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Indigence et équité d’accès aux
services obstétricaux au Burkina Faso
      Ridde V., Kouanda, S., Bado A. Bado N,. Kadio, K. Haddad S.

                       14 décembre 2010 - Dakar
                Colloque International Interdisciplinaire
  « La réduction de la Mortalité Maternelle en Afrique Subsaharienne,
                 mieux comprendre pour mieux gérer »
Objectifs de la présentation
• Analyser les effets et leur distribution de la
  subvention du prix de l’accouchement
  eutocique au Burkina Faso
• Analyser la faisabilité et l’efficacité d’une
  approche communautaire de sélection des
  indigents pour l’exemption du paiement direct
CONTEXTE
Contexte du Burkina Faso
• Utilisation des services : 0,6 cc; 73% acct(DEP)
• Acct assistés : 39% (pauvres) vs 91% (riches) (Gwatkin et al.)
• Vente avoirs/dettes: 80% (pauvres) vs 43% (riches)
  (WHS)


• Dépenses catast. santé : indigents (x3) vs pop. rural
  (Ridde et al.)
Objectifs de la politique de 2006/7
• « duire la              et la          maternelles
  et onatales par la duction significative des
  coûts financiers directs des services
  d’accouchements et de prise en charge des
  urgences        tricales »,         p 29


• « il est prévu un fonds d’indigence pour la mise
  en œuvre de cette stratégie représentant 20% du
  montant annuel »,  p. 6; soit 5 milliards 06-15
80%
                    Taux d’accouchements assistés au plan national
70%


60%


50%


40%


30%


20%


10%


0%
      2000   2001      2002   2003   2004   2005   2006   2007   2008   2009


                                                                        Source : SNIS
80%                                                                                                30%


70%
                                                                                                   20%

60%

                                                                                                   10%
50%


40%                                                                                                0%


30%
                                                       taux d'accroissement annuel du TAA          -10%
                                                       taux d'accouchements assistés
20%

                                                                                                   -20%
10%


0%                                                                                                 -30%
      2000   2001   2002   2003   2004   2005   2006    2007          2008             2009


                                                                                            Source : SNIS
Nombres moyens d’accouchements assistés par CSPS dans 3 groupes de 4 districts
45
                          PAIEMENT DIRECT                                    900 F (SONU)                EXEMPTION

40


35


30                                                                          ACCOUCHEMENTS
                                                                              (SONU seule)
                                                                               AUTRES DS
25                                                                                                  ACCOUCHEMENTS
                                                                                                 (SONU puis EXEMPTION)
                                                                                                    DS INTERVENTION
20


15                                                                                                    ACCOUCHEMENTS
                                                                                                        (SONU seule)
                                                                                                      DS COMPARAISON
10


5


0
     M-56   M-52   M-48   M-44   M-40   M-36   M-32   M-28   M-24   M-20   M-16   M-12   M-8   M-4   M    M4    M8




                                                                                                               Source : SNIS
Réduction des inégalités pour les accouchements assistés dans le district de Nouna
 90%
                                                   82%
             RICHES             78%                                             80%
 80%


 70%
                                                                                 74%

         62%
 60%


 50%
                                48%                56%
                                                                  PAUVRES
 40%     41%

 30%


 20%


 10%


  0%
             2005              2006               2007                    2008

                                                               Ridde, V., De Allegri M, et al, 2010
RECHERCHE 1
Objectifs de la recherche
1. Évaluer les effets de la subvention des
   accouchements normaux dans les CSPS sur
   les dépenses médicales et non médicales
   effectuées par les ménages
2. Évaluer le niveau de mise en œuvre de la
   subvention à 100% pour les femmes
   indigentes
Méthodologie
   • District rural représentatif des districts ruraux
   • 26 CSPS, 1 CMA, 260.000 hab., 96 % ruraux
       DÉPENSES                     SUBVENTION
                          2006                        2010
   D’ACCOUCHEMENT                      2007
   Dépenses médicales    Paiement                   900 F CFA
                           direct
                                        X
     Dépenses non        Paiement                Paiement direct
      médicales            direct

• Médicales = ticket, médicaments, laboratoire, hospitalisation
• Non médicales = transport, cadeaux,nourriture,dette
Méthodologie
• Population : toutes les femmes du district
  ayant eu un accouchement au cours des six
  dernières semaines précédant la date de
  l’enquête en janv 2006 et fév. 2010
• Epidata et double saisie des données, SPSS
• Ajustement pour l’inflation
• Test des médianes
Résultats = dépenses médicales
6 000
                             2006       2010
5 000


