1.
1
Participation et pratiques de
santé communautaire :
tentative pour repenser leurs
relations, processus et finalités
Ridde Valéry, Ph.D.

2.
2
Plan de la présentation
1) Introduction
2) Les finalités de la santé communautaire
3) La participation au sein des pratiques de
SAC
4) Le processus des pratiques de SAC
5) Conclusion

3.
3
1
INTRODUCTION

4.
4
Institut Renaudot
« Promotion de la santé et santé
communautaire appellent à la
participation de tous les
acteurs de la cité, comme
condition de l’efficacité et de
l’efficience en santé »
Lettre n°55, sept 2005

5.
5
Institut Renaudot
« Les 4èmes rencontres…
…les difficultés, illusions, limites
de la participation
…mesurer le niveau, les formes
de participation… à la mise en
œuvre de la loi de santé
publique»
Lettre n°55, sept 2005

6.
6
Introduction
• Idéalisation de la participation en santé
communautaire
– Nécessaire pour l’efficacité
– Processus rationnel et cycle de projet
– Amélioration de la santé des populations
• Tentative de réflexion

7.
7
2
LES FINALITES
DE LA SANTE COMMUNAUTAIRE

8.
8
Définir la santé communautaire
• Comment faire de la santé publique avec
des mots. Une rhétorique à l'œuvre.
• => l’objectif est « de s’énoncer, de se
caractériser, de se délimiter »
(Fassin, 2000)

9.
9
La santé publique
« L’art et la science de
promouvoir la santé, de prévenir
les maladies, de prolonger
l’espérance de vie et d’améliorer
la qualité de la vie par les efforts
soutenus de la société. »

10.
10
Au Québec
• Politique de santé en 1992 :
– « réduire les problèmes de santé… »
• Priorités nationales de santé publique en 1997
– « faire des gains substantiels en matière de santé »
• Programme de santé publique 2003-2012
– « le quatrième et dernier défi réside dans la réduction
des inégalités en ce qui concerne la santé »
– MAIS aucun des 87 objectifs du programme n’est
exprimé en fonction d’écarts à réduire entre des sous-
groupes de la population
Ridde, 2004

11.
11
En France, 1998
Charte de promotion des pratiques de santé
communautaire :
• Valeurs : « une conception démocratique
des pratiques qui vise à associer toute
personne au maintien, à la préservation
ou à l’amélioration de la santé »
• Environnement social : « inégalités
d’accès aux soins », « paupérisation,
marginalisation… »
Institut Renaudot, 1998

12.
12
En France, 2004
• La politique de santé publique est le
principal instrument dont se dote la Nation
afin d'orienter et d'organiser son effort
pour protéger, promouvoir et restaurer
l'état de santé de l'ensemble de la
population, ou de groupes ayant des traits
communs, en s'attachant à corriger les
inégalités.

13.
13
Badéyan, 2006

14.
14
Loi de santé publique 2004
Précarité et inégalités
• N°33 : Réduire les obstacles financiers à l’accès aux soins
pour les personnes dont le niveau de revenu est un peu
supérieur au seuil ouvrant droit à la CMU.
• N°34 : Réduire les inégalités devant la maladie et la mort
par une augmentation de l’espérance de vie des groupes
confrontés aux situations précaires : l’écart d’espérance de
vie à 35 ans est actuellement de 9 ans.
– Indicateurs transversaux, MAIS aucune cible à atteindre car
« Objectifs dont la quantification a pour préalable la production
d’autres connaissances scientifiques. »
– Objectifs quantifiables : « Réduire l’incidence des cas de sida à
2,4 pour 100000 en 2008 »

15.
15
Europe
• Europe 1998 : réduire d’au moins un quart,
d’ici 2020, l’écart de santé entre les groupes
socio-économiques (Santé 21)
• Angleterre : réduire de 10%, d’ici 2010, les
inégalités de santé mesurées par la mortalité
infantile et l’espérance de vie à la naissance
• Pays-Bas : réduire les inégalités de santé de
25% d’ici 2020

