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@ValeryRidde

La couverture universelle
en santé
Valéry Ridde
6 décembre 2013
What does universal
health coverage mean?
• 5 mots clefs
WHO, 2010
INTRODUCTION
Quelques chiffres
• % dépenses de santé / PIB
• Montant annuel des dépenses de santé par
habitant en $
• Nombre de visites auprès d’un médecin par an
et par habitant
Exercice
• Imaginons une communauté de quatre personnes
– deux ont un revenu annuel de 2.000 $
– deux ont un revenu annuel de 1.000 $
– durant l’année, un pauvre et un riche tombent malades. Pour se soigner, ils
doivent dépenser la même somme soit, 150 $

• On considère trois moyens de financer les services de santé
– les deux malades payent directement pour leurs soins (paiement direct)
– on partage les coûts entre les 4 personnes de façon égale à l’aide d’une
taxe (taxe égale)
– on partage les coûts entre les 4 personnes à l’aide d’une taxe (5%) en
fonction du revenu (taxe sur revenu)

Adapté de Green, 1999
Individu

Revenu

A (bonne santé)

2.000

C (bonne santé)

1.000

D (malade)

1.000

TOTAL

Taxe égale

2.000

B (malade)

Paiement
direct

Taxe sur
revenu
(5%)

6.000

Adapté de Green, 1999
Revenu

Paiement
direct

Taxe égale

Taxe sur
revenu
(5%)

A (bonne santé)

2.000

0 (0%)

75 (3.8%)

100 (5%)

B (malade)

2.000

150 (7.5%)

75 (3.8%)

100 (5%)

C (bonne santé)

1.000

0 (0%)

75 (7.5%)

50 (5%)

D (malade)

1.000

150 (15%)

75 (7.5%)

50 (5%)

TOTAL

6.000

300

300 (7.5%)

300

Individu

Adapté de Green, 1999
Quel type de financement?
Paiement direct
Haut

Haut

B

A

D
Bas

Richesse

Santé

C

B

A

Santé

D
Bas

Richesse

Taxe collective

C
Adapté de Green, 1999
OMS, 2000
Taxes (santé)

GOUVERNEMENT
Capitation

Primes privées

Diagnostic

ASSURANCE SOCIALE

Acte

Primes sociales

ASSURANCE PRIVÉE

PAIEMENT DIRECT

Soins de santé
MENAGES

Ressources

PRESTATAIRES
LUCRATIF
Oui +- Non

ÉTAT

Revenus

Adapté de Evans, 2001
Dépenses de santé en 2009
% du PIB
% dépenses
privées
% paiement
direct/privées
Montant / hab.
en PPP $

(OMS, 2012)

AFRIQUE BURKINA CANADA
6,5
6,6
11,4
50,7
50,3
29,4
61,6

73,8

49,6

82

89

4 314
OMS, 2010
OMS, 2010
• 17 novembre 2011
« Si jamais, quand vous tombez

malade, cela n'a aucun impact sur votre
indemnité et votre salaire, ce n'est pas
très responsabilisant…
des gens qui n'en ont rien à faire et, se
disent que parce que c'est gratuit, tirent
sur le tiroir-caisse". »
Ministre de l’enseignement supérieur et de la recherche - France
GABON 2005
HAITI2006
Lee, K., K. Buse et S.
Fustukian, Eds. (2002).
Health policy in a
globalising world.
Cambridge, Cambridge
University Press.
“Dans le domaine du financement des
services de santé, une élite mondiale a
dominé les discussions politiques à
l’aide de leur contrôle des ressources
financières et, d’une manière
certainement plus importante, leur
contrôle des termes des débats par
leurs expertises, leur soutien à la
recherche, et leur position centrale
dans les réseaux mondiaux des
politiques publiques”
(p. 103)
1985-2000
• PAIEMENT
DIRECT POUR
TOUS
• EXEMPTION
POUR LES
INDIGENTS

2000-2012
• EXEMPTION
POUR LES
POP.
VULNÉRABLES
(OMD)

