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Introducción a la investigación con métodos mixtos

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INTRODUCCIÓN A LA INVESTIGACIÓN CON MÉTODOS MIXTOS.

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  1. 1. INTRODUCCIÓN A LA INVESTIGACIÓN CON MÉTODOS MIXTOS V. Ridde Mayo 16, 2015 – Santiago de Cali Escuela de Salud Pública http://www.equitesante.org @ValeryRidde
  2. 2. Científicos Biomédicos • “una evaluación cualitativa es una evaluación balanceada por la percepción con condiciones de control, curvas de distribución, estadísticas y el gusto” • “Los métodos cualitativos son de los menos rigurosos” Albert M, Laberge S, Hodges BD, Regehr G, Lingard L: Biomedical scientists' perception of the social sciences in health research. Social Science & Medicine 2008, 66(12):2520-2531.
  3. 3. Objetivos de las clases (No.2) • Comprender la definición de métodos mixtos (MM), conceptos y diseños • Conocer las fortalezas y los retos del diseño y la aplicación de MM • Desarrollar la capacidad de formular una pregunta de investigación y su consecuente diseño a partir de MM • Desarrollar la capacidad de analizar la calidad de investigaciones y publicaciones que utilizan MM
  4. 4. Distribución de los 2 días : • Mayo 16 : Definición, conceptos, diseños, fortalezas y retos • Junio 6 : Preguntas de investigación, diseños y calidad
  5. 5. Para leer antes de la clase • Gilson L. 2012 Investigaciones sobre políticas y sistemas de salud, 11p. • Pluye P. 2012, Los métodos mixtos, 13 p. • Bamberger M. 2012, Introducción a los Métodos Mixtos de la Evaluación de Impacto, 18p.
  6. 6. Actividad No. 1 : 60’ • Grupos de trabajo al rededor de un articulo científico: i) Cuales son los tres (3) conceptos principales del articulo? ii) Cuales son las fortalezas, las debilidades y los retos de la utilización de MM en investigación en salud? iii) Cuales son los 3 mensajes claves para su trabajo de grado (Tesis)?
  7. 7. « Mixed Methods Soup »  multi-trait-multimethod research; integrating qualitative and quantitative approaches; integrated methods; interrelating qualitative and quantitative data; methodological triangulation; multi- methodological research; multi-method designs and linking qualitative and quantitative data; multiple methods; combining qualitative and quantitative research; mixed model studies; blended methods; mixed methods research. Ridde V. A case study on methodological pluralism in public health research in Africa. Research and Reports in Tropical Medicine. 2010.
  8. 8. Combinación de métodos cualitativos y cuantitativos Practica utilizada desde siempre… … recientemente conceptualizada con el termino de métodos mixtos (primer libro publicado en 2003 …2010) Métodos Mixtos: Definición
  9. 9. « Politeísmo Metodológico » • “la variedad de métodos utilizados será de acuerdo con el tema tratado y será el objeto de una reflexión en el momento mismo en el que nosotros laos desplegamos para resolver un asunto en particular” Bourdieu (2001) “La naturaleza oportunista del diseño de métodos mixtos” Teddlie C, Tashakkori A. 2006
  10. 10. Los « PORQUE’s » de los MM • Datos CUALI mejorados por CUANTI • Datos QUAN mejorados por CUALI • Metodos CUALI insuficientes • Metodos QUAN insuficientes • Necesidad de generalizar resultados CUALI como QUAN • Necesidad de interpretar resultados QUAN como CUALI • necesidad de explorar y de explicar (CUALI+ QUAN) • CUALI= CUALITATIVOS • CUANTI= CUANTITATIVOS Creswell & Plano-Clark (2007). Mixed Methods Research. Sage.
  11. 11. MM: Publicaciones en Salud • Estudios cuantitativos en mayor frecuencia • Estudios cualitativos en menor frecuencia • Presencia de estudios mixtos escasa • Los componentes cualitativos y cuantitativos son publicados de forma separada
  12. 12. Publicaciones sobre la eliminación de pagos y copagos por servicios de salud en África 1988- 2009 Ridde V et Mack G. La place des données qualitatives dans les évaluations. Revue ADSP, décembre 2009, pp 32-34 12 5 2 QUANTI MIXTES QUALI
  13. 13. Epistemologia & Metodologia Epistemología: representa la filosofía del conocimiento, en otras palabras, que puede saberse? Como podemos llegar a saberlo? Metodología: Es la aplicación practica de las suposiciones metodológicas que hacemos, en otras palabras, cuales son las vías especificas que podemos usar para llegar al saber, o a saber algo? De Allegri, 2014 Teaching slides
  14. 14. Que tipo de investigados soy o quisisera ser? De Allegri, 2014 Teaching slides
  15. 15. Que tipo de investigadores somos? La verdad absoluta existe La verdad es un constructo social El conocimiento es adquirido por la observación y la medición de la realidad El conocimiento es adquirido a traves de una intrpretacion subjetica de la realidad El conocedor y el conocido puede estar separados El conocedor y el conocido NO puede estar separados 1. 3. 2. De Allegri, 2014 Teaching slides
  16. 16. Enfoques filosoficos a la investigacion (epistomiologia) Que podemos saber? Como llegamos a saberlo? Positivismo Post-positivismo Constructivismo (y muchos otros) Debate sobre metodologías Cuales son las vías para llegar al conocimiento? Cualitativo vs. Cuantitativo Aplicacion de metodos Cuales metodos se usan en este campo? Cualitativos o Cuantitativos Trasladando la epistemología en el trabajo diario De Allegri, 2014 Teaching slides
  17. 17. PARADIGMA DE CONOCIMIENTO POSITIVISMO REALISMO CRÍTICO RELATIVISMO PROBLEMAS TRATADOS ¿Es la política o intervención costo-efectiva? ¿Qué es apropiado para quien, y en que condiciones, y donde? ¿Cuáles son los procesos sociales, los actores, el poder, que influyen la intervenciones? DISCIPLINAS Epidemiología, Economía, Ciencia política Análisis político, Estudios organizacionales Antropología, Sociología ENFOQUES Y DISEÑO Deductivo Fijos Abductivo, Pragmático, Métodos mixtos Inductivo Flexible Gilson, 2012; Robson, 2002
  18. 18. El debate actual sobre la metodologia Puristas: Métodos cualitativos y cuantitativos manejan preceptos completamente diferentes, por ello no pueden usarse en conjunto y un investigados debe decidir cual de los dos utilizar Pragmatistas: la importancia de las diferencias filosóficas entre las dos metodologías esta sobre estimada. Lo que realmente importa es como conducir una investigación –que esta orientada hacia un objetivo- en la cual los métodos mixtos son aceptables. De Allegri, 2014 Teaching slides
  19. 19. Enfoques filosóficos a la investigación (epistemología) Que podemos saber? Como llegamos a saberlo? Positivismo Post-positivismo Constructivismo (y muchos otros) Debate sobre metodologías Cuales son las vías para llegar al conocimiento? Cualitativo vs. Cuantitativo Aplicación de métodos Cuales métodos se usan en este campo? Cualitativos o Cuantitativos De Allegri, 2014 Teaching slides El pragmatismo nos invita a salirnos de este debate y enfocarnos exclusivamente en los métodos – cuales métodos son los mas adecuados para responder a mi pregunta de investigación?
