная, а не односторонняя
гипотрофия яичек является
предиктором выраженных нарушений
сперматогенеза у бесплодных мужчин
с варикоцеле.
Wu AK; Walsh TJ; Urology. 2008; 71(6):1114-8
Варикоцеле - двустороннее заболевание

67. Что делать при двустороннем
варикоцеле?
73 пациент
с 2-хсторонним
варикоцеле
72 пациент
с 2-хсторонним
варикоцеле
Микрохирургическая
варикоцелэктомия
Только слева
Наступление беременности
31,9%
Наступление беременности
61,9%
Mohamed A. Elbendary,. Correspondence. Fertil Steril 2009.
С 2-х сторон

68. АЗООСПЕРМИЯ
1% - из всех мужчин
10% мужчин с бесплодием

69. Алгоритм обследования больных
АЗООСПЕРМИЯ
Сбор анамнеза, осмотр и физикальное
обследованиеРазмеры
яичек в норме
Размеры яичек
уменьшены
Гормоны крови
ЛГ и ФСГ
Сперматозоиды
есть
Сперматозоидов
нет
Оценка
эякуляторной
функции
ЛГ и ФСГ N
ГЕНЕТИЧЕСКИЙ
АНАЛИЗ
Лечение
препаратами ХГЧ
Нет эффекта
БИОПСИЯ ЯИЧКА
Оценка
посторгазменной
мочи
ЛГ и ФСГ

70. Биопсия яичка.
1. Получать достаточное количество
сперматозоидов для немедленного
использования и криоконсервации
2.По возможности, получать сперматозоиды
с высоким качеством (подвижность и
морфология)
3.Оказывать минимальные повреждения на
репродуктивную функцию и сохранять
шансы для повторных биопсий.
Esteves SC, Clinics. 2011;66(4):691-700..
При выполнении биопсии яичка
необходимо соблюдать 3 главных
принципа:

71. Виды биопсии яичек и придатков
Пункционные «Открытые»
• PESA – пункционная аспирация
сперматозоидов из придатка
яичка
• TESA – пункционная аспирация
сперматозоидов из ткани яичка
• MESA – микрохирургическая аспирация
сперматозоидов из придатка яичка
• TESE – экстракция сперматозоидов из
ткани яичка
• МикроTESE – микрохирургическая
экстракция сперматозоидов из ткани
яичка
• Fresh-биопсия – получение
сперматозоидов в день пункции супруги
по программе ВРТ (ЭКО)

72. ЭФФЕКТИВНОСТЬ АСПИРАЦИОННОЙ
БИОПСИИ ЯИЧКА ПРИ ОБСТРУКТИВНОЙ
АЗООСПЕРМИИ РАЗНОГО ГЕНЕЗА
Генетическая После
вазоэктомии Общая
эффективность
После
воспаления

73. Факторы влияющие на эффективность
биопсии яичек
Одной из причин неудачной PESA является
обструкция на уровне rete testis, которая
встречается у 15% пациентов с ОА.
Pryor JP. Basel: Karger; 1992.p.130-5
На результаты PESA также влияют
анатомические особенности
придатка(уменьшение, склероз, атрофия,
изолированность).
Esteves SC, Clinics. 2011;66(8):1463-78.

74. НЕОБСТРУКТИВНАЯ АЗООСПЕРМИЯ:
TESA ИЛИ TESE?
Контролируемые
исследования при НОА
TESA TESE

75. микро-TESE
Schlegel объединил метод
стандартной и мультифокальной TESE,
а также применив при этом
увеличительную технику, создал
новый метод получения
сперматозоидов – микро TESE
Schlegel PN. Hum Reprod 1999; 14: 131–5.

76. TESE или micro-TESE: сравнительная оценка эффективности
Исследования
Micro-TESE обеспечивает получение пригодного материала для ВРТ у 20% больных
после неудачной TESE
Суммарно

77. • Эффективность микро-TESE (обнаружили
пригодные сперматозоиды для
криоконсервации) - 48,8%(372 пациента)
• Рождение здорового ребенка - 31,2%.
Ретроспективный анализ эффективности
микро-TESE у 762 пациентов с
необструктивной азооспермией
НАШ КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ

78. Результаты протоколов IVF
% всех
прооперированных
больных : 762 микроTESE
%всех больныхс полож.
результатом : 371
микроTESE
наступила беременность
и закончилась
рождением ребенка
15,2 31,2
Неудачи в программах
IVF
17,6 36,1
не вступили в программу 12,9 26,4
биохимическая
беременность
1,6 3,3
Прерванная
беременность на малых
сроках
0,5 1
не было переноса
эмбрионов( эмбрионы
имеются)
0,5 1
Непригодные эмбрионы 0,5 1
Неудачная микро-TESE 51,2 0

79. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВРТ/ИКСИ ПРИ
НЕОБСТРУКТИВНОЙ АЗООСПЕРМИИ
НОА ОА
Эффективность биопсии
яичка
Частота оплодотворение
Рождение живого ребенка
Клиническая беременность

80. Вспомогательные репродуктивные технологии
Настоящее
 IN VITRO FERTILIZATION (IVF) – ЭКО и ПЭ
 ICSI, аспирация сперматозоидов из яичка и
придатка (MESA, TESA, TESE, PESE)
 Криоконсервация эмбрионов
 Преимплантационная генетическая
диагностика (PGD)
 Донация ооцитов
 Криоконсервация ооцитов
 Суррогатное материнство
Перспективы
 Совершенствование протоколов
стимуляции – снижение риска осложнений
 IVM –созревание ооцитов in vitro –созревание ооцитов in vitro
 Криоконсервация яичниковой ткани
 Перенос донорской ооплазмы в ооциты
 ИКСИ с использованием сперматид

81. ВЫВОДЫ
 Для оценки фертильности мужчин рутинная спермограмма не
достаточна
 Оценка фрагментации ДНК является более важным
прогностическим показателем
 Медикаментозная терапия помогает только определенным
группам пациентов
 Ингибиторы ароматаз эффективны при ароматазной
гиперактивности (Т/Э<10)
 Эмпирическая стимуляция сперматогенеза при идиопатической
олигозооспермии не рекомендуется
 Микрохирургическая варикоцелэктомия повышает частоту
спонтанной беременности и результаты ВРТ
 Варикоцелэктомия снижает оксидативный стресс и
фрагментацию ДНК сперматозоидов
 Результаты биопсии яичка зависят от формы азооспермии

82. «Задача врача, занимающегося
бесплодием - не упустить ничего
важного, но и не делать ничего
лишнего, что растягивало бы во
времени и заводило в тупик
процесс обследования, стоило бы
больше, чем нужно, материальных
затрат…»
Руководство ВОЗ по стандартизованному
обследованию и диагностике бесплодных
супружеских пар, 1997 г.

83. Благодарю за внимание!
docand@rambler.ru
www.androlog03.ru
тел. (495) 777 30 28