4 000


3 000              - 69 %


2 000                               - 80 %

1 000


   0
             moyenne          médiane
                                               p<0,001
Réduction de la médiane (n) des dépenses médicales

                                    2006       2010       Réduction
Ticket d’accouchement                  551            0    -100%
                                       (100)     (1019)

Frais d’accouchement                  1 769       700       -60%
                                       (396)      (911)

Frais d’hospitalisation                928        200       -78%
                                       (304)      (500)

Frais de médicaments soignant         2 030     1 100       -46%
                                       (216)       (54)

Frais de médicaments dépôt            2 842     1 600       -44%
                                       (435)      (281)

Dépenses directes totales             4 582       900      -80%
                                       (396)      (911)


                Frais de médicaments soignant = 1 745 (54 = 5%)
  MOYENNE
                Frais de médicaments dépôt = 3.040 (281 = 27%)
Hétérogénéité des dépenses médicales par CSPS
4,500


4,000


3,500


3,000


2,500

                                                                                    Moyenne = 1.865 F CFA
2,000


1,500


1,000


 500                                                                                               Forfait = 900 F CFA


   0
        1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11   12   13   14   15   16   17   18   19   20   21   22   23   24   25
Dépenses non médicales
5 000
                            2006    2010

4 000


3 000


2 000


1 000


   0
          moyenne         médiane    p<0,001
Répartition des dépenses non médicales en 2010
                                    Transport aller
                  7%
                       7%           Transport retour

                            8%      Cadeaux

                                    Nourriture

                                    Dettes
     56%
                            22%



                                  Représentent 72%
                                  des dépenses
                                  d’accouchements
Distribution des effets
• D’utilisation
• De dépenses
• En fonction des besoins
Utilisation
25
                            2006       2010

20


15


10


5


0
     pauvres   2        3          4          riches
Utilisation vs besoins (équité verticale)
          besoins = naissances survenues au cours des 12 derniers mois (2006)
30


25


20


15


10


5


0
     Quintile inférieur    Q2              Q3              Q4        Quintile supérieur
           (Q1)                                                             (Q5)
Dép. non médicales vs totales
                      (payantes)
70%


60%


50%


40%


30%


20%


10%


0%
      Q1-06   Q1-10   Q5-06        Q5-10   Total 06   Total 10
Dépenses médicales vs besoins
35

30

25

20

15

10

5

0
     Quintile inférieur   Q2   Q3   Q4   Quintile supérieur
           (Q1)                                 (Q5)
Réduction dépenses/besoins entre 06/10
15%



10%



 5%


       PAUVRES
 0%
                                    RICHES

-5%



-10%



-15%
Dépenses totales / revenus annuels en 2010
0.16


0.14


0.12


0.10


0.08


0.06


0.04


0.02


0.00
        pauvres   2   3   4   5   6   7   8   9   riches
% de femmes n’ayant pas effectué de dépenses médicales
12
                                           2006    2010

10                                         3%       7%



 8


 6


 4


 2


 0
     Q1 (pauvres)   Q2      Q3        Q4          Q5 (riches)
Discussion
UTILISATION DES SERVICES
• confirme l’absence d’effet négatif sur les
  inégalités d’utilisation vs « Inverse
  EquityHypothesis »
  – Nouna = réduction des inégalités
Discussion
DÉPENSES DE SANTÉ
• confirme l’effet (limité) sur l’équité des
  dépenses de santé en faveur des pauvres
• confirme la baisse importante des dépenses
  médicales
  – Ouarg = 69 % ; Nouna = 65 %
• Rappelle le poids encore très important des
  dépenses non médicales non subventionnées
  – Ouarg = 72% ; Djibo = 66%; Dori/Sebba = 90%.
Discussion
LA MISE EN ŒUVRE ET L’« implementation gap »
• Paiement du forfait de 900 F CFA
  – Ouarg = 1.800; Nouna = 1.400; Djibo = 1.300;
    Dori/Sebba (0 F) = 360
  – 4 pistes pour des recherches qualitatives
     •   Produits non prévus dans le « kit » accouchements
     •   Produits non disponibles au DMEG
     •   Mauvaise compréhension de la politique
     •   Mauvais comportements
• Exemption totale pour les femmes indigentes
  – Ouarg = 6,8 %; Nouna = 0 % ; Djibo = 0 %
Discussion
Évaluation PNDS 2001-2010
• « certaines recherches sur les indigents dans les
  districts ne sont pas valorisées au plan
  national. »
• « la prise en charge effective des indigents n’est
  pas assurée malgré la prévision systématique de
  budget dans ce sens. La principale raison est le
  manque de critères et de processus de sélection
  des indigents. » Bicaba et al. 2010, page xix
Constat SONU
• « Une prise en charge totale pour les indigents
  (critères d’identification à préciser) doit aussi
  être envisagée. », p. 34
• « Exonérée (certificat d'indigence) - demander
  le visa du service social »
Modalités d’identification (p.35)