POST 2012
• COUVERTURE
UNIVERSELLE
1985-2000
• PAIEMENT
DIRECT POUR
TOUS
• EXEMPTION
POUR LES
INDIGENTS

2000-2012
• EXEMPTION
POUR LES
POP.
VULNÉRABLES
(OMD)

POST 2012
• COUVERTURE
UNIVERSELLE
UN PEU D’HISTOIRE 1987
Arguments
– Systèmes de santé avec accès gratuit ne fonctionnent
pas
– Tout le monde paye déjà pour accéder aux soins
– Permet d’améliorer les services et d’augmenter
l’utilisation
– Réduit la demande abusive
– « On ne valorise un service que si on le paye »
– Formalisation de paiements informels
25 ANS DE PAIEMENT DIRECT
0.40

pre-IB

IB + 5 Y

2010

0.35
0.30
0.25
0.20
0.15
0.10
0.05
0.00

BENIN

GUINÉE

BURKINA FASO

MALI
PAIEMENT DIRECT ET DÉPENSES PUBLIQUES SSP
40

Poorest

Richest

35
30
25
20
15
10
5
0
Côte d'Ivoire

Ghana

Guinea

Kenya

Madagascar

Tanzania

South Africa
Castro Leal, et al. 2000
1985-2000
PAIEMENT
DIRECT
POUR TOUS

FAIBLE
UTILISATION
+ FORTE
EXCLUSION
EXEMPTION
POUR LES
INDIGENTS
1985-2000
• PAIEMENT
DIRECT POUR
TOUS
• EXEMPTION
POUR LES
INDIGENTS

2000-2012
• EXEMPTION
POUR LES
POP.
VULNÉRABLES
(OMD)

POST 2012
• COUVERTURE
UNIVERSELLE
EN FAVEUR DE L’ABOLITION
•
•
•
•

2007 : WORLD BANK IF COUNTRIES…
2009 : UN AGENCIES (FE + E< 5)
2010 : AFRICAN UNION (FE + E< 5)
2012 :
– UHC = WHA +UN GENERAL ASSEMBLY
– THE LANCET
NO MORE CONSENSUS FOR USER FEES
NUANCED
2%

FREE HEALTH CARE ?
50 GLOBAL HEALTH ACTORS

NO STANCE
29%

NEGATIVE
0%

POSITIVE
59%
NEUTRAL
10%
Robert et Ridde, 2012
Jim Kim WorldBank
• "By 2030 no one should fall into
poverty because of out of pocket
payments for health »

Government of Japan-World Bank Conference
on Universal Health Coverage. December 6, 2013
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0.35
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0.10
0.05
0.00

BENIN

GUINÉE

BURKINA FASO

Tout âge

MALI
Andersen et al 1995; Gilson et al, 2007; Jacobs et al, 2012; WHO 2010,
EXEMPTION DU PAIEMENT
POLITIQUES PUBLIQUES

Robert et Samb, 2012

PROJETS PILOTES
2/3 ANS APRÈS L’ABOLITION
3.50

pre-IB

3.00

IB + 5 Y

2010

2.50
2.00
1.50
1.00
0.50
0.00

Benin

Guinée

Burkina Faso

Mali

Burkina 3 ans Mali 2 ans sans
sans < 5 y
<5y

Tout âge
< 5 ans
COMPARAISON NOMBRE DE VISITES/HABITANTS
7.00
pre-IB

6.00

IB + 5 Y

2010

5.00
4.00
3.00
2.00
1.00
0.00
Benin

Guinée

Burkina
Faso

Tout âge

Mali

Burkina 3 Mali 2 ans
ans sans
sans

< 5 ans

USA

Canada

Allemagne

Tout âge
41
HEALTH SEEKING BEHAVIOUR
100

EXEMPTION

90
80
70

PAIEMENT DIRECT

60
50
40
30
20
10
0
Rwanda
2008

Burkina
2010

Mali 2006 Niger 2006

Sierra
Sierra Burkina 1 y. Mali 1 y
Leone 2008 Leone 3 m.
2009
2008
2010

Niger 2 y
2009
DISTRIBUTION DES BÉNÉFICES
160%

BURKINA FASO

140%
120%

100%
80%
60%
40%
20%
0%
< 5km

5 - 10 km

>=10 km
Ridde et Haddad, 2012
Moins de 5 km

Entre 5 et 9 km

Plus de 10 km

Ridde V., R. Heinmueller and S. Haddad. L’exemption du paiement des soins pour les enfants expérimentée au Burkina Faso est
favorable à l’équité. Note d'information, 2011. CRCHUM/HELP/ECHO : Montréal. p. 4.
skilled birth attendants