  20. 20. La Salud Publica es en pro del PRAGMATISMO Tenemos problemas que requieren una solución. Para identificar la solución, necesitamos entender el problema/intervenciones. Cualquiera que sea el mejor (mas adecuado) método que nos ayude a comprender estos problemas/ intervenciones , lo aplicamos ... Aunque no todas las personas en Salud Publica están en este nivel aun. De Allegri, 2014 Teaching slides
  21. 21. Pragmatismo implica ... • Observar de forma critica los paradigmas epistemológicos • Reconocer los modelos mentales derivados • Sostener igual respeto y consideración para todos los modelos mentales y sus aplicaciones • Aceptar que diferentes (múltiples) modelos mentales pueden hacer parte de un solo proyecto de investigación • Atribuir igual valor a las ciencias cualitativas y cuantitativas y a sus herramientas especificas • Permitir que la pregunta de investigación sea la guía principal del diseño del estudio. De Allegri, 2014 Teaching slides
  22. 22. Metodos Mixtos para 1. Programas de investigación 2. Proyectos de investigación
  23. 23. UN PROGRAMA DE INVESTIGACION en Burkina Faso, Mali y Niger
  24. 24. Campana global para los objetivos de desarrollos del milenio para salud (MDGs)2009 Gratuidad de servicios de calidad para mujeres y niños en los centros de atención y remoción de otras barreras del acceso African Union 2010 (Kampala) : Abolición de pagos/copagos para mujeres embarazadas y niños menores de 5 anos.
  25. 25. IMPLEMENTATION ACTORES Responsables Agentes Particulares Interesados Gropos estratégicos CONTEXTO Geografico Politico Cultural Organizacional GENERACION FORMULACION EFECTOS Esperados No esperados Economico Ridde et Olivier de Sardan, 2012
  26. 26. ProcesodeInvestigación Pregunta de investigación Marco Conceptual y enfoques teóricos Muestreo Herramientas de recolección de datos Analisis de datos Diseminación y utilización de la información Métodos Mixtos Pluralismo Metodológico Yin RK. Mixed methods research: Are the methods genuinely integrated or merely parallel? . Research in the Schools. 2006;13(1):41-7. Ridde V. A case study on methodological pluralism in public health research in Africa. Research and Reports in Tropical Medicine. 2010.
  27. 27. Criterios para MM de mayor complejidad • Proceso de investigación interactivo y cíclico • Decisiones iniciales que influencian las siguientes • Consistencia (coherencia) en las diferentes etapas del programa de investigación • Implicación de todos los colaboradores en el proceso de investigación • Colaboración entre investigadores • Utilización de perspectivas cualitativas y cuantitativas • Inclusión de múltiples paradigmas. Nastasi B.K. et al, 2010
  28. 28. Tipologias para la revision de metodos mixtos (MMR) Diseños Básicos de Tipologías I. Mono-linear vs Multi-linear II. Métodos/Datos III. Etapas del proceso investigativo Tipologías Complejas IV. Integradas/interactivas/sistemáticas V. Interactivo = « La mezcla de métodos cualitativos y cuantitativos ocurre in una forma dinámica, cambiante y evoluciona en el transcurso del programa de investigación » VI. Sinergias Nastasi B.K. et al, 2010
  29. 29. Pluye et al 2012. DISENOS CUANTITATIVO ENFOQUES CUALITATIVO • Randomized controlled • RCT • Non-randomized controlled • Case controlled trial • Controlled before and after • Controlled interrupted time series analysis • Observational non-controlled • Cohort study • Cross-sectional study • Case-control • Interrupted time series analysis • Before and after study • Case series • Case report •5 Common Approaches* • Ethnography • anthropology & sociology • Case study • social sciences • Phenomenology • philosophy & psychology • Narratives • social sciences • Grounded theory • sociology *Creswell (2007). Qualitative inquiry and research design. Sage.