             Passage à l’échelle de l’expérience de Ouargaye
RECHERCHE 2
Objectifs de la recherche
• Tester la faisabilité d’un processus
  communautaire de sélection des indigents
• Analyse son processus et son efficacité
Trois interventions
                      Intervention A        Intervention B        Intervention C
Districts               Ouargaye        Ouargaye, Dori, Sebba       Ouargaye
Caractéristiques
 Services exemptés Médicaments au Tous les soins au CSPS         Tous les soins au
                   CSPS           et hôpital de district         CSPS et hôpital
                                                                 de district
       Sélection des Agents de santé Communauté sans             Agents de santé
       bénéficiaires sans critères   critères, avec définition   avec 20 critères
                                     consensuelle
    Information des Aucune, au point Distribution de cartes      Aucune, au point
       bénéficiaires de service      avec AS et MS               de service
       Financement Dotation du       Endogène                    Endogène
                     ministère
Quelques précisions : Int. B
Intervention communautaire :
• « Personne extrêmement démunie
  socialement et économiquement, incapable de
  se prendre en charge et sans soutien
  endogène ou exogène »
Quelques précisions : Int. C
• La liste des critères
   – Sur la base de la sélection communautaire
   – Liste de 20 critères; si > 10 = indigents (87%)
La mise en oeuvre
                     Intervention A         Intervention B           Intervention C
                      Sans critère         Communautaire              Avec critères
Districts              Ouargaye          Ouargaye, Dori, Sebba         Ouargaye
Sélection         2.700 indigents vs 11 ORG = 124 villages (10      11 CSPS = 72
                  CSPS (50%) = 297      CSPS) = 566 ind; COGES =    patients (18
                  indigents             269 ind.; 47%               mois), 0,007%
                                        DORI/SEBBA = 51 villages    consultations
                                        (4 CSPS) = 656 ind; COGES   33 indigents
                                        147 ind; 22%                (46%)
Femmes            49 %                  ORG = 49 %
                                        DORI/SEBBA = 45 %
Utilisation des                         ORG = 107 indigents         39 utilisateurs;
services                                (40%), 2,4 consultations    1,8 consultations
Coût moyen        1.200 F               ORG = 1.300 F               1.200 F
prescription                            DORI/SEBBA = 1.700 F
Intervention A         Intervention B            Intervention C
       Sans critère         Communautaire               Avec critères

   Réponse à un        Réponse à un besoin        Réponse à un besoin
 F besoin              Financement endogène       Financement
 O                     Information de la          endogène
 R                     communauté                 Définition de critères
 C                     Approche participative     explicites et appréciés
 E                     Participation des femmes
 S                     Information des
                       bénéficiaires
F Bénéficiaires        Interférence des agents    Utilisation réduite par
A non informés         de santé et des COGES      conflit d’intérêt
    Faible             Sélection sévère par       Difficultés d’utilisa-
I S
    dotation           conflit d’intérêt          tion de critères
B E
    Absence de                                    Absence d’informa-
L S
    critères et de                                tiondes populations
E pérennité                                       Autres barrières à
S                                                 l’accès aux soins
L’analyse de l’efficacité
• Sélection efficace si :
   – on minimise les biais d’inclusion (sélectionner des
     non indigents)
   – on minimise les biais d’exclusion (ne pas sélectionner
     des indigents).
• Mesures de références de l’éligibilité
   – pauvreté = 83.000 en 2003 = 46 %
   – extrême pauvreté = 41.000 en 2003 = 9%
% personnes sous la ligne de pauvreté
80