16.
16

17.
17
Comment réduire les inégalités ?
• Ni par le système de santé
• Ni par l’éducation à la santé
• Mais par la promotion de la santé

18.
18
Réduire les inégalités
• Art. 2 : La politique de santé publique
concerne… la réduction des inégalités de santé,
par la promotion de la santé, par le
développement de l'accès aux soins et aux
diagnostics sur l'ensemble du territoire
• 97% du budget de la santé est consacré au
système de soins (Abenhaim, 2003)
• « convaincu que [le] devoir de santé publique,
[…] n’est autre, en définitive, que celui
d’organiser de façon moderne le fonctionnement
des services de santé » (Mattei, 2002)

19.
19
GROUPE TECHNIQUE NATIONAL DE
DEFINITION DES OBJECTIFS
DE SANTE PUBLIQUE
• Objectif général
– Réduire les inégalités sociales devant la
maladie et la mort, en particulier améliorer
l’espérance de vie des groupes confrontés
aux situations précaires.
– Réduire les inégalités d’accès et de qualité
face aux soins curatifs et préventifs,
notamment en favorisant ces soins pour les
catégories précaires.
(Abenhaim, Le Galles, 2003)

20.
20
Système de soins
11%
Biologie humaine
27%
Styles de vie
43%
Environnement
19%
Dever G., 1976

21.
21
McKinlay et McKinlay, 1987

22.
22
Manitoba
UTILISATION DES Q1/ Q1/ ETATS DE SANTE
SERVICES Q5 Q5
# jours d’hospitalisation 86 1,40 1,21 86 Taux de mortalité (tt causes)
96 1,38 1,42 96
Taux d’admission hosp. 86 1,31 1,39 86 Taux de mortalité prématurée
96 1,32 1,85 96
Utilisation favorable aux plus pauvres Situation défavorable aux plus pauvres
Adapté de Roos, et al., 2006

23.
23
Loi de finances initiale pour 2006
Mission : santé
136 Drogue et toxicomanie
171 Offre de soins et qualité du système de
soins
204 Santé publique et prévention
MEFI, 2006

24.
24
Finalités du programme 204
• concevoir et piloter la politique de santé publique
• promouvoir l’éducation pour la santé ;
• diminuer la mortalité prématurée évitable par des
actions de prévention ;
• diminuer la morbidité évitable par la prévention ;
• améliorer la qualité de vie des personnes malades
et lutter contre les incapacités ;
• réduire les inégalités de santé en réduisant les
inégalités d’accès à la prévention.
MEFI, 2006

25.
25
L’éducation à la santé
• L’aporie de l’intervention en éducation à la
santé
– Effets populationnels :
• Population : cibler la population dans son ensemble
plutôt que les groupes à risques élevés (Rose, 1985).
• Inégalités : viser l’ensemble de la population favorise
les plus nantis au détriment des autres (Whitehead, 1995; MacIntyre, 2001).
– Effets individuels : stigmatisation, etc.

26.
26
Les inégalités de santé
• « la permanence de son invisibilité dans
l’espace politique en constitue un trait
essentiel » Drulhe, 2000
•1988 : « la santé publique a perdu son lien
originel avec la justice sociale, le changement
social et les réformes sociales » DG de l’OMS

27.
27
(Mackenbach, 2003).
2005 => Groupe B: actions limitées pour réduire les inégalités de santé (Judge et al., 2005)

28.
28
Tentative de définitions
PRATIQUES PROCESSUS FINALITE
Santé publique technocratique
Améliorer la santé des populations
Santé communautaire participatif
Réduire les inégalités sociales de santé
Promotion
empowerment
de la santé

29.
29
Politiques
publiques
saines

30.
30
Charte d’Ottawa
« la promotion de la santé vise
l’égalité en matière de santé.
Ses interventions ont pour but
de réduire les écarts actuels
caractérisant l’état de santé. »

31.
31
3
LA PARTICIPATION AU SEIN DES
PRATIQUES DE SANTE
COMMUNAUTAIRE

32.
32
Arnstein, 1969

33.
33
La participation comme
Un moyen = utilitariste = implementation gap
ou
Une fin = empowerment = changement social