  30. 30. Pluye et al. QUAN DESIGNS QUAL APPROACHES • Randomized controlled • RCT • Non-randomized controlled • Case controlled trial • Controlled before and after • Controlled interrupted time series analysis • Observational non-controlled • Cohort study • Cross-sectional study • Case-control • Interrupted time series analysis • Before and after study • Case series • Case report •5 Common Approaches* • Ethnography • anthropology & sociology • Case study • social sciences • Phenomenology • philosophy & psychology • Narratives • social sciences • Grounded theory • sociology *Creswell (2007). Qualitative inquiry and research design. Sage. Agenda setting, implementation, perceived effects … and unintended effects Health care utilization 04->10 Health expenses 06 vs 10 Cost recovery before vs after
  31. 31. Una intervencion compleja • Financiacion, formacion, seguimiento, control, mobilizacion comunitaria, etc. • Integracion en el sistema de Salud (vs Niger, K*)
  32. 32. ESTIMACION MULTI/MM PERTINENCIA PROCESOS EFFICACIA Valéry Ridde et al. , « The evaluation of an experiment in healthcare user fees exemption for vulnerable groups in Burkina Faso », Field Actions Science Reports [Online], Special Issue 8 | 2012, Online since 06 November 2012, Connection on 20 November 2012. URL : http://factsreports.revues.org/1758
  33. 33. Valéry Ridde et al. , « The evaluation of an experiment in healthcare user fees exemption for vulnerable groups in Burkina Faso », Field Actions Science Reports [Online], Special Issue 8 | 2012, Online since 06 November 2012, Connection on 20 November 2012. URL : http://factsreports.revues.org/1758
  34. 34. Metodos Mixtos Para 1. Programas de investigación 2. Proyectos de investigación
  35. 35. CUATRO ENFOQUES De Allegri et al. 2012, Creswell, 2007, Pluye 2012, etc ESTRATEGIA TEMPORALIDAD PREPONDERANCIA ANALISIS NOTACION Explicativa Secuencial, cuantitativa inicialmente CUANTI Relación CUANTI  Cuali Exploratoria Secuencial, cualitativa inicialmente CUALI Relación CUALI  cuanti Entrelazada Concomitante o secuencial DESIGUAL Entrelaza do CUANTI (cuali) o CUALI (cuanti) Triangulada Concomitante IGUALITARIA Fusionado CUANTI + CUALI
  36. 36. CUANTI ENCUESTA DE USUARIOS CUALI DISEMINACION TALLERES ENTREVISTAS A PROFUNDIDAD DISENO SECUENCIAL EXPLICATIVO
  37. 37. CUANTI (n=1035)  CUALI (Extreme case studies : 1 FG + 17 in-depth interviews) 0 500 1,000 1,500 2,000 2,500 3,000 3,500 4,000 4,500 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 PROMEDIO= 1.863 F CFA PAGO OFICIAL= 900 F CFA
  38. 38. CUALITATIVO • 4 propuestas para ser probadas – Ítems no incluidos en el kit de parto – Desabastecimiento de algunos ítems en los depósitos o farmacias locales – Falta de comprensión de la política • «tenemos serios problemas para comprender la politica de subsidios » Enfermera – Estrategias de adaptación • «el problema esta relacionado con el resto de items que debe incluir el kit » Enfermera Ridde V, Kouanda S, Yameogo M, Kadio K, Bado A: Why do women pay more than they should? A mixed methods study of the implementation gap in a policy to subsidize the costs of deliveries in Burkina Faso. Eval Program Plann 2012, 36(1):145-152.
  39. 39. CUANTI REVISION DEL REGISTRO CUALI INTERPRETACION TALLERES + ESTUDIOS DE CASO DISENO SECUENCIAL EXPLICATIVO
  40. 40. CUALI ENTREVISTAS A PROFUNDIDAD OBSERVACION CUANTI ENCUESTA ECONOMICA ENCUESTA SOBRE ALMACENAJE DISENO SECUENCIAL EXPLICATIVO
  41. 41. • « Las demoras »… – « Honestamente, el centro del problema es que durante todo el 2009 nosotros no hemos recibido ni un solo franco (peso) como reembolso ». [Miembro del ECD] • « La gratuidad es una catástrofe » – «Actualmente estamos en rojo porque hemos acabado todo lo que teníamos antes de la gratuidad. La gratuidad ha corroído todo y desafortunadamente los reembolsos causan muchos problemas (…) gastamos y no recibimos nada ». (Administrador de Distrito de Salud). PERCEPTIONES EN NIGER
  42. 42. REEMBOLSOS 0 10,000,000 20,000,000 30,000,000 40,000,000 50,000,000 60,000,000 70,000,000 80,000,000 90,000,000 100,000,000 Mai 07 - Avril 08 Mai 08 - Avril 09 Mai 09 - Avril 10 Facturas enviadas Facturas reembolsadas Kafando et al, 2012
  43. 43. TESORERIA Kafando et al, 2012
  44. 44. «Que quiten la gratuidad: Ud sabe, nosotros no podemos desear una cosa y también lo contrario. Los CSCOM funcionan según el principio de subsistencia, usted no puede decirle a la gente que gestione e implemente un sistema que le hace la competencia. La gratuidad es la competencia de los centros de salud. La malaria es 80% de las actividades de Centros Hospitalarios Comunales. Si la gratuidad contra la malaria es efectiva, los centros de salud se van a desplomar, no van a sobrevivir con 20% de la venta de otros medicamentos». PERCEPCIONES MALI Sanogo,l, 2012
  45. 45. FINANZAS DE LOS ASACO Kafando, Ridde et al, 2012
  46. 46. Nombretrimestrieldeconsultations 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 Début de la gratuité des CTA Trimestres 1 2 2003 3 4 1 2 2004 3 4 1 2 2005 3 4 1 2 2006 3 4 1 2 2007 3 4 1 2 2008 3 4 1 2 2009 3 4 1 2 2010 3 4 Nombres trimestriels de consultations dans un centre moyen 5 ans + 0 - 4 ans Heinmueller, Ridde et al, 2012