measles vaccination

composite coverage index

use of insecticide-treated bednets

Victora et al, 2012
ACCOUCHEMENTS SELON REVENU
Taux

100

CC
0.12

Q1

Q2

Q3

Q4

90
0.10

80
70

0.08

60
50

0.06

40
0.04

30
20

0.02

10
0

0.00

2006

2007

2008

2009

2010

2011
Dépense d’accouchement par richesse et année

47
Exemption selon le niveau de richesse
12%

10%
8%

6%
4%

2%
0%
1er quintile (très
pauvres)

2ème quintile

3ème quintile

Pre-intervention
Test de Fisher
(inter-quintile)

Prob > F = 0.6327
F = 0.64

4ème quintile

5ème quintile
(moins pauvres)

Post-intervention
Prob > F = 0.1494
F = 1.69
48
Montant payé au point de service

Hypothèse d’équité inverse

Pré- intervention

Équité inverse

Plus pauvres

49
Moins pauvres
0

2000

4000

6000

8000

10000

Évolution des dépenses selon la richesse

-2

0

2

4

Indice de richesse
Pré-intervention (2006-2007)

Post-intervention (2008-2011)
50
EFFETS SUR LA SANTÉ DES ENFANTS (Johri, Ridde et al, 2012)

14/19.000
décès avec
la suppression
du paiement

100.000 décès
au Burkina Faso

2.250 décès
au Canada
LES PEP À L’IMAGE DES POLITIQUES
PUBLIQUES EN AFRIQUE
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Décisions subites et mal préparés
Absence de débat expert (ou public) préalable
Non prise en compte expériences pilotes
Pressions externes + considérations politiciennes
Non information des professionnels et des usagers
PTF non coordonnés, loin des réalités, non redevables
Des dispositifs improvisés, incohérents, insuffisants
Pas de suivi fiable et de rétroactions
Des réactions à contretemps
Une recentralisation permanente

Olivier de Sardan et Ridde, 2013
2000-2012

EXEMPTION
POUR LES POP.
VULNÉRABLES
(OMD)

FORTE
UTILISATION+
FAIBLE
EXCLUSION
+ DIFFICULTÉS DE
MISE EN OEUVRE

????
INDIGENTS
????
1985-2000
• PAIEMENT
DIRECT POUR
TOUS
• EXEMPTION
POUR LES
INDIGENTS

2000-2012
• EXEMPTION
POUR LES
POP.
VULNÉRABLES
(OMD)

POST 2012
• COUVERTURE
UNIVERSELLE
ÉTUDES DE CAS
Sept 8, 2012

Jan 19, 2013
24 JANUARY 2013 | VOL 493 |

NATURE | 453
25. Recommends that consideration be given to including
universal health coverage in the discussions on the post2015 development agenda
DÉFINITION DE L’OMS (2012)
• UHC requires that all people receive the
health services - which should be of
appropriate quality - they need without
exposing them to financial hardship. It
encompasses three critical coverage
dimensions – population (who is
covered?), services (which services are
covered and at what quality?), and cost (how
much of the cost is covered?)
CUS et les RH

(Campbell J et al, 2013)
Progressive universalism = include
people who are poor from the
beginning; Marmot M.
Pro-poor pathways to achieving UHC