70

60

50

40

30

20

10

 0
      ICP    COGES   Non retenus   National Rural
% personnes sous la ligne d’extrême pauvreté
40

35

30

25

20

15

10

 5

 0
       ICP      COGES    Non retenus   National Rural
Indigents COGES vs ICP :
           MOINS DE POSSESSIONS
                         ICP          COGES
Femmes chef de ménage      15.5%         27.4%
CSPS> 1 h de marche        26.4%         50.3%
Petits ruminants           71.5%         38.2%
Gros ruminants             41.5%         20.1%
Charrettes / charrues      40.0%         14.1%
Radio                      43.8%         14.1%

                                              <0.001
Indigents COGES vc ICP :
       : PLUS SOCIALEMENT VULNÉRABLES
                                    ICP               COGES

Plus de 60 ans*                     35.4%                         69.0%
Problèmes de santé> 6 mois*         55.0%                         76.6%

Veuves/veufs **                     34.6%                         46.7%
Handicaps ***                       42.5%                         61.4%
Demande de l’aide pour se nourrir   26.3%                         36.4%
****

Retarde le recours aux soins pour
                                    28.8%                         47,8%
raisons financières***
                                          *<0.001; **0,006 ***0,004; **** 0,108
Indigents COGES vs. non retenus
   – Critères économiques et capacités à payer les soins

                                       COGES       NON-
                                                  RETENUS
Pauvreté extrême*                         33.5%              6.3%
Demander de la nourriture à autrui**      36.4%           20.8%
Demander de l’aide pour payer les
                                          37.0%           20.8%
soins***



                                                    *<0.001; **0,04 ***0,03
Dori/Sebba = autre contexte = même résultats
Efficacité du ciblage
FAIBLES ERREURS D’INCLUSION = SÉLECTION DES NON PAUVRES
• 0,17% ou 0,12 % des non pauvres
• 0,20% ou 0,15 %des non extrêmement pauvres

COUVERTURE TRÈS FAIBLE= NE PAS SÉLECTIONNER DES PAUVRES
• 0,36% ou 0,21% des pauvres
• 0,78% ou 0,28% des extrêmement pauvres




                                                      48
Leçons apprises
• La force de l’approche participative et
  communautaire, absence de stigmatisation et peu
  de pertinence des critères en zone rurale
• Les limites du financement endogène
  – « si on disait que c’était un projet qui était venu avec
    de l’argent et tout ça là, que non, qu’on allait même
    pas pouvoir faire nos photos ». COGES
  – Bénéfices annuels Org = 1800 indigents = 0,7% pop.
• Le passage à l’échelle et la volonté politique
  – 1% (expérience), 9% (extr. pauvres), 20% (SONU) ?
  – Si 9% = 5,2 milliards/an < 1% du budget national
CONCLUSION
• Les effets positifs pour la réduction des dépenses
  médicales et la distribution des bénéfices
• L’absence d’effet négatif sur l’égalité d’utilisation
• La subvention est nécessaire mais pas suffisante
  – Le fardeau reste entier pour les dépenses non
    médicales
  – Le besoin de l’application du forfait de 900 F CFA et
    de la prise en charge des indigentes par des directives
    claires… en attendant la suppression totale des
    dépenses médicales… mais…

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Indigents et accouchements au Burkina Faso