  47. 47. QUE CRITERIOS QUE GUIAN A LAS DESICIONES DE LOS EMPRESARIOS NACIONALES, SOBRE LA REMOCION DE PAGOS/COPAGOS PARA LOS SERVICIOS DE ATENCION DE MATERNIDAD? CUALI GRUPOS FOCALES CUANTI EXPERIMENTO BEST- WORST ESCALONADO DISENO SECUENCIAL EXPLICATIVO
  48. 48. Taller sobre el paquete de beneficios para la exención de pagos en salud Materna
  49. 49. 4 Grupos focales (9 paises, 34 personas) 1. Presión internacional 2. Dinero de los financiadores 3. Compromiso político 4. Sostenibilidad financiera 5. Equidad 6. Incremento en la utilización de servicios 7. Capacidad institucional 8. Calidad de la atención 9. Impacto en la salud 10.Costo-efectividad 11.Carga de la enfermedad Torbica et al, J Health Serv Res Policy. 2014 Oct;19(4):208-15
  50. 50. 89 decidores de 12 paises, 11 escenarios
  51. 51. CUANTI Encuesta de viviendas CUALI Illuminative y estudios de casos paradojicos DISENO SECUENCIA ANADIDO
  52. 52. Investigación- acción en Burkina Faso • Video: http://www.youtube.com/watch?v=LEnd05H3glY &feature=relmfu
  53. 53. Ridde et al. BMC Public Health 2010 10:631
  54. 54. “Worst-off” estudio de casos ilustrativo • 20 Personas con bajos ingresos (situación de pobreza) – Mensualmente x 12 • Entrevistas a profundidad (estratificados vs 169 en 2007) • Observaciones • Encuesta de gastos Nota: Worst-off, hace referencia a personas en situación de extrema pobreza, es decir dentro de las personas “pobres” los ‘worst-off’ serian “los mas pobres” Kadio et al, Santé Publique, n° 1, janvier-février 2014 - p. 89-97
  55. 55. La paradoja de los estudios de casos sobre los Worst-off • 54 worst-off en viviendas no-precarias • Entrevistas a profundidad (estratificadas 54 vs 319 worst-off in 2010) • Observacion Kadio et al, Santé Publique, n° 1, janvier-février 2014 - p. 89-97
  56. 56. Ridde, Bonnet et al. 2012
  57. 57. CUALI ENTREVISTA A PROFUNDIDAD CUANTI ENCUESTA TRIANGULACION DISENO CONCURRENTE RESULTADOS
  58. 58. PERCEPCION DE LAS PERSONAS QUE PRESCRIBEN LOS MEDICAMENTOS ACERCA DEL CAMBIO EN LAS PRACTICAS AUSENCIA DE CONSENSO • AS-1: “ahora es mas fácil para nosotros formular, si el tratamiento es por una semana no lo dudo. Anteriormente, solo podía formular para 5 días máximo si el paciente no tenia como pagar por el tratamiento completo de una semana” • AS-3: “nuestra manera de formula no ha cambiado, nosotros tenemos que seguir las guías de todas formas, sea gratis o no” Atchessi N. et al
  59. 59. Cambios en las prescripciones post-intervención (n=14.956/n= 4.282) Atchessi N. et al 2013 Outcome indicator Diagnosis Effect measure Effect measure Assessment parameter (c) Condition (comorbidity) for children ages 0 to 4 years Condition (comorbidity) For children ages 5 to 10 years Without comorbidity With comorbidity Presence of antibiotics Malaria (a) Odds ratio 0.48** NA* 1.25 [0.33 ; 0.70] [0.78; 1.99] ALRTI (b) Odds ratio 1.93 1.32 0.96 [0.66 ; 5.62] [0.22; 7.69] [0.50; 1.88] Presence of injectables Malaria (b) Odds ratio 1.22 0.62 1.27 [0.85 ; 1.71] [0.32; 1.16] [0.95; 1.68] ALRTI (b) Odds ratio 0.28** 0.81 1.77** [0.17 ; 0.46] [0.36; 1.81] [1.15 ; 2.73] Number of drugs prescribed Malaria (b) Coefficient (Linear regression) 0.03 0.002 0.05** [-0.009; 0.08] [-0.05; 0.05] [0.008; 0.104] ALRTI (b) Coefficient (Linear regression) -0.14** 0.019 0.096 [-0.20; -0.08] [-0.04;0.084] [0.03-0.16]
  60. 60. CUANTI Encuestas en las viviendas CUALI Entrevistas a profundidad TRIANGULACION DISENO CONCURRENTE Resultados De Allegri et al, 2015 Para comprender cuales son las razones por la que algunas mujeres siguen teniendo partos domiciliarios a pesar de la existencia de un subsidio desde el 2007
  61. 61. Metodo cuantitativo • Encuesta de viviendas 2011- #1130 casas en 55 poblaciones (con 27 Centros de Salud de referencia) • 420 mujeres que tuvieron un parto en los últimos 12 meses • Análisis descriptivo para comprender la tendencia de utilización de servicios de salud maternos en la región • Regresión logística para identificar los factores asociados al parto domiciliario 70
  62. 62. Método cualitativo 72 •55 entrevistas realizadas con mujeres y sus hogares en 13 poblaciones + 13 jefes/lideres de las poblaciones •Muestreo de máxima variación (distancia al centro de salud, estrato socioeconómico, población, centro de salud de referencia) •Análisis de contenido
  63. 63. CUALI GRUPOS FOCALES CUANTI ENCUESTA DE USUARIOS TRIANGULATION DISENO CONCURRENTE RESULTADOS
  64. 64. « Nosotros gastamos mucho porque la distancia es larga. Si el centro de Salud estuviera en nuestra poblacion no tendiramos que gastar por el desplazamiento y ademas no nos tocaria que comprar comida » “Estamos contentos con la gratuidad pero si el Centro de Salud estuviera aquí, seria lo ideal “ Ben Ameur, Ridde et al. 2012
  65. 65. Satisfacción en la atención del parto Philibert, Ridde et al. 2012
  66. 66. Actividad 4 : 30’ • Buenos o no tan buenos los resumenes sobre MM?

