1. OORROO--AANNTTRRAALL FFIISSTTUULLAA
Dr.V.RAMKUMAR
CONSULTANT DENTAL&FACIOMAXILLARY SURGEON
REG NO: 4118 TAMILNADU –INDIA(ASIA)

2.  EETTIIOOLLOOGGYY
 CCLLIINNIICCAALL FFEEAATTUURREESS
 DDIIAAGGNNOOSSIISS
 MMAANNAAGGEEMMEENNTT

3. EETTIIOOLLOOGGYY
 EExxttrraaccttiioonn -- mmaaxxiillllaarryy tteeeetthh
EEgg:: ccaanniinnee,, pprreemmoollaarrss aanndd
mmoollaarrss
-- ppeerrii aappiiccaall ppaatthhoollooggyy
-- iimmppaacctteedd tteeeetthh
-- bblliinndd iinnssttrruummeennttaattiioonn
 MMoorree pprroonnee iinn aadduullttss
 FFaacciiaall ttrraauummaa –– mmiiddddllee tthhiirrdd ooff ffaacciiaall sskkeelleettoonn

4. EETTIIOOLLOOGGYY ((CCoonnttdd))
 SSuurrggeerryy
-- mmaaxxiillllaarryy ccyysstt
-- ttuummoouurrss ooff mmaaxxiillllaarryy jjaaww
-- iimmppllaanntt ddeennttuurreess
-- ppaarrttiiaall mmaaxxiilllleeccttoommyy
 OOsstteeoommyyeelliittiiss
 SSyypphhiilliiss –– gguummmmaa ooff ppaallaattee
 MMaalliiggnnaanntt ggrraannuulloommaa

5. SSYYMMPPTTOOMMSS
 RReegguurrggiittaattiioonn
 UUnniillaatteerraall eeppiissttaaxxiiss
 AAlltteerraattiioonn ooff vvooccaall rreessoonnaannccee
 IInnaabbiilliittyy ttoo bblloowwoouutt cchheeeekk
 UUnnpplleeaassaanntt ttaassttee
 NNooccttuurrnnaall ccoouugghh
 FFrroonnttaall hheeaaddaacchhee
 MMaallaaiissee
 AAnnoossmmiiaa

6. SSIIGGNNSS
AA]] RREECCEENNTTLLYY CCRREEAATTEEDD FFIISSTTUULLAA
BB]] EESSTTAABBLLIISSHHEEDD OORROO--AANNTTRRAALL FFIISSTTUULLAA
RReecceennttllyy ccrreeaatteedd ffiissttuullaa
 BBoonnee aaddhheerriinngg ttoo ttooootthh
 AAtttteemmpptteedd eexxttrraaccttiioonn ooff uuppppeerr tteeeetthh
ssuuddddeennllyy ddiissaappppeeaarrss

7. SSIIGGNNSS ((CCoonnttdd))
EEssttaabblliisshheedd OOrroo--AAnnttrraall FFiissttuullaa
 RRhhiinniittiiss
 DDiisscchhaarrggee ooff ffoouull ssmmeelllliinngg ppuuss
 PPoollyypp iinn aannttrruumm
 TTeennddeerrnneessss oovveerr mmaaxxiillllaa
 FFlluusshhiinngg ooff cchheeeekk wwiitthh eeddeemmaa
 EEaarr aacchhee ((rreeffeerrrreedd ffrroomm aannttrruumm))

8. DDIIAAGGNNOOSSIISS
 HHiissttoorryy
 SSiiggnnss && ssyymmppttoommss
 RRaaddiiooggrraapphhss –– IIOOPPAA,, OOPPGG,, PPNNSS vviieeww,,
OOcccclluussaall rraaddiiooggrraapphh,,
CCTT ssccaann
 NNaassaall bbllooww tteesstt
-- ccoommpprreessss aanntteerriioorr nnaarreess
-- ggeennttllyy bblloowwiinngg ddoowwnn tthhee nnoossee ((ooppeenn
mmoouutthh))
-- eessccaappee aaiirr bbuubbbblleess,, bblloooodd aatt oorraall oorriiffiiccee
 CCoottttoonn wwooooll –– ddeefflleecctteedd bbyy aaiirr ssttrreeaamm