  • 1. Indigence et équité d’accès aux services obstétricaux au Burkina Faso Ridde V., Kouanda, S., Bado A. Bado N,. Kadio, K. Haddad S. 14 décembre 2010 - Dakar Colloque International Interdisciplinaire « La réduction de la Mortalité Maternelle en Afrique Subsaharienne, mieux comprendre pour mieux gérer »
  • 2. Objectifs de la présentation • Analyser les effets et leur distribution de la subvention du prix de l’accouchement eutocique au Burkina Faso • Analyser la faisabilité et l’efficacité d’une approche communautaire de sélection des indigents pour l’exemption du paiement direct
  • 4. Contexte du Burkina Faso • Utilisation des services : 0,6 cc; 73% acct(DEP) • Acct assistés : 39% (pauvres) vs 91% (riches) (Gwatkin et al.) • Vente avoirs/dettes: 80% (pauvres) vs 43% (riches) (WHS) • Dépenses catast. santé : indigents (x3) vs pop. rural (Ridde et al.)
  • 5.
  • 6. Objectifs de la politique de 2006/7 • « duire la et la maternelles et onatales par la duction significative des coûts financiers directs des services d’accouchements et de prise en charge des urgences tricales », p 29 • « il est prévu un fonds d’indigence pour la mise en œuvre de cette stratégie représentant 20% du montant annuel », p. 6; soit 5 milliards 06-15
  • 7. 80% Taux d’accouchements assistés au plan national 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Source : SNIS
  • 8. 80% 30% 70% 20% 60% 10% 50% 40% 0% 30% taux d'accroissement annuel du TAA -10% taux d'accouchements assistés 20% -20% 10% 0% -30% 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Source : SNIS
  • 9. Nombres moyens d’accouchements assistés par CSPS dans 3 groupes de 4 districts 45 PAIEMENT DIRECT 900 F (SONU) EXEMPTION 40 35 30 ACCOUCHEMENTS (SONU seule) AUTRES DS 25 ACCOUCHEMENTS (SONU puis EXEMPTION) DS INTERVENTION 20 15 ACCOUCHEMENTS (SONU seule) DS COMPARAISON 10 5 0 M-56 M-52 M-48 M-44 M-40 M-36 M-32 M-28 M-24 M-20 M-16 M-12 M-8 M-4 M M4 M8 Source : SNIS
  • 10. Réduction des inégalités pour les accouchements assistés dans le district de Nouna 90% 82% RICHES 78% 80% 80% 70% 74% 62% 60% 50% 48% 56% PAUVRES 40% 41% 30% 20% 10% 0% 2005 2006 2007 2008 Ridde, V., De Allegri M, et al, 2010
  • 12. Objectifs de la recherche 1. Évaluer les effets de la subvention des accouchements normaux dans les CSPS sur les dépenses médicales et non médicales effectuées par les ménages 2. Évaluer le niveau de mise en œuvre de la subvention à 100% pour les femmes indigentes
  • 13. Méthodologie • District rural représentatif des districts ruraux • 26 CSPS, 1 CMA, 260.000 hab., 96 % ruraux DÉPENSES SUBVENTION 2006 2010 D’ACCOUCHEMENT 2007 Dépenses médicales Paiement 900 F CFA direct X Dépenses non Paiement Paiement direct médicales direct • Médicales = ticket, médicaments, laboratoire, hospitalisation • Non médicales = transport, cadeaux,nourriture,dette
  • 14. Méthodologie • Population : toutes les femmes du district ayant eu un accouchement au cours des six dernières semaines précédant la date de l’enquête en janv 2006 et fév. 2010 • Epidata et double saisie des données, SPSS • Ajustement pour l’inflation • Test des médianes
  • 15. Résultats = dépenses médicales 6 000 2006 2010 5 000 4 000 3 000 - 69 % 2 000 - 80 % 1 000 0 moyenne médiane p<0,001
  • 16. Réduction de la médiane (n) des dépenses médicales 2006 2010 Réduction Ticket d’accouchement 551 0 -100% (100) (1019) Frais d’accouchement 1 769 700 -60% (396) (911) Frais d’hospitalisation 928 200 -78% (304) (500) Frais de médicaments soignant 2 030 1 100 -46% (216) (54) Frais de médicaments dépôt 2 842 1 600 -44% (435) (281) Dépenses directes totales 4 582 900 -80% (396) (911) Frais de médicaments soignant = 1 745 (54 = 5%) MOYENNE Frais de médicaments dépôt = 3.040 (281 = 27%)
  • 17. Hétérogénéité des dépenses médicales par CSPS 4,500 4,000 3,500 3,000 2,500 Moyenne = 1.865 F CFA 2,000 1,500 1,000 500 Forfait = 900 F CFA 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
  • 18. Dépenses non médicales 5 000 2006 2010 4 000 3 000 2 000 1 000 0 moyenne médiane p<0,001