34.
34
Processus
HAUT
BAS

35.
35
Des SSP au PHM

36.
36
Analyser la participation
• Propositions lors des interventions
• Propositions lors des évaluations

37.
37
Intensité
Arnstein, 1969

38.
38
Caractéristiques
Adapté de Rifkin, 1988

39.
39
Évaluations participatives
Adapté de Cousins, 2001

40.
40
La participation dans les écrits
– Normatif et pessimiste
– Naïve et idéaliste
– Obligatoire et positive
– La participation communautaire et communauté?
Contandriopoulos, 2004

41.
41
Et si la participation…
• Était un avatar de la démocratie ?
• Cachait des pratiques de manipulation ?
• Favorisait l’accaparement des ressources
par certains et le statu quo ?

42.
42
Avatar de démocratie ?
• La participation n’est qu’une des voies à l’idéal
démocratique
• La représentation est consubstantielle à la part.
• La participation n’est pas intrinsèquement positive;
On participe quand cela ne vas pas !
• Hypothèse : plus un système de représentation
démocratique fonctionne bien moins la participation
est nécessaire
• Mais attention, certains types de démocraties
semblent meilleurs que d’autres
Contandriopoulos, 2004

43.
43
% dépenses publiques en protection sociale p/r au PNB
Navarro et al. 2003

44.
44
Loi de finances initiale pour 2006
Mission : santé
204 Santé publique et prévention
• 2 Accroître l’implication des citoyens
dans la définition, la mise en oeuvre et le
suivi de la politique de santé publique
– Taux de participation des associations aux
instances où elles doivent participer.
– Proportion des associations subventionnées dont
les activités ont fait l’objet d’une évaluation.
MEFI, 2006

45.
45
Objectif n° 2 (du point de vue du citoyen) :
Accroître l’implication des citoyens dans la définition, la mise en oeuvre et le suivi
de la politique de santé publique.
« Cet objectif porte sur l’implication des usagers et
le partenariat avec les associations où la loi prévoit
leur participation. Il conditionne la représentativité
des usagers dans les structures de pilotage de la
politique de santé publique, leur adhésion aux
objectifs de la politique de santé publique et les
actions engagées ».
MEFI, 2006

46.
46
Pratique de manipulation ?
• Ceux qui ont le pouvoir « font » participer les
autres, ceux qui n’en n’ont pas
• Le public et « les autres »
• Les priorités demeurent définies par les
professionnels, spécialement médicaux
• « la rhétorique de l’empowerment sert à
masquer l’investissement et les interventions
des professionnels de santé publique pour
persuader certains groupes de développer
leur compétences et l’exercice du contrôle
sur leur vie ». Lupton, 1995

47.
47
La charte de Bangkok

48.
48
Accaparement de ressources ?

49.
49
« on risque d’avoir sur nous
toute la société, qui va se
retourner maintenant pour
nous absorber »,
« nous risquons de
disparaître »

50.
50
Empowerment
• Charte d’Ottawa : processus qui confère
aux populations les moyens d'assurer un
plus grand contrôle sur leur propre santé,
et d'améliorer celle-ci
• La participation n’est qu’un des éléments
de l’empowerment

51.
51
Empowerment
• Multiples tentatives de définitions et de
traductions
• Habilitation, appropriation, pouvoir
d’influence…
• « pouvoir d’agir »
– Développement = processus
– Pouvoir d’agir = résultats
Le Bossé, Y., 2003

52.
52
Wallerstein, 2006

53.
53
Individuel Organisationnel Communautaire
Participation Participation Participation
Compétences Compétences Compétences
Estime de soi Reconnaissance Communication
Conscience Conscience Capital
critique critique communautaire
Ninacs, 2001

54.
54
Bernier et al, 2006

55.
55
www.ccisd.org

56.
56
4
LE PROCESSUS
DES PRATIQUES DE SANTE
COMMUNAUTAIRE

57.
57
Cycle de projet
UE, 2004

58.
58
Tdh, 2003

59.
59
Processus de pérennisation
Événements spécifiques à la pérennisation
Événements conjoints
Événements spécifiques à la mise en oeuvre
Processus de mise en oeuvre
Processus de planification
Processus d’évaluation
TEMPS
Pluye et al. 2004

60.
60
Évaluer l’efficacité
Efficacité (Succès, réussite)
• Mesure selon laquelle les objectifs de
l’action ont été atteints, ou sont en
train de l’être, compte tenu de leur
importance relative.