9. MMAANNAAGGEEMMEENNTT
 IIMMMMEEDDIIAATTEE TTRREEAATTMMEENNTT FFOOLLLLOOWWIINNGG
CCRREEAATTIIOONN OOFF OOAAFF
 TTRREEAATTMMEENNTT OOFF DDEELLAAYYEEDD CCAASSEESS
IImmmmeeddiiaattee ttrreeaattmmeenntt ffoolllloowwiinngg OOAAFF
 PPrriimmaarryy cclloossuurree
 AAnnttiibbiioottiiccss
-- PPeenncciilllliinn VV 225500 mmgg QQiidd
--aammppiicciilllliinn oorr ooxxyytteettrraaccyycclllliinnee

10. IImmmmeeddiiaattee ttrreeaattmmeenntt ((ccoonnttdd))
 LLooccaall ddeeccoonnggeessttaannttss
EEgg:: EEpphheeddrriinnee nnaassaall ddrrooppss ((00..55 %% iinnttrraa
nnaassaallllyy eevveerryy 33 hhrrss))
 SStteeaamm iinnhhaallaattiioonn
 AAnnaallggeessiiccss
 AAnnttrraall llaavvaaggee –– wwaarrmm sstteerriillee nnoorrmmaall ssaalliinnee
 DDeennttuurree ppllaattee

11. TTrreeaattmmeenntt ooff ddeellaayyeedd ccaasseess
TTrreeaattmmeenntt ooff OOAAFF wwiitthhiinn 2244 hhrrss
 EEddggeess ooff wwoouunndd aarree ffrreesshheenn
 PPrriimmaarryy cclloossuurree
 NNaassaall ddrrooppss
 IInnhhaallaattiioonnss
 AAnnttiibbiioottiiccss
 AAnnaallggeessiiccss

12. TTrreeaattmmeenntt ((ccoonnttdd))
TTrreeaattmmeenntt ooff OOAAFF sseeeenn ffoorr mmoorree tthhaann 2244 hhrrss
 AAllllooww ggiinnggiivvaall eeddggeess ooff OOAAFF ttoo hheeaall ––
33 wweeeekkss
 AAnnttiibbiioottiiccss
 LLooccaall ddeeccoonnggeessttaannttss
 aannaallggeessiiccss

13. TTrreeaattmmeenntt ((CCoonnttdd))
OOAAFF ffoorr mmoorree tthhaann aa mmoonntthh
 EEnnllaarrggee ffiissttuullaa ffoorr ppuuss ddiisscchhaarrggee
 SSiinnuuss iirrrriiggaattiioonn ddaaiillyy wwiitthh nnoorrmmaall ssaalliinnee
 IIrrrriiggaattee uunnttiill wwaasshhiinnggss aarree cclleeaarr

14. SSuurrggiiccaall pprroocceedduurreess
 LLOOCCAALL FFLLAAPPSS
 DDIISSTTAANNTT FFLLAAPPSS
 GGRRAAFFTTSS
LLOOCCAALL FFLLAAPPSS
BBuuccccaall ffllaappss
 AAddvvaanncceemmeenntt ffllaapp
 RRoottaatteedd ffllaapp
 SSlliiddiinngg ffllaapp
 TTrraannssvveerrssee ffllaapp

15. SSaalliieenntt ffeeaattuurreess ooff bbuuccccaall ffllaapp
 SSiimmppllee ttoo ppeerrffoorrmm
 BBlloooodd ssuuppppllyy iiss ggoooodd
 FFllaapp iiss tthhiinn
 AApppplliiccaattiioonn iiss lliimmiitteedd –– pprreevviioouussllyy ooppeerraatteedd
ccaasseess
 SSccaarrrreedd ttiissssuuee –– rreedduucceedd mmoobbiilliittyy

16. AAddvvaanncceemmeenntt ffllaapp
 VVoonn RReehhrrmmaannnn iinn 11993366
 SSiimmppllee pprroocceedduurree
 DDoonnoorr ssiittee cclloosseess wwiitthh nnoo rraaww aarreeaa
 RReedduucceess bbuuccccaall vveessttiibbuullaarr hheeiigghhtt
 RReeqquuiirreess ccaarreeffuull mmaanniippuullaattiioonnss –– tthhiinn ffllaapp
 RReedduucceess ffllaapp mmoobbiilliittyy –– pprreevviioouussllyy
ooppeerraatteedd ccaasseess
 PPoooorr hheeaalliinngg –– pprreevviioouussllyy ooppeerraatteedd ccaasseess