  • 19. Répartition des dépenses non médicales en 2010 Transport aller 7% 7% Transport retour 8% Cadeaux Nourriture Dettes 56% 22% Représentent 72% des dépenses d’accouchements
  • 20. Distribution des effets • D’utilisation • De dépenses • En fonction des besoins
  • 21. Utilisation 25 2006 2010 20 15 10 5 0 pauvres 2 3 4 riches
  • 22. Utilisation vs besoins (équité verticale) besoins = naissances survenues au cours des 12 derniers mois (2006) 30 25 20 15 10 5 0 Quintile inférieur Q2 Q3 Q4 Quintile supérieur (Q1) (Q5)
  • 23. Dép. non médicales vs totales (payantes) 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Q1-06 Q1-10 Q5-06 Q5-10 Total 06 Total 10
  • 24. Dépenses médicales vs besoins 35 30 25 20 15 10 5 0 Quintile inférieur Q2 Q3 Q4 Quintile supérieur (Q1) (Q5)
  • 25. Réduction dépenses/besoins entre 06/10 15% 10% 5% PAUVRES 0% RICHES -5% -10% -15%
  • 26. Dépenses totales / revenus annuels en 2010 0.16 0.14 0.12 0.10 0.08 0.06 0.04 0.02 0.00 pauvres 2 3 4 5 6 7 8 9 riches
  • 27. % de femmes n’ayant pas effectué de dépenses médicales 12 2006 2010 10 3% 7% 8 6 4 2 0 Q1 (pauvres) Q2 Q3 Q4 Q5 (riches)
  • 28. Discussion UTILISATION DES SERVICES • confirme l’absence d’effet négatif sur les inégalités d’utilisation vs « Inverse EquityHypothesis » – Nouna = réduction des inégalités
  • 29. Discussion DÉPENSES DE SANTÉ • confirme l’effet (limité) sur l’équité des dépenses de santé en faveur des pauvres • confirme la baisse importante des dépenses médicales – Ouarg = 69 % ; Nouna = 65 % • Rappelle le poids encore très important des dépenses non médicales non subventionnées – Ouarg = 72% ; Djibo = 66%; Dori/Sebba = 90%.
  • 30. Discussion LA MISE EN ŒUVRE ET L’« implementation gap » • Paiement du forfait de 900 F CFA – Ouarg = 1.800; Nouna = 1.400; Djibo = 1.300; Dori/Sebba (0 F) = 360 – 4 pistes pour des recherches qualitatives • Produits non prévus dans le « kit » accouchements • Produits non disponibles au DMEG • Mauvaise compréhension de la politique • Mauvais comportements • Exemption totale pour les femmes indigentes – Ouarg = 6,8 %; Nouna = 0 % ; Djibo = 0 %
  • 31. Discussion Évaluation PNDS 2001-2010 • « certaines recherches sur les indigents dans les districts ne sont pas valorisées au plan national. » • « la prise en charge effective des indigents n’est pas assurée malgré la prévision systématique de budget dans ce sens. La principale raison est le manque de critères et de processus de sélection des indigents. » Bicaba et al. 2010, page xix
  • 32. Constat SONU • « Une prise en charge totale pour les indigents (critères d’identification à préciser) doit aussi être envisagée. », p. 34 • « Exonérée (certificat d'indigence) - demander le visa du service social »
  • 33. Modalités d’identification (p.35) Passage à l’échelle de l’expérience de Ouargaye
  • 35. Objectifs de la recherche • Tester la faisabilité d’un processus communautaire de sélection des indigents • Analyse son processus et son efficacité
  • 36. Trois interventions Intervention A Intervention B Intervention C Districts Ouargaye Ouargaye, Dori, Sebba Ouargaye Caractéristiques Services exemptés Médicaments au Tous les soins au CSPS Tous les soins au CSPS et hôpital de district CSPS et hôpital de district Sélection des Agents de santé Communauté sans Agents de santé bénéficiaires sans critères critères, avec définition avec 20 critères consensuelle Information des Aucune, au point Distribution de cartes Aucune, au point bénéficiaires de service avec AS et MS de service Financement Dotation du Endogène Endogène ministère
  • 37. Quelques précisions : Int. B Intervention communautaire : • « Personne extrêmement démunie socialement et économiquement, incapable de se prendre en charge et sans soutien endogène ou exogène »
  • 38. Quelques précisions : Int. C • La liste des critères – Sur la base de la sélection communautaire – Liste de 20 critères; si > 10 = indigents (87%)
