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Valéry Ridde 
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BIOMÉDICALE DE LA MALADIE 
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COMMUNAUTAIRE : L’EXEMPLE DU 
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MONTRÉAL, 30-10-2014
PLAN DE LA PRÉSENTATION 
Mot d ’ i nt ro d uc tio n 
Évolution des conceptions du paludisme 
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LE PALUDISME 
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développement nat ional et c ommu n a u t a i r e […] . I l s ex i g e n t et 
favorisent au maximum l 'auto-responsabi l i té de la col lect ivi té 
et des individus 
Vision hol istique, multisectoriel le de la santé 
Le paludisme = une manifestation de la vulnérabilité et du 
ma nqu e d ’ a u to détermina tio n d e s c ommu naut és
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 Po l i t iq ue s d ’ a j u steme n t s t r u c t ur e l e t i n i t i at ive d e B ama ko 
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On était revenu à la case dépar t. Nous avions commencé par des 
programmes sélectifs de soins de santé, luttant contre des 
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pendant les années 50 et 60. Nous avons eu ensuite ce réveil 
sp ir it u e l et in te lle ctu el issu d ’A lma -Ata, puis tout à coup 
cer tains avocats des soins de santé primaires en sont revenus à 
la vieille approche sélective. » 
Dr Mahler, directeur général de l’OMS de 1973 à 1988
RETOUR DU BIOMÉDICAL (1) 
 Clark, 2014: Le modèle biomédical repose sur une défini tion 
négative de la santé et se caractérise par une vision : 
 Réductionniste 
 Individualiste 
 Centrée autour de l’utilisation de médicaments/technologies 
 Te n d an c e amo rc é e d an s l e s an n é e s 8 0 , mai s q ui s ’ e s t ac c é l é ré e 
à l ’ é g ard d u p al ud i sme e n p ar t i c ul i e r à l a fi n d e s 9 0 
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paludisme
RETOUR DU BIOMÉDICAL (2) 
 No uve l o bj e c t i f de l ’OMS : bl o q ue r l a t ran smi s s i o n 
 Distinction entre les individus « sains » et les individus 
impaludés 
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Retour de la théorie des germes (Susser & Susser, 1996) 
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un agent microbien distinct
D’ALMA -ATA À ROLL BACK MALARIA 
Synthèse de l’évolution des conceptions du paludisme 
Conception holistique & intégrée Conception biomédicale 
Repère temporel 1978 
Conférence d’Alma-Ata 
1998 
Roll Back Malaria 
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Tiers-mondisme 
Unilatéralisme 
Néolibéralisme 
Interventions 
prioritaires 
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Amélioration des conditions de vie 
Traitement de première ligne avec CTA 
Administration de masse en 
médicaments 
Distribution de moustiquaires 
Acteurs clés États 
Communautés 
Organisations internationales 
ONG
EXEMPLE 1 : LE RECOURS AUX ASC 
 Les agents de santé communautaires ont personni fié la 
pol itique des soins de santé primaires 
 Choisis dans et par la communauté 
 Très courte formation 
 Collaborateurs du système de santé 
 Ce sont des acteurs de changement social et pol itique visant 
à f avo r i s e r l ’ éman c ipat io n d e s c ommu n a ut é s 
 Après un engouement sans précédent, les ASC disparaissent 
d e s r e c omman dat io n s d e l ’OMS e t a u t r e s i n s t i t ut io n s
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A nné e s ’ 9 0 : 
Augmentation des fonds + systèmes sanitaires dél iquescents 
=> Crise en ressources humaines 
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« Prise en charge communautaire du paludisme » (OMS, 2004) 
A l g orit hme s imp lifié p ou r l ’ adminis trat ion rap i de d e s 
traitements antipaludiques, dans les vi l lages 
Population cible : les enfants de moins de 5 ans
LIMITES DE LA PRISE EN CHARGE 
COMMUNAUTAIRE DU PALUDISME 
 Paradoxe : la per formance des ASC dépend du bon 
fonctionnement des systèmes « Le problème sanitaires 
c’est le manque de médicaments. 