17. AAddvvaanncceemmeenntt ffllaapp ((ccoonnttdd))
 IInncciissiioonn aarroouunndd ffiissttuulloouuss ttrraacckk
 EEddggeess aarree ffrreesshheenneedd
 IInncciissee 22..55 ccmmss aawwaayy ffrroomm ffiissttuullaa oonn eeiitthheerr
ssiiddee
 bbuuccccaall ssuullccuuss –– ggiinnggiivvaall mmaarrggiinn
 SSiinnggllee ssttrrookkee ddoowwnn ttoo bboonnee
 BBaassee ooff tthhee ffllaapp sshhoouulldd bbrrooaaddeerr tthhaann ttiipp
 SSuuttuurree ffllaapp aaccrroossss ffiissttuullaa

18. BBuuccccaall sslliiddiinngg ffllaapp
 MMoocczzaaiirr
 SSuuiittaabbllee ffoorr eeddeennttuulloouuss ppaattiieennttss
 DDeennttooggiinnggiivvaall ddeettaacchhmmeenntt –– ffaacciilliittaattee ttoo
sshhiifftt
 PPeerriiooddoonnttaall ddiisseeaassee
 DDiissttaall sshhiifftt ooff ffllaapp
 RRaaww aarreeaa iinn mmeessiiaall aassppeecctt

20. TTrraannssvveerrssee ffllaapp
 SSCCHHUUCCHHAARRDDTT
 MMuuccooppeerriioosstteeuumm oovveerrllyyiinngg eeddeennttuulloouuss
rriiddggee
 BBuuccccaall vveessttiibbuullaarr hheeiigghhtt –– nnoott aaffffeecctteedd
 FFllaapp ddooeess nnoott ooffffeerr ggrreeaatteerr mmoobbiilliittyy
 RRaaww aarreeaa oovveerr ddoonnoorr ssiittee

22. BBuuccccaall ffaatt ppaadd ((BBFFPP))
AAddvvaannttaaggeess
 SSiimmppllee && eeaassyy
 RRiicchh bblloooodd ssuuppppllyy
 MMoorrbbiiddiittyy aanndd ffaaiilluurree rraattee iiss vveerryy llooww
WWeellll aacccceepptteedd bbyy ppaattiieenntt
DDiissaaddvvaannttaaggeess
 CCaann oonnllyy bbee uusseedd oonnccee
 LLiimmiittaattiioonn ooff mmoouutthh ooppeenniinngg

23. BBuuccccaall ffaatt ppaadd ((ccoonnttdd))
PPrroocceedduurree
 IInncciissiioonn –– ssuuppeerriioorr vveessttiibbuullaarr ssuullccuuss
 MMuuccoossaa,, bbuucccciinnaattoorr ffiibbeerrss,, mmaaxxiillllaarryy
ppeerriioosstteeuumm && BBFFPP
 PPuullll tthhee ffaatt
 RRoottaattee,, ttrraannssffeerrrreedd && ssuuttuurreedd

24. BBiippeeddiicclleedd ffllaapp
 EEggyyeeddii
 MMiinnoorr aanntteerriioorr ffiissttuullaa
 BBiillaatteerraall bblloooodd ssuuppppllyy
 DDoonnoorr ssiittee –– pprriimmaarryy cclloossuurree
 RReedduucceess vveessttiibbuullaarr ssuullccuullaarr hheeiigghhtt

25. PPaallaattaall ffllaappss
 SSttrraaiigghhtt aaddvvaanncceemmeenntt
 RRoottaattiioonnaall aaddvvaanncceemmeenntt
 HHiinnggeedd
 IIssllaanndd
AAddvvaannttaaggeess ooff ppaallaattaall ffllaappss
 TThhiicckkeerr tthhaann bbuuccccaall ttiissssuuee
 AAbbuunnddaanntt bblloooodd ssuuppppllyy
 SSaattiissffaaccttoorryy hheeaalliinngg
 DDoonn’’tt eeffffeecctt bbuuccccaall vveessttiibbuullaarr hheeiigghhtt