• Insurance covers the whole population but
targets the poor by insuring health
interventions for diseases that
disproportionately affect this group
• Larger package of interventions to the full
population + copayment + poor exempted
• By 2030, at least 80% of
the poorest 40% of the
population have
coverage to ensure
access to essential
health services.
• By 2030, everyone
(100%) has coverage to
protect them from
financial risk, so that no
one is pushed into
poverty or kept in
poverty because of
expenditure on health
services.
ASSURANCE ET INDIGENTS
• Rwanda : « one of the major challenges faced
by the GoR is how to ensure that the poorest
benefit equally from Mutuelles
• « even nominal copayments can lead to
massive exclusion of the poor from life-saving
health services »
(Lu et al. 2012)

(Sachs, Lancet 2012)
« les systèmes d’assurance maladie peuvent
favoriser les progrès vers la couverture
universelle des soins de santé, «tant que l’on
fait soigneusement attention à certaines
caractéristiques, comme d’y inclure des
subventions gouvernementales pour les
pauvres, faute de quoi, ces systèmes peuvent
en fait nuire à la progression vers ce but».
Joe Kutzin, OMS, 2012
Favoriser l’adhésion des pauvres aux
assurances santé
•
•
•
•
•
•
•

Cotisation subventionnée à 100%
Cotisation subventionnée partiellement
Cotisation variant selon le revenu
Cotisation en nature ou en travail
Prêts pour payer la cotisation
Paiement de la cotisation en plusieurs tranches
Paiement de la cotisation lors des récoltes

Morestin et Ridde, 2010
Cotisation subventionnée à 100%
pour les indigents
LES DÉFIS
1. Qui va financer cette subvention ?
– Recouvrement des coûts : capacité contributive et conflit
d’intérêt
– Valeur et paradoxe du ciblage

2. Qui sont les indigents ?
– Matériel et social
– Au-delà du secteur de la santé

3. Comment sélectionner les indigents ?
– Identification au point de service insuffisante
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• Approche communautaire socialement accepté mais délicate
pour un passage à l’échelle
• Approche administrative complexe, besoin de critères et de
budget pour les enquêtes
LA COUVERTURE UNIVERSELLE : UNE
OPPORTUNITÉ POUR LES INDIGENTS ?
• VOLONTÉ POLITIQUE
• INTERVENTIONS ET DONNÉES
PROBANTES
1985-2000
• PAIEMENT
POUR TOUS
• EXEMPTION
POUR LES
INDIGENTS

2000-2012
• EXEMPTION
POUR LES
POP.
VULNÉRABLES
(OMD)

FAIBLE
UTILISATION

FORTE
UTILISATION

FORTE
EXCLUSION

FAIBLE
EXCLUSION
DIFFICILE
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POST 2012
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Cours sur la couverture universelle en santé.