Formation, supervision, renvoi Maintenant, des cas même graves, si nous approvisionnement, réalisons une séance de 
etc. 
sensibilisation, les gens demandent s’il y a des 
médicaments. Si on leur dit non, ils disent : “Tu nous 
appelles pour nous sensibiliser mais tu n’as pas de 
 Administration présomptive entraîne un sur-diagnostic 
 Résistances des ACT 
 Retard d’une prise en charge appropriée 
médicaments donc nous n’allons pas venir” » 
 Rôle central du médicament et ruptures 
ASC de Zorgho, 2012 
 Problèmes récurrents : pérennité, attrition, soutien de la 
communauté, motivation, col laboration des agents de santé, 
relations de pouvoir, etc.
INERTIE DANS LE RECOURS AUX SOINS
LA PRISE EN CHARGE INTÉGRÉE DES 
 Mé d ic alis atio n c o n c e r n e d ’ a u t r e s p ro g r amme s ( V I H, 
t u b e rcul o se , e t c . ) e t d ’ a u t r e s a c te ur s ( a c c o u c h e us e s 
traditionnelles) 
 Appel « 1 mi l l ion ASC en Afrique sub-saharienne » 
 PCIME : Nouvelle stratégie développé par UNICEF et OMS 
(2012) 
 Administration de traitements pour les principales maladies : 
 Diarrhées 
 Paludisme 
 Pneumonie 
MALADIES 
Lawn, 2008
L’UTILISATION DES TDR
ÉLÉMENTS DE CONTEXTE (2) 
Introduction de combinaisons thérapeutiques à base 
d’artémisinine (ACT) dans le traitement du paludisme 
Détection de l’agent pathogène: préalable à toute 
prise en charge médicamenteuse 
Tests en routine recommandés chez tous les patients 
suspectés de paludisme dans les zones endémiques 
Goutte épaisse: détection du parasite au microscope 
via prélèvement sanguin
ÉLÉMENTS DE CONTEXTE (2) 
Dans les formations sanitaires de base: 
Manque de microscope 
Manque de personnel qualifié 
Prééminence du diagnostic présomptif 
Sur-prescription médicamenteuse 
 A partir de 2004: 
Promotion des TDR par détection d’antigène 
 Depuis 2010: 
Utilisation recommandée dans le diagnostic et le 
traitement du paludisme
QU’EST-CE QU’UN TDR? (1) 
Principes : 
détection rapide (10-15 minutes) de 
l’antigène des parasites du 
paludisme par prélèvement sanguin 
sur le bout du doigt et étalé sur une 
bandelette; 
Manipulation simple 
Pas de besoin de d’équipement 
spécial 
Réalisable à tous les niveaux du 
système de santé et même en 
milieu communautaire
QU’EST-CE QU’UN TDR? (2) 
Objectifs stratégiques: 
Diagnostic présomptif vs 
diagnostic biologique 
Rationaliser la prescription 
des antipaludéens 
Améliorer la qualité des soins 
et la fréquentation des CS par 
un diagnostic et une prise en 
charge rapide des cas de 
fièvre et de paludisme
QUELLES IMPLICATIONS DANS LA LUTTE 
CONTRE LE PALUDISME? (1) 
Adoptée pour tous les âges en 2010 dans: 
37/43 pays endémiques de la région OMS Afrique 
53/63 des autres Régions OMS 
Inscrite dans les documents officiels nationaux et 
algorithmes décisionnels
QUELLES IMPLICATIONS DANS LA LUTTE 
CONTRE LE PALUDISME? (2) 
 Des avantages 
Amélioration des capacités diagnostiques des 
soignants 
Diagnostic et prise en charge rapides des cas de 
paludisme 
Mais aussi des limites 
Persistance du diagnostic présomptif 
Persistance des prescriptions d’antipaludéens 
aux sujets
QUELLES IMPLICATIONS DANS LA LUTTE 
CONTRE LE PALUDISME? (3) 
Persistance des prescriptions d’antipaludéens 
aux sujets 
Cohabitation de plusieurs logiques qui orientent 
le diagnostic 
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Le retour de la conception biomédicale de la maladie dans les politiques internationales de santé communautaire: l'exemple du paludisme en Afrique