26. AAddvvaanncceemmeenntt ffllaappss
SSTTRRAAIIGGHHTT AADDVVAANNCCEEMMEENNTT FFLLAAPP
 DDooeess nnoott ooffffeerr ggrreeaatteerr mmoobbiilliittyy
 SSuuiittaabbllee ffoorr cclloossuurree ooff mmiinnoorr ppaallaattaall oorr
aallvveeoollaarr ddeeffeeccttss
RROOTTAATTIIOONNAALL AADDVVAANNCCEEMMEENNTT FFLLAAPP
 AAddeeqquuaattee mmoobbiilliittyy
 AAddeeqquuaattee ttiissssuuee bbuullkk

28. MMooddiiffiieedd ppaallaattaall ffllaapp
 CChhoouukkaass
 PPaarraalllleell iinncciissiioonnss ttoo ggrreeaatteerr ppaallaattiinnee vveesssseell
oonn eeiitthheerr ssiiddee
 OOnnee oonn mmiiddlliinnee aanndd ootthheerr 55 mmmm aawwaayy ffrroomm
ffrreeee ggiinnggiivvaall mmaarrggiinn
 FFllaapp rraaiisseedd, mmoobbiilliizzeedd, iinncciissee aarroouunndd
ffiissttuullaa
 FFllaapp rroottaatteedd bbuuccccaallyy uunnddeerrnneeaatthh ttiissssuuee
bbrriiddggee

29. MMooddiiffiieedd ppaallaattaall ffllaapp ((ccoonnttdd))
 SSuuttuurree ppaallaattaall ffllaapp ttoo cciirrccuummffeerreennttiiaall ffllaapp
AAddvvaannttaaggeess
 MMaaiinnttaaiinnss ppoossiittiioonn ooff tthhee ffllaapp
 SSuurrggiiccaall sspplliinnttss aarree nnoott nneeeeddeedd
 AAddeeqquuaattee bblloooodd ssuuppppllyy
 EEaassee ooff ssuurrggiiccaall tteecchhnniiqquuee

30. Submucosal ccoonnnneeccttiivvee ttiissssuuee ffllaapp
 IITTOO && HHAARRAA
 aabbuunnddaanntt bblloooodd ssuuppppllyy
 EExxttrreemmeellyy eellaassttiicc
 EEnnaabbllee ttoo rroottaattee wwiitthhoouutt tteennssiioonn
 EEppiitthheelliiaall llaayyeerr ooff ffllaapp ccaann aattttaacchh ttoo ddoonnoorr
ssiittee
 EEaarrllyy hheeaalliinngg
 MMiinniimmaall ddiissccoommffoorrtt
 DDiisssseeccttiioonn ooff ssuubbmmuuccoossaall ccoonnnneeccttiivvee
ttiissssuuee iiss oofftteenn ddiiffffiiccuulltt

32. PPaallaattaall iissllaanndd ffllaapp
 CClloossuurree ooff llaarrggeerr ffiissttuullaa
 EExxcceelllleenntt bbuullkk
 AAbbuunnddaanntt bblloooodd ssuuppppllyy
 AAddeeqquuaattee mmoobbiilliittyy
 CClloossuurree ooff ppoosstteerriioorr ffiissttuullaa
 AApppplliiccaattiioonn iiss lliimmiitteedd iinn aanntteerriioorr ddeeffeecctt

33. Modification ooff ppaallaattaall iissllaanndd ffllaapp
 GGuullllaann && AArreennaa
 AAddddiittiioonnaall mmoobbiilliittyy ffoorr aanntteerriioorr
aaddvvaanncceemmeenntt ffllaapp
 CCaann oobbttaaiinn 11 ccmm eexxttrraa lleennggtthh ooff ffllaapp
 FFrreeeeiinngg ooff vveesssseell aatt ggrreeaatteerr ppaallaattaall
ffoorreemmeennaa..