  • 2.
  • 3. What does universal health coverage mean? • 5 mots clefs
  • 4.
  • 7. Quelques chiffres • % dépenses de santé / PIB • Montant annuel des dépenses de santé par habitant en $ • Nombre de visites auprès d’un médecin par an et par habitant
  • 8. Exercice • Imaginons une communauté de quatre personnes – deux ont un revenu annuel de 2.000 $ – deux ont un revenu annuel de 1.000 $ – durant l’année, un pauvre et un riche tombent malades. Pour se soigner, ils doivent dépenser la même somme soit, 150 $ • On considère trois moyens de financer les services de santé – les deux malades payent directement pour leurs soins (paiement direct) – on partage les coûts entre les 4 personnes de façon égale à l’aide d’une taxe (taxe égale) – on partage les coûts entre les 4 personnes à l’aide d’une taxe (5%) en fonction du revenu (taxe sur revenu) Adapté de Green, 1999
  • 9. Individu Revenu A (bonne santé) 2.000 C (bonne santé) 1.000 D (malade) 1.000 TOTAL Taxe égale 2.000 B (malade) Paiement direct Taxe sur revenu (5%) 6.000 Adapté de Green, 1999
  • 10. Revenu Paiement direct Taxe égale Taxe sur revenu (5%) A (bonne santé) 2.000 0 (0%) 75 (3.8%) 100 (5%) B (malade) 2.000 150 (7.5%) 75 (3.8%) 100 (5%) C (bonne santé) 1.000 0 (0%) 75 (7.5%) 50 (5%) D (malade) 1.000 150 (15%) 75 (7.5%) 50 (5%) TOTAL 6.000 300 300 (7.5%) 300 Individu Adapté de Green, 1999
  • 11. Quel type de financement? Paiement direct Haut Haut B A D Bas Richesse Santé C B A Santé D Bas Richesse Taxe collective C Adapté de Green, 1999
  • 13. Taxes (santé) GOUVERNEMENT Capitation Primes privées Diagnostic ASSURANCE SOCIALE Acte Primes sociales ASSURANCE PRIVÉE PAIEMENT DIRECT Soins de santé MENAGES Ressources PRESTATAIRES LUCRATIF Oui +- Non ÉTAT Revenus Adapté de Evans, 2001
  • 14. Dépenses de santé en 2009 % du PIB % dépenses privées % paiement direct/privées Montant / hab. en PPP $ (OMS, 2012) AFRIQUE BURKINA CANADA 6,5 6,6 11,4 50,7 50,3 29,4 61,6 73,8 49,6 82 89 4 314
  • 16.
  • 18.
  • 19. • 17 novembre 2011 « Si jamais, quand vous tombez malade, cela n'a aucun impact sur votre indemnité et votre salaire, ce n'est pas très responsabilisant… des gens qui n'en ont rien à faire et, se disent que parce que c'est gratuit, tirent sur le tiroir-caisse". » Ministre de l’enseignement supérieur et de la recherche - France
  • 22.
  • 23. Lee, K., K. Buse et S. Fustukian, Eds. (2002). Health policy in a globalising world. Cambridge, Cambridge University Press.
  • 24. “Dans le domaine du financement des services de santé, une élite mondiale a dominé les discussions politiques à l’aide de leur contrôle des ressources financières et, d’une manière certainement plus importante, leur contrôle des termes des débats par leurs expertises, leur soutien à la recherche, et leur position centrale dans les réseaux mondiaux des politiques publiques” (p. 103)
  • 25. 1985-2000 • PAIEMENT DIRECT POUR TOUS • EXEMPTION POUR LES INDIGENTS 2000-2012 • EXEMPTION POUR LES POP. VULNÉRABLES (OMD) POST 2012 • COUVERTURE UNIVERSELLE
  • 26. 1985-2000 • PAIEMENT DIRECT POUR TOUS • EXEMPTION POUR LES INDIGENTS 2000-2012 • EXEMPTION POUR LES POP. VULNÉRABLES (OMD) POST 2012 • COUVERTURE UNIVERSELLE
  • 28. Arguments – Systèmes de santé avec accès gratuit ne fonctionnent pas – Tout le monde paye déjà pour accéder aux soins – Permet d’améliorer les services et d’augmenter l’utilisation – Réduit la demande abusive – « On ne valorise un service que si on le paye » – Formalisation de paiements informels
  • 29. 25 ANS DE PAIEMENT DIRECT 0.40 pre-IB IB + 5 Y 2010 0.35 0.30 0.25 0.20 0.15 0.10 0.05 0.00 BENIN GUINÉE BURKINA FASO MALI