  • 1. Valéry Ridde Thomas Druetz Sylvie Zongo LE RETOUR DE LA CONCEPTION BIOMÉDICALE DE LA MALADIE DANS LES POLITIQUES INTERNATIONALES DE SANTÉ COMMUNAUTAIRE : L’EXEMPLE DU PALUDISME EN AFRIQUE CONFÉRENCE-MIDI DU CIRDIS MONTRÉAL, 30-10-2014
  • 2. PLAN DE LA PRÉSENTATION Mot d ’ i nt ro d uc tio n Évolution des conceptions du paludisme Exemple 1 : Le recours aux agents de santé communautaires E xemple 2 : L’ u t i l is at io n d e s te s t s d e d i a g no st ic ra p i de Conclusion
  • 3. LE PALUDISME  Qu ’ e s t -ce que le paludisme ? Maladie parasitaire due à l’infestation par des hématozoaires (organismes unicellulaires, type particulier de protozoaires) du genre Plasmodium et transmise par l’anophèle.  Existe-t- i l vraiment des « conceptions » du paludisme ?  Ob j e c tif : mo n t r e r q u e l e s c h a n g eme n t s q u ’ o n t c o n n u l e s ef for ts de lutte contre le paludisme reflètent un changement de paradigme au sein des organisations internationales  C’est plus qu’un simple réajustement des inter ventions
  • 4. LE CYCLE DE TRANSMISSION
  • 5. ALMA-ATA (1)  L a c o n f é r e n c e d ’ A lma-Ata (1978) est une révolution en santé publique  Mi s s io n d e s p ay s n o n a l i g n é s : r e d é fin i r l a s a n t é , s ’ ex t i rpe r d u modèle colonial (hospitalo-centrisme, santé urbaine, programmes contre les grandes maladies endémiques)  La santé ne découle pas de la croissance économique. Les États doivent agir par des pol itiques publ iques sociales
  • 6. ALMA-ATA (2) Mo d e d ’ a c t i o n : l e s s o i ns d e s a nt é p rimaires Les soins de santé primaires sont des soins de santé essent iels fondés sur des méthodes et une technologie prat iques, scient i f iquement viables et socialement acceptables […] . I ls font intervenir, outre le secteur de la santé, tous les secteurs et domaines connexes du développement nat ional et c ommu n a u t a i r e […] . I l s ex i g e n t et favorisent au maximum l 'auto-responsabi l i té de la col lect ivi té et des individus Vision hol istique, multisectoriel le de la santé Le paludisme = une manifestation de la vulnérabilité et du ma nqu e d ’ a u to détermina tio n d e s c ommu naut és
  • 7.  Récession économique et crise de la dette  Po l i t iq ue s d ’ a j u steme n t s t r u c t ur e l e t i n i t i at ive d e B ama ko (1987)  Montée en puissance de la banque mondiale, nouvelle o r i e n t a ti o n d ’ UNI CEF ( J ame s Gr a n t )  L’OMS r e c u l e => SSP deviennent soins de santé primaires sélectifs. Oxymore APRÈS ALMA-ATA
  • 8. APRÈS ALMA-ATA (SUITE) « Et la plus grande déception est venue quand plusieurs organisations du système des Nations Unies ont à leur tour adopté une approche «sélective» des soins de santé primaires. On était revenu à la case dépar t. Nous avions commencé par des programmes sélectifs de soins de santé, luttant contre des maladies déterminées comme le paludisme et la tuberculose pendant les années 50 et 60. Nous avons eu ensuite ce réveil sp ir it u e l et in te lle ctu el issu d ’A lma -Ata, puis tout à coup cer tains avocats des soins de santé primaires en sont revenus à la vieille approche sélective. » Dr Mahler, directeur général de l’OMS de 1973 à 1988