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INTRODUCCIÓN A LA INVESTIGACIÓN CON MÉTODOS MIXTOS.

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  1. 1. INTRODUCCIÓN A LA INVESTIGACIÓN CON MÉTODOS MIXTOS V. Ridde Mayo 16, 2015 – Santiago de Cali Escuela de Salud Pública http://www.equitesante.org @ValeryRidde
  2. 2. Científicos Biomédicos • “una evaluación cualitativa es una evaluación balanceada por la percepción con condiciones de control, curvas de distribución, estadísticas y el gusto” • “Los métodos cualitativos son de los menos rigurosos” Albert M, Laberge S, Hodges BD, Regehr G, Lingard L: Biomedical scientists' perception of the social sciences in health research. Social Science & Medicine 2008, 66(12):2520-2531.
  3. 3. Objetivos de las clases (No.2) • Comprender la definición de métodos mixtos (MM), conceptos y diseños • Conocer las fortalezas y los retos del diseño y la aplicación de MM • Desarrollar la capacidad de formular una pregunta de investigación y su consecuente diseño a partir de MM • Desarrollar la capacidad de analizar la calidad de investigaciones y publicaciones que utilizan MM
  4. 4. Distribución de los 2 días : • Mayo 16 : Definición, conceptos, diseños, fortalezas y retos • Junio 6 : Preguntas de investigación, diseños y calidad
  5. 5. Para leer antes de la clase • Gilson L. 2012 Investigaciones sobre políticas y sistemas de salud, 11p. • Pluye P. 2012, Los métodos mixtos, 13 p. • Bamberger M. 2012, Introducción a los Métodos Mixtos de la Evaluación de Impacto, 18p.
  6. 6. Actividad No. 1 : 60’ • Grupos de trabajo al rededor de un articulo científico: i) Cuales son los tres (3) conceptos principales del articulo? ii) Cuales son las fortalezas, las debilidades y los retos de la utilización de MM en investigación en salud? iii) Cuales son los 3 mensajes claves para su trabajo de grado (Tesis)?
  7. 7. « Mixed Methods Soup »  multi-trait-multimethod research; integrating qualitative and quantitative approaches; integrated methods; interrelating qualitative and quantitative data; methodological triangulation; multi- methodological research; multi-method designs and linking qualitative and quantitative data; multiple methods; combining qualitative and quantitative research; mixed model studies; blended methods; mixed methods research. Ridde V. A case study on methodological pluralism in public health research in Africa. Research and Reports in Tropical Medicine. 2010.
  8. 8. Combinación de métodos cualitativos y cuantitativos Practica utilizada desde siempre… … recientemente conceptualizada con el termino de métodos mixtos (primer libro publicado en 2003 …2010) Métodos Mixtos: Definición
  9. 9. « Politeísmo Metodológico » • “la variedad de métodos utilizados será de acuerdo con el tema tratado y será el objeto de una reflexión en el momento mismo en el que nosotros laos desplegamos para resolver un asunto en particular” Bourdieu (2001) “La naturaleza oportunista del diseño de métodos mixtos” Teddlie C, Tashakkori A. 2006
  10. 10. Los « PORQUE’s » de los MM • Datos CUALI mejorados por CUANTI • Datos QUAN mejorados por CUALI • Metodos CUALI insuficientes • Metodos QUAN insuficientes • Necesidad de generalizar resultados CUALI como QUAN • Necesidad de interpretar resultados QUAN como CUALI • necesidad de explorar y de explicar (CUALI+ QUAN) • CUALI= CUALITATIVOS • CUANTI= CUANTITATIVOS Creswell & Plano-Clark (2007). Mixed Methods Research. Sage.
  11. 11. MM: Publicaciones en Salud • Estudios cuantitativos en mayor frecuencia • Estudios cualitativos en menor frecuencia • Presencia de estudios mixtos escasa • Los componentes cualitativos y cuantitativos son publicados de forma separada
  12. 12. Publicaciones sobre la eliminación de pagos y copagos por servicios de salud en África 1988- 2009 Ridde V et Mack G. La place des données qualitatives dans les évaluations. Revue ADSP, décembre 2009, pp 32-34 12 5 2 QUANTI MIXTES QUALI
  13. 13. Epistemologia & Metodologia Epistemología: representa la filosofía del conocimiento, en otras palabras, que puede saberse? Como podemos llegar a saberlo? Metodología: Es la aplicación practica de las suposiciones metodológicas que hacemos, en otras palabras, cuales son las vías especificas que podemos usar para llegar al saber, o a saber algo? De Allegri, 2014 Teaching slides
  14. 14. Que tipo de investigados soy o quisisera ser? De Allegri, 2014 Teaching slides
  15. 15. Que tipo de investigadores somos? La verdad absoluta existe La verdad es un constructo social El conocimiento es adquirido por la observación y la medición de la realidad El conocimiento es adquirido a traves de una intrpretacion subjetica de la realidad El conocedor y el conocido puede estar separados El conocedor y el conocido NO puede estar separados 1. 3. 2. De Allegri, 2014 Teaching slides
  16. 16. Enfoques filosoficos a la investigacion (epistomiologia) Que podemos saber? Como llegamos a saberlo? Positivismo Post-positivismo Constructivismo (y muchos otros) Debate sobre metodologías Cuales son las vías para llegar al conocimiento? Cualitativo vs. Cuantitativo Aplicacion de metodos Cuales metodos se usan en este campo? Cualitativos o Cuantitativos Trasladando la epistemología en el trabajo diario De Allegri, 2014 Teaching slides
  17. 17. PARADIGMA DE CONOCIMIENTO POSITIVISMO REALISMO CRÍTICO RELATIVISMO PROBLEMAS TRATADOS ¿Es la política o intervención costo-efectiva? ¿Qué es apropiado para quien, y en que condiciones, y donde? ¿Cuáles son los procesos sociales, los actores, el poder, que influyen la intervenciones? DISCIPLINAS Epidemiología, Economía, Ciencia política Análisis político, Estudios organizacionales Antropología, Sociología ENFOQUES Y DISEÑO Deductivo Fijos Abductivo, Pragmático, Métodos mixtos Inductivo Flexible Gilson, 2012; Robson, 2002
  18. 18. El debate actual sobre la metodologia Puristas: Métodos cualitativos y cuantitativos manejan preceptos completamente diferentes, por ello no pueden usarse en conjunto y un investigados debe decidir cual de los dos utilizar Pragmatistas: la importancia de las diferencias filosóficas entre las dos metodologías esta sobre estimada. Lo que realmente importa es como conducir una investigación –que esta orientada hacia un objetivo- en la cual los métodos mixtos son aceptables. De Allegri, 2014 Teaching slides
  19. 19. Enfoques filosóficos a la investigación (epistemología) Que podemos saber? Como llegamos a saberlo? Positivismo Post-positivismo Constructivismo (y muchos otros) Debate sobre metodologías Cuales son las vías para llegar al conocimiento? Cualitativo vs. Cuantitativo Aplicación de métodos Cuales métodos se usan en este campo? Cualitativos o Cuantitativos De Allegri, 2014 Teaching slides El pragmatismo nos invita a salirnos de este debate y enfocarnos exclusivamente en los métodos – cuales métodos son los mas adecuados para responder a mi pregunta de investigación?