  • 30. PAIEMENT DIRECT ET DÉPENSES PUBLIQUES SSP 40 Poorest Richest 35 30 25 20 15 10 5 0 Côte d'Ivoire Ghana Guinea Kenya Madagascar Tanzania South Africa Castro Leal, et al. 2000
  • 32. 1985-2000 • PAIEMENT DIRECT POUR TOUS • EXEMPTION POUR LES INDIGENTS 2000-2012 • EXEMPTION POUR LES POP. VULNÉRABLES (OMD) POST 2012 • COUVERTURE UNIVERSELLE
  • 33. EN FAVEUR DE L’ABOLITION • • • • 2007 : WORLD BANK IF COUNTRIES… 2009 : UN AGENCIES (FE + E< 5) 2010 : AFRICAN UNION (FE + E< 5) 2012 : – UHC = WHA +UN GENERAL ASSEMBLY – THE LANCET
  • 34. NO MORE CONSENSUS FOR USER FEES NUANCED 2% FREE HEALTH CARE ? 50 GLOBAL HEALTH ACTORS NO STANCE 29% NEGATIVE 0% POSITIVE 59% NEUTRAL 10% Robert et Ridde, 2012
  • 35. Jim Kim WorldBank • "By 2030 no one should fall into poverty because of out of pocket payments for health » Government of Japan-World Bank Conference on Universal Health Coverage. December 6, 2013
  • 36. 25 ANS DE PAIEMENT DIRECT 0.40 pre-IB IB + 5 Y 2010 0.35 0.30 0.25 0.20 0.15 0.10 0.05 0.00 BENIN GUINÉE BURKINA FASO Tout âge MALI
  • 37. Andersen et al 1995; Gilson et al, 2007; Jacobs et al, 2012; WHO 2010,
  • 38. EXEMPTION DU PAIEMENT POLITIQUES PUBLIQUES Robert et Samb, 2012 PROJETS PILOTES
  • 39. 2/3 ANS APRÈS L’ABOLITION 3.50 pre-IB 3.00 IB + 5 Y 2010 2.50 2.00 1.50 1.00 0.50 0.00 Benin Guinée Burkina Faso Mali Burkina 3 ans Mali 2 ans sans sans < 5 y <5y Tout âge < 5 ans
  • 40. COMPARAISON NOMBRE DE VISITES/HABITANTS 7.00 pre-IB 6.00 IB + 5 Y 2010 5.00 4.00 3.00 2.00 1.00 0.00 Benin Guinée Burkina Faso Tout âge Mali Burkina 3 Mali 2 ans ans sans sans < 5 ans USA Canada Allemagne Tout âge
  • 41. 41
  • 42. HEALTH SEEKING BEHAVIOUR 100 EXEMPTION 90 80 70 PAIEMENT DIRECT 60 50 40 30 20 10 0 Rwanda 2008 Burkina 2010 Mali 2006 Niger 2006 Sierra Sierra Burkina 1 y. Mali 1 y Leone 2008 Leone 3 m. 2009 2008 2010 Niger 2 y 2009
  • 43. DISTRIBUTION DES BÉNÉFICES 160% BURKINA FASO 140% 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% < 5km 5 - 10 km >=10 km Ridde et Haddad, 2012
  • 44. Moins de 5 km Entre 5 et 9 km Plus de 10 km Ridde V., R. Heinmueller and S. Haddad. L’exemption du paiement des soins pour les enfants expérimentée au Burkina Faso est favorable à l’équité. Note d'information, 2011. CRCHUM/HELP/ECHO : Montréal. p. 4.
  • 45. skilled birth attendants measles vaccination composite coverage index use of insecticide-treated bednets Victora et al, 2012
  • 47. Dépense d’accouchement par richesse et année 47
  • 48. Exemption selon le niveau de richesse 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% 1er quintile (très pauvres) 2ème quintile 3ème quintile Pre-intervention Test de Fisher (inter-quintile) Prob > F = 0.6327 F = 0.64 4ème quintile 5ème quintile (moins pauvres) Post-intervention Prob > F = 0.1494 F = 1.69 48
  • 49. Montant payé au point de service Hypothèse d’équité inverse Pré- intervention Équité inverse Plus pauvres 49 Moins pauvres
  • 50. 0 2000 4000 6000 8000 10000 Évolution des dépenses selon la richesse -2 0 2 4 Indice de richesse Pré-intervention (2006-2007) Post-intervention (2008-2011) 50
  • 51. EFFETS SUR LA SANTÉ DES ENFANTS (Johri, Ridde et al, 2012) 14/19.000 décès avec la suppression du paiement 100.000 décès au Burkina Faso 2.250 décès au Canada
  • 52.
  • 53. LES PEP À L’IMAGE DES POLITIQUES PUBLIQUES EN AFRIQUE • • • • • • • • • • Décisions subites et mal préparés Absence de débat expert (ou public) préalable Non prise en compte expériences pilotes Pressions externes + considérations politiciennes Non information des professionnels et des usagers PTF non coordonnés, loin des réalités, non redevables Des dispositifs improvisés, incohérents, insuffisants Pas de suivi fiable et de rétroactions Des réactions à contretemps Une recentralisation permanente Olivier de Sardan et Ridde, 2013