  • 9. RETOUR DU BIOMÉDICAL (1)  Clark, 2014: Le modèle biomédical repose sur une défini tion négative de la santé et se caractérise par une vision :  Réductionniste  Individualiste  Centrée autour de l’utilisation de médicaments/technologies  Te n d an c e amo rc é e d an s l e s an n é e s 8 0 , mai s q ui s ’ e s t ac c é l é ré e à l ’ é g ard d u p al ud i sme e n p ar t i c ul i e r à l a fi n d e s 9 0  Conjonction de plusieurs facteurs  Synthèse de nouvelles molécules à base d’ar témisinine  Création du partenariat Roll Back Malaria  Instauration du Fonds mondial contre le VIH, la tuberculose et le paludisme
  • 10. RETOUR DU BIOMÉDICAL (2)  No uve l o bj e c t i f de l ’OMS : bl o q ue r l a t ran smi s s i o n  Distinction entre les individus « sains » et les individus impaludés  Ciblage de groupes à risque (enfants, femmes enceintes).  Interventions thérapeutiques spéci fiques (chimio-prophylaxie saisonnière, trai tement présompti f , etc.)  Interventions préventives ciblent une prévention immédiate (moustiquaire, pulvérisation intra-domici l iai re) Retour de la théorie des germes (Susser & Susser, 1996) l’idée que chaque maladie transmissible est unique et causée par un agent microbien distinct
  • 11. D’ALMA -ATA À ROLL BACK MALARIA Synthèse de l’évolution des conceptions du paludisme Conception holistique & intégrée Conception biomédicale Repère temporel 1978 Conférence d’Alma-Ata 1998 Roll Back Malaria Contexte politique Décolonisation Tiers-mondisme Unilatéralisme Néolibéralisme Interventions prioritaires Action sur les déterminants socio-économiques de la santé Amélioration des conditions de vie Traitement de première ligne avec CTA Administration de masse en médicaments Distribution de moustiquaires Acteurs clés États Communautés Organisations internationales ONG
  • 12. EXEMPLE 1 : LE RECOURS AUX ASC  Les agents de santé communautaires ont personni fié la pol itique des soins de santé primaires  Choisis dans et par la communauté  Très courte formation  Collaborateurs du système de santé  Ce sont des acteurs de changement social et pol itique visant à f avo r i s e r l ’ éman c ipat io n d e s c ommu n a ut é s  Après un engouement sans précédent, les ASC disparaissent d e s r e c omman dat io n s d e l ’OMS e t a u t r e s i n s t i t ut io n s
  • 13. LE RECOURS AUX ASC (SUITE) A nné e s ’ 9 0 : Augmentation des fonds + systèmes sanitaires dél iquescents => Crise en ressources humaines => Retour des ASC ( task shif ting) « Prise en charge communautaire du paludisme » (OMS, 2004) A l g orit hme s imp lifié p ou r l ’ adminis trat ion rap i de d e s traitements antipaludiques, dans les vi l lages Population cible : les enfants de moins de 5 ans
  • 14. LIMITES DE LA PRISE EN CHARGE COMMUNAUTAIRE DU PALUDISME  Paradoxe : la per formance des ASC dépend du bon fonctionnement des systèmes « Le problème sanitaires c’est le manque de médicaments. Formation, supervision, renvoi Maintenant, des cas même graves, si nous approvisionnement, réalisons une séance de etc. sensibilisation, les gens demandent s’il y a des médicaments. Si on leur dit non, ils disent : “Tu nous appelles pour nous sensibiliser mais tu n’as pas de  Administration présomptive entraîne un sur-diagnostic  Résistances des ACT  Retard d’une prise en charge appropriée médicaments donc nous n’allons pas venir” »  Rôle central du médicament et ruptures ASC de Zorgho, 2012  Problèmes récurrents : pérennité, attrition, soutien de la communauté, motivation, col laboration des agents de santé, relations de pouvoir, etc.