34. HHiinnggeedd oorr iinnvveerrssiioonn ffllaapp
 SSmmaallll ttoo mmooddeerraattee ssiizzee ffiissttuullaass
 MMuuccooppeerriioosstteeuumm ssuurrrroouunnddiinngg ppaallaattaall
ddeeffeeccttss
 SSiimmppllee ttoo ppeerrffoorrmm
 MMiinniimmuumm mmoorrbbiiddiittyy

36. CCoommbbiinneedd llooccaall ffllaappss
 CCaann bbee uusseedd ffoorr llaarrggeerr ddeeffeeccttss
 SSuuffffiicciieenntt ttiissssuuee bbuullkk
 CCoommbbiinnaattiioonn ooff hhiinnggeedd && rroottaattiioonn
aaddvvaanncceemmeenntt ffllaapp
 DDoouubbllee oovveerrllaappppiinngg hhiinnggeedd ffllaapp
 DDoouubbllee iissllaanndd ffllaappss aanndd ssuuppeerriimmppoossiittiioonn ooff
rreevveerrssee ppaallaattaall aanndd bbuuccccaall ffllaappss

38. DDiissttaanntt ffllaappss
TToonngguuee ffllaappss
 GGuueerrrreerroo && AAllttaammiirraannoo
 PPaallaattaall ffiissttuullaass
 AAnntteerriioorrllyy bbaasseedd ttoonngguuee ffllaapp –– tteetthheerriinngg
 PPoosstteerriioorrllyy bbaasseedd –– iimmpprroovveess mmoouutthh
ffuunnccttiioonn

41. GGrraafftt pprroocceedduurreess
BBoonnee
 CCoocckkeerriillaamm
 UUsseedd wwhheenn ccoonnsseerrvvaattiivvee mmeetthhooddss ffaaiillss
 DDeeffeecctt iiss ttoo llaarrggee
 AAuuttooggeennoouuss ccaanncceelllloouuss bboonnee
 EEnnssuurreess ssttrreennggtthh
 DDoonnoorr ssiittee –– llaatteerraall wwaallll ooff aannttrruumm
 SSoofftt ttiissssuuee ccoovveerraaggee –– ppaallaattaall,, bbuuccccaall oorr ttoonngguuee
ffllaappss

42. AAllllooppllaassttiicc mmaatteerriiaallss
 SSiimmppllee pprroocceedduurree
 DDooeess nnoott rreeqquuiirree rraaiissiinngg llaarrggee aammoouunntt ooff
ttiissssuuee
 DDooeess nnoott aaffffeecctt bbuuccccaall vveessttiibbuullaarr hheeiigghhtt
 NNoo rraaww aarreeaa lleefftt bbeehhiinndd
 GGoolldd ffooiill,, ttaannttaalluumm ppllaattee,, ssoofftt
ppoollyymmeetthhyyllmmeetthhaaccrryyllaattee,, llyyoopphhiilliizzeedd
ccoollllaaggeenn

43. RREEFFEERREENNCCEESS
 HH..CC.. KKIILLLLEEYY aanndd LL..WW.. KKAAYY.. TThhee mmaaxxiillllaarryy
ssiinnuuss aanndd iittss ddeennttaall iimmpplliiccaattiioonnss..
 AAXXHHAAUUSSEENN.. MMeetthhooddiikk ddeess vveerrsscchhlluusssseess vvaann
DDeeffeekktteenn iinn aallvveeoollaarr ffoorr SSaattzzoobbeerrkkiieeffeerr..
DDeeuuttsscchhee mmaannaattsscchhrriifftt ffoorr zzaahhnneekkaamm.. 488:: 119933--
119966.. 11993300..
 WWOOWWEERRNN.. NN..VV.. TTrreeaattmmeenntt ooff oorrooaannttrraall
ffiissttuullaa.... AArrcchh oottoollaarryynnggaall.. 9966;; 9999--11004,, 11997722..
 MMOOCCZZAAIIRR,, LL NNUUOOVVOO.. mmeetthhooddoo ooppeerraattiiooppeellaa
cchhiirrssuurraa ddeellee ffiissttoollee ddeell sseennoo mmaasscceellllaassee ddii
oorriiggiinnaa ooeennttaallee.. SSttoommaattooll ((RRoommaa)).. 2288.. 11008877--
11008888,, 11993300..
 SSCCHHUUCCMMAARRDDII..KK.. MMEETTHHOODDIIKK DDEESS
VVEERRSSCCHHIILLUUSSSSEESS VVOONN DDEEFFEEKKTTEEEE AAllvveeaalloorr
ffoorrssaattee zzaahhnnlloossee oobbeerrkkiieeffeerr,, DDttsscchh.. zzaahhnn mmuunndd
kkiieeffeerrhheeiicckk 1177:: 336666--336699--11995533