61.
61
La LOLF et l’évaluation de l’efficacité
Trois types d’objectifs pour apprécier
l’efficacité de l’action publique
– Des objectifs d'efficacité socio-
économique
– Des objectifs de qualité de service
– Des objectifs d'efficience de la gestion
MEFI, 2006

62.
62
La LOLF et l’évaluation de l’efficacité
◗ Un objectif mesurable par des indicateurs
chiffrés.
MEFI, 2006

63.
63
Évaluer l’efficacité
• « L’action échappe à nos intentions »
• « Dès qu’un individu entreprend une
action, quelle qu’elle soit, celle-ci
commence à échapper à ses
intentions »
(Morin, 1990)

64.
64
Pour être efficace, il faut …
Pensée classique Pensée classique
européenne chinoise
…Modéliser …Surfer
• Construction d’une forme • S’appuyer sur les facteurs
modèle, idéal porteurs
• Faire un plan, poser un but
• Tirer parti des circonstances
• Moyen-Fin
• Potentiel de situation
• Héroïsme de l’action
• Transformer
Jullien,

65.
65
5
CONCLUSION

66.
66
Triple proposition résumée
• Réduire les inégalités sociales de santé
• Par l’intermédiaire de la Promotion de la
Santé selon un processus d’empowerment
• En considérant des sous-processus
concomitants et interdépendants dont
l’efficacité est évaluée au regard de leur
capacité à tirer profit des circonstances

67.
Noble chemin octuple menant au Nirvana 67 ?
Le chemin menant à la cessation de la souffrance
PÉRENNISATION
PARTICIPATION
MISE EN OEUVRE
COMPÉTENCES
PLANIFICATION
ESTIME DE SOI
ÉVALUATION
CONSCIENCE CRITIQUE
RÉDUIRE LES INEGALITES SOCIALES DE SANTE

68.
68
Merci

69.
69
Combien la pensée du
processus (de maturation) qu’a
développé la Chine se sépare
de la théâtralisation de l’effet :
d’un effet apparent mais forcé –
apparaissant parce que forcé
(c’est en forçant qu’il apparaît)
– et qui n’est donc qu’un effet
factice : pseudo-effet” (Jullien, 2005, p.44)

70.
70

71.
71
Budget 204

72.
72

73.
73
Wallerstein, 2006

74.
74
Définitions
Mise en oeuvre = mobilisation des ressources pour mettre
en oeuvre les activités
Évaluation =
Pérennisation = processus qui permet la continuation des
activités et des effets relative aux programmes.
Pérennité = résultat du processus, c’est un « arrêt sur
image » du « long fleuve tranquille » de la pérennisation.

75.
75
Navarro et al. 2003

76.
76

77.
77

78.
78
Les principes de la Loi
• Principe de réduction des inégalités : la
définition des objectifs et l'élaboration des
plans stratégiques doivent
systématiquement prendre en compte les
groupes les plus vulnérables en raison de
leur exposition à des déterminants
spécifiques de la fréquence et/ou de la
gravité du problème visé, y compris les
déterminants liés à des spécificités
géographiques.

79.
79

80.
80
Epp Report, 1986
Achieving Health for All

81.
81
Patton, 2003

82.
82
Revised Framework for Assessing the Effectiveness of
Community Initiatives That Promote Health
Collaborative
Planning
Determinants of
Health
Contexts: Community
-Social Change
-Economic Individual, Community
-Political Individual
Transformational
-Physical Change & Systems
Change Change
-Environmental Systems Improvements in
-Gender
Change Population
-Cultural
Health Outcomes While
Reducing
Health Inequity
Community
Organization
& Action
Hills et al, 2005