  • 54.
  • 56. 1985-2000 • PAIEMENT DIRECT POUR TOUS • EXEMPTION POUR LES INDIGENTS 2000-2012 • EXEMPTION POUR LES POP. VULNÉRABLES (OMD) POST 2012 • COUVERTURE UNIVERSELLE
  • 58. Sept 8, 2012 Jan 19, 2013
  • 59. 24 JANUARY 2013 | VOL 493 | NATURE | 453
  • 60. 25. Recommends that consideration be given to including universal health coverage in the discussions on the post2015 development agenda
  • 61.
  • 62. DÉFINITION DE L’OMS (2012) • UHC requires that all people receive the health services - which should be of appropriate quality - they need without exposing them to financial hardship. It encompasses three critical coverage dimensions – population (who is covered?), services (which services are covered and at what quality?), and cost (how much of the cost is covered?)
  • 63. CUS et les RH (Campbell J et al, 2013)
  • 64. Progressive universalism = include people who are poor from the beginning; Marmot M. Pro-poor pathways to achieving UHC • Insurance covers the whole population but targets the poor by insuring health interventions for diseases that disproportionately affect this group • Larger package of interventions to the full population + copayment + poor exempted
  • 65. • By 2030, at least 80% of the poorest 40% of the population have coverage to ensure access to essential health services. • By 2030, everyone (100%) has coverage to protect them from financial risk, so that no one is pushed into poverty or kept in poverty because of expenditure on health services.
  • 66. ASSURANCE ET INDIGENTS • Rwanda : « one of the major challenges faced by the GoR is how to ensure that the poorest benefit equally from Mutuelles • « even nominal copayments can lead to massive exclusion of the poor from life-saving health services » (Lu et al. 2012) (Sachs, Lancet 2012)
  • 67. « les systèmes d’assurance maladie peuvent favoriser les progrès vers la couverture universelle des soins de santé, «tant que l’on fait soigneusement attention à certaines caractéristiques, comme d’y inclure des subventions gouvernementales pour les pauvres, faute de quoi, ces systèmes peuvent en fait nuire à la progression vers ce but». Joe Kutzin, OMS, 2012
  • 68. Favoriser l’adhésion des pauvres aux assurances santé • • • • • • • Cotisation subventionnée à 100% Cotisation subventionnée partiellement Cotisation variant selon le revenu Cotisation en nature ou en travail Prêts pour payer la cotisation Paiement de la cotisation en plusieurs tranches Paiement de la cotisation lors des récoltes Morestin et Ridde, 2010
  • 69. Cotisation subventionnée à 100% pour les indigents
  • 70.
  • 71. LES DÉFIS 1. Qui va financer cette subvention ? – Recouvrement des coûts : capacité contributive et conflit d’intérêt – Valeur et paradoxe du ciblage 2. Qui sont les indigents ? – Matériel et social – Au-delà du secteur de la santé 3. Comment sélectionner les indigents ? – Identification au point de service insuffisante – Pré-identification onéreuse en temps et argent • Approche communautaire socialement accepté mais délicate pour un passage à l’échelle • Approche administrative complexe, besoin de critères et de budget pour les enquêtes
  • 72. LA COUVERTURE UNIVERSELLE : UNE OPPORTUNITÉ POUR LES INDIGENTS ? • VOLONTÉ POLITIQUE • INTERVENTIONS ET DONNÉES PROBANTES
  • 73. 1985-2000 • PAIEMENT POUR TOUS • EXEMPTION POUR LES INDIGENTS 2000-2012 • EXEMPTION POUR LES POP. VULNÉRABLES (OMD) FAIBLE UTILISATION FORTE UTILISATION FORTE EXCLUSION FAIBLE EXCLUSION DIFFICILE MISE EN OEUVRE POST 2012 • COUVERTURE UNIVERSELLE EXEMPTION POUR TOUS + ACTIONS EN FAVEUR DES INDIGENTS