44.  EGYEDI. P. The bbuucckkeett--hhaannddllee ffllaapp ffoorr cclloossuurree
ooff ffiissttuullaass aarroouunndd tthhee pprreemmaaxxiillllaa.. JJ.. MMaaxxiillllooffaacc..
SSuurrgg.. 4:: 221122--221100--11997766..
 WWNNIITTNNEEYY..JJ..HH..SS HHAAMMNNEERR eett aall,, TThhee uussee ooff
ccaanncceelllloouuss bboonnee ffoorr cclloossuurree ooff oorrooaannttrraall ffiissttuullaa
aanndd oorroonnaassaall ddeeffeecctt.. JJ.. oorraall SSuurrgg.. 3388--667799--
668811,, 11998800..
 RRIINNTTAALLAA.. AA ccoouubbllee oovveerrllaappppiinngg hhiinnggeedd ffllaapp ttoo
cclloossee ppaallaattaall ffiissttuullaa.. SSccaanndd.. JJ.. PPllaasstt.. RReeccoonnssttrr..
SSuurrgg.. 55,, 9911--9988--11997711..
 QQUUAAYYLLEE..AA.. DDoouubbllee ffllaapp tteecchhnniiqquuee ffoorr cclloossuurree
ooff oorroonnaassaall aanndd oorrooaannttrraall ffiissttuullaa.. BBJJOOMMFFSS,, 1199--
113322--113377..11998811
 GGUUEERREERROO--SSAANNTTOOSS,, eett aall,, TThhee uussee ooff LLiinngguuaall
ffllaappss iinn rreeppaaiirree ooff ffiissttuullaa ooff hhaarrdd ppllaattee.. PPllaasstt..
RReeccrroosstt.. SSuurrgg 3388,, 112233--112288,, 11996666

45.  AL – SIBAHI, A. && AAll-- BBAADDRR.. CClloossuurree ooff
oorrooaannttrraall ffiissttuullaa.. JJ.. oorraall mmaaxxiillllooffaacc.. SSuurrgg 400,,
116655--116666,,11998822..
 MMOOHHDD NNOOOORR AAWWAANNGG,, CClloossuurree ooff oorrooaannttrraall
ffiissttuullaa,, IInntt.. JJOOMMFFSS,, 1177,, 111100--111155.. 11998888..
 CCAARRLLOOSS AA.. PPEERREEZZ,, eett aall,, DDiiaaggnnoossttiicc
rraaddiioollooggyy ooff mmaaxxiillllaarryy ssiinnuuss ddeeffeeccttss.. JJ.. oorraall
ssuurrgg oorraall mmeedd oorraall ppaatthhooll.. 6666,,550077--551122--11998888..
 RRAAHHUULL KK..SSHHAAHH eett aall,, PPaarraannssaall ssiinnuuss
ddeevveellooppmmeenntt AA rraaddiiooggrraapphhiicc ssttuuddyy..
LLaarryynnggoossccooppee 111133,,220055--220099,, 22000033..
 EEGGYYEEDDII PP.. UUttiilliizzaattiioonn ooff tthhee bbuuccccaall ffaatt ppaadd ffoorr
cclloossuurree ooff oorroo--aannttrraall//nnaassaall ccoommmmuunniiccaattiioonnss.. JJ..
MMaaxxiillllooffaacc ssuurrgg,, 55:: 22411--2244,, 11997777..
 GGIIUUSSEEPPPPEE CCOOLLEELLLLAA,, TThhee bbuuccccaall ffaatt ppaadd iinn
oorraall rreeccoonnssttrruuccttiioonn.. BBrriittiisshh JJoouurrnnaall ooff ppllaassttiicc
ssuurrggeerryy,, 5577:: 332266--332299,, 2200004..