  • 39. La mise en oeuvre Intervention A Intervention B Intervention C Sans critère Communautaire Avec critères Districts Ouargaye Ouargaye, Dori, Sebba Ouargaye Sélection 2.700 indigents vs 11 ORG = 124 villages (10 11 CSPS = 72 CSPS (50%) = 297 CSPS) = 566 ind; COGES = patients (18 indigents 269 ind.; 47% mois), 0,007% DORI/SEBBA = 51 villages consultations (4 CSPS) = 656 ind; COGES 33 indigents 147 ind; 22% (46%) Femmes 49 % ORG = 49 % DORI/SEBBA = 45 % Utilisation des ORG = 107 indigents 39 utilisateurs; services (40%), 2,4 consultations 1,8 consultations Coût moyen 1.200 F ORG = 1.300 F 1.200 F prescription DORI/SEBBA = 1.700 F
  • 40. Intervention A Intervention B Intervention C Sans critère Communautaire Avec critères Réponse à un Réponse à un besoin Réponse à un besoin F besoin Financement endogène Financement O Information de la endogène R communauté Définition de critères C Approche participative explicites et appréciés E Participation des femmes S Information des bénéficiaires F Bénéficiaires Interférence des agents Utilisation réduite par A non informés de santé et des COGES conflit d’intérêt Faible Sélection sévère par Difficultés d’utilisa- I S dotation conflit d’intérêt tion de critères B E Absence de Absence d’informa- L S critères et de tiondes populations E pérennité Autres barrières à S l’accès aux soins
  • 41. L’analyse de l’efficacité • Sélection efficace si : – on minimise les biais d’inclusion (sélectionner des non indigents) – on minimise les biais d’exclusion (ne pas sélectionner des indigents). • Mesures de références de l’éligibilité – pauvreté = 83.000 en 2003 = 46 % – extrême pauvreté = 41.000 en 2003 = 9%
  • 42. % personnes sous la ligne de pauvreté 80 70 60 50 40 30 20 10 0 ICP COGES Non retenus National Rural
  • 43. % personnes sous la ligne d’extrême pauvreté 40 35 30 25 20 15 10 5 0 ICP COGES Non retenus National Rural
  • 44. Indigents COGES vs ICP : MOINS DE POSSESSIONS ICP COGES Femmes chef de ménage 15.5% 27.4% CSPS> 1 h de marche 26.4% 50.3% Petits ruminants 71.5% 38.2% Gros ruminants 41.5% 20.1% Charrettes / charrues 40.0% 14.1% Radio 43.8% 14.1% <0.001
  • 45. Indigents COGES vc ICP : : PLUS SOCIALEMENT VULNÉRABLES ICP COGES Plus de 60 ans* 35.4% 69.0% Problèmes de santé> 6 mois* 55.0% 76.6% Veuves/veufs ** 34.6% 46.7% Handicaps *** 42.5% 61.4% Demande de l’aide pour se nourrir 26.3% 36.4% **** Retarde le recours aux soins pour 28.8% 47,8% raisons financières*** *<0.001; **0,006 ***0,004; **** 0,108
  • 46. Indigents COGES vs. non retenus – Critères économiques et capacités à payer les soins COGES NON- RETENUS Pauvreté extrême* 33.5% 6.3% Demander de la nourriture à autrui** 36.4% 20.8% Demander de l’aide pour payer les 37.0% 20.8% soins*** *<0.001; **0,04 ***0,03
  • 47. Dori/Sebba = autre contexte = même résultats
  • 48. Efficacité du ciblage FAIBLES ERREURS D’INCLUSION = SÉLECTION DES NON PAUVRES • 0,17% ou 0,12 % des non pauvres • 0,20% ou 0,15 %des non extrêmement pauvres COUVERTURE TRÈS FAIBLE= NE PAS SÉLECTIONNER DES PAUVRES • 0,36% ou 0,21% des pauvres • 0,78% ou 0,28% des extrêmement pauvres 48
  • 49. Leçons apprises • La force de l’approche participative et communautaire, absence de stigmatisation et peu de pertinence des critères en zone rurale • Les limites du financement endogène – « si on disait que c’était un projet qui était venu avec de l’argent et tout ça là, que non, qu’on allait même pas pouvoir faire nos photos ». COGES – Bénéfices annuels Org = 1800 indigents = 0,7% pop. • Le passage à l’échelle et la volonté politique – 1% (expérience), 9% (extr. pauvres), 20% (SONU) ? – Si 9% = 5,2 milliards/an < 1% du budget national
  • 50. CONCLUSION • Les effets positifs pour la réduction des dépenses médicales et la distribution des bénéfices • L’absence d’effet négatif sur l’égalité d’utilisation • La subvention est nécessaire mais pas suffisante – Le fardeau reste entier pour les dépenses non médicales – Le besoin de l’application du forfait de 900 F CFA et de la prise en charge des indigentes par des directives claires… en attendant la suppression totale des dépenses médicales… mais…