  20. 20. La Salud Publica es en pro del PRAGMATISMO Tenemos problemas que requieren una solución. Para identificar la solución, necesitamos entender el problema/intervenciones. Cualquiera que sea el mejor (mas adecuado) método que nos ayude a comprender estos problemas/ intervenciones , lo aplicamos ... Aunque no todas las personas en Salud Publica están en este nivel aun. De Allegri, 2014 Teaching slides
  21. 21. Pragmatismo implica ... • Observar de forma critica los paradigmas epistemológicos • Reconocer los modelos mentales derivados • Sostener igual respeto y consideración para todos los modelos mentales y sus aplicaciones • Aceptar que diferentes (múltiples) modelos mentales pueden hacer parte de un solo proyecto de investigación • Atribuir igual valor a las ciencias cualitativas y cuantitativas y a sus herramientas especificas • Permitir que la pregunta de investigación sea la guía principal del diseño del estudio. De Allegri, 2014 Teaching slides
  22. 22. Metodos Mixtos para 1. Programas de investigación 2. Proyectos de investigación
  23. 23. UN PROGRAMA DE INVESTIGACION en Burkina Faso, Mali y Niger
  24. 24. Campana global para los objetivos de desarrollos del milenio para salud (MDGs)2009 Gratuidad de servicios de calidad para mujeres y niños en los centros de atención y remoción de otras barreras del acceso African Union 2010 (Kampala) : Abolición de pagos/copagos para mujeres embarazadas y niños menores de 5 anos.
  25. 25. IMPLEMENTATION ACTORES Responsables Agentes Particulares Interesados Gropos estratégicos CONTEXTO Geografico Politico Cultural Organizacional GENERACION FORMULACION EFECTOS Esperados No esperados Economico Ridde et Olivier de Sardan, 2012
  26. 26. ProcesodeInvestigación Pregunta de investigación Marco Conceptual y enfoques teóricos Muestreo Herramientas de recolección de datos Analisis de datos Diseminación y utilización de la información Métodos Mixtos Pluralismo Metodológico Yin RK. Mixed methods research: Are the methods genuinely integrated or merely parallel? . Research in the Schools. 2006;13(1):41-7. Ridde V. A case study on methodological pluralism in public health research in Africa. Research and Reports in Tropical Medicine. 2010.
  27. 27. Criterios para MM de mayor complejidad • Proceso de investigación interactivo y cíclico • Decisiones iniciales que influencian las siguientes • Consistencia (coherencia) en las diferentes etapas del programa de investigación • Implicación de todos los colaboradores en el proceso de investigación • Colaboración entre investigadores • Utilización de perspectivas cualitativas y cuantitativas • Inclusión de múltiples paradigmas. Nastasi B.K. et al, 2010
  28. 28. Tipologias para la revision de metodos mixtos (MMR) Diseños Básicos de Tipologías I. Mono-linear vs Multi-linear II. Métodos/Datos III. Etapas del proceso investigativo Tipologías Complejas IV. Integradas/interactivas/sistemáticas V. Interactivo = « La mezcla de métodos cualitativos y cuantitativos ocurre in una forma dinámica, cambiante y evoluciona en el transcurso del programa de investigación » VI. Sinergias Nastasi B.K. et al, 2010
  29. 29. Pluye et al 2012. DISENOS CUANTITATIVO ENFOQUES CUALITATIVO • Randomized controlled • RCT • Non-randomized controlled • Case controlled trial • Controlled before and after • Controlled interrupted time series analysis • Observational non-controlled • Cohort study • Cross-sectional study • Case-control • Interrupted time series analysis • Before and after study • Case series • Case report •5 Common Approaches* • Ethnography • anthropology & sociology • Case study • social sciences • Phenomenology • philosophy & psychology • Narratives • social sciences • Grounded theory • sociology *Creswell (2007). Qualitative inquiry and research design. Sage.