  • 15. INERTIE DANS LE RECOURS AUX SOINS
  • 16. LA PRISE EN CHARGE INTÉGRÉE DES  Mé d ic alis atio n c o n c e r n e d ’ a u t r e s p ro g r amme s ( V I H, t u b e rcul o se , e t c . ) e t d ’ a u t r e s a c te ur s ( a c c o u c h e us e s traditionnelles)  Appel « 1 mi l l ion ASC en Afrique sub-saharienne »  PCIME : Nouvelle stratégie développé par UNICEF et OMS (2012)  Administration de traitements pour les principales maladies :  Diarrhées  Paludisme  Pneumonie MALADIES Lawn, 2008
  • 18. ÉLÉMENTS DE CONTEXTE (2) Introduction de combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine (ACT) dans le traitement du paludisme Détection de l’agent pathogène: préalable à toute prise en charge médicamenteuse Tests en routine recommandés chez tous les patients suspectés de paludisme dans les zones endémiques Goutte épaisse: détection du parasite au microscope via prélèvement sanguin
  • 19. ÉLÉMENTS DE CONTEXTE (2) Dans les formations sanitaires de base: Manque de microscope Manque de personnel qualifié Prééminence du diagnostic présomptif Sur-prescription médicamenteuse  A partir de 2004: Promotion des TDR par détection d’antigène  Depuis 2010: Utilisation recommandée dans le diagnostic et le traitement du paludisme
  • 20. QU’EST-CE QU’UN TDR? (1) Principes : détection rapide (10-15 minutes) de l’antigène des parasites du paludisme par prélèvement sanguin sur le bout du doigt et étalé sur une bandelette; Manipulation simple Pas de besoin de d’équipement spécial Réalisable à tous les niveaux du système de santé et même en milieu communautaire
  • 21. QU’EST-CE QU’UN TDR? (2) Objectifs stratégiques: Diagnostic présomptif vs diagnostic biologique Rationaliser la prescription des antipaludéens Améliorer la qualité des soins et la fréquentation des CS par un diagnostic et une prise en charge rapide des cas de fièvre et de paludisme
  • 22. QUELLES IMPLICATIONS DANS LA LUTTE CONTRE LE PALUDISME? (1) Adoptée pour tous les âges en 2010 dans: 37/43 pays endémiques de la région OMS Afrique 53/63 des autres Régions OMS Inscrite dans les documents officiels nationaux et algorithmes décisionnels
  • 23. QUELLES IMPLICATIONS DANS LA LUTTE CONTRE LE PALUDISME? (2)  Des avantages Amélioration des capacités diagnostiques des soignants Diagnostic et prise en charge rapides des cas de paludisme Mais aussi des limites Persistance du diagnostic présomptif Persistance des prescriptions d’antipaludéens aux sujets
  • 24. QUELLES IMPLICATIONS DANS LA LUTTE CONTRE LE PALUDISME? (3) Persistance des prescriptions d’antipaludéens aux sujets Cohabitation de plusieurs logiques qui orientent le diagnostic Variabilité de la densité parasitaire  TDR: renforcement de l’approche parasitologique du paludisme qui toutefois ne suffit pas pour parler du paludisme

Notes de l'éditeur

  1. La définition même du paludisme n’est pas neutre, elle reflète une certaine conception. Il existe des définitions très différentes de celles classiquement utilisées pour définir le paludisme!
  2. Jusqu’alors, les pays récemment décolonisés continuaient de conceptualiser la santé comme le faisait autrefois les pays colonisateurs : hospitalo-centrisme, médecine militaire, grands programmes contre les maladies endémiques Bryant était un médecin et professeur américain. Son livre replace la santé comme un enjeu social, et non comme un déclic de la croissance. Il argumente que lutter contre les maladies, ce n’est pas s’occuper de la santé. Lalonde élargit les déterminants de la santé. Il y en a 4 : les SDS, la biologie, l’environnement et le comportement Illitch dit que les SDS sont néfastes pour la santé. Il parles des infections nosocomiales, erreurs médicales, etc. Très très critique. McKeown montre que ce n’est pas tant les avancées médicales qui ont prolongé la vie, amélioré la santé et augmenté la population, mais bien l’amélioration des conditions de vie (alimentation, hygiène et ensuite immunisation et traitements). Ce sera manipulé comme argument par le courant néolibéral qui argumente que l’État ne doit pas s’occuper de la santé des individus. McKeown, au contraire, montre que l’État doit résolument prendre des politiques sociales, ce sont elles qui améliorent la santé des individus.
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