  30. 30. Pluye et al. QUAN DESIGNS QUAL APPROACHES • Randomized controlled • RCT • Non-randomized controlled • Case controlled trial • Controlled before and after • Controlled interrupted time series analysis • Observational non-controlled • Cohort study • Cross-sectional study • Case-control • Interrupted time series analysis • Before and after study • Case series • Case report •5 Common Approaches* • Ethnography • anthropology & sociology • Case study • social sciences • Phenomenology • philosophy & psychology • Narratives • social sciences • Grounded theory • sociology *Creswell (2007). Qualitative inquiry and research design. Sage. Agenda setting, implementation, perceived effects … and unintended effects Health care utilization 04->10 Health expenses 06 vs 10 Cost recovery before vs after
  31. 31. Una intervencion compleja • Financiacion, formacion, seguimiento, control, mobilizacion comunitaria, etc. • Integracion en el sistema de Salud (vs Niger, K*)
  32. 32. ESTIMACION MULTI/MM PERTINENCIA PROCESOS EFFICACIA Valéry Ridde et al. , « The evaluation of an experiment in healthcare user fees exemption for vulnerable groups in Burkina Faso », Field Actions Science Reports [Online], Special Issue 8 | 2012, Online since 06 November 2012, Connection on 20 November 2012. URL : http://factsreports.revues.org/1758
  33. 33. Valéry Ridde et al. , « The evaluation of an experiment in healthcare user fees exemption for vulnerable groups in Burkina Faso », Field Actions Science Reports [Online], Special Issue 8 | 2012, Online since 06 November 2012, Connection on 20 November 2012. URL : http://factsreports.revues.org/1758
  34. 34. Metodos Mixtos Para 1. Programas de investigación 2. Proyectos de investigación
  35. 35. CUATRO ENFOQUES De Allegri et al. 2012, Creswell, 2007, Pluye 2012, etc ESTRATEGIA TEMPORALIDAD PREPONDERANCIA ANALISIS NOTACION Explicativa Secuencial, cuantitativa inicialmente CUANTI Relación CUANTI  Cuali Exploratoria Secuencial, cualitativa inicialmente CUALI Relación CUALI  cuanti Entrelazada Concomitante o secuencial DESIGUAL Entrelaza do CUANTI (cuali) o CUALI (cuanti) Triangulada Concomitante IGUALITARIA Fusionado CUANTI + CUALI
  36. 36. CUANTI ENCUESTA DE USUARIOS CUALI DISEMINACION TALLERES ENTREVISTAS A PROFUNDIDAD DISENO SECUENCIAL EXPLICATIVO
  37. 37. CUANTI (n=1035)  CUALI (Extreme case studies : 1 FG + 17 in-depth interviews) 0 500 1,000 1,500 2,000 2,500 3,000 3,500 4,000 4,500 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 PROMEDIO= 1.863 F CFA PAGO OFICIAL= 900 F CFA
  38. 38. CUALITATIVO • 4 propuestas para ser probadas – Ítems no incluidos en el kit de parto – Desabastecimiento de algunos ítems en los depósitos o farmacias locales – Falta de comprensión de la política • «tenemos serios problemas para comprender la politica de subsidios » Enfermera – Estrategias de adaptación • «el problema esta relacionado con el resto de items que debe incluir el kit » Enfermera Ridde V, Kouanda S, Yameogo M, Kadio K, Bado A: Why do women pay more than they should? A mixed methods study of the implementation gap in a policy to subsidize the costs of deliveries in Burkina Faso. Eval Program Plann 2012, 36(1):145-152.
  39. 39. CUANTI REVISION DEL REGISTRO CUALI INTERPRETACION TALLERES + ESTUDIOS DE CASO DISENO SECUENCIAL EXPLICATIVO
  40. 40. CUALI ENTREVISTAS A PROFUNDIDAD OBSERVACION CUANTI ENCUESTA ECONOMICA ENCUESTA SOBRE ALMACENAJE DISENO SECUENCIAL EXPLICATIVO
  41. 41. • « Las demoras »… – « Honestamente, el centro del problema es que durante todo el 2009 nosotros no hemos recibido ni un solo franco (peso) como reembolso ». [Miembro del ECD] • « La gratuidad es una catástrofe » – «Actualmente estamos en rojo porque hemos acabado todo lo que teníamos antes de la gratuidad. La gratuidad ha corroído todo y desafortunadamente los reembolsos causan muchos problemas (…) gastamos y no recibimos nada ». (Administrador de Distrito de Salud). PERCEPTIONES EN NIGER
  42. 42. REEMBOLSOS 0 10,000,000 20,000,000 30,000,000 40,000,000 50,000,000 60,000,000 70,000,000 80,000,000 90,000,000 100,000,000 Mai 07 - Avril 08 Mai 08 - Avril 09 Mai 09 - Avril 10 Facturas enviadas Facturas reembolsadas Kafando et al, 2012
  43. 43. TESORERIA Kafando et al, 2012
  44. 44. «Que quiten la gratuidad: Ud sabe, nosotros no podemos desear una cosa y también lo contrario. Los CSCOM funcionan según el principio de subsistencia, usted no puede decirle a la gente que gestione e implemente un sistema que le hace la competencia. La gratuidad es la competencia de los centros de salud. La malaria es 80% de las actividades de Centros Hospitalarios Comunales. Si la gratuidad contra la malaria es efectiva, los centros de salud se van a desplomar, no van a sobrevivir con 20% de la venta de otros medicamentos». PERCEPCIONES MALI Sanogo,l, 2012
  45. 45. FINANZAS DE LOS ASACO Kafando, Ridde et al, 2012
  46. 46. Nombretrimestrieldeconsultations 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 Début de la gratuité des CTA Trimestres 1 2 2003 3 4 1 2 2004 3 4 1 2 2005 3 4 1 2 2006 3 4 1 2 2007 3 4 1 2 2008 3 4 1 2 2009 3 4 1 2 2010 3 4 Nombres trimestriels de consultations dans un centre moyen 5 ans + 0 - 4 ans Heinmueller, Ridde et al, 2012
  47. 47. QUE CRITERIOS QUE GUIAN A LAS DESICIONES DE LOS EMPRESARIOS NACIONALES, SOBRE LA REMOCION DE PAGOS/COPAGOS PARA LOS SERVICIOS DE ATENCION DE MATERNIDAD? CUALI GRUPOS FOCALES CUANTI EXPERIMENTO BEST- WORST ESCALONADO DISENO SECUENCIAL EXPLICATIVO
  48. 48. Taller sobre el paquete de beneficios para la exención de pagos en salud Materna
  49. 49. 4 Grupos focales (9 paises, 34 personas) 1. Presión internacional 2. Dinero de los financiadores 3. Compromiso político 4. Sostenibilidad financiera 5. Equidad 6. Incremento en la utilización de servicios 7. Capacidad institucional 8. Calidad de la atención 9. Impacto en la salud 10.Costo-efectividad 11.Carga de la enfermedad Torbica et al, J Health Serv Res Policy. 2014 Oct;19(4):208-15
  50. 50. 89 decidores de 12 paises, 11 escenarios
  51. 51. CUANTI Encuesta de viviendas CUALI Illuminative y estudios de casos paradojicos DISENO SECUENCIA ANADIDO
  52. 52. Investigación- acción en Burkina Faso • Video: http://www.youtube.com/watch?v=LEnd05H3glY &feature=relmfu
  53. 53. Ridde et al. BMC Public Health 2010 10:631
  54. 54. “Worst-off” estudio de casos ilustrativo • 20 Personas con bajos ingresos (situación de pobreza) – Mensualmente x 12 • Entrevistas a profundidad (estratificados vs 169 en 2007) • Observaciones • Encuesta de gastos Nota: Worst-off, hace referencia a personas en situación de extrema pobreza, es decir dentro de las personas “pobres” los ‘worst-off’ serian “los mas pobres” Kadio et al, Santé Publique, n° 1, janvier-février 2014 - p. 89-97
  55. 55. La paradoja de los estudios de casos sobre los Worst-off • 54 worst-off en viviendas no-precarias • Entrevistas a profundidad (estratificadas 54 vs 319 worst-off in 2010) • Observacion Kadio et al, Santé Publique, n° 1, janvier-février 2014 - p. 89-97
  56. 56. Ridde, Bonnet et al. 2012
  57. 57. CUALI ENTREVISTA A PROFUNDIDAD CUANTI ENCUESTA TRIANGULACION DISENO CONCURRENTE RESULTADOS
  58. 58. PERCEPCION DE LAS PERSONAS QUE PRESCRIBEN LOS MEDICAMENTOS ACERCA DEL CAMBIO EN LAS PRACTICAS AUSENCIA DE CONSENSO • AS-1: “ahora es mas fácil para nosotros formular, si el tratamiento es por una semana no lo dudo. Anteriormente, solo podía formular para 5 días máximo si el paciente no tenia como pagar por el tratamiento completo de una semana” • AS-3: “nuestra manera de formula no ha cambiado, nosotros tenemos que seguir las guías de todas formas, sea gratis o no” Atchessi N. et al
  59. 59. Cambios en las prescripciones post-intervención (n=14.956/n= 4.282) Atchessi N. et al 2013 Outcome indicator Diagnosis Effect measure Effect measure Assessment parameter (c) Condition (comorbidity) for children ages 0 to 4 years Condition (comorbidity) For children ages 5 to 10 years Without comorbidity With comorbidity Presence of antibiotics Malaria (a) Odds ratio 0.48** NA* 1.25 [0.33 ; 0.70] [0.78; 1.99] ALRTI (b) Odds ratio 1.93 1.32 0.96 [0.66 ; 5.62] [0.22; 7.69] [0.50; 1.88] Presence of injectables Malaria (b) Odds ratio 1.22 0.62 1.27 [0.85 ; 1.71] [0.32; 1.16] [0.95; 1.68] ALRTI (b) Odds ratio 0.28** 0.81 1.77** [0.17 ; 0.46] [0.36; 1.81] [1.15 ; 2.73] Number of drugs prescribed Malaria (b) Coefficient (Linear regression) 0.03 0.002 0.05** [-0.009; 0.08] [-0.05; 0.05] [0.008; 0.104] ALRTI (b) Coefficient (Linear regression) -0.14** 0.019 0.096 [-0.20; -0.08] [-0.04;0.084] [0.03-0.16]
  60. 60. CUANTI Encuestas en las viviendas CUALI Entrevistas a profundidad TRIANGULACION DISENO CONCURRENTE Resultados De Allegri et al, 2015 Para comprender cuales son las razones por la que algunas mujeres siguen teniendo partos domiciliarios a pesar de la existencia de un subsidio desde el 2007
  61. 61. Metodo cuantitativo • Encuesta de viviendas 2011- #1130 casas en 55 poblaciones (con 27 Centros de Salud de referencia) • 420 mujeres que tuvieron un parto en los últimos 12 meses • Análisis descriptivo para comprender la tendencia de utilización de servicios de salud maternos en la región • Regresión logística para identificar los factores asociados al parto domiciliario 70
  62. 62. Método cualitativo 72 •55 entrevistas realizadas con mujeres y sus hogares en 13 poblaciones + 13 jefes/lideres de las poblaciones •Muestreo de máxima variación (distancia al centro de salud, estrato socioeconómico, población, centro de salud de referencia) •Análisis de contenido
  63. 63. CUALI GRUPOS FOCALES CUANTI ENCUESTA DE USUARIOS TRIANGULATION DISENO CONCURRENTE RESULTADOS
  64. 64. « Nosotros gastamos mucho porque la distancia es larga. Si el centro de Salud estuviera en nuestra poblacion no tendiramos que gastar por el desplazamiento y ademas no nos tocaria que comprar comida » “Estamos contentos con la gratuidad pero si el Centro de Salud estuviera aquí, seria lo ideal “ Ben Ameur, Ridde et al. 2012
  65. 65. Satisfacción en la atención del parto Philibert, Ridde et al. 2012
  66. 66. Actividad 4 : 30’ • Buenos o no tan buenos los resumenes sobre MM?

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